Enfermedades potencialmente malignas de la mucosa oral

Introducción

Las lesiones potencialmente malignas (LMP) son afecciones que a priori son benignas, sin embargo existe riesgo de transformación maligna.
La detección temprana mediante un examen sistemático de toda la cavidad bucal es la regla.
El seguimiento regular de estas lesiones permite un tratamiento precoz y por tanto un mejor pronóstico.
El último trabajo del grupo de expertos de la OMS sobre lesiones precancerosas se remonta a 2007. Analizaron todos los sistemas existentes, teniendo en cuenta los últimos conocimientos sobre la biología del cáncer de la mucosa oral. Se centraron en aclarar la nomenclatura, las definiciones y las clasificaciones para facilitar el diagnóstico en la práctica clínica; recomendaron abandonar la distinción entre lesiones y condiciones precancerosas. El término a utilizar es “condiciones potencialmente malignas”.

Interés en el estudio de enfermedades potencialmente malignas
- Reconocer estas condiciones potencialmente malignas y tratarlas para prevenir la cancerización.
- Vigilarlos
- Evaluar la evolución para comprender mejor la génesis de los cánceres CB
Etiología

Tabaco y tabaco de mascar
Alcohol
La asociación alcohol-tabaquismo
Virus del papiloma humano (VPH)
Higiene, sol, dieta, edad.

Definición

Según la OMS , una lesión precancerosa corresponde a un tejido morfológicamente alterado donde el riesgo de aparición de cáncer es mayor que en el tejido homólogo sano.

Clasificación

Clasificación de la OMS 2007

Leucoplasia
Eritroplasia
Lesiones palatinas del fumador revertidas
fibrosis submucosa
queilitis actínica
Liquen plano oral
lupus eritematoso discoide
Enfermedades hereditarias: disqueratosis congénita y epidermólisis bullosa

Cambios patológicos
Anomalía de la queratinización: queratosis
- Ya sea superficial:
  - Ortoqueratosis

Desaparición de los núcleos celulares del estrato córneo y del estrato granuloso

Paraqueratosis

Desaparición de la capa granular y conservación de núcleos picnóticos en la capa córnea

Ya sea intersticial y más o menos profunda:
- Disqueratosis: anomalías en la constitución de la queratina.

Hiperacantosis

Engrosamiento significativo del epitelio debido al aumento del número de capas celulares del cuerpo mucoso de Malpighi, con aparición de expansiones epiteliales que penetran en el corion subyacente.

Atrofia

Es una reducción del espesor del epitelio al reducirse el número de capas celulares.

Displasia epitelial

Es un trastorno de la multiplicación, crecimiento, diferenciación y maduración de los queratinocitos.

Cribado

Consiste en la detección de una lesión durante un examen sistemático realizado a cualquier paciente, ya sea visto o conocido previamente, durante una consulta.

Este examen debe ser aún más riguroso y atento en un paciente con riesgo evidente.

“alcohólico-fumador” o paciente mayor de 50 años.

Diagnóstico de lesiones potencialmente malignas

tiene. Examen clínico

Edad, estilo de vida y factores de riesgo
Signos funcionales
Circunstancias y condiciones de aparición de las lesiones
Historial médico
Examen intraoral
Examen de la lesión: color, forma, consistencia y su relación con los órganos vecinos.
Exámenes adicionales
- Biopsia

Es la extirpación de parte de la lesión, con el fin de confirmar o invalidar el diagnóstico clínico, o proporcionar detalles adicionales.

Elija un área representativa de toda la lesión, preferiblemente que abarque la lesión y la mucosa periférica.
evitar ulceraciones inflamatorias y zonas de necrosis
En el caso de lesiones difusas y múltiples, es preferible tomar varias muestras a una muestra más extensa.
La pieza tomada debe tener un volumen suficiente, en largo, en ancho, en espesor: 2 a 3 mm de diámetro y 4 a 5 mm de espesor.
La forma general será elíptica, denominada “cuarto naranja”, triangular.
Cortar lo suficientemente profundo para dañar la mayor cantidad de tejido posible
Fijación:
El fragmento muestreado se sumerge en un frasco que contiene el líquido fijador y que lleva una etiqueta o ficha informativa.
El líquido de Bouin se utiliza habitualmente para biopsias orales.
El formalina al 10% se utiliza principalmente para escisiones grandes.
- Inmunohistoquímica

La IHC es un método de localización de proteínas en células en una sección de tejido, mediante la detección de antígenos mediante anticuerpos.

Se utiliza para el diagnóstico y/o seguimiento de cánceres mediante la detección de células cancerosas anormales.

Colorantes vitales:

Las soluciones se aplican localmente. Interactúan con las lesiones tisulares de diversas maneras.

Se observa una coloración más intensa o particular de la lesión.

La prueba del azul de toluidina:

Un colorante vital básico que se une a los ácidos nucleicos, lo que explica su afinidad por las lesiones neoplásicas, pero también por las inflamatorias y traumáticas.
Un simple enjuague bucal, las zonas patológicas retendrán el colorante, permite precisar las dimensiones y los límites del área sospechosa.
Es sólo la primera fase ^{de localización} de una biopsia o muestra citológica.
- Citología exfoliativa:

Esto implica eliminar células epiteliales de una lesión raspándolas firmemente utilizando una espátula de espuma, una espátula de madera o metal, un rollo de algodón o una cureta.

El uso de cepillos bastante rígidos permite tomar muestras de capas de células epiteliales más profundas.

Luego, la muestra se extiende suavemente sobre un portaobjetos, se seca y se protege antes de enviarla al laboratorio.

Este examen está indicado en ciertas dermatosis como la candidiasis, y no encuentra ninguna indicación en lesiones precancerosas; la muestra solo revelará células de aspecto normal, o el cáncer puede permanecer silente en el frotis.

Muestreo de pincel:

El citocepillo explora toda la altura del epitelio hasta el corion. No requiere anestesia local y causa poco o ningún dolor o sangrado.

Responde a las mismas críticas: demasiados falsos negativos y ningún análisis arquitectónico de los tejidos.

Biomarcadores tumorales Fosfoproteína P53:

Se ha informado de una sobreexpresión de P53 en el 11-80% de los casos de cáncer de cabeza y cuello.

Según algunos, la detección de P53 es posible en mucosa displásica e incluso en mucosa histológicamente normal en la proximidad del cáncer.

Inmunofluorescencia : búsqueda de anticuerpos específicos.
Evaluación fotográfica : permite evaluar el progreso.

Formas clínicas:
Leucoplasia:

Actualmente, la leucoplasia se define como una mancha blanca de riesgo cuestionable, excluyendo otras patologías conocidas que no conllevan un mayor riesgo de cáncer (según Warnakulasuriya et al, 2007).

La leucoplasia es un término puramente clínico y no tiene especificidad histológica.

Histológicamente puede corresponder a atrofia, hiperplasia y posiblemente displasia.

Actualmente se acepta distinguir dos formas de leucoplasia:

-La forma homogénea: sin variación en su color y/o espesor.

-La forma no homogénea: presencia de zonas de diferente espesor, asociadas a eritema, erosión o ulceración.

Tiene peor pronóstico que la forma homogénea.

– Histología:

Histológicamente no se especifica la leucoplasia.

Histológicamente, la leucoplasia implica una hiperplasia epitelial (acantosis y/o papilomatosis) de intensidad variable con hiperqueratosis que explica el color blanco de la lesión, y que ha llevado a algunos autores a utilizar el término “queratosis”.

🙐 Hiperqueratosis,

🙐 Displasia epitelial pronunciada +/-,

🙐 Hiperacantosis e infiltrado linfoplasmocitario en el corion;

🙐 La membrana basal todavía está intacta y respetada.

Diagnóstico diferencial:
Queratosis traumática
Liquen plano oral
Displasia o transformación del liquen plano
carcinoma intraepitelial
Lupus eritematoso discoide
Queratosis candidiásica

Tratamiento :
Eliminación de factores de riesgo
Vigilancia
Escisión quirúrgica
Otras terapias: láser de CO2
Terapéuticas a evitar: Vitamina A oral, crioterapia, retinoides.

Eritroplasia:

Definición :
Es una lesión precancerosa, que se manifiesta como una placa o área roja, inespecífica, que no puede clasificarse clínica ni anatomopatológicamente en ninguna enfermedad.
Su definición por parte de la OMS no ha sido modificada desde 1978.
Se trata de una zona aterciopelada, de color rojo brillante, la mayoría de las veces uniforme sin rastro de queratinización, a menudo muy extensa pero con un límite claro, que la distingue del eritema.
inflamatorio.

Histopatología:
Atrofia epitelial máxima a nivel del techo de las papilas del corion y desprovista de queratinización superficial.
Anormalidades del corion,
Lesiones de displasia epitelial caracterizadas por la presencia de células grandes con núcleos vesiculares y nucleolados, citoplasma claro y en ocasiones disqueratósicos.

Diagnóstico diferencial:
dermatosis, como el liquen plano eritematoso, el lupus o el penfigoide cicatricial.
infecciones bacterianas o micóticas crónicas (candidiasis, histoplasmosis).
reacciones a ataques físicos o químicos,
reacciones inmunitarias de hipersensibilidad
Áreas eritematosas sintomáticas de anemia, hemangiomas o lesiones tempranas de sarcoma de Kaposi.
Tratamiento :
El tratamiento y el pronóstico dependen de las características histológicas.
Se recomienda la escisión quirúrgica para las eritroplasias con displasia epitelial grave o en la etapa de carcinoma in situ y un seguimiento regular para las etapas inferiores a la displasia moderada.

Lesión palatina del fumador inversa:

Esta condición es específica de las poblaciones que fuman con el extremo encendido del cigarrillo en la boca.

Las lesiones son palatinas, rojas, blancas o mixtas.

Queilitis actínica crónica:

La queilitis actínica se observa principalmente en hombres mayores de 45 años cuya profesión los expone durante varios años al sol y a la intemperie (agricultores, montañeros, marineros), especialmente si su fototipo es más claro (rubio o pelirrojo).
La queilitis actínica afecta con mayor frecuencia el labio inferior, que está más expuesto a los rayos UV. Estos provocan alteraciones en el ADN de los queratocitos basales y una reducción de su actividad mitótica.

Tratamiento :
Debe ser sobre todo profiláctico.
Evite la exposición prolongada y repetida. Ropa de protección solar
Inicialmente se pueden proponer aplicaciones locales de 5-fluorouracilo (Efudix®) y destrucción superficial con láser CO2.
El tratamiento de la queilitis precarcinomatosa es quirúrgico (vermilectomía).

Liquen plano:

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica y benigna de la piel y las mucosas.
La descripción clínica inicial fue realizada por Wilson en 1869 y la descripción histológica por Dubreuil en 1906. Se caracteriza por un trastorno de la queratinización cuyos aspectos clínicos son polimórficos.
Enfermedad hepática crónica, cirrosis, hepatitis viral
Enfermedad de injerto contra huésped
Ciertos medicamentos: AINE, antihipertensivos, diuréticos, etc.
Productos dentales: amalgama, níquel, cobalto, etc.
Factores neurológicos y psicosomáticos
Tabaco, alcohol.

Formas clínicas:
Formas clínicas que presentan una marcada actividad observada principalmente durante una PL más o menos reciente o en un brote.
-Formas clínicas que indican a menudo una actividad reducida observada principalmente durante una LP más o menos antigua, o el estado post-liquen.
-Estado post-liqueniano.
Liquen plano en red:
Lesiones blancas, estriadas, simétricas, bilaterales y asintomáticas.
La mejilla+++
- Liquen plano eritematoso
Predomina el aspecto eritematoso, las estrías blancas de la
LP menos obvio, a veces reducido a un jaspeado vago
Liquen plano erosivo:

Predominan las vetas blancas del LP. Cuanto más erosiones
o menos doloroso
A menudo limitado por
un surco muy fino, sus contornos son
angulares, su base es fibrinosa amarillenta, su borde eritematoso
Liquen plano ampolloso:

Precede a la forma erosiva, el techo de la burbuja es entonces
A veces se encuentra en las afueras
Liquen plano atrófico:

La forma atrófica se refiere
antiguas LPO, evolucionando desde entonces
al menos de 5 a 10 años, a veces varias décadas, pero
Todavía activo, con más o menos
Menos eritema.
Se produce atrofia epitelial.
traducido por una depapilación de la lengua, a menudo del asiento
marginal y simétrica, y/o por la pérdida del relieve papilar
“piel de naranja” con aspecto liso de la encía.
Liquen plano hiperqueratósico y/o verrugoso:
Predomina la hiperqueratosis, a veces fina, a veces gruesa y blanca, y se localiza en las zonas de predilección de los
OLP.

Liquen plano pigmentado (o nigricans):
La pigmentación gris negruzca del LP pigmentado es consecuencia del ataque de los linfocitos a la capa basal del epitelio, lo que conduce a una migración del pigmento melanina hacia el corion.
Diagnóstico diferencial:

Lesiones blancas:

Leucoplasia
Líneas blancas en la red
Lupus eritematoso discoide crónico

Lesiones eritematosas y erosivas:

pénfigo vulgar oral
Manifestaciones orales del eritema multiforme

Tratamiento :
Dejar el alcohol y el tabaco
Restauración de la cavidad oral
Liquen plano erosivo:
Terapia local con corticosteroides
En ausencia de resultados: retinoide que es un derivado de la vitamina A
Formas erosivas graves o que no responden a terapias locales 🡪 Terapia general con corticosteroides, ciclosporina A, talidomida
La aparición de displasia leve a moderada requiere escisión quirúrgica localizada.
Cuando el liquen se complica con cáncer, el tratamiento es quirúrgico combinado con quimioterapia. No se recomienda la radioterapia .

Lupus eritematoso discoide

Definición :
El lupus eritematoso discoide es una enfermedad autoinmune crónica de etiología desconocida. en el que el sistema inmunológico de la piel se ve afectado de manera anormal, lo que provoca inflamación y sarpullido .
Tratamiento :
Se recetan corticosteroides para reducir la respuesta del sistema inmunológico.
Cremas tópicas que son efectivas para reducir la propagación y la gravedad.
Otra alternativa es una inyección de cortisona directamente en las lesiones.
Los medicamentos antipalúdicos también son tratamientos eficaces para el lupus discoide.
A nivel de la cavidad bucal:
A menudo las lesiones son asintomáticas.
Abstención terapéutica
En caso de lesiones bucales molestas (erosiones) se puede prescribir tratamiento local con corticosteroides.

Disqueratosis congénita :

La disqueratosis congénita, o síndrome de Zinsser-Engman-Cole, es una enfermedad autosómica recesiva muy rara, cuya forma clásica afecta a los niños a más tardar en torno a los 10 años de edad.
Se definió inicialmente como aplasia constitucional de la médula ósea con anomalías de la piel y las membranas mucosas.
De hecho, la tríada diagnóstica clásica combina pigmentación reticulada de la piel, leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.
La degeneración maligna de estas lesiones orales es de temer después de 10 a 15 años de evolución, de ahí la necesidad de realizar exámenes periódicos para detectar signos de transformación.
No se ha descrito ningún tratamiento eficaz, salvo los retinoides de uso prolongado, que en dosis eficaces son muy mal tolerados.

Epidermólisis ampollosa:

Se trata de una enfermedad genética rara, extremadamente dolorosa e incapacitante, que transforma la piel, y a veces las mucosas, en una herida gigante.
Esta enfermedad se debe a una anomalía en uno de los genes implicados en la producción de proteínas que permiten la cohesión entre las diferentes capas de nuestra piel.
Estas heridas crónicas pueden provocar sobreinfecciones bacterianas pero también cánceres de piel. Es la principal causa de muerte en la edad adulta.
Pero estos niños también sufren a menudo de desnutrición y retraso del crecimiento: en primer lugar porque tienen dificultades para alimentarse debido a daños en las mucosas.
El único tratamiento real para esta enfermedad son los apósitos para desinfectar las heridas y ayudar a que cicatricen. Las sesiones son largas y a veces tan dolorosas que a algunos niños se les administra morfina.
La única esperanza para estos niños sigue siendo la terapia genética. Se trataría entonces de reparar el gen defectuoso.
La idea es poder injertar células de la epidermis o de la dermis corregida genéticamente. Varios equipos europeos están trabajando en ello, pero desgraciadamente todavía estamos lejos de una aplicación concreta.

Conclusión :

A pesar de los avances logrados en la dermatología oral en los últimos años, el diagnóstico de lesiones precancerosas y cánceres orales sigue siendo tardío, lo que a menudo conduce a un mal pronóstico .

Bibliografía

Bahá’ba. S y otros. Lesiones potencialmente malignas de la mucosa oral. Web J del Dentista; 2015
Benslama. L. Trastornos potencialmente malignos de la mucosa: nomenclatura y clasificación. RevStomatol Chir Maxillofac 2010; 111:208-212.
Reychler, H y otros. Detección y diagnóstico de lesiones precancerosas de la mucosa oral. RevStomatol Chir Maxillofac.2010;111:203-207.