MECANISMO PREVENTIVO DEL FLÚOR/REMINERALIZACIÓN

TÉCNICAS Y MATERIALES PARA LA LIMPIEZA DE LA CAVIDAD BUCAL: PASTAS Y ENJUAGUES BUCAL, CEPILLOS DENTAL Y COADYUVANTES.

I/ Introducción

I- GENERALIDADES 

II Ventajas 

Desventajas I-II 

II- Fluoruro por vía general: sistémica 

1. Agua fluorada 
2. Suplementación farmacológica 
3. Leche fluorada 
4. Sal de fluoruro 
5. Alimentos con flúor 

III- Fluoruro tópico

1. Enjuagues bucales 
2. Geles de fluoruro 
3. Pastas dentales con flúor 
4. Los barnices
5. Chicles
6. Materiales fluorados

2da Parte

I. CEPILLARSE LOS DIENTES

1. Eficiencia
2. Material
3. Destreza manual
4. Frecuencia y duración del cepillado

segundo. CEPILLADO MANUAL

1. Material
2. Reglas a aplicar al elegir un cepillo de dientes manual.
3. Técnicas

c1) Métodos no recomendados

c2) Métodos no recomendados

c3) Métodos recomendados

III. CEPILLADO ELÉCTRICO

1. Material
2. Técnicas

IV. CONTROL DE LA PLACA INTERDENTAL

V. ADITIVOS PARA CEPILLADO

1. Hilo dental
2. Cepillos interdentales
3. Palitos interdentales

VI. CEPILLAR LA LENGUA

Conclusión 

Lectura adicional: Informe de la OMS del 11 de enero de 2023: “Proyecto de plan de acción mundial sobre salud bucodental 2023-2030”,

INTRODUCCIÓN 

EL FLÚOR es un oligoelemento abundante en la naturaleza (agua, tierra, aire, etc.). Es uno de los componentes de los tejidos duros del cuerpo (huesos, cartílagos, dientes, etc.). Es un producto de consumo común: verduras, frutas, té. 

I- Generalidades 

Las diferentes formas de fluoruros: 

Agua (embotellada, del grifo), sal, pastas de dientes, tratamientos profesionales (barnices, geles, materiales restauradores, profilaxis, enjuagues, etc.) 

II Ventajas 

– Numerosos estudios en todo el mundo han demostrado el papel del flúor en la carioprofilaxis: numerosos estudios epidemiológicos 

Desventajas I-II 

El exceso de flúor es tóxico porque determina: 

• Fluorosis dental 

• Es una lesión de los tejidos duros dentarios debida a la ingesta excesiva de fluoruros durante el periodo de mineralización de las coronas de los dientes. 
• expresión clínica menos grave para la salud de la población
• 1ª ^{manifestación} de intoxicación 
• Se acepta generalmente que el riesgo de fluorosis dental aparece más allá de 2 ppm. (dosis > 2mg/l)
• Osteofluorosis (osteoporosis, osteopetrosis) Fluorosis ósea: 
• ligada a la absorción de dosis muy altas (10 a 40 mg/día). >5 mg/l
• Otros ataques 

– Daño renal

– Daño a los nervios 

II- Fluoruro por vía general: sistémica 

Un buen conocimiento de la composición de flúor del agua consumida para compensar deficiencias o evitar intoxicaciones es esencial. El umbral mínimo por debajo del cual existe riesgo de caries es de 0,5 mg/l. 

1. Agua fluorada 

La concentración de fluoruro permitida en el agua en Europa es 

• 0,7 ppm en zonas donde la temperatura ambiente varía de 25 a 30 °C 
• 1,5 ppm en zonas donde la temperatura ambiente varía de 8 a 12 °C 

De todas las formas, la fluoración del agua sigue siendo el método más eficaz. 

Afecta a toda la población (prevención masiva) 

Más rentable y menos costoso. 

2. Suplementación farmacológica 

Está reservado para pacientes con alto riesgo de caries, mayores de 6 meses (después de la erupción dentaria). 

Dada la diversidad de aportes de flúor (agua, sal, dentífrico ingerido, etc.), cualquier prescripción de flúor medicinal (gotas, comprimidos) debe ir precedida de una evaluación personalizada del aporte diario de flúor. 

Se trata de una técnica cada vez más descuidada, debido al riesgo de fluorosis, aunque insignificante según muchos estudios. 

3. Leche fluorada 

El mecanismo de remineralización involucra el calcio y el fosfato de la leche, además del flúor. 

4. Sal de fluoruro 

El contenido óptimo es de 250 a 350 mg F-/kg de sal tanto para dientes temporales como permanentes. 

1g de sal = 0,25mg de Fluoruro (cantidad insuficiente para inducir un efecto preventivo). 

5. Alimentos con flúor 

En general, el contenido de flúor de los diferentes alimentos es insignificante. 

Los más ricos son los tés: el contenido medio de flúor para los grandes bebedores de té es de 1 mg. 

III- Fluoruro tópico

El uso de flúor está sujeto a la apariencia de los dientes en la arcada. 

De hecho, hoy en día se pone énfasis en la necesidad de una ingesta regular de bajas dosis de flúor, principalmente tópico, a lo largo de la vida para actuar sobre el proceso permanente de mineralización/desmineralización del esmalte.

1. Enjuagues bucales: 

♣ Están compuestos de fluoruros de sodio, asociados a agentes aromatizantes (dejando una sensación limpia en boca). 

♣Encontramos: 

– Colutorios con concentración de flúor al 0,05% o 250 ppm utilizados en pacientes con alto riesgo de caries en enjuagues diarios durante 1 min.

– Enjuagues bucales que contengan 0,5% de flúor, o 1000 ppm, para enjuague semanal. 

♣ El riesgo de ingestión de flúor es significativo, su uso debe ser controlado especialmente en niños menores de 6 años. 

Indicaciones

• Sujetos con alto riesgo de caries
• Sujetos con caries activa
• Niños de 6 años y más.

2. Geles de fluoruro 

• Se utilizan en aplicaciones tópicas durante los controles en pacientes con alto riesgo de caries a partir de los 6 años de edad.
• Tienen un alto contenido de flúor hasta 20.000 ppm y se utilizan a través de canaletas que pueden ser prefabricadas o confeccionadas.
• Pueden ser utilizados por profesionales sanitarios o por pacientes. 
• En uso profesional, la técnica consiste en aplicar un gel durante unos minutos en un canal adaptado al paciente. 
• El tratamiento suele renovarse cada 6 meses (o incluso cada 3 meses). 
• Existen dos tipos de geles, neutros y ácidos, que contienen altas concentraciones de flúor (1%). 
• También es posible su aplicación mediante hilo dental. 

NB: El uso de fluoruros, tópicos y/o sistémicos, debe modularse según el riesgo de caries. 

Indicaciones

• hiposialia
• hipersensibilidad dentinaria
• Pacientes tratados con radioterapia (cabeza y cuello).

El protocolo de funcionamiento

•  El paciente se sienta en posición vertical (evitar el riesgo de deglución)
•  Cepillado minucioso de los dientes
•  Los canalones seleccionados (deben cubrir completamente las arcadas) se cargan con 5 a 10 ml de gel hasta cubrir los dientes.
• La aspiración salival es esencial
• El paciente muerde suavemente las canaletas cargadas durante 4 minutos.
• Luego de la extracción, se le pide al paciente que chupe sus dientes para eliminar el exceso de flúor en el aspirado salival, luego se le aconseja evitar beber, comer o enjuagarse la boca durante 30 minutos.

3. Pastas dentales con flúor 

• Están compuestos de fluoruros de sodio, monofluoruros de sodio, fluoruros de estaño y fluoruros de amina. 
• Hay 2 tipos de pasta de dientes: 
• pastas de dientes que contienen menos de 1500 ppm, === > cosméticos, (supermercados) 
• pastas dentales farmacéuticas que requieren autorización de comercialización y tienen una concentración de 1500 a 5000 ppm. 
• Para las pastas dentales pediátricas, la concentración de flúor es de 250 a 1000 ppm. Su uso, según una técnica adecuada, 3 veces al día durante 2 minutos de cepillado asegura una prevención eficaz contra las caries. 
• Para los adultos, el enjuague debe ser moderado, para mantener el flúor en contacto con la superficie del diente después del cepillado. 

ATENCIÓN

• El riesgo de fluorosis es mayor en niños (de 6 meses a 4 años). El cepillado de los dientes en niños debe realizarse bajo supervisión de los padres hasta los 8 años y utilizar pasta de dientes con un contenido inferior a 500 ppm hasta los 6 años.

Recomendaciones: “nunca colocar en la cavidad bucal de un niño más mg de flúor que la cifra correspondiente a su peso en kg.”

4. Los barnices

Tienen una concentración muy alta de fluoruros. (22600 ppm de Duraphat, 7000 ppm de protector de flúor)

Indicación:

– Paciente con alto riesgo de caries

Objetivos

•  Remineralización de lesiones tempranas
•  Prevención de la enfermedad de caries

Se aplican cada dos a cuatro meses sobre lesiones cariosas en superficies lisas (cervicales y radiculares) y en fosas y surcos de dientes recién erupcionados.

5. Chicles

• Deben estar libres de azúcar cariogénico.
• Concentración de 45 ppm, se recomiendan para estimular la secreción salival, a la vez que constituyen un suplemento de flúor. 
• Se recomienda el uso de chicles fluorados y sin azúcar durante 15 minutos después del almuerzo para sustituir el difícil cepillado en el comedor.

6. Materiales fluorados

En esencia se trata de:

• Ionómeros de vidrio que están indicados en pacientes con alto riesgo de caries como medida temporal hasta que ésta se haya reducido.
• Selladores profilácticos que además de la acción mecánica de rellenar los surcos, liberan flúor al ser fluorados (ionómeros de vidrio, materiales resinosos).
• Compómeros que se descuidan debido a la supremacía de los composites en términos de estética y del CVI en términos de liberación de flúor.

2da Parte

I. CEPILLARSE LOS DIENTES

1. Eficiencia

La eficacia del control de la placa se basa en: 

1. la adecuación entre el equipo de cepillado y el paciente, 
2. la destreza manual de este último, y 
3. la frecuencia y duración de uso.
4. Material

• Distinguimos entre cepillos de dientes manuales y cepillos de dientes eléctricos.
• La eficacia de los cepillos de dientes eléctricos es significativamente pero modestamente superior a la de los cepillos de dientes manuales. 
• En todos los casos, la prescripción deberá adaptarse al propio paciente, ya que algunos pacientes se cepillan mejor manualmente que con un cepillo eléctrico. Hoy en día existen cepillos de dientes sónicos y ultrasónicos. 
• No se pudo observar ninguna diferencia significativa entre ellos.
• El cepillo de dientes sónico  realiza en promedio varios miles de vibraciones por minuto, mientras que el cepillo de dientes ultrasónico puede realizar hasta 1,6 millones por minuto.

3. Destreza manual

• La eficacia del cepillado disminuye después de los 65 años. En pacientes con discapacidad, el control de la placa es difícil . Por lo tanto, la prescripción debe depender de la capacidad del paciente para aplicar los métodos de cepillado. Es posible que el cepillo eléctrico encuentre allí su mejor indicación.

4. Frecuencia y duración del cepillado

• Estudios epidemiológicos muestran una mejora en la condición gingival con el cepillado dos veces al día. 
• Si se aumenta aún más la frecuencia del cepillado, no se observa ninguna mejora.

• En pacientes que no han recibido información adecuada sobre las técnicas de control de placa, la distribución de la placa bacteriana residual después del cepillado es muy heterogénea porque las zonas cepilladas son siempre las mismas. 
• Lo adecuado no es “cepillarse los dientes” sino “cepillarse cada diente”. 
• En cuanto a la duración de cada cepillado, en principio debería ser superior a 1 minuto.

segundo. CEPILLADO MANUAL

1. Material

• Existen muchos tipos diferentes de cepillos de dientes manuales en el mercado, tanto en forma y tamaño como en suavidad de las cerdas.
• Los fabricantes a veces dan rienda suelta a la imaginación de sus diseñadores y acaban creando productos a veces artística o comercialmente atractivos. 

• Actualmente no hay evidencia de que un modelo sea más efectivo que el otro.
• La elección comercial es importante. Es raro que un médico no pueda encontrar el equipo adecuado para su paciente.

Algunas reglas sobre la elección del cepillo de dientes pueden ayudar al profesional en el asesoramiento que da al paciente. 

• La angulación de las cerdas, su densidad o la forma del cabezal del cepillo no parecen tener un impacto decisivo en la eficacia del producto. 
• Sin embargo, parece que la implantación multidireccional de los pelos permite una mejor eliminación de la placa.

2. Reglas a aplicar al elegir un cepillo de dientes manual.

– El tamaño del mango debe coincidir con el tamaño de la mano.

– El tamaño del cabezal del cepillo debe adaptarse:

• el tamaño de los dientes (máximo la longitud de 2 molares mandibulares)

• en la apertura de la boca

– Las cerdas del cepillo deben ser de nailon o poliéster con punta redondeada y flexible.

– La flexibilidad de las cerdas se elegirá según el biotipo gingival:

• flexible para un biotipo fino

• medio para un biotipo espeso

3. Técnicas

Se han descrito varios métodos de cepillado. 

Las diferencias se basan principalmente en la posición del pincel y su movimiento.

En términos de eliminación de placa, no se ha demostrado la superioridad de un método. 

Por tanto, intentaremos mejorar cuantitativa y cualitativamente la técnica utilizada por el paciente en lugar de modificar bruscamente sus hábitos de cepillado. 

Los objetivos son:

•  Mayor eficiencia en áreas desatendidas, particularmente la unión gingivodental y los espacios interdentales.
• y la eliminación de cualquier traumatismo gingival.

c1) Métodos no recomendados

• El cepillado horizontal es probablemente la forma más natural de utilizarlo en ausencia de información sobre el control de la placa. Este es un movimiento horizontal de ida y vuelta. La desventaja de este método, además de la erosión que a menudo se observa en las superficies vestibulares, es la ausencia total de eliminación de placa en los espacios interdentales.
• El cepillado vertical consiste únicamente en un movimiento vertical hacia adelante y hacia atrás .
• En la mayoría de los casos, el abultamiento de los dientes no permite que las cerdas del cepillo accedan a la región gingivodental.

c2) Métodos no recomendados

• El método Charters : desarrollado inicialmente para aumentar la eficacia del cepillado interproximal, la cabeza del cepillo es oblicua pero en dirección oclusal. Se aplica un movimiento de vibración y rotación. Este método es eficaz pero rara vez se aplica porque es antinatural y complicado.

c3) Métodos recomendados

• La técnica del rodillo : los filamentos del cepillo están inclinados a 45° hacia el ápice, a nivel de la unión gingivodental. Se aplica una presión moderada y luego el cabezal del cepillo gira (rueda), es decir, barre verticalmente desde la encía hacia la superficie oclusal del diente. Esta sencilla técnica para comunicarse consiste en una especie de “peinarse” los dientes. Puede recomendarse como tratamiento de primera línea, aunque resulta bastante tedioso y largo cuando se pretende que sea efectivo.
• Método de Bass modificado : los filamentos del cepillo están inclinados a 45° hacia el ápice, a nivel de la unión gingivodental.
• Aplicar una presión moderada y un movimiento hacia adelante y hacia atrás sin retirar el vello de la zona sulcular. A continuación, el cepillo realiza una rotación (rotación), es decir un barrido vertical desde la encía hacia la superficie oclusal del diente. La penetración subgingival de las cerdas del cepillo es de aproximadamente 0,5 mm. Este método sencillo es probablemente el más extendido.
• Método de Stillman modificado : los filamentos del cepillo se inclinan a 45° hacia el ápice, a nivel de la unión gingivodental.
• Se aplica una presión moderada y un movimiento oscilante/vibratorio, desprendiendo las cerdas del área sulcular mediante una rotación de barrido vertical simultánea del cabezal del cepillo hacia la superficie oclusal del diente. Este es un método excelente, no muy diferente pero más complejo que el método Bass modificado.
• A veces es difícil de implementar, sobre todo en pacientes torpes o poco colaboradores (curva de aprendizaje).

III. CEPILLADO ELÉCTRICO

1. Material

• Los primeros cepillos de dientes eléctricos se comercializaron en la década de 1960. El objetivo, frente al cepillado manual, era facilitar y mejorar el control individual de la placa. Fue un movimiento de ida y vuelta . sobre un pincel tradicional en su forma. 
• Desde la década de 1990 se han introducido muchas modificaciones y mejoras en el diseño de los cepillos eléctricos, en particular gracias a la aparición del movimiento oscilante-rotatorio del cabezal del cepillo.
• Después de al menos 1 a 3 meses, en comparación con el cepillado manual, el cepillado con un cepillo oscilante-rotatorio reduce significativamente la cantidad de placa.
• En comparación con los cepillos eléctricos con movimiento alternativo, los cepillos oscilantes-rotatorios parecen ser más eficaces para reducir la placa y la gingivitis. 
• Más recientemente, los cepillos de dientes sónicos también pueden ofrecer beneficios similares a los cepillos oscilantes-rotatorios , aunque conservan una forma de cabezal similar a la de un cepillo manual.

2. Técnicas

• No se puede destacar ninguna técnica en particular. El cepillo debe colocarse a 45° en la región gingivodental y cepillar cada diente en las superficies vestibular y lingual/palatina utilizando un pequeño movimiento elíptico cubriendo la superficie dental y la unión encía-diente. 
• La penetración subgingival de las cerdas del cepillo es de aproximadamente 1,0 a 1,5 mm. El cepillado eléctrico es seguro para los tejidos blandos y no supone riesgo de recesión de las encías.

IV. CONTROL DE LA PLACA INTERDENTAL

• La zona interdental es por tanto una zona estratégica: las superficies interproximales de los molares y premolares son los sitios donde la placa residual es más abundante y, en la gingivitis y la periodontitis, la afectación interproximal es más pronunciada. 
• El cepillado solo, incluso eléctrico, no tiene ningún efecto en esta zona interdental. 
• Una buena higiene bucal implica por tanto el uso de un instrumento penetrante entre dos dientes adyacentes.
• Se han propuesto varios productos para intentar obtener un control satisfactorio de la placa interdental: hilo dental, cepillos interdentales, palillos, estimuladores gingivales, chorros de agua.

V. ADITIVOS PARA CEPILLADO

1. Hilo dental

• Se comercializan varios tipos de hilo: encerado, sin encerar, teflón, cinta, etc. También hay ojales, soportes para cables, etc. No existe un criterio objetivo serio que permita asegurar que un producto sea superior a otro en términos de eliminación de la placa interproximal. También en este caso la prescripción deberá adaptarse caso por caso.
• El hilo dental elimina el 80% de la placa interdental y promueve la prevención eficaz de la gingivitis y la reducción del índice de placa. 

2. Cepillos interdentales

• Los cepillos interdentales, de forma cónica o cilíndrica , vienen en diferentes diámetros (de 0,6 a 4 mm).
• El diámetro debe adaptarse a la tronera para poder ocupar libremente el espacio entre los dientes. El paso de cepillos no es posible en todos los espacios y está contraindicado en ausencia de tronera abierta en pacientes con gingivitis. 
• En general, los espacios anteriores son más estrechos que los espacios que se encuentran entre los multirradiculares: para promover una eficacia óptima, no se debe dudar en prescribir varios diámetros en el mismo paciente. Los cepillos pueden ser largos, cortos, preformados (insertados en un mango) o incluso eléctricos. El núcleo que sostiene las cerdas suele ser un alambre recubierto de plástico. 

3. Palitos interdentales

• No hay efecto visible sobre la cantidad de placa ni sobre la reducción de los índices gingivales. 
• Eficaz para reducir el sangrado interproximal. 
• Es difícil recomendar estos palitos como sustituto de los cepillos interdentales o del hilo dental, cuya eficacia ha sido evaluada por un gran número de estudios.

VI. CEPILLAR LA LENGUA

¿Cómo cepillar la lengua? 

Aplique una pequeña cantidad de pasta de dientes en el cepillo de dientes. Comience por la parte posterior de la lengua y cepille hacia adelante. Utilice una presión suave pero firme con movimientos hacia adelante y hacia atrás, como si se estuviera cepillando los dientes.

Lectura adicional  

El 11 de enero de 2023, la OMS presentó el “Proyecto de Plan de Acción Mundial sobre Salud Bucodental 2023-2030”, basado en seis principios rectores.

Los seis principios rectores de esta “estrategia global” son: 

1. Abordar la salud bucal desde una perspectiva de salud pública,
2. integrarlo en la atención primaria de salud, 
3. Implementar modelos de dotación de personal innovadores para satisfacer las necesidades, 
4. centrar la atención en la persona, 
5. Intervenciones personalizadas a lo largo de la vida 
6. y finalmente optimizar las tecnologías digitales.

Esta estrategia tiene pues seis objetivos: 

1. La primera se refiere a la gobernanza de la salud bucal (aumentar el compromiso político y los recursos para la salud bucal, fortalecer el liderazgo y crear asociaciones mutuamente beneficiosas dentro y fuera del sector de la salud). 
2. el segundo , la promoción de la salud bucodental y la prevención de las enfermedades relacionadas con la esfera bucodental (permitiendo a todos disfrutar de la mejor salud bucodental posible, actuando sobre los determinantes sociales y comerciales así como sobre los factores de riesgo de las enfermedades y afecciones bucodentales).
3. Mejorar los sistemas de información y vigilancia de la salud. En el ámbito de la fuerza laboral de salud, esto implicará establecer modelos de fuerza laboral innovadores y revisar y ampliar la educación basada en competencias para satisfacer las necesidades de la población. 
4. El cuarto objetivo apunta a la integración de la atención bucodental esencial y la protección financiera, así como a la provisión de suministros esenciales para estos actos. 
5. El quinto punto se refiere a los sistemas de intervención en salud bucodental: será necesario mejorar los sistemas de vigilancia e información sanitaria para proporcionar a los responsables de la toma de decisiones información sobre la salud bucodental con mayor rapidez. El objetivo es permitirles desarrollar políticas “basadas en evidencia”. 
6. Por último , será necesario establecer una agenda de investigación en salud bucal mediante la creación y actualización continua de investigaciones basadas en el contexto y las necesidades que apunten a los aspectos de salud pública de la salud bucal .

MECANISMO PREVENTIVO DEL FLÚOR/REMINERALIZACIÓN

  Las caries tempranas en los niños deben tratarse rápidamente.
Las carillas dentales ocultan imperfecciones como manchas o grietas.
Los dientes desalineados pueden causar dificultad para masticar.
Los implantes dentales proporcionan una solución estable para reemplazar los dientes faltantes.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan el mal aliento.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías.
 

MECANISMO PREVENTIVO DEL FLÚOR/REMINERALIZACIÓN