INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

Introducción :

• El diente y el periodonto que lo rodea están estrechamente relacionados a nivel anatómico y fisiológico.
• Existe continuidad conectiva y vascular entre la pulpa y el periodonto. Por lo tanto, cualquier patología que afecte a uno necesariamente tendrá repercusiones en el otro.

1. Recordatorios sobre el órgano dentario:
   1. Odonte:

• Es el diente propiamente dicho, está compuesto desde fuera hacia dentro de: Esmalte, dentina y pulpa.

2. Endodoncia:

• Corresponde a la parte interna del diente compuesta por la cámara pulpar y los conductos radiculares, en cuyo interior se aloja un tejido conectivo laxo ricamente vascularizado e inervado llamado pulpa.

3. Periodonto:

• Es el conjunto de tejidos que rodean y sostienen el diente. Incluye:
  • Periodonto superficial: encía
  • Periodonto profundo constituido por hueso alveolar, cemento y periodonto.

2. Vías de comunicación endoperiodontal:
   1. Fisiológico:
      1. Foramen apical:

• Principal vía de comunicación endoperiodontal, permitiendo el paso de vasos sanguíneos y fibras nerviosas desde el periodonto hasta el endodonto.
• También representa una vía de alto potencial para las bacterias.

2. Canales laterales y accesorios:

• Se extienden desde el conducto principal hasta el periodonto, estableciendo comunicación entre la pulpa y el periodonto.

3. Túbulos dentinarios:

• Penetran la dentina en todo su espesor y quedan protegidos por el cemento a nivel radicular, pudiendo quedar expuestos en caso de: traumatismo, caries, patología periodontal o acto iatrogénico (resurfacing repetido). A partir de entonces, se convierten en una vía de comunicación endoperiodontal.

2. No fisiológico:
   1. Perforación radicular iatrogénica:

• Puede ocurrir durante procedimientos endodóncicos o protésicos (preparación para reconstrucciones coronal-radiculares).

2. Fractura de raíz:

• Una vía real de contaminación microbiana, que puede ser de origen traumático o iatrogénico: yeso sobredimensionado o reconstrucción coronal-radicular aplastada o sobrepresión durante la obturación por condensación.

3. Interrelaciones endoperiodontales recíprocas:
   1. Influencia de la patología pulpar en el periodonto:
      1. Pulpite – Pulpa viva:

• Agrandamiento desmodontal en algunos casos, pero sin destrucción pronunciada del aparato de inserción;

2. Necrosis – Pulpa mortificada:

• El periodonto podría verse afectado por metabolitos bacterianos de la pulpa muerta a través de los conductos radiculares y el foramen apical, provocando la destrucción de las fibras desmodontales y la reabsorción del hueso alveolar adyacente.
• Los cambios periodontales inducidos se denominan lesiones perirradiculares (periapical, lateral).

1. Lesión periapical crónica:

• Se caracteriza por la presencia de tejido de granulación y un infiltrado de células inflamatorias;
• La transformación quística es posible

2. Lesión periapical aguda:

• Exacerbación aguda de una lesión crónica que intenta drenar su contenido purulento a través de una fístula cuyo trayecto puede extenderse hacia el surco gingivo-dental o hacia una bolsa existente.

2. Influencia de la terapia endodóncica sobre el periodonto:
   1. Perforación de la raíz:

• Las lesiones periodontales con pérdida de inserción, supuración y aumento de movilidad pueden deberse a una perforación radicular no detectada o tratada sin éxito.

2. Fractura radicular iatrogénica:

• Debido a la proliferación bacteriana en el hiato creado por la grieta/fractura de la raíz, el ligamento periodontal adyacente se convierte en el sitio de una lesión inflamatoria que causa la destrucción de las fibras del tejido conectivo y del hueso alveolar.

3. Influencia de la enfermedad periodontal en la pulpa:
   1. Gingivitis:

• No influye en el estado de la pulpa.

2. Periodontitis:

• La pulpa puede ser alcanzada por metabolitos bacterianos provenientes de la bolsa a través de los canales accesorios o túbulos dentinarios, este proceso da lugar a retropulpitis.

4. Influencia de la terapia periodontal sobre la pulpa:
   1. Raspado y alisado radicular:

• Un revestimiento demasiado agresivo elimina el cemento y la parte superficial de la dentina, provocando:
  • Hipersensibilidad dentinaria
  • Exposición de túbulos dentinarios con posible colonización bacteriana de la dentina radicular.

2. Grabado ácido de la raíz:

• Se utiliza en terapias de reimplantación periodontal (ácido cítrico, hidrocloruro de tetraciclina, EDTA). Puede provocar absceso dental o necrosis pulpar e hipersensibilidad dentinaria.

4. Lesiones endodóncicas LEP:
   1. Definición :

• Es una comunicación patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales del mismo diente y puede presentarse de forma aguda o crónica.

2. Microbiología:

• Encontramos especies bacterianas comunes al endodonto y al periodonto representadas por bacterias pertenecientes a los complejos rojo y naranja:
  • P. gingivalis
  • B. forsythia
  • T. denticola
  • Así como bacterias del género Fusobacterium y Prevotella .

3. Clasificación:
   1. Clasificación de Gulabivala y Darbar 2004

• Clase I: Lesión de origen endodóntico primario (con o sin afectación periodontal secundaria)
• Clase II: Lesión de origen periodontal primario (con o sin afectación endodóncica secundaria)
• Clase III: Lesiones combinadas verdaderas.

2. Clasificación de la Nueva Clasificación de Enfermedades Periodontales (Chicago 2017):

• Lesión endodóncica con pérdida de integridad radicular:
  • Fractura – Perforación – Reabsorción radicular externa.
• Lesión endodóncica sin pérdida de integridad radicular:
  • Con periodontitis:
    • Grado 1 : bolsa estrecha que afecta una superficie dental;
    • Grado 2 : bolsa grande que contiene hilo dental ;
    • Grado 3 : Bolsas profundas que afectan más de una superficie dental
  • Sin periodontitis: misma descripción de grado que la anterior.

4. Diagnóstico:
   1. Medio :
      1. Interrogatorio:

• La anamnesis, el motivo de consulta y la historia de la enfermedad contienen elementos a veces muy importantes respecto al origen y edad del problema y para buscar posibles nociones de trauma o instrumentación endodóncica.

2. Examen visual

• Buscando caries, restauraciones defectuosas, erosiones, abrasiones, grietas o fracturas por un lado, y placa dental, sarro e inflamación de las encías por otro.

3. Palpación

• La palpación de la mucosa y de las cortezas óseas externas se realiza mediante una presión firme de los dedos índices a nivel apical de los órganos dentarios. Permite detectar una zona dolorosa que es signo de un fenómeno inflamatorio agudo.

4. Revisión de movilidad:

• La movilidad refleja la integridad del aparato de inserción de un diente y la inflamación del ligamento periodontal.
• Aumenta en casos de enfermedad periodontal activa, absceso apical agudo, traumatismo o desplazamiento ortodóncico.

5. Prueba de vitalidad pulpar:

• Este es el elemento determinante para el diagnóstico. Distinguimos: Prueba en frío – Prueba en caliente – Prueba eléctrica – Prueba de cavidad (fresado).

6. Estudio periodontal:

• Su objetivo es comprobar la integridad de la unión del tejido epitelial-conectivo.
• La introducción suave de una sonda periodontal graduada en el surco gingival y su posterior movimiento paralelo al diente, de cerca a lejos, permite al clínico comprender la morfología del defecto:
  • Una sonda estrecha (puntiforme, en forma de V) indica la presencia de una fístula desmodontal estrecha relacionada con una lesión de origen endodóntico o una fractura radicular.
  • La bolsa periodontal acepta varias sondas, el sondaje se describe entonces como arqueado (en forma de U) indicando un defecto periodontal.
  • Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.

7. radiografía

Permite objetivar la presencia de:

• Lesiones coronarias (cavidades), lesiones radiculares (resorciones), lesiones óseas (alveólisis)
• Es imprescindible en presencia de una fístula objetivar el trayecto mediante un cono de gutapercha.
• Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.

Diagnóstico positivo (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):

8. Lesión de origen endodóntico:

• Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
• Levantamiento puntiforme en forma de V;
• Lisis ósea apical o yuxta-radicular.

9. lesión periodontal

• Prueba de vitalidad pulpar: positiva;
• Levantamiento arqueado en forma de U;
• Lisis ósea: marginal.

10. Lesión endoperiodontal combinada verdadera

• Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
• Levantamiento puntiforme y arciforme;
• Lisis ósea marginal y apical;

5. Tratamiento (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):
   1. Lesión de origen endodóntico:

• El tratamiento endodóntico es suficiente;
• Si esto falla, se puede considerar la cirugía endodóncica.

2. Lesión periodontal:

• Se debe realizar tratamiento periodontal etiológico, asociado o no a tratamiento quirúrgico.

3. Lesión endoperiodontal verdadera:
   1. Tratamiento endodóntico:

• Comience siempre limpiando el endodoncia;
• Si la lesión periodontal es importante, el tratamiento endodóntico sólo se completará después de la desinfección periodontal.

2. Reevaluación:

• Después de 3 meses, volvemos a evaluar:
  • Cicatrización de la mucosa: desaparición o no de la fístula.
  • Curación ósea inicial clínica y radiológicamente.

3. Tratamiento periodontal:
   1. Tratamiento no quirúrgico:

• Motivación por la higiene;
• Raspado, alisado radicular;
• Tratamiento farmacológico (ATB, ATS, AINE)

2. Tratamiento quirúrgico:
3. Cirugía regenerativa:

• Consiste en colocar en su lugar uno de los siguientes materiales:
  • Membrana de regeneración tisular guiada RTG;
  • Injerto óseo: hueso autógeno o materiales sustitutos óseos MSO;
  • Derivados de la matriz del esmalte DMA (Emdogain);
  • Asociación: MSO + membrana o MSO + DMA.

2. Cirugía resectiva:

• Hemisección o premolarización
• Amputación de raíz:
• Amputación coronal-radicular:

Conclusión

• El conocimiento del potencial de reparación periodontal y periapical permite una mejor evaluación del manejo terapéutico . a adoptar y las posibilidades de éxito.
• La estrecha complementariedad de la periodoncia y la endodoncia permite preservar o restaurar las funciones del órgano dentario y su entorno periodontal.

INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

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