Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

Introducción 

I. Aftas: 

1. Definición 
2. Epidemiología
3. Etiopatogenia
4. Clínica: mecanismos de aparición 
5. Diagnóstico diferencial 
6. Tratamiento
   1. Tratamientos de primera línea
   2. Tratamientos no específicos 
   3. Tratamientos para las aftas graves 
   4. Estrategias terapéuticas 

segundo. Úlceras aftosas: 

1. Introducción 
2. Clasificación 
3. Formas clínicas
4. Diagnóstico de la aftosis secundaria 
5. Diagnóstico de la enfermedad de Behçet 
6. Aftosis y VIH 
7. Tratamiento de la aftosis
   1. Tratamiento etiológico 
   2. Tratamiento preventivo  
   3. Estrategia terapéutica

Conclusión 

Introducción :

La aftas es la lesión más frecuente de la cavidad oral. Es importante saber reconocerla y clasificarla según su manifestación clínica, aislada o encontrada en aftosis oral. 

I. Aftas bucales 

1. Definición : 

Lesión superficial de la mucosa oral y orofaringe de etiología desconocida. 

La palabra “ Aphte ” viene del griego “ aphta ” que significa úlcera o quemadura.

Esta es la ulceración más dolorosa, causando dificultad para masticar, tragar y mantener la higiene bucal. Las aftas bucales pueden ser aisladas o formar parte de una úlcera aftosa que afecta a otros órganos (enfermedad de Behçet). 

Pueden ser esporádicas (aftas) o recurrentes (aftosis), triviales o graves.

2. Epidemiología  :

• Las aftas afectan entre el 5 y el 25% de la población.
• Comienza en la adolescencia con tendencia a disminuir en frecuencia y severidad con la edad. 
• El 80% de las aftas se desarrollan antes de los 40 años.   
• Se han descrito úlceras aftosas en el 2 al 4% de los pacientes VIH positivos.
• No existe distribución geográfica  
• Parece existir un cierto predominio entre las mujeres y los no fumadores.

3. Etiopatogenia: 

1. Etiología genética: concepto de aftosis familiar. 
2. Patogénesis inmunológica: La ulceración aftosa parece deberse a una acción citotóxica de los linfocitos y monocitos TCD4-CD8.
3. Factores predisponentes locales: implicación de factores traumáticos locales (cepillado dental, prótesis dental, inyección intraoral, etc.) 
4. Fumar: parece tener un efecto protector sobre las membranas mucosas. 
5. Deficiencias de vitaminas (vitamina B1-B2-B6-B12), deficiencia de ácido fólico y hierro.
6. Enfermedad gastroduodenal (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn).
7. Influencia hormonal.
8. Lesión inducida por fármacos (nicorondil utilizado en la prevención de la angina). 
9. Clínica: Mecanismos de aparición: 

Una úlcera bucal común pasa por cuatro fases:

1. Fase prodrómica  : sensaciones de hormigueo o ardor que duran menos de 24 horas; A menudo está ausente en la enfermedad de Behçet.
2.  Fase preulcerosa: durante la cual se desarrollan una o más lesiones eritematosas, maculares o papulares, o incluso vesiculares (vesículas efímeras que la mayoría de las veces pasan desapercibidas), con dolor creciente.
3. Fase ulcerosa: la úlcera luego se ulcera, de manera puntiforme o lenticular, pero nunca sangra , persiste durante algunos días a algunas semanas, con dolor que disminuye gradualmente.

Típicamente de 2 a 10 mm de diámetro, con un fondo necrótico amarillento, 

“Mantequilla fresca”, luego grisácea. Su borde es limpio , puntiagudo, con un borde periférico inflamatorio de color rojo brillante. La base , muy ligeramente edematosa, permanece flexible y no endurecida.

4. Fase de reepitelización (indolora, de unos días a unas semanas).
5. Diagnóstico diferencial: las aftas orales no deben confundirse con: 

• Ulceración traumática 
• Chancro por inoculación de sífilis o tuberculosis 
• Ulceración de tumor maligno: carcinoma de células escamosas.

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

6. Tratamiento : 

6.1 Tratamiento de primera línea: 

• Anestésicos locales: de corta duración de acción, el más eficaz es la lidocaína (Xylocaine® gel oral viscoso al 2%, Dynexan® 2%) aplicada directamente con el dedo sobre la úlcera.

• Enjuague bucal con sucralfato 4 veces al día. 

• Los corticosteroides tópicos son los tratamientos más utilizados. Actúan reduciendo la inflamación. (Dermoval®, Diprolène®) en una pasta adhesiva (Orabase®) en cantidades iguales y aplicarlas de 2 a 4 veces al día hasta que la afta haya sanado. 

• Antisépticos: enjuagues bucales, clorhexidina y triclosán. 

• Ciclos: 4 veces al día.

• Tratamientos físicos: cauterización de la afta (ácido tricloroacético)

         6.2 Tratamientos no específicos

• Paracetamol: vía sistémica 
• Ácido acetilsalicílico en enjuagues bucales (3 a 4 g diluidos).
• Inyección después de anestesia local con Xilocaína® viscosa, unas gotas de Kenacort® retard a 40 mg/ml por vía intralesional. 

3. Tratamientos para las aftas bucales graves: tratamiento sistémico 

• Prednisona (1 mg/kg/día) durante 1 semana 
• La talidomida ha demostrado su eficacia en el tratamiento de formas graves de úlceras bucales en pacientes VIH positivos, a una dosis de 200 mg/día durante 4 semanas. 

       6.4 Estrategias terapéuticas: 

Brotes menores: a veces es suficiente un analgésico local, preferiblemente gel de lidocaína.

Brotes frecuentes de aftas: asociar analgésicos locales con corticoides locales muy fuertes, posiblemente en pasta adhesiva (pomada Diprolène ® y Orabase®).

Ataques más extensos con compromiso posterior: combinar corticoides locales con enjuagues bucales con sucralfato 3 a 4 veces al día.

Formas graves con úlceras bucales gigantes muy incapacitantes que impiden comer: Talidomida combinada con corticosteroides locales y sucralfato.

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

segundo. Úlceras aftosas: 

1. Definición : 

Aftas múltiples que se desarrollan en brotes que duran entre 3 y 10 días y se repiten al menos dos veces al año. Las aftas plantean dos problemas: diagnóstico y terapéutico. 

2. Clasificación  : Las úlceras aftosas se clasifican según seis criterios clínicos y evolutivos (Tabla)

Criterios	Aftosis común	Aftosis múltiple	Aftosis miliar	Aftosis gigante	Aftosis recurrente
Número	1 3	3 10	10 100	Único++
Tamaño	< 1 cm	< 1 cm	< 0,3 cm	> 1 cm
Frecuencia de empujes	Menos de 4 por año				Más de 4 al año
Duración de las estocadas	7 – 14 días		7 – 14 días	15 – 60 días

3. Formas clínicas: Distinguimos: Aftosis común, Aftosis múltiple, Aftosis miliar, Aftosis gigante, Aftosis y SIDA, Formas extraorales, Aftosis oral 

3.2 Aftosis común (banal-vulgar-simple):

El empuje está formado por 1 a 3 elementos, de 3 a 10 mm de diámetro. Evoluciona espontáneamente en 8 días hacia la curación sin dejar cicatriz. A veces se mencionan circunstancias desencadenantes:

• Alimentos (nueces, gruyere, fresa, chocolate, tomate, piel de fruta)
• Cuidado dental (raspado, algodón salival)
• Estrés, fatiga.

Los brotes son raros y los períodos de latencia son de varios meses; Puede comenzar en la primera infancia.

3.3 Aftosis múltiple: Más rara, formada por 4 a 10 elementos claramente individualizados.

A veces confluentes, adquieren un aspecto “herpetiforme” que evoca un brote de herpes recurrente. Esta forma se cura en unos diez días.

El tratamiento es sintomático como el de la aftosis común.

El diagnóstico diferencial se discute con:

• Herpes
• Liquen plano erosivo, 
• Más raramente estomatitis ampollosa-eritema multiforme

            3.4 Aftosis miliar: Las lesiones son muy numerosas, con 10 a 100 elementos puntiformes, raramente confluentes. La aftosis miliar debe diferenciarse de la estomatitis herpética primaria, cuyo diagnóstico clínico a veces es difícil, pero ciertos elementos pueden apuntar hacia una infección viral, a saber:

• Confluencia de elementos que crean ulceraciones con contornos policíclicos,
• Malestar general, fiebre y ADP,
• Lesiones periorales.

5. Aftosis gigante: 

Se caracteriza por el tamaño significativo de las aftas, mayores de 1cm, pudiendo alcanzar los 3cm. La ulceración a veces está infiltrada por edema, a veces es necrótica y evoluciona durante varias semanas, a veces varios meses. La evolución hacia la curación se produce a costa de las cicatrices retráctiles

4. Diagnóstico de la aftosis secundaria:

Las aftas o ulceraciones aftosas se observan en varias enfermedades generales y pueden revelarlas. Además, el interrogatorio debe especificar la medicación tomada, la existencia de signos digestivos y buscar desnutrición.

Causa	Enfermedad
Enterocolopatías inflamatorias	– Enfermedad de Crohn, CU (colitis ulcerosa) – Enfermedad celíaca
Deficiencias de vitaminas	– Deficiencia de hierro, folato, vitamina B12 y enfermedad de Biermer – Deficiencia de zinc
Causas hematológicas	– Neutropenia cíclica idiopática – Agranulocitosis (iatrogénica, leucemia, etc.)
Causas de las drogas	-Bloqueadores beta- Antiinflamatorios no esteroides- Nicorandil
Enfermedades sistémicas	– Enfermedad de Behçet, vasculitis, lupus.- GVH (enfermedad de injerto contra huésped), síndrome de Sweet
Infeccioso	– VIH

5. Diagnóstico de la enfermedad de Behçet: 

La enfermedad de Behçet es una enfermedad multisistémica inflamatoria, crónica y recidivante de causa desconocida. 

Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet:

Criterios	Comentario
1. Úlceras recurrentes en la boca	Aftas comunes, gigantes o miliares, observadas por el médico o el paciente, con una recurrencia de al menos 3 veces en 12 meses  Diagnóstico: más 2 de los 4 criterios siguientes  :
2. Úlceras genitales recurrentes	Úlcera aftosa o cicatriz, observada por el médico o el paciente
3. Lesiones oculares	Uveítis anterior o posterior diagnosticada por el oftalmólogo
4. Lesiones cutáneas	Eritema nodoso, pseudofoliculitis, lesiones papulopustulares, nódulos de acné
5. Patergia: prueba de hipersensibilidad positiva  en el lugar de la inyección.	Leído por el médico después de 24-48 horas.

6. Aftosis y VIH: Durante el SIDA se encuentran con frecuencia úlceras aftosas necróticas gigantes con una probable correlación con un recuento bajo de CD4. Con frecuencia se observa gingivitis ulcerosa-necrótica.
7. Tratamiento de las aftas 

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

7. Tratamiento etiológico: 

Aftosis secundaria: tratamiento de la causa, si es posible. Este es particularmente el caso de las aftas bucales causadas por medicamentos.

Aftosis oral idiopática Enfermedad de Behçet Aftosis: el tratamiento curativo a menudo es insuficiente, por lo que es necesario un tratamiento preventivo de los brotes.

          8.2 Tratamiento preventivo: 

Los métodos terapéuticos son los mismos para todas las aftosis.

Medicamentos utilizados: Talidomida, Colchicina, Etanercept, Azatioprina, Ciclosporina, Sucralfato, Interferón Pentoxifilina

Nota: El tratamiento de primera línea para la aftosis oral recurrente es la colchicina. 

8.3 Estrategia terapéutica: 

• Tratamiento de primera línea: colchicina, a dosis de 1 a 2 mg/día en una o dos tomas. 
• Después de 2 a 6 meses de eficacia, la dosis se reduce a 0,5 o 1 mg/día cada 2 días. 
• Si la colchicina falla, se puede utilizar Disulone® en dosis de 100 mg/día. 
• Se puede combinar o sustituir con enjuagues bucales a base de sucralfato.
• En la aftosis oral recurrente grave resistente a estos dos tratamientos, se permite ofrecer talidomida a dosis de 50 mg/día, que puede aumentarse a 100 ó 200 mg como tratamiento de ataque.

III. Exámenes complementarios: en general el cuadro clínico es característico. Sin embargo, podemos preguntarnos:

• Evaluación biológica con fines de diagnóstico etiológico (FNS en busca de anemia, neutropenia), dosis de vitamina B12 y folato.
• Examen serológico (VIH, VB para sífilis)
• Biopsia: si persiste la ulceración. 
• Investigaciones en caso de sospecha de enfermedad de Behçet 
• Asesoramiento gastronómico. 

Conclusión :

El conocimiento de las manifestaciones clínicas así como el aspecto clínico de la aftosis oral es fundamental, para poder establecer un diagnóstico es necesario saber clasificar e identificar los ataques aislados y los que pueden formar parte de un cuadro clínico más complejo como es el SIDA y la enfermedad de Behcet, el examen clínico completo debe ser metódico basado en una buena entrevista que permita etiquetar la patología.

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas

  Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen.
Las coronas dentales restauran la función y la apariencia de los dientes dañados.
Las encías inflamadas suelen ser un signo de enfermedad periodontal.
Los tratamientos de ortodoncia se pueden realizar a cualquier edad.
Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente los espacios reducidos.
Una visita al dentista cada seis meses previene problemas dentales.
 

Dermatología oral: Aftas y úlceras aftosas