EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE Y HOJA DE OBSERVACIÓN
Facultad de Medicina de Annaba
Departamento de Odontología
Departamento de Patología y Cirugía Oral
Curso de 2do Año
Presentado por: Dr. Benghersallah
Introducción :
En estomatología, como en todas las disciplinas médicas, siempre es necesario preceder al tratamiento estableciendo un diagnóstico correcto y preciso que permita un cuidado integral del paciente.
El examen puede definirse como la acción de mirar, examinar con atención seres, cosas, acontecimientos, fenómenos con el fin de estudiarlos, observarlos y sacar conclusiones de ellos.
OBJETIVOS :
- Para hacer un diagnóstico.
- Establecer indicaciones terapéuticas
- Para aclarar el pronóstico
Realización de exámenes clínicos en estomatología
El examen clínico corresponde a toda la información que permite realizar un diagnóstico y establecer un plan de tratamiento.
El contacto médico-paciente incluye:
- El interrogatorio.
- El examen exo-oral.
- El examen endooral.
- Exámenes adicionales.
- El diagnóstico.
- El plan de tratamiento.
- El interrogatorio:
El interrogatorio en profundidad permite:
- Reconocer a un paciente para quien un procedimiento quirúrgico o una prescripción puede implicar un riesgo.
- Relacionar los signos bucales del examen clínico con las enfermedades generales.
- Proteger al dentista y a sus asistentes contra una enfermedad contagiosa.
- Ser capaz de informar y asesorar al paciente sobre la implementación de un plan terapéutico.
Estado civil:
Nombre y apellido: identificación del paciente.
Edad: ciertas enfermedades relacionadas con grupos de edad bien definidos, precauciones necesarias en caso de prescripción.
Profesión: ciertas profesiones pueden tener repercusiones en la cavidad bucal (zapateros, pasteleros, costureras, etc.)
Dirección: para descubrir las regiones endémicas, ejemplo: fluorosis en el sur.
Teléfono o correo electrónico:
– para contactar al paciente
– fijar citas.
Motivo de consulta:
- Funcional: molestias funcionales, dolor, movilidad dentaria, hinchazón, etc.
- Ortodoncia: Ej: extracción pilotada para crear espacio en caso de superposición dentaria.
- Prótesis: extracciones para realizar una prótesis.
- Preventivo: consultas periódicas cada 3 o 6 meses.
Historia de la enfermedad: (cuándo, cómo, medicación tomada) Ejemplo: Inicio del dolor:
- Naturaleza del dolor (espontáneo o provocado, etc.)
- Asiento
- Localizado o irradiado.
- Asociación de trastornos generales: fatiga, fiebre, pérdida de peso, etc.
- Tomar medicamentos y sus efectos.
Fondo:
- Antecedentes personales: determinadas condiciones patológicas que requieran precauciones especiales (cardiovasculares, enfermedades endocrinas, etc.)
- Historia familiar: búsqueda de ciertas enfermedades hereditarias.
- Historial médico: toma de medicamentos que tengan impacto en la hemostasia (anticoagulantes) por ejemplo.
- Historial quirúrgico: ¿El paciente ha sido sometido alguna vez a cirugía? Si es así, ¿cuándo y por qué?
- Hábitos: tabaco, alcohol, etc.
- Examen clínico propiamente dicho:
El paciente se sienta cómodamente en un sillón y se le tranquiliza.
También es necesario un equipamiento adecuado (iluminación de buena calidad e instrumentación específica como depresores linguales, espejos planos, sondas, etc.).
Tradicionalmente, el examen clínico en estomatología se divide en dos etapas, una intraoral directamente concerniente a la boca, la otra exoral fuera de la cavidad oral.
2.1 Examen exo-oral
A- Inspección:
La evaluación de la simetría facial , de la armonía del conjunto facial y de un nivel en relación con el otro, comienza en realidad durante el interrogatorio, con la observación de ciertos signos a veces evidentes.
Sin embargo, esto debe hacerse metódicamente.
La esfera cervicofacial se evalúa etapa por etapa
Se analizan sucesivamente los siguientes:
- Los tegumentos: coloración, flexibilidad, presencia de posibles lesiones cutáneas (heridas, tumores, erupciones, cicatrices, etc.)
- Las deformaciones subyacentes.
B- Palpación: debe ser suave y realizada con uno o más dedos, una o dos manos.
La palpación nos permite evaluar:
- La presencia de dolor provocado o difuso
- Los tegumentos, incluida la temperatura y la movilidad en relación con los planos subyacentes.
- Los tejidos subyacentes: subcutáneo, muscular, ganglios linfáticos, etc., especificando en caso de hinchazón, la consistencia, la movilidad en relación al plano profundo.
- Para probar la sensibilidad de varios territorios nerviosos.
- CAJERO AUTOMÁTICO:
La existencia de dolores o ruidos articulares.
– El dolor, clásicamente localizado en el espacio articular o en el oído, a veces en el territorio de uno o más músculos masticatorios, puede resumirse en cefaleas de diversa interpretación por el paciente, dolores periorbitales, manifestaciones otológicas (dolor de oído, acúfenos, etc.), dolores cervicales, etc.
– La palpación pretragal o endoaural puede demostrar dolor provocado.
– Los ruidos descritos por el paciente pueden ser detectados por el médico mediante la palpación (salto) o la auscultación (ruido).
- Músculos masticatorios:
Músculo masetero, músculo temporal, músculo pterigoideo medial, músculo pterigoideo lateral
- Exploración de las cadenas ganglionares:
En busca de adenopatías cervicales faciales.
- Ubicación: submental, submandibular, etc.
- Número: único o múltiple.
- Consistencia: dura o firme
- Sensibilidad: indolora o sensible
- Móvil o fijo en el plano profundo.
2.2 Examen intermedio:
– Apertura bucal: valoramos el recorrido, que debe ser recto, y la amplitud, que se mide con un calibrador entre los puntos interincisales (normal en adultos: 47 ± 5 mm).
– Movilidad mandibular: estudio de la apertura y cierre bucal, propulsión y diducciones derecha e izquierda, medidas en milímetros.
2.3 Examen intraoral
El examen intraoral requiere que el paciente esté en posición sentada, con buena iluminación, utilizando uno o dos espejos o depresores linguales y con las manos enguantadas para la palpación.
Debe ser sistemático e involucrar todas las regiones de la cavidad oral.
Si el paciente tiene prótesis dentales removibles, el examen debe realizarse con y sin la prótesis en la boca.
2.3.1 Se evalúa el grado de higiene bucal para una posible motivación y elección de la modalidad terapéutica.
2.3.2 La abundancia y consistencia de la saliva puede tomarse en consideración para detectar una patología subyacente o como factor agravante.
2.3.3 Examen de tejidos blandos:
Las regiones a examinar son sucesivamente:
● los labios sobre la superficie mucosa;
● la superficie endobucal de las mejillas;
● el suelo de la boca y la lengua;
● la bóveda palatina y el paladar blando;
● el periodonto
Piso superior e idioma.
1. Labio superior, lado cutáneo. 2. Superficie interna del labio superior. 3. Vestíbulo anterosuperior. 4. Vestíbulo superior lateral izquierdo. 5. Encía vestibular superior anterior. 6. Encía vestibular lateral superior. 7. Paladar anterior. 8. Surco gingivopalatino. 9. Cara interna de la mejilla. 10. Paladar duro. 11. Navegación. 12. Comisura intermaxilar. 13. Zona retrocomisural. 14. Base de la lengua. 15. Parte posterior de la lengua. 16. Borde de la lengua.
17. Punta de la lengua.
Planta baja.
1. Punta de la lengua. 2. Borde de la lengua. 3. Superficie ventral de la lengua. 4. Piso bucal lateral izquierdo. 5. Piso bucal anterior. 6. Cresta alveolar mandibular posterior lateral izquierda. 7. Región anterior de la cresta alveolar mandibular posterior. 8. Cresta alveolar mandibular anterior lateral izquierda. 9. Cresta alveolar mandibular anterior. 10. Vestíbulo lateral inferior izquierdo. 11. Vestíbulo inferior anterior. 12. Superficie interna del labio inferior. 13. Labio inferior.
Examen de la mucosa oral:
Examen de las mucosas de los labios.
El examen evalúa el estado de la mucosa, el tono muscular labial y el posible acortamiento del frenillo labial, que pueden influir en la posición de los incisivos y en el estado de la encía opuesta a ellos.
Examen de las mucosas de la superficie interna de las mejillas.
El espejo o depresor lingual permite la exposición de la parte inferior de los vestíbulos superior e inferior. El examen evalúa el estado de la mucosa y del ostium del conducto parotídeo situado frente al primer molar maxilar.
La presión simultánea sobre la glándula parótida permite evaluar la calidad y cantidad de saliva que fluye hacia el ostium.
Examen de la lengua y el suelo de la boca.
Valoramos el aspecto de la mucosa, la posición de la lengua en reposo y en función, la posible existencia de huellas dentarias en los bordes de la lengua, reflejando una posible disfunción, la textura e incluso el volumen lingual.
La lengua debe examinarse en toda su superficie dorsal y ventral. La base de la lengua es accesible a la visión indirecta en un espejo y al tacto.
Empujando la lengua móvil hacia atrás con un depresor lingual, se puede examinar el suelo de la boca desplegando completamente el surco lingual pélvico.
Se aprecia el frenillo lingual, cuya brevedad puede dificultar la movilidad lingual y el examen del piso anterior.
Los orificios de los conductos submandibulares se abren a ambos lados del frenillo de la lengua.
La palpación bimanual sigue el recorrido de cada conducto en busca de posibles litiasis.
Las glándulas submandibulares se examinan ejerciendo presión bimanual combinada endo y exobuccal, con los dedos de la mano exobuccal colocados en forma de gancho debajo del borde mandibular.
Se evalúa la calidad y cantidad de saliva que fluye hacia el ostium.
Examen de la bóveda palatina y del paladar blando:
La mucosa del paladar es accesible mediante examen directo o mediante visión indirecta en un espejo.
Se carga la lengua del paciente con un depresor lingual para poder examinar el paladar blando y su dinámica durante la fonación.
El examen de la cavidad oral debe finalizar con una palpación digital de todas las superficies mucosas.
Buscaremos daños en la mucosa palatina (ulceraciones, heridas).
2.3.4 Examen de tejidos duros:
Índice CAD: número de dientes cariados, perdidos y obturados
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- Fracturas, Grietas
- Anomalías de forma, posición y número.
- Dientes desgastados, dientes flojos, estado de las restauraciones
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Numeración de la dentición temporal
Examen de la región causal (diente):
Signos subjetivos :
Se señalan las características de los síntomas:
- Dolor provocado o espontáneo
- Factores desencadenantes
- La intensidad
- La ubicación
- La duración
- Ya sea que se calme tomando analgésicos o no
Señales objetivas:
Señales visuales :
- Localización de la lesión
- Clasificación de la lesión cariosa
- Estado de deterioro, pérdida de sustancia.
- Tinción de los dientes
- Profundidad
- Contenido y naturaleza de los tejidos afectados
Señales in situ:
- Pruebas de vitalidad pulpar:
Prueba de frío
Prueba caliente
Prueba eléctrica EPT (ELECTRIC PULP TESTING)
Prueba de fresado definitiva
- Pruebas de presión
- Pruebas de percusión axial y transversal
- Grados de movilidad dentaria
3. Exámenes adicionales:
3.1 Exámenes radiológicos:
- Imágenes intraorales: Retroalveolar: es la más utilizada en el consultorio odontológico porque da mejor precisión de las estructuras dentaria y peridental.
- Imágenes extraorales: la radiografía panorámica es la más solicitada, da una visión global de las arcadas dentarias.
- Imágenes especiales: como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas.
3.2 Pruebas biológicas de laboratorio:
· Las pruebas biológicas más solicitadas son: FNS, VS, Glicemia, TP, etc.
– Pruebas bacteriológicas: se realizan a partir de una muestra, generalmente pus, para realizar el antibiograma.
4. Diagnóstico:
4.1 Diagnóstico etiológico:
Consiste en citar las causas de la enfermedad.
4.2 Diagnóstico diferencial:
Comparar condiciones que tienen puntos en común. El diagnóstico definitivo se alcanza de forma progresiva eliminando aquellas patologías cuyos signos clínicos y radiológicos se asemejan a la enfermedad en cuestión pero que difieren en al menos un elemento.
4.3 Diagnóstico positivo:
Este es el diagnóstico definitivo que se mantendrá entre los diagnósticos probables, consiste en detectar la condición odontoestomatológica.
5. Plan de tratamiento:
Una vez realizado el diagnóstico, el médico establece la indicación terapéutica, dividida en 4 fases:
- Tratamiento general (preparación): si el paciente tiene una enfermedad general
- Tratamiento inicial: motivación del paciente para la higiene bucal + métodos de cepillado
- Tratamiento específico: terapia según el diagnóstico realizado
- Tratamiento integral: como parte de la restauración de la cavidad bucal
6. El pronóstico:
Este es el desenlace de la enfermedad tras la recuperación completa, requiriendo un seguimiento clínico y radiológico regular y periódico de la lesión.
7. Prevención:
Debe ser el objetivo permanente de cada persona, porque si es fundamental saber reconocer una lesión o una enfermedad y poder tratarla eficazmente, más deseable aún es prevenirla.
La hoja de observación:
Al final de la entrevista y del examen clínico, el médico redacta de forma breve, objetiva y científica una observación clínica que resume los resultados de los exámenes clínicos y complementarios y la registra en un expediente clínico (en papel o en formato electrónico).
Es útil para la construcción del diagnóstico, el desarrollo de la atención al paciente y la transmisión de información. Además, es un documento educativo, científico y médico-legal.
Conclusión :
El examen clínico debe ser sistemático durante cualquier consulta en odontoestomatología ya que permite explorar la cavidad bucal, cuya patología muy rica requerirá una atención muy particular.
EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE Y HOJA DE OBSERVACIÓN
Las caries tempranas en los niños deben tratarse rápidamente.
Las carillas dentales ocultan imperfecciones como manchas o grietas.
Los dientes desalineados pueden causar dificultad para masticar.
Los implantes dentales proporcionan una solución estable para reemplazar los dientes faltantes.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan el mal aliento.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías.