Cirugía endodóntica

Cirugía endodóntica

1. Introducción :

La cirugía endodóncica es una disciplina inseparable de un buen conocimiento de la práctica de la endodoncia ortógrada. De hecho, existen diversas situaciones clínicas

exigir el uso de este último el establecimiento de la indicación del acto quirúrgico y la

El cumplimiento del protocolo quirúrgico determina el éxito y el progreso hacia la curación de las lesiones iniciales.

2. Definiciones:

La cirugía endodóncica no puede describirse como cirugía oral en el sentido tradicional del término, sino que se define como un auténtico “tratamiento endodóncico mediante reflejo de un colgajo quirúrgico”.

• La cirugía apical se puede definir como el acceso al ápice por medios quirúrgicos con fines terapéuticos.

3. Propósito de la cirugía endodóncica:

El objetivo de la cirugía endodóncica es sellar el endodonte, en cualquier nivel accesible de la raíz de un diente, y completarlo, si es necesario, mediante curetaje del mismo.

periápice y/o zona lateroradicular, con el fin de expulsar de los mismos un cuerpo extraño, un fragmento de ápice, tejido granular o quístico.

4. Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía endodóncica:
5. Indicaciones:

La cirugía endodóncica está indicada principalmente en los casos:

• persistencia de los síntomas (cirugía exploratoria)
• fracaso radiológico del tratamiento ortógrado adecuado
• Perforación iatrogénica: instrumentos fracturados no accesibles por medios convencionales.
• Exceso iatrogénico con persistencia de síntomas
• de canales impermeables con LIPOE b- Contraindicaciones :

1. Contraindicaciones locales:

Están vinculados al valor intrínseco del diente. Los criterios desfavorables son:

• un colapso coronario total
• mal estado del periodonto
• longitud insuficiente de la raíz residual
• una fractura vertical y horizontal alta

2. Contraindicaciones regionales:

Siendo la accesibilidad y la visibilidad las condiciones esenciales, cualquier evento que pueda obstaculizar estos dos imperativos constituye una contraindicación. Esto incluye:

• a nivel de la piel: cicatriz…;
• A nivel muscular: tono excesivo de los músculos orbiculares, microstomía.
• a nivel patológico: queilitis crónica, esclerodermia;
• a nivel óseo: importante espesor de las corticales (paladar óseo, línea oblicua externa);
• a nivel oral: rango de apertura bucal limitado, desfavorable para el acceso radicular.

3. Contraindicaciones generales:

• Para pacientes que entran en la categoría de contraindicaciones médicas estrictas
  • Paciente con riesgo de endocarditis infecciosa de categoría A,
  • Paciente que se ha sometido a irradiación cervicofacial,
  • paciente que toma bifosfonatos,
  • hipertensión maligna)

La cirugía está estrictamente contraindicada, ya que corre el riesgo de poner en peligro su salud general.

• Contraindicaciones médicas relativas: En la práctica, el riesgo será evaluado por el dentista durante la consulta y de acuerdo con los médicos correspondientes. En la mayoría de los casos, se puede realizar cirugía en estos pacientes con precauciones específicas para cada situación (profilaxis antibiótica).

5. cirugía periapical:

Protocolo de funcionamiento:

1. Anestesia:

La anestesia tiene una única particularidad, es periapical y subperióstica para facilitar el siguiente paso: el desprendimiento del colgajo de espesor total:

• La solución anestésica contiene un vasoconstrictor (adrenalina 1/100.000);
• El cartucho se calienta antes de su uso.
• la inyección es lenta
• La infiltración es un marcador de lesiones significativas.

2. La incisión:

Las reglas a seguir son:

• El tipo de incisión se elige según:
  • de la sede y la naturaleza de la intervención
  • el estado de la fibromucosa (grosor, queratinización)
  • del estado del periodonto
  • posibilidades de sutura
• El bisturí se orienta perpendicularmente o ligeramente oblicuamente a la tabla ósea; Siempre mantiene el contacto con los huesos.
• Es necesario evitar volver a pasar por encima de una incisión.
• La incisión debe realizarse preferiblemente en la encía queratinizada.
• Debes seguir un camino en una depresión (entre dos raíces) y no en una eminencia ósea (relieve radicular, fenestración)
• La incisión debe poder modificarse durante la operación.

3. Contorno de la incisión:

Incisión triangular:

El contorno se compone de dos líneas.

• una incisión horizontal, que puede ser intra o extrasulcular
• una incisión de descarga vertical, entre los relieves de dos acinares, y respetando la papila.

Las características específicas de la incisión intrasulcular son las siguientes:

• Permite corregir una ligera recesión de las encías.
• Permite regularizar un contorno crestal alveolar
• Permite el inicio de la regeneración tisular guiada (GTR).

Las características especiales del colgajo de Luebke-Oshenbein con incisión extrasulcular son:

• Respeta los posibles límites cervicales protésicos, cuando sean correctos

; cuando no existen suficientes troneras entre los dientes protésicos individuales.

• Este tipo de incisión es delicada y requiere un examen periodontal cuidadoso para

para evaluar la profundidad del surco y la presencia de bolsas, revelando dehiscencias patológicas

• La incisión horizontal se localiza al menos a 1 mm del surco, en la encía.

queratinizada y es festoneada, es decir que sigue un recorrido paralelo al contorno gingival en la

4. Desprendimiento del colgajo:

Todos los separadores utilizados en cirugía son adecuados.

5. Gestión de flaps

La solapa se carga en un retractor. Hay muchos de ellos, que varían en sus formas y tamaños. Todo depende del tamaño del colgajo a mantener. Todos estos retractores derivan del retractor Farabeuf, más o menos miniaturizado.

6. Trepanación transósea:

Este es el paso más delicado en términos de salvar tejido y el riesgo de error en el objetivo.

1. ¿Donde trepanar?

• Respecto a los marcadores patológicos:
• Cuando la lesión ha iniciado la perforación de la tabla ósea, interna o externa, la

A menudo esto hace que sea más fácil detectar esta lesión; la lesión adelgaza la corteza, que adquiere un color oscuro.

• Respecto a los puntos de referencia anatómicos:
• La corteza puede revelar el relieve de la raíz, un informe de la longitud de la raíz en cuestión en el hueso determina el ápice.
• cuando la corteza ósea está intacta

Esta situación obviamente hace más difícil el acercamiento.

La radiografía permite estimar la longitud del diente y permite estimar:

• la posición de los ápices;
• el nivel de resección de los ápices requerido.
• La trepanación se puede realizar utilizando una fresa perforante redonda, cuyo tamaño depende del tamaño de la lesión, bajo irrigación de suero fisiológico y aspiración simultánea. También se puede utilizar una fresa Zeckreya quirúrgica, con extremo activo y montada en turbina.

Se pueden utilizar una serie de fresas quirúrgicas: Las tres fresas utilizadas principalmente son:

• La fresa de bola, montada en una pieza de mano (fresa quirúrgica de diámetro 06 o 08, en carburo de tungsteno)
• La fresa 1171 montada en una pieza de mano quirúrgica
• las fresas L 151 y L 151-L que permiten tanto la osteotomía como la resección apical.

7. Curetaje de la lesión:

Hay muchos tipos diferentes de curetas, que varían en forma y tamaño. Es mejor utilizar curetas planas en lugar de curetas huecas (Hemingway).

Las curetas Gracey y los excavadores dentales, que vienen en diferentes formas y tamaños, permiten el acceso a áreas difíciles.

8. Sección del ápice: resección apical

• El ápice se puede seccionar a la altura deseada usando una fresa Zeckrya, o reducir desde el ápice hasta el nivel deseado usando la fresa Zeckrya o una fresa redonda de diámetro apropiado.
• Siempre bajo riego y succión simultáneos.
• El plano de sección, por razones biomecánicas, es lo más perpendicular posible al eje de la raíz.

1. Inspección de la cavidad ósea:

• Ausencia de vértice: permite comprobar los siguientes elementos:

• la ausencia de tejido patológico residual;
• la ausencia de residuos (minerales, metálicos, orgánicos)
• la presencia de uno o más agujeros
• la presencia de un istmo
• ayuda a controlar el sangrado

9. Cavidad de relleno apical:

La forma de la cavidad apical depende del material insertado, de la accesibilidad al ápice, de la posibilidad técnica de crear esta cavidad y de rellenarla.

1. Materiales necesarios:

Insertos, de diversas formas, diámetros y longitudes para hacer frente a un gran número de situaciones. Su estado superficial puede ser liso, rugoso o recubierto de partículas de diamante.

2. Método :

Los agujeros, istmos rectos o curvos (canal en forma de C) se abordan mediante tres movimientos.

:

• un movimiento axial, a lo largo del canal a lo largo de 3-4 mm, apoyándose en sus paredes
• un movimiento de ida y vuelta en el caso de los istmos
• un movimiento circular.

Estos tres movimientos permiten obtener una cavidad homotética a la cavidad inicial (redonda, en forma de 8, ovalada, rectilínea o curva).

3. Destacando el sistema de canales:

Después de resecar la porción apical del diente, se revela el sistema de conductos radiculares. La superficie de la resección se examina bajo un microscopio quirúrgico utilizando una sonda de 17 y un microespejo.

10. Hemostasia:
    1. Por procesos químicos:

• Taponamiento de la cavidad ósea mediante vasoconstrictor (anestésico adrenalina 1/100.000).
• Utilizando una solución que contiene sulfato férrico que asegura una mejor hemostasia, pero requiere limpieza de la cavidad ósea.

2. Mediante procesos mecánicos, como:

• La compresa empapada en vasoconstrictor se deja en el lugar.
• celulosa con o sin fibrina,
• cera quirúrgica (Bone Wax®),
• Coalgan® compuesto de alginato de calcio.

11. Material de relleno:

La colocación de un material de relleno es un paso crucial en la cirugía endodóncica. Es imprescindible colocar una barrera física para impedir el paso de bacterias y sus endotoxinas hacia el periápice.

IRM® (De Trey), Super-EBA® (Bothworth) y MTA (ProRoot MTA®, Dentsply Maillefer; MTA Angelus®, Angelus) que parecen satisfacer mejor los requisitos de la cirugía endodóncica moderna.

1. IRM® y Super-EBA®:

• IRM® está compuesto por un polvo (óxido de zinc + 2% polimetacrilato e hidroxiapatita) y un líquido (eugenol y ácido acético).
• Super-EBA® es también una mezcla de un polvo (óxido de zinc reforzado con óxido de aluminio y resinas naturales) y un líquido (eugenol y ácido etoxibenzoico).

2. MTA:

MTA (ProRoot MTA® y MTA Angelus®) es un polvo cuya composición reportada es cercana a la del cemento Portland.

• Está formado por finas partículas hidrófilas de óxidos minerales y óxido de bismuto para mejorar su radiopacidad.
• Los componentes principales son silicatos tricálcicos, aluminatos tricálcicos, óxidos tricálcicos y óxidos de silicato.

3. Colocación del relleno:
   1. Para la MTA:

La implementación es más delicada y el protocolo difiere de la preparación del material:

• Al mezclar, las proporciones líquido/polvo deben ser precisas;
• El tiempo de molienda debe ser mayor, 2-3 minutos.
• la mezcla obtenida carece de consistencia, toma el aspecto de azúcar o arena húmeda;
• el tiempo de curado es muy largo;
  • El producto se coloca en la cavidad utilizando la pistola faltante, que actúa como un soporte de amalgama.
  • Luego se pisotea el MTA y se limpia con un algodón humedecido con suero fisiológico.
• La limpieza de la cavidad ósea es delicada y debe realizarse con cuidado porque el material, que se endurece al cabo de varias horas, puede desprenderse fácilmente durante el aseo.

2. Masilla de material reparador de raíces (RRM):

• Masilla RRM utilizada en cirugía endodóncica desde 2007, se compone principalmente de silicato de calcio, fosfato de calcio y óxido de circonio.
• La hidroxiapatita, producto de la reacción de fraguado, forma enlaces químicos con la dentina asegurando la eliminación de cualquier espacio residual entre el cemento y las paredes de la dentina .
• Hidratación del material tras la penetración de nanopartículas hidrófilas para

El interior de los túbulos dentinarios permite una expansión del orden del 0,2%, dando como resultado un sellado hermético .

• Este tipo de material ha revolucionado la cirugía apical debido a su carácter altamente hidrofílico que le permite adherirse a las paredes radiculares.
• Además, ahora son posibles rellenos de varios milímetros, ya que el tiempo de fraguado es ampliamente compatible, comenzando después de 10 minutos y terminando después de 24 horas.
• Estos materiales se comercializan en forma premezclada en versión pasta de alta viscosidad, lo que los hace más fáciles de manipular que el MTA.

3. Para resonancia magnética y EBA
   • El material se prepara mezclando el polvo y el líquido hasta obtener una pasta de consistencia firme.
   • una pequeña porción de masa se forma en un cono de 2-3 mm de altura;
   • El cono se coloca sobre una espátula bucal, con la base contra la espátula.
   • Se introduce el cono, por la punta, en la cavidad apical y luego se aplica con la espátula.
   • El material así insertado se compacta mediante un micropisón una vez endurecido, después de 1-2 minutos se alisa con una bruñidora
   • El plano de sección del vértice se cepilla utilizando una fresa Zekrya, girando a baja velocidad, para obtener la continuidad de la superficie.
4. Limpieza de la cavidad ósea:

Se limpia la cavidad ósea, se frota con una compresa empapada en Betadine®

• Las paredes óseas que no sangran deben estimularse antes de suturar;

13. Sutura:

Por puntos separados

14. Control de rayos X:

Permite comprobar la calidad de la obturación.

15. Cuidados postoperatorios:

El cuidado postoperatorio incluye:

• Terapia antibiótica de amplio espectro según el perfil médico del paciente
• Un tratamiento antiinflamatorio basado en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuya dosis e indicación varían según el perfil clínico del paciente. No es necesario el uso de analgésicos; los AINE, a la dosis prescrita, son analgésicos.
• Sin embargo, en caso de dolor persistente, se puede prescribir paracetamol hasta 1 a 3 g/día.
• Se prescriben enjuagues bucales , así como un cepillo de dientes de tipo quirúrgico.
• La retirada de los puntos se puede realizar entre el 8º y el 10º día después de la cirugía. Es mejor no colocar los puntos demasiado tarde.
• Se programan y realizan visitas de seguimiento al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año con el fin de comprobar la evolución del paciente hacia la recuperación.

6. Proceso de curación:

• Durante el procedimiento se manipulan tanto tejidos blandos como duros.
• Tejidos blandos (periostio, encía, ligamento periodontal y mucosa alveolar)
• Tejidos duros (dentina, cemento y hueso)

a)  Cicatrización de tejidos blandos: abarca varios mecanismos

• Coagulación sanguínea: El mecanismo de coagulación es importante porque se basa en la conversión del fibrinógeno en fibrina. Bajo cierta presión, el coágulo aparece como una capa fina.
• inflamación
• La cicatrización del tejido conectivo, que se suma a la maduración y remodelación, consiste en formar una barrera formada por capas de células epiteliales.
• Esta capa migra a lo largo de toda la superficie de fibrina hasta entrar en contacto con las células epiteliales en el borde opuesto de la herida, formando así un puente epitelial.
• Los componentes del tejido conectivo se originan a partir de fibroblastos que resultan de la diferenciación de células ectomesenquimales y son atraídos hacia el sitio de la herida.
• Los vasos sanguíneos adyacentes proporcionan nutrientes a los fibroblastos y sus precursores para fabricar inicialmente colágeno tipo III, seguido del colágeno tipo 1.

b) Cicatrización de tejidos duros:

• La respuesta del tejido duro se basa en la presencia de células como fibroblastos, osteoblastos y cementoblastos que producen la sustancia fundamental y contribuyen a la formación de la matriz ósea.
• La deposición de neocemento por los cementoblastos comienza 12 días después de la cirugía.
• La dentina expuesta actúa como una fuerza inductiva para la formación de cemento desde la periferia hacia el centro.
• La curación ósea comienza con la proliferación de células endósticas dentro del coágulo del sitio de la herida.
• Después de 12 a 14 días , aparecen la malla trabecular y los osteocitos, lo que conduce a una maduración temprana de la matriz de colágeno alrededor de los 30 días.
• Este proceso ocurre de adentro hacia afuera y finaliza con la formación de hueso lamelar maduro, visible radiológicamente.

7. Cicatrización en cirugía endodóncica:

La curación, recordémoslo, es el retorno a la normalidad de la función del diente, el silencio clínico y la imagen radiográfica que muestra la reconstrucción de las cuatro estructuras (cemento, desmodonte, lámina dura y hueso), aunque estas imágenes, como creen algunos autores, no reflejen una realidad histológica.

Actualmente tres categorías permiten definir los criterios de éxito basándose en el análisis radiográfico y clínico:

• curación , es decir ausencia de signos clínicos y desaparición de la lesión en la radiografía;
• curación , es decir ausencia de signos clínicos acompañada de una reducción del tamaño de la lesión;
• fracaso , ya sea persistencia de la lesión o signos clínicos

• Después de 12 a 14 días , aparecen la malla trabecular y los osteocitos, lo que conduce a una maduración temprana de la matriz de colágeno alrededor de los 30 días.
• Este proceso ocurre de adentro hacia afuera y finaliza con la formación de hueso lamelar maduro, visible radiológicamente.

8. Cirugía correctiva:

Diseñado para corregir situaciones patológicas o iatrogénicas

• Instrucciones:

1. Perforación radicular (al preparar la cavidad de acceso, un conducto o al preparar un conducto radicular)
2. Perforaciones después de la reabsorción
3. Amputación radicular, hemisección y transformación de molares en premolares
   1. Amputación de raíz:

• Es la resección de una o más raíces de un diente multirradicular.
• La raíz o raíces afectadas se cortan en la unión de la raíz con la corona.
• Se realiza mediante corte horizontal para separar la raíz de la corona.
• Se preserva la integridad de la corona y se extrae el segmento radicular.

2. Hemisección de la raíz:

• Es la división quirúrgica de un diente multirradicular.
• La división de los molares mandibulares es vestibulolingual a nivel de la bifurcación radicular.
• La división de los molares maxilares es mesiodistal a la bifurcación con la raíz palatina.
  • Luego se extrae la raíz o raíces defectuosas o con periodonto afectado y la porción coronal correspondiente.
  • Consiste en cortar verticalmente el diente desde la corona hasta la región interradicular, lo que produce la separación de dos hemidentes (corona y raíz sujetas a la arcada).

3. Indicaciones y contraindicaciones para la amputación radicular o hemisección:
   1. Indicaciones:

• Enfermedad periodontal que produce una pérdida ósea grave alrededor de las raíces o áreas interradiculares que no se puede recuperar mediante cirugía periodontal.
• Tratamiento de raíz comprometida que contiene un instrumento fracturado, perforaciones, lesiones cariosas, reabsorciones, fractura radicular vertical o canales calcificados.
• Preservación de una (o más) raíces con su corona estratégicamente importante

2. Contraindicaciones:

• Soporte óseo insuficiente
• Fusión o proximidad de raíces impidiendo cualquier separación
• Necesidad de un estribo de puente fuerte
• Incapacidad para realizar el tratamiento del conducto radicular en las raíces restantes

4. La transformación de un molar en un premolar:

• Es típicamente la división quirúrgica de un molar mandibular conservando ambas mitades de la corona y la raíz.
• Consiste en un corte vertical a través de la corona hasta la región interradicular mediante una fresa de fisura.
• El resultado es la separación completa de las raíces y la creación de dos coronas separadas.

1. Indicaciones y contraindicaciones para la transformación de un molar en premolar:
   1. Indicaciones:

• Perforación de la región interradicular
• Enfermedad periodontal en la región interradicular
• Caries cervical vestibulolingual o fractura en la región interradicular

2. Contraindicaciones:

• La distancia entre el piso de la cámara pulpar y la superficie externa de la región interradicular es significativa (piso grueso).
• Un semidiente no se puede restaurar
• Enfermedad periodontal
• Incapacidad para realizar tratamiento de conductos en cada hemidente
• Fusión de raíces
• enfermedad periodontal grave

10. Conclusión :

La extracción dental sigue siendo el último recurso en caso de fracaso de los tratamientos endodóncicos , la cirugía endodóncica puede compensar los casos de fracaso.

El proceso de curación es largo, pero el éxito depende de mantener el diente en el arco.

Cirugía endodóntica

  Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.

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