Prescripción de medicamentos en periodonciaI-Introducción: El profesional en periodoncia recurrirá a la prescripción de medicamentos por múltiples motivos, siendo el más importante de ellos el control de la placa bacteriana mediante moléculas con acción antiinfecciosa (antiséptico o antibiótico) junto a otros motivos que son el control de la inflamación y el dolor II-Medicamentos con acción antiinfecciosa: A. Antibióticos1. Bacterias causantes de enfermedades periodontales Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa): anaerobio facultativo, que aunque particularmente involucrado en PJL, puede encontrarse en periodontitis del adulto o refractaria. Los fracasos de los tratamientos mecánicos se explican por la presencia muy frecuentemente descrita de esta bacteria en los tejidos gingivales, lo que justifica e indica la prescripción de un tratamiento antibiótico general. Porphyrhomonas gingivalis (Pg): anaerobio estricto muy eficaz con sus endotoxinas, elastasas y colagenasas, se encuentra muy a menudo en los sitios activos de la periodontitis del adulto y en la PPR. Prevotella intermedia (Pi), Bacteroides forsythus (Bf), Eikenella corrodens (Ec), Campylobacter rectus (Cr) y Fusobacterium nucleatum (Fn) también están presentes en sitios de enfermedad activa. En periodontología las principales cualidades buscadas en un antibiótico serán: · Una actividad sobre anaerobios · Una Concentración Mínima Inhibitoria baja · Una concentración suficiente en el líquido gingival y la saliva · Una ausencia de toxicidad 2. Los principales antibióticos utilizados en periodontología a. B-lactáminas Inhiben la formación de la pared bacteriana provocando la lisis celular y por tanto tienen un mecanismo bactericida. Tienen un amplio espectro y son eficaces sobre los gérmenes G pero encuentran numerosas resistencias debido a la producción de blactamasas. La adición de un inhibidor de bacteriófagos (ácido clavulánico; AGMENTIN®) ayuda a combatir la mayoría de las bacterias periodontopatógenas. Las penicilinas tienen una excelente difusión tisular, pero su concentración en el líquido crevicular es relativamente baja en comparación con otras moléculas. Tienen una vida media de una hora en promedio y están activos durante un mínimo de 6 horas. Se eliminan por vía renal, presentan numerosos efectos secundarios (cutáneos, digestivos) y raros riesgos alérgicos. Dosis oral: Amoxicilina 2 g/día para adultos 50 mg/kg/día niño b. Ciclinas Son antibióticos con potencial bacteriostático al inhibir la síntesis de proteínas y oponerse a la multiplicación celular. Son activos sobre Aa, Pg y Pi. demostraron que además de propiedades antibacterianas, las ciclinas tenían capacidades anticolagenasas y por tanto reducían la destrucción del tejido conectivo. Otros estudios muestran que las ciclinas tienen una acción sobre el metabolismo óseo. En particular, la minociclina y la doxiciclina parecen capaces de inhibir la resorción ósea pero también de estimular la actividad osteoblástica in vitro e in vivo. Desde el punto de vista farmacocinético es importante destacar que las ciclinas tienen una excelente difusión en el líquido crevicular lo que hace muy interesante su uso en periodontología. Tienen una vida media larga (12-22 horas) y se eliminan por los riñones. Dosis: 200 mg/día para minociclina o doxiciclina. do. Metronidazol Aunque su mecanismo de acción es poco conocido, se considera bactericida. Es particularmente eficaz contra Aa, Pi y Pg. Tiene una vida media larga (10-12 h) y una excelente difusión tisular, salivar y gingival. Se puede utilizar solo, pero lo más frecuente es combinarlo con espiramicina (BIOROGYL®) o penicilinas. DOSIS: 1 g/día en dos tomas para adultos, 30-40 mg/kg/día en 3 tomas para niños . Espiramicina Es un macrólido que tiene acción bacteriostática al inhibir la síntesis de proteínas. Es eficaz contra Pg, Pi, Capnocytophaga, Streptococcus, pero inactivo contra Aa, Fn, Vr. Su interés radica en su buena concentración en la saliva y en el líquido gingival. Los efectos adversos son pocos y nunca se han descrito las interacciones farmacológicas clásicas de los macrólidos con la espiramicina. Para las infecciones periodontales lo utilizaremos con metronidazol, siendo esta combinación sinérgica sobre la mayoría de las bacterias periodontopatógenas. Posología de la combinación: 500-750mg de metronidazol + 3 a 4,5 MUI de espiramicina en dos o tres dosis para adultos y niños mayores de 15 años. mi. Clindamicina Es una lincosamida eficaz contra cocos y bacilos G+ y cocos G- pero poco eficaz contra Aa. Tiene un mecanismo de acción bactericida por acción a nivel de la fracción 50 S del ribosoma. Su particular acumulación en los leucocitos neutrófilos conduce a elevadas concentraciones del principio activo en los tejidos inflamados. La clindamicina tiene como principal efecto secundario la colitis pseudomembranosa, cuya incidencia varía entre el 0,1% y el 10%. 3- objetivo de la terapia antibiótica: supresión máxima de gérmenes patógenos. pacientes en los que la pérdida de inserción progresa a pesar del tratamiento mecánico convencional bien realizado, pacientes con PJL u otros tipos de periodontitis de inicio precoz pacientes cuyo estado general predispone a la aparición de enfermedad periodontal. pacientes con enfermedad periodontal severa, recurrente o aguda (abscesos, GUNA, periimplantitis) 4. Selección del tratamiento antibiótico según el “segundo taller europeo sobre periodontitis” – Las ciclinas están indicadas para infecciones predominantemente Aa – El metronidazol combinado con amoxicilina asegura una erradicación relativamente predecible de Aa y Pg – El metronidazol puede detener la progresión de la periodontitis refractaria cuando se trata de una infección por Pg y/o Pi. – La clindamicina ha demostrado eficacia en la periodontitis refractaria. Puede ser útil en infecciones periodontales con predominio de Peptostreptococcus, estreptococos hemolíticos y otros bacilos G. Pero debe prescribirse con precaución debido a la alta frecuencia de aparición de colitis pseudomembranosa. – La amoxicilina combinada con ácido clavulánico puede constituir una alternativa a la clindamicina en el tratamiento de la periodontitisUn conocimiento preciso de la etiología de una enfermedad periodontal, incluido el papel de los gérmenes patógenos y la susceptibilidad del huésped, es la clave del éxito terapéutico. En los casos en que la respuesta terapéutica no es satisfactoria, es necesaria una evaluación microbiológica mediante cultivo de los gérmenes presentes, seguido de un antibiograma, para seleccionar la molécula más adecuada. Evitar administraciones inadecuadas sigue siendo la mejor manera de prevenir la resistencia. 2. ANTISÉPTICOSSon preparados que tienen la propiedad de eliminar, matar microorganismos o inactivar virus en los tejidos vivos (piel, mucosas, heridas, etc.) sin alterarlos. Se distinguen de los desinfectantes, que son productos que se utilizan para destruir los patógenos locales, los instrumentos y todos los demás materiales. Los antisépticos se utilizan con mayor frecuencia como enjuagues bucales y, por lo tanto, reducirán la cantidad de bacterias presentes en la boca. Nos ayudarán así a desequilibrar la flora de la cavidad bucal. Se utilizan durante: La fase etiológica del tratamiento La fase quirúrgica La fase de mantenimiento cuando hay falta de control de placa y inflamación que recurre. Los agentes antisépticos más utilizados son: a. Clorhexidina Es con diferencia el agente antiplaca más utilizado y cuya eficacia parece estar ampliamente demostrada por los numerosos estudios realizados. Se trata de digluconato de clorhexidina, que se incorporó por primera vez a los enjuagues bucales en una concentración del 0,2%; se ha descrito que al 0,12% presenta las mismas propiedades terapéuticas. Es un agente antimicrobiano de amplio espectro, activo sobre un gran número de bacterias G+ y G- de las placas supra y subgingivales, así como sobre levaduras y parásitos. Mecanismo de acción: reducción de la formación de películas, alteración de la adsorción y/o adhesión bacteriana a los dientes, alteración de la pared celular bacteriana que conduce a lisis. Otro aspecto interesante de este producto se refiere a su capacidad de retención en las superficies bucales que supone aproximadamente el 30% de la cantidad de producto introducida en la boca. De esta manera la eficacia bacteriostática puede mantenerse durante varias horas después de su colocación en la boca. La actividad de Chx puede reducirse por el contacto con sangre, pus y ciertos aniones. Asimismo, presenta una incompatibilidad clínica con los excipientes de una pasta de dientes: precipita en presencia de moléculas como estearato, lauril sulfato y se vuelve inactivo, por lo que para optimizar su efecto, el enjuague bucal, si se realiza después del cepillado, debe ser precedido de un enjuague vigoroso con agua. administrarse como enjuague bucal o irrigación subgingival además del tratamiento de eliminación mecánica de placa. También se prescribirá: Cuando sea imposible recurrir a la eliminación mecánica tras la cirugía o para controlar la bacteriemia en pacientes con riesgo de endocarditis. · Para pacientes que toman ciclosporina después del trasplante, aquellos en quimioterapia y para personas discapacitadas. · Finalmente, cuando se busca su acción antifúngica, los efectos secundarios aparecen después de 10 a 15 días de tratamiento: coloración negruzca de los dientes, lengua y ciertos empastes; pérdida o cambio del gusto b. Hexetidina Tiene una actividad in vitro en el mejor de los casos igual a la de la Chx, pero no tiene la misma capacidad de retención en las superficies bucales. Su efecto antiplaca es menor que el de la Chx. do. Sanguinarina Extraída de la savia de la sanguinaria canadensis y cuyo nombre químico es benzofenatradina. Existe en forma de enjuague bucal y pasta de dientes. Tiene propiedades antiplaca y retención intraoral especialmente interesantes. Se utiliza como enjuague bucal combinado con cloruro de zinc. d. El clorhidrato de cetilpiridinio es el principal agente antiplaca de este grupo. mi. Sales metálicas Con citrato de zinc (el más utilizado), estaño o cobre. Las sales metálicas tienen potencial antiplaca y actividad antimicrobiana. En concentraciones muy altas pueden ser bactericidas. El citrato de zinc tiene una actividad moderada en la inhibición de la formación de placa, pero actúa sobre la placa existente. Tiene una actividad general moderada en comparación con CHX. Pero cuando se combina con un agente antimicrobiano no iónico, el triclosán, este sistema antiplaca es muy eficaz. F. Compuestos fenólicos · El triclosán tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro y propiedades antiplaca, pero recientemente se han planteado los efectos secundarios de su acción disruptora endocrina, lo que ha dado lugar a debates sobre su administración. Es compatible con la formulación de enjuagues bucales y pastas dentales y tiene buena retención bucal después del cepillado. El triclosán adsorbe la pared de las bacterias salivales y la placa adherente e interfiere con el metabolismo bacteriano. · Listerine TM : Es un enjuague bucal fenólico a base de aceites esenciales de mentol, timol, eucalipto y metilsalicilato. Sería capaz de extraer lipopolisacáridos derivados de endotoxinas de bacterias Gram-negativas contenidas en la placa dental, lo que le otorgaría actividad antiplaca. gramo. Peróxido de hidrógeno El peróxido de hidrógeno puede utilizarse como enjuague bucal, aplicándose localmente mezclado con bicarbonato de sodio que potencia su acción o como irrigación subgingival. Sin embargo, la irrigación con peróxido de hidrógeno al 1% es menos efectiva que la de Chx al 0,12% para reducir la cantidad de placa y la inflamación gingival. II-Antiinflamatorios y analgésicos: Se prescriben con mayor frecuencia en periodontología en los siguientes casos : En urgencias (absceso periodontal, GUNA) Para prevenir las secuelas dolorosas de procedimientos quirúrgicos En caso de traumatismo oclusal y SADAM La mayoría de los autores han demostrado una estrecha correlación entre el nivel de prostaglandinas y la enfermedad periodontal. El aumento de PGE2 es indicativo de pérdida de inserción gingival. Los AINE actúan en la fase aguda de la inflamación inhibiendo principalmente la síntesis de prostaglandinas. Debido a los importantes efectos secundarios de los AINE, parece más interesante utilizar formas locales que también sean eficaces. La desventaja de estos medicamentos es su acción sintomática sobre los signos de inflamación, lo que puede enmascarar la infección y favorecer su propagación. La administración de AINE puede estar justificada después de la supresión de la etiología principal, la placa bacteriana, durante un tratamiento prolongado y en asociación con terapia con antibióticos. Para analgésicos; El paracetamol sigue siendo la molécula de elección. Podría ser posible combinarlo con dextropropoxifeno o codeína. CONCLUSIÓN: la prescripción bien pensada de antibióticos y antisépticos en periodoncia permite potenciar la acción mecánica de eliminación de la placa bacteriana siempre que dicha acción se realice bien, en caso contrario la acción química de los fármacos será limitada o incluso ineficaz. Los antiinflamatorios y analgésicos proporcionan un confort deseable durante el tratamiento y durante el proceso de cicatrización del periodonto tratado. |
Prescripción de medicamentos en periodoncia
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