INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

Introducción :

  • El diente y el periodonto que lo rodea están estrechamente relacionados a nivel anatómico y fisiológico.
  • Existe continuidad conectiva y vascular entre la pulpa y el periodonto. Por lo tanto, cualquier patología que afecte a uno necesariamente tendrá repercusiones en el otro.
  1. Recordatorios sobre el órgano dentario:
    1. Odonte:
  • Es el diente propiamente dicho, está compuesto desde fuera hacia dentro de: Esmalte, dentina y pulpa.
  1. Endodoncia:
  • Corresponde a la parte interna del diente compuesta por la cámara pulpar y los conductos radiculares, en cuyo interior se aloja un tejido conectivo laxo ricamente vascularizado e inervado llamado pulpa.
  1. Periodonto:
  • Es el conjunto de tejidos que rodean y sostienen el diente. Incluye:
    • Periodonto superficial: encía
    • Periodonto profundo constituido por hueso alveolar, cemento y periodonto.
  1. Vías de comunicación endoperiodontal:
    1. Fisiológico:
      1. Foramen apical:
  • Principal vía de comunicación endoperiodontal, permitiendo el paso de vasos sanguíneos y fibras nerviosas desde el periodonto hasta el endodonto.
  • También representa una vía de alto potencial para las bacterias.
  1. Canales laterales y accesorios:
  • Se extienden desde el conducto principal hasta el periodonto, estableciendo comunicación entre la pulpa y el periodonto.
  1. Túbulos dentinarios:
  • Penetran la dentina en todo su espesor y quedan protegidos por el cemento a nivel radicular, pudiendo quedar expuestos en caso de: traumatismo, caries, patología periodontal o acto iatrogénico (resurfacing repetido). A partir de entonces, se convierten en una vía de comunicación endoperiodontal.
  1. No fisiológico:
    1. Perforación radicular iatrogénica:
  • Puede ocurrir durante procedimientos endodóncicos o protésicos (preparación para reconstrucciones coronal-radiculares).
  1. Fractura de raíz:
  • Una vía real de contaminación microbiana, que puede ser de origen traumático o iatrogénico: yeso sobredimensionado o reconstrucción coronal-radicular aplastada o sobrepresión durante la obturación por condensación.
  1. Interrelaciones endoperiodontales recíprocas:
    1. Influencia de la patología pulpar en el periodonto:
      1. Pulpite – Pulpa viva:
  • Agrandamiento desmodontal en algunos casos, pero sin destrucción pronunciada del aparato de inserción;
  1. Necrosis – Pulpa mortificada:
  • El periodonto podría verse afectado por metabolitos bacterianos de la pulpa muerta a través de los conductos radiculares y el foramen apical, provocando la destrucción de las fibras desmodontales y la reabsorción del hueso alveolar adyacente.
  • Los cambios periodontales inducidos se denominan lesiones perirradiculares (periapical, lateral).
  1. Lesión periapical crónica:
  • Se caracteriza por la presencia de tejido de granulación y un infiltrado de células inflamatorias;
  • La transformación quística es posible
  1. Lesión periapical aguda:
  • Exacerbación aguda de una lesión crónica que intenta drenar su contenido purulento a través de una fístula cuyo trayecto puede extenderse hacia el surco gingivo-dental o hacia una bolsa existente.
  1. Influencia de la terapia endodóncica sobre el periodonto:
    1. Perforación de la raíz:
  • Las lesiones periodontales con pérdida de inserción, supuración y aumento de movilidad pueden deberse a una perforación radicular no detectada o tratada sin éxito.
  1. Fractura radicular iatrogénica:
  • Debido a la proliferación bacteriana en el hiato creado por la grieta/fractura de la raíz, el ligamento periodontal adyacente se convierte en el sitio de una lesión inflamatoria que causa la destrucción de las fibras del tejido conectivo y del hueso alveolar.
  1. Influencia de la enfermedad periodontal en la pulpa:
    1. Gingivitis:
  • No influye en el estado de la pulpa.
  1. Periodontitis:
  • La pulpa puede ser alcanzada por metabolitos bacterianos provenientes de la bolsa a través de los canales accesorios o túbulos dentinarios, este proceso da lugar a retropulpitis.
  1. Influencia de la terapia periodontal sobre la pulpa:
    1. Raspado y alisado radicular:
  • Un revestimiento demasiado agresivo elimina el cemento y la parte superficial de la dentina, provocando:
    • Hipersensibilidad dentinaria
    • Exposición de túbulos dentinarios con posible colonización bacteriana de la dentina radicular.
  1. Grabado ácido de la raíz:
  • Se utiliza en terapias de reimplantación periodontal (ácido cítrico, hidrocloruro de tetraciclina, EDTA). Puede provocar absceso dental o necrosis pulpar e hipersensibilidad dentinaria.
  1. Lesiones endodóncicas LEP:
    1. Definición :
  • Es una comunicación patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales del mismo diente y puede presentarse de forma aguda o crónica.
  1. Microbiología:
  • Encontramos especies bacterianas comunes al endodonto y al periodonto representadas por bacterias pertenecientes a los complejos rojo y naranja:
    • P. gingivalis
    • B. forsythia
    • T. denticola
    • Así como bacterias del género Fusobacterium y Prevotella .
  1. Clasificación:
    1. Clasificación de Gulabivala y Darbar 2004
  • Clase I: Lesión de origen endodóntico primario (con o sin afectación periodontal secundaria)
  • Clase II: Lesión de origen periodontal primario (con o sin afectación endodóncica secundaria)
  • Clase III: Lesiones combinadas verdaderas.
  1. Clasificación de la Nueva Clasificación de Enfermedades Periodontales (Chicago 2017):
  • Lesión endodóncica con pérdida de integridad radicular:
    • Fractura – Perforación – Reabsorción radicular externa.
  • Lesión endodóncica sin pérdida de integridad radicular:
    • Con periodontitis:
      • Grado 1 : bolsa estrecha que afecta una superficie dental;
      • Grado 2 : bolsa grande que contiene hilo dental ;
      • Grado 3 : Bolsas profundas que afectan más de una superficie dental
    • Sin periodontitis: misma descripción de grado que la anterior.
  1. Diagnóstico:
    1. Medio :
      1. Interrogatorio:
  • La anamnesis, el motivo de consulta y la historia de la enfermedad contienen elementos a veces muy importantes respecto al origen y edad del problema y para buscar posibles nociones de trauma o instrumentación endodóncica.
  1. Examen visual
  • Buscando caries, restauraciones defectuosas, erosiones, abrasiones, grietas o fracturas por un lado, y placa dental, sarro e inflamación de las encías por otro.
  1. Palpación
  • La palpación de la mucosa y de las cortezas óseas externas se realiza mediante una presión firme de los dedos índices a nivel apical de los órganos dentarios. Permite detectar una zona dolorosa que es signo de un fenómeno inflamatorio agudo.
  1. Revisión de movilidad:
  • La movilidad refleja la integridad del aparato de inserción de un diente y la inflamación del ligamento periodontal.
  • Aumenta en casos de enfermedad periodontal activa, absceso apical agudo, traumatismo o desplazamiento ortodóncico.
  1. Prueba de vitalidad pulpar:
  • Este es el elemento determinante para el diagnóstico. Distinguimos: Prueba en frío – Prueba en caliente – Prueba eléctrica – Prueba de cavidad (fresado).
  1. Estudio periodontal:
  • Su objetivo es comprobar la integridad de la unión del tejido epitelial-conectivo.
  • La introducción suave de una sonda periodontal graduada en el surco gingival y su posterior movimiento paralelo al diente, de cerca a lejos, permite al clínico comprender la morfología del defecto:
    • Una sonda estrecha (puntiforme, en forma de V) indica la presencia de una fístula desmodontal estrecha relacionada con una lesión de origen endodóntico o una fractura radicular.
    • La bolsa periodontal acepta varias sondas, el sondaje se describe entonces como arqueado (en forma de U) indicando un defecto periodontal.
    • Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.
  1. radiografía

Permite objetivar la presencia de:

  • Lesiones coronarias (cavidades), lesiones radiculares (resorciones), lesiones óseas (alveólisis)
  • Es imprescindible en presencia de una fístula objetivar el trayecto mediante un cono de gutapercha.
  • Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.

Diagnóstico positivo (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):

  1. Lesión de origen endodóntico:
  • Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
  • Levantamiento puntiforme en forma de V;
  • Lisis ósea apical o yuxta-radicular.
  1. lesión periodontal
  • Prueba de vitalidad pulpar: positiva;
  • Levantamiento arqueado en forma de U;
  • Lisis ósea: marginal.
  1. Lesión endoperiodontal combinada verdadera
  • Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
  • Levantamiento puntiforme y arciforme;
  • Lisis ósea marginal y apical;
  1. Tratamiento (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):
    1. Lesión de origen endodóntico:
  • El tratamiento endodóntico es suficiente;
  • Si esto falla, se puede considerar la cirugía endodóncica.
  1. Lesión periodontal:
  • Se debe realizar tratamiento periodontal etiológico, asociado o no a tratamiento quirúrgico.
  1. Lesión endoperiodontal verdadera:
    1. Tratamiento endodóntico:
  • Comience siempre limpiando el endodoncia;
  • Si la lesión periodontal es importante, el tratamiento endodóntico sólo se completará después de la desinfección periodontal.
  1. Reevaluación:
  • Después de 3 meses, volvemos a evaluar:
    • Cicatrización de la mucosa: desaparición o no de la fístula.
    • Curación ósea inicial clínica y radiológicamente.
  1. Tratamiento periodontal:
    1. Tratamiento no quirúrgico:
  • Motivación por la higiene;
  • Raspado, alisado radicular;
  • Tratamiento farmacológico (ATB, ATS, AINE)
  1. Tratamiento quirúrgico:
  2. Cirugía regenerativa:
  • Consiste en colocar en su lugar uno de los siguientes materiales:
    • Membrana de regeneración tisular guiada RTG;
    • Injerto óseo: hueso autógeno o materiales sustitutos óseos MSO;
    • Derivados de la matriz del esmalte DMA (Emdogain);
    • Asociación: MSO + membrana o MSO + DMA.
  1. Cirugía resectiva:
  • Hemisección o premolarización
  • Amputación de raíz:
  • Amputación coronal-radicular:

Conclusión

  • El conocimiento del potencial de reparación periodontal y periapical permite una mejor evaluación del manejo terapéutico . a adoptar y las posibilidades de éxito.
  • La estrecha complementariedad de la periodoncia y la endodoncia permite preservar o restaurar las funciones del órgano dentario y su entorno periodontal.

INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

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