INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES
Introducción :
- El diente y el periodonto que lo rodea están estrechamente relacionados a nivel anatómico y fisiológico.
- Existe continuidad conectiva y vascular entre la pulpa y el periodonto. Por lo tanto, cualquier patología que afecte a uno necesariamente tendrá repercusiones en el otro.
- Recordatorios sobre el órgano dentario:
- Odonte:
- Es el diente propiamente dicho, está compuesto desde fuera hacia dentro de: Esmalte, dentina y pulpa.
- Endodoncia:
- Corresponde a la parte interna del diente compuesta por la cámara pulpar y los conductos radiculares, en cuyo interior se aloja un tejido conectivo laxo ricamente vascularizado e inervado llamado pulpa.
- Periodonto:
- Es el conjunto de tejidos que rodean y sostienen el diente. Incluye:
- Periodonto superficial: encía
- Periodonto profundo constituido por hueso alveolar, cemento y periodonto.
- Vías de comunicación endoperiodontal:
- Fisiológico:
- Foramen apical:
- Fisiológico:
- Principal vía de comunicación endoperiodontal, permitiendo el paso de vasos sanguíneos y fibras nerviosas desde el periodonto hasta el endodonto.
- También representa una vía de alto potencial para las bacterias.
- Canales laterales y accesorios:
- Se extienden desde el conducto principal hasta el periodonto, estableciendo comunicación entre la pulpa y el periodonto.
- Túbulos dentinarios:
- Penetran la dentina en todo su espesor y quedan protegidos por el cemento a nivel radicular, pudiendo quedar expuestos en caso de: traumatismo, caries, patología periodontal o acto iatrogénico (resurfacing repetido). A partir de entonces, se convierten en una vía de comunicación endoperiodontal.
- No fisiológico:
- Perforación radicular iatrogénica:
- Puede ocurrir durante procedimientos endodóncicos o protésicos (preparación para reconstrucciones coronal-radiculares).
- Fractura de raíz:
- Una vía real de contaminación microbiana, que puede ser de origen traumático o iatrogénico: yeso sobredimensionado o reconstrucción coronal-radicular aplastada o sobrepresión durante la obturación por condensación.
- Interrelaciones endoperiodontales recíprocas:
- Influencia de la patología pulpar en el periodonto:
- Pulpite – Pulpa viva:
- Influencia de la patología pulpar en el periodonto:
- Agrandamiento desmodontal en algunos casos, pero sin destrucción pronunciada del aparato de inserción;
- Necrosis – Pulpa mortificada:
- El periodonto podría verse afectado por metabolitos bacterianos de la pulpa muerta a través de los conductos radiculares y el foramen apical, provocando la destrucción de las fibras desmodontales y la reabsorción del hueso alveolar adyacente.
- Los cambios periodontales inducidos se denominan lesiones perirradiculares (periapical, lateral).
- Lesión periapical crónica:
- Se caracteriza por la presencia de tejido de granulación y un infiltrado de células inflamatorias;
- La transformación quística es posible
- Lesión periapical aguda:
- Exacerbación aguda de una lesión crónica que intenta drenar su contenido purulento a través de una fístula cuyo trayecto puede extenderse hacia el surco gingivo-dental o hacia una bolsa existente.
- Influencia de la terapia endodóncica sobre el periodonto:
- Perforación de la raíz:
- Las lesiones periodontales con pérdida de inserción, supuración y aumento de movilidad pueden deberse a una perforación radicular no detectada o tratada sin éxito.
- Fractura radicular iatrogénica:
- Debido a la proliferación bacteriana en el hiato creado por la grieta/fractura de la raíz, el ligamento periodontal adyacente se convierte en el sitio de una lesión inflamatoria que causa la destrucción de las fibras del tejido conectivo y del hueso alveolar.
- Influencia de la enfermedad periodontal en la pulpa:
- Gingivitis:
- No influye en el estado de la pulpa.
- Periodontitis:
- La pulpa puede ser alcanzada por metabolitos bacterianos provenientes de la bolsa a través de los canales accesorios o túbulos dentinarios, este proceso da lugar a retropulpitis.
- Influencia de la terapia periodontal sobre la pulpa:
- Raspado y alisado radicular:
- Un revestimiento demasiado agresivo elimina el cemento y la parte superficial de la dentina, provocando:
- Hipersensibilidad dentinaria
- Exposición de túbulos dentinarios con posible colonización bacteriana de la dentina radicular.
- Grabado ácido de la raíz:
- Se utiliza en terapias de reimplantación periodontal (ácido cítrico, hidrocloruro de tetraciclina, EDTA). Puede provocar absceso dental o necrosis pulpar e hipersensibilidad dentinaria.
- Lesiones endodóncicas LEP:
- Definición :
- Es una comunicación patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales del mismo diente y puede presentarse de forma aguda o crónica.
- Microbiología:
- Encontramos especies bacterianas comunes al endodonto y al periodonto representadas por bacterias pertenecientes a los complejos rojo y naranja:
- P. gingivalis
- B. forsythia
- T. denticola
- Así como bacterias del género Fusobacterium y Prevotella .
- Clasificación:
- Clasificación de Gulabivala y Darbar 2004
- Clase I: Lesión de origen endodóntico primario (con o sin afectación periodontal secundaria)
- Clase II: Lesión de origen periodontal primario (con o sin afectación endodóncica secundaria)
- Clase III: Lesiones combinadas verdaderas.
- Clasificación de la Nueva Clasificación de Enfermedades Periodontales (Chicago 2017):
- Lesión endodóncica con pérdida de integridad radicular:
- Fractura – Perforación – Reabsorción radicular externa.
- Lesión endodóncica sin pérdida de integridad radicular:
- Con periodontitis:
- Grado 1 : bolsa estrecha que afecta una superficie dental;
- Grado 2 : bolsa grande que contiene hilo dental ;
- Grado 3 : Bolsas profundas que afectan más de una superficie dental
- Sin periodontitis: misma descripción de grado que la anterior.
- Con periodontitis:
- Diagnóstico:
- Medio :
- Interrogatorio:
- Medio :
- La anamnesis, el motivo de consulta y la historia de la enfermedad contienen elementos a veces muy importantes respecto al origen y edad del problema y para buscar posibles nociones de trauma o instrumentación endodóncica.
- Examen visual
- Buscando caries, restauraciones defectuosas, erosiones, abrasiones, grietas o fracturas por un lado, y placa dental, sarro e inflamación de las encías por otro.
- Palpación
- La palpación de la mucosa y de las cortezas óseas externas se realiza mediante una presión firme de los dedos índices a nivel apical de los órganos dentarios. Permite detectar una zona dolorosa que es signo de un fenómeno inflamatorio agudo.
- Revisión de movilidad:
- La movilidad refleja la integridad del aparato de inserción de un diente y la inflamación del ligamento periodontal.
- Aumenta en casos de enfermedad periodontal activa, absceso apical agudo, traumatismo o desplazamiento ortodóncico.
- Prueba de vitalidad pulpar:
- Este es el elemento determinante para el diagnóstico. Distinguimos: Prueba en frío – Prueba en caliente – Prueba eléctrica – Prueba de cavidad (fresado).
- Estudio periodontal:
- Su objetivo es comprobar la integridad de la unión del tejido epitelial-conectivo.
- La introducción suave de una sonda periodontal graduada en el surco gingival y su posterior movimiento paralelo al diente, de cerca a lejos, permite al clínico comprender la morfología del defecto:
- Una sonda estrecha (puntiforme, en forma de V) indica la presencia de una fístula desmodontal estrecha relacionada con una lesión de origen endodóntico o una fractura radicular.
- La bolsa periodontal acepta varias sondas, el sondaje se describe entonces como arqueado (en forma de U) indicando un defecto periodontal.
- Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.
- radiografía
Permite objetivar la presencia de:
- Lesiones coronarias (cavidades), lesiones radiculares (resorciones), lesiones óseas (alveólisis)
- Es imprescindible en presencia de una fístula objetivar el trayecto mediante un cono de gutapercha.
- Una sonda arqueada asociada a una sonda puntiforme caracteriza la verdadera lesión endoperiodontal.
Diagnóstico positivo (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):
- Lesión de origen endodóntico:
- Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
- Levantamiento puntiforme en forma de V;
- Lisis ósea apical o yuxta-radicular.
- lesión periodontal
- Prueba de vitalidad pulpar: positiva;
- Levantamiento arqueado en forma de U;
- Lisis ósea: marginal.
- Lesión endoperiodontal combinada verdadera
- Prueba de vitalidad pulpar: negativa;
- Levantamiento puntiforme y arciforme;
- Lisis ósea marginal y apical;
- Tratamiento (según la clasificación de Gulabivala y Darbar 2004):
- Lesión de origen endodóntico:
- El tratamiento endodóntico es suficiente;
- Si esto falla, se puede considerar la cirugía endodóncica.
- Lesión periodontal:
- Se debe realizar tratamiento periodontal etiológico, asociado o no a tratamiento quirúrgico.
- Lesión endoperiodontal verdadera:
- Tratamiento endodóntico:
- Comience siempre limpiando el endodoncia;
- Si la lesión periodontal es importante, el tratamiento endodóntico sólo se completará después de la desinfección periodontal.
- Reevaluación:
- Después de 3 meses, volvemos a evaluar:
- Cicatrización de la mucosa: desaparición o no de la fístula.
- Curación ósea inicial clínica y radiológicamente.
- Tratamiento periodontal:
- Tratamiento no quirúrgico:
- Motivación por la higiene;
- Raspado, alisado radicular;
- Tratamiento farmacológico (ATB, ATS, AINE)
- Tratamiento quirúrgico:
- Cirugía regenerativa:
- Consiste en colocar en su lugar uno de los siguientes materiales:
- Membrana de regeneración tisular guiada RTG;
- Injerto óseo: hueso autógeno o materiales sustitutos óseos MSO;
- Derivados de la matriz del esmalte DMA (Emdogain);
- Asociación: MSO + membrana o MSO + DMA.
- Cirugía resectiva:
- Hemisección o premolarización
- Amputación de raíz:
- Amputación coronal-radicular:
Conclusión
- El conocimiento del potencial de reparación periodontal y periapical permite una mejor evaluación del manejo terapéutico . a adoptar y las posibilidades de éxito.
- La estrecha complementariedad de la periodoncia y la endodoncia permite preservar o restaurar las funciones del órgano dentario y su entorno periodontal.
INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.