PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
1/ Recordatorios
1.1 Glándulas salivales principales:
Uniformes y simétricos, tres en cada lado.
Parótidas : Canal de Steno (abertura en la cara interna de la mejilla opuesta al 2do molar superior/ Palpable detrás de la rama ascendente de la mandíbula por encima del nivel del ángulo/ hinchazón que patognomónicamente empuja hacia atrás el lóbulo de la oreja/ extensión profunda que puede estar en contacto con la pared faríngea/ Atravesado por el nervio facial que lo separa en lóbulos superficial y profundo;
Submandibular : Canal de Wharton (abertura a ambos lados del frenillo de la lengua, palpable bajo el borde basilar de la mandíbula, delante del nivel del ángulo mandibular, dedos en forma de gancho / Recorre el interior el nervio lingual (sensorial) y el nervio hipogloso (XII motor).
Sublingual : Canal del rivinus (abertura adyacente al ostium de Wharton o en el propio canal/ Hinchazón con expresión endobucal, a lo largo de la cresta salival
1.2 Glándulas salivales accesorias:
De pequeño tamaño (unos milímetros), se distribuye por toda la mucosa de la cavidad oral, en particular en los labios (biopsias fáciles), el paladar y el velo. Patología poco frecuente pero tumor a menudo maligno.
2/ Problema que plantea el diagnóstico de las hinchazones salivales:
El diagnóstico causal se plantea de otra manera:
• en hinchazones inflamatorias, donde la causa generalmente se reconoce fácilmente
• en tumefacciones no inflamatorias, en las que, a pesar de los exámenes complementarios más avanzados (ecografía, resonancia magnética, citología por aspiración con aguja fina, evaluación hematológica), la causa solo se descubre durante el examen improvisado durante la parotidectomía exploratoria o, a veces, incluso durante el examen histológico definitivo de toda la pieza quirúrgica.
Así que hay:
• Hinchazones inflamatorias (sialitis: sialodoquitis y sialoadenitis)
• Hinchazones no inflamatorias
- unilateral: tumores
- bilateral: sialosis
3/ Hinchazón unilateral no inflamatoria: Patología tumoral
Curso general de acción:
La hinchazón benigna se presenta lógicamente de forma aislada, asintomática, con un aspecto regular y móvil, mientras que la presencia de adenopatías, parálisis nerviosa (VII para la parótida), movilidad limitada, trismo o dolor deben sugerir un tumor maligno.
GATO:
En ausencia de signos clínicos de malignidad:
Ultrasonido + Aspiración con aguja fina
TC y RMN dudosas: si hay reticencia a la escisión quirúrgica (AEG, rechazo) para acercarse lo más posible al diagnóstico natural.
Escisión + examen extemporáneo +/- disección cervical si es maligno
En presencia de signos clínicos de malignidad (PF, ADP, trismo, dolor, fijeza):
Resonancia magnética ++ o TAC inyectado -> estudio de resecabilidad
Cirugía: escisión (parotidectomía exploratoria superficial o profunda)
dependiendo de la localización) + legrado cervical extemporáneo +/- si se confirma malignidad
3.1 Tumores benignos:
En su mayoría son tumores de la glándula parótida y se desarrollan bajo
forma de nódulo de la logia parotídea. Su problema es sólo diagnóstico porque su tratamiento mediante escisión completa es eficaz. Sólo los adenomas pleomórficos plantean el problema de la recidiva local y posible degeneración.
3.1.1 Adenomas pleiomorfos o tumores mixtos de la glándula parótida
Tumores parotídeos más comunes. Representan más del 50% de
Tumores parótidos y 80% de los tumores epiteliales benignos
Histología : coexistencia de elementos epiteliales y mesenquimales (de ahí su nombre de tumor mixto).
Epidemiología : Se observan en todas las edades, con máxima frecuencia entre los 30 y 60 años, sin predominio de género.
Clínica: Se localizan con mayor frecuencia en el lóbulo superficial de la glándula; ellos
A veces puede afectar las extensiones anteriores o profundas, lo que plantea problemas de diagnóstico con tumores yugulares (extensión anterior) o
parafaríngeo (lóbulo profundo de la glándula parótida).
Clínicamente se presentan como un síndrome tumoral progresivo y
aislado: hinchazón unilateral de la glándula parótida, de consistencia variable.
Ausencia de signos funcionales, ausencia de adenomegalia. Las expresiones faciales son siempre normales; La existencia de una parálisis facial, incluso muy parcial, debe hacer revisar el diagnóstico de tumor mixto, o hacer temer una degeneración maligna. La hinchazón desarrollada a expensas del lóbulo profundo es responsable de una curvatura a nivel del pilar anterior de la amígdala.
Evolución: A menudo se notan de manera incidental, porque son indoloros y
crecimiento muy lento. Pueden alcanzar proporciones considerables si el paciente las descuida.
Los exámenes complementarios tienen dos objetivos:
• Confirmar la localización intraparotídea del tumor:
– La ecografía es suficiente: tumor en el tejido parotídeo
– La TC y la RMN son de poca utilidad en los casos típicos, son
Útil en caso de arqueamiento parafaríngeo (pilar anterior de la amígdala).
• Abordar la naturaleza benigna o maligna y posiblemente el tipo
histológico:
– La resonancia magnética, bastante característica, pero no patognomónica, muestra una
hipointensidad en T1, hiperintensidad a menudo festoneada en T2. No se solicita
sistemáticamente.
– La punción citológica sólo tiene valor positivo. En todos los demás
En este caso, no pueden sustituir al examen histológico.
El tratamiento es quirúrgico. Se trata de una parotidectomía exploratoria con
Identificación, disección y preservación del nervio facial. Extirpación no invasiva de tumores
Análisis anatomopatológico capsular extemporáneo, en caso de confirmación de la
Diagnóstico: parotidectomía total o subtotal. El pronóstico es entonces bastante favorable.
El riesgo de cáncer es muy bajo, y con mayor frecuencia se trata de un tumor que se viene desarrollando desde hace varias décadas o que es recurrente. Es necesario ampliar la vigilancia.
3.1.2 Otros tumores benignos
a) Cistoadenolinfoma o tumor de Warthin (5 a 10% de los tumores)
parótida). Se observa únicamente a nivel de la glándula parótida y puede ser bilateral.
Prerrogativa de los hombres de 40 a 60 años, generalmente se localiza en la región polar inferior; Su consistencia es blanda o elástica, su evolución lenta. El diagnóstico se confirma durante la parotidectomía exploratoria y el tratamiento consiste en parotidectomía parcial, con preservación del nervio facial. El pronóstico es bueno.
o Adenomas monomórficos o adenoma simple (10 a 15% de los tumores)
parótida)
b) adenomas oxifílicos u oncocitomas (1% de los tumores parótidos)
3.2 Tumores malignos
Representan aproximadamente del 8 al 18% de los tumores de las glándulas salivales.
3.2.1 Tumores con malignidad atenuada
a) Los carcinomas mucoepidermoides representan aproximadamente el 45% de todos los tumores.
glándulas salivales malignas. La mayoría de las veces tienen una evolución benigna (grado I) pero en ocasiones pueden volverse infiltrantes y dar lugar a metástasis (grado II). Afectan a hombres y mujeres entre 20 y 60 años. El tratamiento quirúrgico es imprescindible y cuanto mayor sea el grado, más agresivo será. Los carcinomas mucoepidermoides de grado III son tumores con alto potencial maligno.
b) Los tumores de células acinares representan aproximadamente el 10% de todos los tumores.
glándulas salivales malignas. Son más comunes en mujeres de 10 a 15 años.
Años cincuenta. Su evolución se caracteriza por la aparición de metástasis.
ganglionar o distante en el 5 a 10% de los casos, con una supervivencia a 5 años del 80%.
3.2.2 Tumores altamente malignos
3.2.2.1 Adenocarcinomas
Representan alrededor del 20% de los tumores malignos de las glándulas salivales. Estos
Los tumores malignos se observan a cualquier edad; la hinchazón parotídea aumenta rápidamente en volumen, infiltrándose en toda la glándula. A menudo es doloroso. Puede acompañarse de adenopatías cervicales y parálisis facial. La resonancia magnética muestra un tumor con contornos mal definidos, hipointensidad heterogénea en T1 con fuerte captación de contraste tras gadolinio. El tratamiento debe ser agresivo, incluyendo parotidectomía total con disección de ganglios linfáticos, seguida de radioterapia. El pronóstico es muy malo a pesar de este tratamiento.
3.2.2.2 Carcinomas adenoides quísticos o cilindromas
Representan alrededor del 10% de los tumores malignos de todas las glándulas.
salivales y se observan a cualquier edad, a menudo en mujeres. El cuadro clínico es el de un tumor parotídeo duro y desigual, que crece con bastante rapidez. A menudo se asocian dolor espontáneo y dolor a la palpación. El examen encontró un PF.
La gravedad de este tumor proviene de su potencial de recurrencia local, su
Tendencia al envainamiento perineural y frecuente posibilidad de metástasis.
general (pulmonar, ósea) a veces tardía (muchos años después del tratamiento inicial). La parotidectomía total con preservación del nervio facial debe ir seguida de radioterapia. El legrado es cuestionable (rara invasión de ganglios linfáticos).
3.2.2.3 Otros carcinomas
Carcinomas mucoepidermoides altamente malignos (grado III)
Los carcinomas de células escamosas y los carcinomas indiferenciados representan aproximadamente el 5% de todos
Tumores malignos de las glándulas salivales. Su pronóstico es muy malo. El tratamiento es agresivo con parotidectomía total + legrado + radioterapia.
4/ Hinchazón inflamatoria: Sialitis 4.2 Sialadenitis 4.2.1 Bilateral: Parotiditis por paperas 4.2.2 Unilateral: Parotiditis microbiana (aguda o crónica)
4.3 Litiasis salival de las glándulas mayores
5/ Sialosis:
5.1 Sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann (BBS)
La asociación de hipertrofia parotídea bilateral, indolora y de rápido desarrollo y uveítis (uveoparotitis) da lugar al síndrome de Heerfordt, típico de la sarcoidosis; A menudo se acompaña de parálisis facial, y posiblemente otras manifestaciones: cutáneas, óseas, pulmonares, ganglionares y viscerales de la enfermedad de BBS. El diagnóstico se sospecha ante un resultado negativo de la IDR y se confirma mediante la medición de la actividad plasmática de la enzima convertidora y el examen histológico. La evolución de esta enfermedad de la parótida suele ser rápidamente favorable.
5.2 Síndromes secos
Se asocian a tumefacción parotídea bilateral difusa, sequedad ocular (xeroftalmia) y de boca (xerostomía).
Síndrome de Gougerot-Sjögren : Es la más característica, aislada o asociada a otras manifestaciones autoinmunes: artritis reumatoide, LES, trastornos digestivos, renales, musculares, neurológicos, etc. Se presenta principalmente en mujeres entre 40 y 60 años. Es una enfermedad autoinmune. El diagnóstico se establece mediante biopsia de las glándulas salivales accesorias. Esta se realiza bajo anestesia local a través de la mucosa del labio inferior. Se deben tomar al menos tres glándulas, respetando al máximo su arquitectura. El tratamiento, decepcionante, implica inmunoterapia, corticoterapia , lágrimas artificiales y saliva y sialagogos. Puede evolucionar a un linfoma, lo que debe tenerse en cuenta en caso de desarrollo de un tumor parotídeo.
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