Disfunción del sistema masticatorio
- Introducción :
Existe una estrecha relación entre los diferentes elementos del sistema estomatognático, esta sinergia puede verse alterada incluso por una mínima alteración de uno de sus componentes, dando lugar a una disfunción del aparato masticatorio.
Estas disfunciones son polimórficas, y por su localización y su evolución pueden llevar a confusión, el diagnóstico es a menudo difícil y requiere la colaboración de varias especialidades (odontólogo, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial, reumatólogo, etc.)
- Recordatorios:
1- Sistema masticatorio: está formado por:
→ El órgano dentario:
→ Articulación temporomandibular:
→ Sistema muscular: músculos elevadores y depresores de la mandíbula…
→ Neurofisiología:
∙Centro de masticación.
∙Centros nerviosos superiores: – Corteza.
– Formación reticulada.
2- Oclusión:
– Chaput: es un estado estático obtenido por las relaciones de contacto entre las superficies oclusales dentarias, cualesquiera que sean las posiciones mandibulares.
– Glickman: el término oclusión se refiere a las relaciones de contacto dentario resultantes del control neuromuscular del sistema masticatorio.
- Definición :
Las disfunciones del sistema masticatorio corresponden a dolores y trastornos del funcionamiento del sistema masticatorio relacionados con una anomalía musculoesquelética.
En referencia al sistema afectado hablamos de DAM muscular o articular, teniendo en cuenta la singularidad del aparato masticatorio.
- Etiologías: Según GOLA, CHOSSEGROS y ORTHLIEB
Reconocer las etiologías de la DAM es una tarea delicada debido a la cantidad y complejidad de los factores entrelazados y los modos muy variados de reacción del sistema masticatorio.
1- Factores predisponentes : naturales o adquiridos, crean el lecho de la enfermedad;
a- Trastornos de la oclusión:
→Prematuridades oclusales: son contactos oclusales que ocurren antes de la máxima intercuspidación, durante el movimiento de cierre. Estas prematuridades se evitan mediante una desviación refleja del recorrido de cierre, esta desviación se produce por un aumento de la actividad de los músculos de propulsión.
→ Interferencias oclusales: son tanto más perjudiciales cuanto:
– aparición repentina (tocado, ortodoncia, extracción, etc.)
– único, concentrado en un solo diente provocando abrasión, movilidad y fractura.
– en un diente posterior.
– cerca de la OIM.
– en el lado que no trabaja.
→ Pérdida de soporte posterior: ante un soporte molar insuficiente, son posibles 2 tipos de situaciones;
– Los dientes restantes proporcionan el anclaje suficiente para evitar el movimiento posterior de la mandíbula, aparece un nuevo punto de apoyo delante de la zona molar, dirigiéndose el cóndilo hacia arriba y hacia delante.
– El resto de los dientes no proporcionan suficiente soporte para evitar el movimiento posterior de la mandíbula; el bloque incisivo-canino superior crea un plano de deslizamiento responsable de la compresión de los tejidos retrodiscales. El jefe sup. del pterigoideo lateral, único elemento estabilizador de la posición condilar, se espasma rápidamente.
→ Cambios en la dimensión vertical de la oclusión:
Los cambios en la DVO son generalmente bien tolerados por el sistema masticatorio cuando son simétricos. Sólo cambios muy significativos, repentinos y especialmente asimétricos (incluso una ligera elevación oclusal unilateral) pueden causar DAM.
→ Anomalías oclusales de origen esquelético: dismorfosis maxilomandibulares y condilares pueden ser responsables de DAM.
b- Hiperlaxitud ligamentosa:
– Espontáneo (síndrome de MARFAN)
– Adquirida (promandibulia funcional)
Funciones c-Para: desarrollará fuerzas exageradas, estáticas (tensoras) o dinámicas (bruxomanía).
d-El terreno psicológico: La ansiedad y otros trastornos psicológicos actuarían como catalizadores de disfunciones temporomandibulares, al disminuir el umbral de resistencia del sistema masticatorio y agravar la contractura muscular y las parafunciones.
e- Factores fisiopatológicos: Neurofisiología, trastornos vasculares, reumatológicos, metabólicos, hormonales, homeostasis, de origen nutricional, degenerativos, infecciosos.
2- Factores desencadenantes: alteran bruscamente la homeostasis del sistema masticatorio.
a- Choque emocional: Aumento de parafunciones: (duelo, divorcio, etc.)
b- Cambio brusco de oclusión: ortodoncia, prótesis iatrogénica.
c-Modificación del comportamiento: masticar chicle, parafunciones como apretar los dientes, morderse las uñas, etc.
d-Traumatismos:
– Lesiones articulares
– Apertura forzada de la boca (atención odontológica o cirugía maxilofacial bajo anestesia general)
– Traumatismo accidental (latigazo cervical)
– Malas posiciones profesionales causantes de microtraumatismos repetitivos.
– Fracturas de la región condilar
– Fracturas de las mandíbulas
3- Factores de mantenimiento: perpetúan la patología a través de modificaciones estructurales, funcionales o neuropsiquiátricas secundarias. Exp: migraciones dentales secundarias…
- Patogenesia:
Sus dos cabezas (superior e inferior) tienen actividades generalmente antagónicas ⇒ su desregulación funcional constituiría un elemento fisiopatológico fundamental.
El pterigoideo lateral, se solicita constantemente
está activo durante toda la estabilización mandibular,
movimientos mandibulares movimientos de evitación
y bruxismo
Iniciando una compresión a menudo espasmódica y responsable
Tejidos retrodiscales de desplazamiento del disco
secundaria al desplazamiento
posterolateral de la cabeza
condilar.
La compresión empeora el espasmo
- Síntomas:
1- Manifestaciones musculares:
- Dolor muscular: se trata de un trastorno muscular primario, no inflamatorio, que suele representar la primera respuesta del tejido muscular a un reflejo de entablillado prolongado.
- Espasmo: El espasmo muscular es una contracción muscular repentina, involuntaria, aguda y violenta inducida por el SNC; Por lo tanto, un músculo espasmado se acorta y duele.
Ocurre después de:
– Contracción prolongada y excesiva de un músculo
– Estiramiento muscular excesivo.
- Hipertrofia muscular:
El aumento de volumen, unilateral o bilateral, simétrico o no, es secundario a hiperactividad muscular.
- Dolor miofascial:
Se encuentra en el 84% de los casos a nivel del pterigoideo lateral.
∙ Puntos gatillo: un punto gatillo es un punto doloroso, firme y circunscrito a la palpación, ubicado a nivel de fibras musculares, tendón o fascia, este punto es doloroso a la compresión y puede provocar dolor a distancia.
f- Limitación de la apertura bucal: (trismo)
El trismo es intermitente e indica una contractura muscular de los elevadores.
2- Manifestaciones articulares:
Estas manifestaciones tienden a apuntar más hacia la articulación temporomandibular.
a- Dolor:
Generalmente se localizan en la articulación o en el oído y son unilaterales o bilaterales.
b- Ruidos:
- Chasquido: normalmente el disco está unido al cóndilo. Si durante los movimientos mandibulares el disco se desplaza (hacia adelante y hacia adentro) con respecto al cóndilo, esto se manifestará mediante un chasquido (correspondiente al cruce del borde posterior); estos chasquidos constantes o no constantes aparecen al abrir y cerrar la boca.
- Crujido: Un ruido corto y fuerte, comparable al de una rama al romperse.
Al deslizarse bajo el tubérculo articular, el disco se vería frenado por irregularidades a su nivel, al atravesarlas se produce un crujido.
- Crepitaciones: Perceptibles en todos los grados de apertura y cierre de la boca, las crepitaciones corresponden a la fricción de las superficies articulares, a menudo erosionadas. Se caracterizan por el sonido de la gravilla al pisarla.
c- Perturbaciones dinámicas:
→ El salto: signo visual y táctil que da al paciente la sensación al abrir la boca de que “la mandíbula se está soltando”. La apertura es entonces en 2 etapas (el dolor aumenta antes del chasquido y disminuye después)
→ Subluxación condilar: marca la traslación reversible exagerada de un proceso condilar, más allá de la línea vertical del tubérculo articular. Es un signo de palpación visible radiológicamente, puede observarse de forma unilateral o bilateral.
3- Manifestaciones alveo-dentales:
Además de los signos musculares y articulares, los pacientes que sufren de DAM pueden quejarse de trastornos dentales y periodontales. Esto podría incluir:
– Manifestaciones dentaria; abrasión, dolor.
– Manifestaciones periodontales; Dolor, recesión de encías, bolsas, movilidad dentaria.
4- Manifestaciones cráneo-cervico-faciales:
– Dolores de cabeza
– Síntomas de dolor de oído (tinnitus, zumbidos, etc.)
– Manifestaciones oculares (molestias, dolor, fotofobia, lagrimeo, etc.)
– Dolor facial vascular…
- Examen clínico:
1- Interrogatorio:
Realizada con paciencia, tomando la forma de una conversación, debería permitirnos observar:
a- Motivos de consulta.
b- Modo evolutivo: agudo, crónico…
c- Historia personal y familiar.
2- Examen exo-oral:
a- Faciales:
– Cara tensa, Asimetría (desviación del mentón), Presencia de una cicatriz en el mentón (lo que hace sospechar antecedentes de traumatismo)…
b- Postural:
– Porte de la cabeza, Actitud escoliótica, Marcha.
3- Estudio del sistema masticatorio:
Se exploran metódicamente todos los elementos del sistema masticatorio.
a- Músculos masticatorios y cervicales.
b- Articulación temporomandibular.
c- Movimientos mandibulares.
4- Evaluación dental y oclusal:
a- Revisión dental: este examen nos permite detectar;
– La fórmula dental.
– Lesiones dentales: fractura, grieta, caries, displasia, prueba de vitalidad pulpar.
– Hipersensibilidades.
– Abrasiones (bruxismo, apretar los dientes)
– Movilidad dental.
– Migraciones dentales.
b- Análisis oclusal: se realiza en boca luego sobre modelos montados en un articulador, lo que permite identificar factores dentarios de desequilibrio en el sistema masticatorio.
- Pruebas clínicas:
Tienen como finalidad diferenciar los componentes musculares o articulares de los fenómenos patológicos.
a- Prueba de KROGH-POULSEN:
Morder un objeto (depresor lingual de madera) a la altura de las muelas ubicadas en el lado dolorido;
⇒ Empeora el dolor en este lado debido al daño muscular.
⇒ Alivia el dolor en el lado afectado de la articulación.
(y puede empeorar el dolor en el otro lado)
b- Ensayo de resistencia elástica (apertura bucal forzada):
Con la boca abierta al máximo, el apoyo digital sobre los incisivos inferiores permite evaluar el estado de contractura muscular de los elevadores;
⇒ Una sensación de limitación de la resistencia elástica.
apertura de boca
de origen muscular
⇒ Sensación de fuerte resistencia de origen intraarticular.
con obstrucción del disco.
c- Pruebas para comparar movimientos activos y pasivos:
⇒ Si los movimientos mandibulares activos y pasivos son dolorosos
Trastorno de origen articular.
⇒ Si el movimiento activo es doloroso y el movimiento pasivo es indoloro
Trastorno de origen muscular.
- Otros exámenes:
Nuestro examen se completará con la exploración de las habilidades oculomotoras y la postura.
- Exámenes radiológicos:
La evaluación de las estructuras articulares debe incluir siempre un examen radiográfico simple pero global, que se complementará con otras imágenes más específicas en función de los datos clínicos.
- Clasificación diagnóstica de las disfunciones del sistema masticatorio:
| Disfunción muscular | Disfunción articular |
| Dolor | Anomalías del complejo condilodiscal |
| Espasmo | Incompatibilidad de superficies articulares |
| Dolor miofascial (puntos gatillo) | Inflamación |
| Miositis (inflamación) | Enfermedad degenerativa |
- El tratamiento:
1- Tratamiento de urgencia:
a- Férula oclusal de emergencia:
Puede realizarse en el paciente o prefabricarse. Realizado en resina acrílica autopolimerizable, se modela directamente en boca.
Esta férula de emergencia será sustituida lo más rápidamente posible por otro tipo de férulas fabricadas a partir de yesos montados en un articulador.
Dispositivo interoclusal
Cambia de posición Elimina Interviene
Intercuspidación mandibular en la psique
máximo
Interviene Interviene Interviene
En los receptores en los husillos en los receptores
articulaciones desmodontales neuromusculares
Reduce el estrés articular Limita el trauma
y contracturas de los músculos oclusales
b- Tratamiento farmacológico:
Dependiendo del predominio de problemas dolorosos, inflamatorios o espásticos, se pueden prescribir diversas terapias.
→ Analgésicos: Salicilatos y Paracetamol.
→ Los antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno, naproxeno, etc. combinan el efecto antiinflamatorio con un importante efecto analgésico.
→ Relajantes musculares: Los relajantes musculares son sustancias utilizadas en el tratamiento de las contracturas reflejas, especialmente cuando estas contracturas son dolorosas.
2- Tratamiento dento-periodontal:
– Tratamiento de enfermedades periodontales.
– Tratamiento endodóntico.
– Tratamiento de caries.
– Eliminación de empastes desbordantes.
– Extracción de dientes irrecuperables.
3- Terapia oclusal:
a- Férula oclusal:
La férula oclusal tiene como objetivo evitar que el sujeto vuelva a su OIM habitual y obligarlo a colocar su mandíbula en un nuevo OIM, asociado así a un nuevo equilibrio muscular y articular.
→ Canalones de reacondicionamiento neuromuscular:
Son dispositivos fabricados en resina acrílica lisa, preferiblemente transparente, generalmente dura, que cubren la superficie oclusal de todo un arco maxilar o mandibular.
- Canalón RAMFJORD.
- Plano de mordida retroincisivo.
→ Bandejas de reposicionamiento mandibular:
Indicadas en problemas articulares, presentan una pared de reposicionamiento y/o hendiduras profundas que al contraerse los músculos masticatorios necesariamente reposicionan la mandíbula en una posición tal que las superficies y discos articulares queden correctamente coaptados. Hay 3 tipos;
♦ Canalón de reducción:
La férula de reducción, indicada en la DDR, tiene como objetivo calzar la mandíbula en una posición donde la apertura y el cierre se logren sin chasquidos.
Esta canaleta:
– Debe usarse de forma continua (24 horas al día) incluso durante las comidas.
– Requiere un uso prolongado de 4 a 6 meses.
♦ Canalón de descompresión:
Está indicado para descomprimir la articulación, este abordaje terapéutico se recomienda en caso de luxación irreductible (el disco queda confinado por delante de la cabeza condilar en una posición posterior que comprime la zona bilaminar)
La intervención del profesional pretende por tanto:
♦ Canalón de estabilización:
Es un dispositivo cuya finalidad es estabilizar una situación interarcada y articular obtenida mediante una maniobra ortopédica previa.
Esta canaleta se indica después de:
– Reducción manual del disco.
– Cirugía de reposicionamiento de disco.
b- Equilibrio oclusal:
→ Equilibrado del molido:
El ajuste oclusal por fresado representa una fase de tratamiento irreversible muy delicada, precedida imperativamente por un estudio en articulador.
Esta molienda tiene los siguientes principios básicos:
– Una economía de tejidos.
– Corrección de malposiciones dentarias tendiendo a una mejor alineación dentaria.
– Acentuación de relieves oclusales.
El equilibrado del rectificado es un acto irreversible, falsamente fácil, de hecho es extremadamente difícil de obtener sólo mediante el rectificado, un nuevo OIM que garantice una nueva posición estable de la mandíbula.
→Restauración de ortodoncia:
Su objetivo es corregir maloclusiones moviendo los órganos dentarios sin alterarlos.
La ortodoncia no debe alterar la posición mandibular corregida por los tratamientos de reposicionamiento iniciales.
→Restauración protésica:
Su objetivo es restaurar los dientes faltantes, representa la terapia más confiable del tratamiento oclusal pero la menos conservadora desde el punto de vista tisular.
Ella tiene varios roles:
– Aumentar el coeficiente masticatorio.
– Distribuir las cargas entre todos los dientes.
– Papel psicoestético.
→ La moderación:
En periodoncia, la retención es un procedimiento terapéutico sintomático que permite inmovilizar los órganos dentarios, de forma temporal en espera de su consolidación o de forma permanente cuando la movilidad se ha vuelto irreversible.
4- Terapias adyuvantes:
El uso de terapias adyuvantes juega un papel complementario al tratamiento oclusal.
Estas terapias permiten el cuidado psicosomático del paciente y contribuyen a la mejora, o incluso a la curación, del DAM.
a- Fisioterapia:
→ Aplicación de calor seco: se realiza sobre la articulación y sobre el músculo dolorido, la indicación es inflamación articular y posible espasmo.
→Crioanestesia: El crioanestésico debe ser pulverizado a lo largo del eje de las fibras musculares, comenzando por la zona inicial dolorosa y terminando en la región del dolor irradiado.
→Presoterapia: aplicando presión sobre la zona muscular dolorida durante un minuto provoca una hipoestesia que permitirá que el músculo afectado se estire.
→ Ultrasonido: esta técnica utiliza ondas acústicas, los efectos son térmicos, mecánicos y analgésicos, las sesiones duran 10 minutos y son diarias.
→ Estimulación eléctrica de contacto: los impulsos eléctricos cutáneos inhiben el paso de los impulsos nociceptivos procedentes del sistema masticatorio.
→ Estimulación eléctrica percutánea: (estimulación del nervio subcutáneo) dos electrodos, pasados a través de la piel, permiten administrar corrientes variables.
b- Infiltración:
→ Por anestésicos locales: anestésicos locales sin vasoconstrictor, pueden inyectarse alrededor de la articulación, en la articulación o en los músculos (pterigoideo lateral)
→ Por corticoides: la infiltración intraarticular, a base de corticoides de acción intermedia o retardada, se inyecta principalmente en el compartimento superior.
c- Masaje y Fisioterapia:
Estas terapias son particularmente beneficiosas en el tratamiento del dolor orofacial.
→ Masaje: la estimulación de la piel a través del masaje suele proporcionar beneficios a estos pacientes. El drenaje linfático facilita la reabsorción del edema y la cicatrización, y mediante su acción analgésica también mejora el confort del paciente.
→ Fisioterapia: tiene como objetivo eliminar los diferentes componentes del DAM muscular o articular.
5- Tratamiento psicológico:
a- Tratamientos farmacológicos:
Estos medicamentos sólo serán prescritos por el médico especialista;
– Tranquilizantes; Permite la relajación y sedación de la ansiedad.
– Hipnóticos; restablecer el ciclo normal del sueño.
– Antidepresivos; indicado en caso de síndrome depresivo.
b- Psicoterapia:
Cualquier consulta entre el paciente y su médico tiene valor terapéutico y estos pacientes deben tener la seguridad de que su condición es benigna.
6- Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico de la articulación temporomandibular está destinado a pacientes con daños irreversibles; este tratamiento debe tener como objetivo sobre todo restablecer la función articular. Se dirige principalmente al aparato discal y también puede afectar las superficies óseas articulares.
Las intervenciones se realizan mediante artroscopia o mediante cirugía convencional;
- Conclusión :
Los DAM incluyen un gran número de patologías diferentes acompañadas de signos y síntomas a veces similares.
Su diagnóstico , sólidamente apoyado por una nosología clara, abre la vía a opciones terapéuticas adaptadas, optimizadas según el contexto.
Nuestras terapias deben controlar las fases agudas que provocan dolor y promover la adaptación de los tejidos (articular y muscular) a largo plazo.
Disfunción del sistema masticatorio
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Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
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