Nuevos enfoques diagnósticos
El resumen
Introducción
I/Métodos de diagnóstico tradicionales
II/ Nuevos enfoques diagnósticos en cariología
- Ayudas ópticas
- Dispositivos de diagnóstico que utilizan transmisión de luz
- Cámaras intraorales convencionales
- Cámara Kavo: DIAGNOcam
- Transiluminación de fibra óptica
- Dispositivos de diagnóstico que utilizan fluorescencia
- Solo sistemas de fluorescencia
→ Fluorescencia láser infrarroja: DIAGNOdent
- Combinación de cámara y sistema de fluorescencia
- Fluorescencia tipo QLF
- Cámaras LED de fluorescencia intraoral III/Nuevos enfoques para el diagnóstico pulpar
- Métodos basados en la exploración de la vascularización pulpar
- Flujometría láser Doppler (LDF)
- Oximetría de pulso
IV/ Interés de la imagen tridimensional en la OCE (Tomografía Computarizada ConeBeam) Conclusión
Introducción
Diagnóstico en Odontología Conservadora La endodoncia es uno de los elementos principales dentro de las tareas diarias de cualquier odontólogo.
El diagnóstico precoz de las lesiones dentarias es de capital importancia, ya que permite, en caso necesario
Cuando sea apropiado, aplicar medidas profilácticas apropiadas de manera oportuna.
Hoy en día, es deber del terapeuta identificar el 1/5 de las lesiones que constituyen la base de la
el iceberg y que representan lesiones subclínicas que no pueden ser diagnosticadas mediante exámenes tradicionales, para ello se ofrecen nuevas herramientas de ayuda diagnóstica. I/Métodos de diagnóstico tradicionales:
II/ Nuevos enfoques diagnósticos en cariología:
Un diagnóstico realizado de forma clásica es un examen que no permite detectar lesiones en fase subclínica sino que corre el riesgo de descuidar las lesiones iniciales para retener únicamente las lesiones dentinarias visibles. Por lo tanto, existe una necesidad real de nuevas herramientas de diagnóstico para detectar lesiones en sus etapas más tempranas y mejorar significativamente el diagnóstico de las lesiones iniciales. Estas herramientas de detección temprana de caries deben ser objetivas, cuantitativas, sensibles, fáciles de manejar en la clínica y asequibles.
- Ayudas ópticas:
Hay tres categorías de ayudas ópticas: las lupas simples, las lupas binoculares y el microscopio quirúrgico.
- La lupa simple: es el sistema de aumento más sencillo. Tiene un solo elemento de aumento para ambos ojos que puede ir desde ×0,7 hasta ×2, su distancia focal es corta por lo que la distancia de trabajo también lo es (aproximadamente 12,5 cm), lo que además de la visión monocular, no es compatible con nuestro ejercicio.
- Lupas binoculares: Se trata de un microscopio estereoscópico que proporciona una imagen tridimensional de bajo aumento. Hablamos también de telelupa, que corresponde a una lupa combinada con un telescopio.
→ Sistemas ópticos tipo Galileo con un aumento de x 2,5 a x 3.
→ El sistema Kepler: lupa Heine Zeiss (x 2,5, distancia de trabajo 42/34/52 cm) con iluminación LED montada en una diadema y que no interfiere con el uso de lentes correctoras.
- En odontología lo habitual son aumentos entre × 3,2 y × 7 y distancias de trabajo de 250 a 450 mm.
- Las lupas pueden estar equipadas con sistemas de iluminación frontal de tipo luz blanca (puede ser halógena, xenón o más recientemente tipo LED).
- El aumento y la distancia de trabajo se definen inicialmente según el operador.
- La desventaja de estos sistemas es su volumen, peso y calor, lo que puede causar dolores de cabeza.
- Las telelupas provocan mayor fatiga ocular debido a la acomodación visual constante.
- Su uso requiere entrenamiento porque aumenta el riesgo de falsos positivos.
- El microscopio quirúrgico: en 1978 el microscopio hizo su entrada en la odontología con los doctores Ducamin y Boussens.
→ Ampliación del campo operatorio de x 4 a x 21;
→ Distancia de trabajo de 200 a 300 mm;
→ Visión binocular, estereoscópica;
→ Fuente de luz enfocada en el centro del campo de trabajo (sin proyección de sombras);
→ Potencia luminosa de 2 a 3 veces superior a la de la iluminación montada en lupas.
- Dispositivos de diagnóstico que utilizan transmisión de luz:
La transiluminación consiste en enviar un haz de luz a través de un tejido o parte del cuerpo, con el fin de examinarlo por transparencia.
Las estructuras dentales son iluminadas por la cámara, las áreas que obstruyen el transporte de luz (lesiones cariosas) se representan como áreas de color oscuro.
- Cámaras intraorales convencionales (VistaCam Digital):
Es una cámara intraoral de fluorescencia que ilumina los dientes con luz ultravioleta (405 Nm) y captura la luz reflejada como una imagen digital.
Esta luz está filtrada y contiene la fluorescencia amarillo-verde de los dientes normales, así como la fluorescencia roja de los metabolitos bacterianos.
La cámara se aplica al diente, las imágenes se graban en un software específico en función de los valores de caries.
- Cámara Kavo: DIAGNOcam (Kavo Dental):
Un nuevo sistema desarrollado recientemente por Kavo también se basa en el alto nivel de transiluminación y en una longitud de onda cercana al infrarrojo. Sin embargo, hasta ahora se han realizado pocas investigaciones y el sistema parece más adecuado para el diagnóstico de lesiones cariosas proximales con resultados prometedores.
DIAGNOcam se coloca directamente sobre el diente, se envía luz a la superficie del diente y el software recupera la imagen. Las imágenes se graban directamente y es posible la grabación de vídeo.
- transiluminación de fibra óptica:
→ Transiluminación de fibra óptica única o FOTI
El sistema FOTI utiliza el fenómeno de dispersión de la luz en el diente y lo amplifica utilizando luz blanca de alta intensidad.
La iluminación se proporciona a través de fibras desde una fuente de luz halógena colocada en la superficie del diente.
La luz se transmite al diente y cuando se produce un cambio estructural en la trayectoria de la luz, como en el caso de una caries, esto provoca una difracción de la luz que aparece como una sombra en el esmalte o la dentina.
FOTI se utiliza en todas las superficies dentales y permite la detección de lesiones en la dentina, pero no es fiable para las caries del esmalte.
→ Transiluminación de fibra óptica con imágenes digitales o DIFOTI
La evolución es hacia la transiluminación por fibra óptica con imágenes digitales o DIFOTI (digital imaging fiber optic transillumination).
La transiluminación de fibra óptica se combinó con una cámara CCD (dispositivo de carga acoplada) y un dispositivo de adquisición de imágenes digitales, permitiendo así el archivo y seguimiento de los datos a lo largo del tiempo.
La cámara CCD y la fibra óptica se combinan directamente en la pieza de mano.
El DIFOTI emite una luz blanca que atraviesa el diente y es captada por la cámara CCD. Las imágenes adquiridas se envían a la computadora, que las analiza mediante un algoritmo específico. Este algoritmo permitirá así diagnosticar y localizar la lesión cariosa. El sistema creará instantáneamente una imagen digital de alta definición de la superficie.
analizado. El profesional podrá estudiar las imágenes a través de la pantalla del ordenador del dispositivo y así buscar variaciones en el contraste.
Estudios han demostrado la superioridad de DIFOTI sobre la radiografía para la detección de caries tempranas, ya sea en superficies proximales, oclusales o lisas.
- Dispositivos de diagnóstico mediante fluorescencia:
El fenómeno de la fluorescencia de la luz (FL) ocurre en todos los materiales naturales, incluidos los dientes. La FL resulta de la absorción de luz de alta energía que penetra en un objeto y se emite secundariamente con menor energía, dentro de su estructura. El diente presenta fluorescencia natural o autofluorescencia.
La pérdida de dientes se debe a varios factores:
→ Al componente orgánico más que a la parte mineral y puede resultar indirectamente de las proteínas adsorbidas por el esmalte.
→ Cambios morfológicos en los tejidos.
→ Metabolitos derivados de bacterias presentes en el tejido descompuesto.
→ Sarro, placa dental, determinadas coloraciones externas así como resinas compuestas y partículas residuales de pastas profilácticas.
Por tanto, estos son factores de confusión para la interpretación diagnóstica. La diferencia entre los grados de fluorescencia radiante de los tejidos dentales sanos o desmineralizados se puede utilizar para detectar y medir caries en el esmalte y la dentina.
- Sólo sistemas de fluorescencia:
→ Fluorescencia láser infrarroja: DIAGNOdent
- Desarrollado para la detección de caries no cavitadas.
- El dispositivo es un diodo láser con una longitud de onda de 655 nm.
- La luz emitida es transportada por una fibra óptica descendente que también recoge la fluorescencia interna (en un área aproximadamente 2 mm debajo de la superficie); Luego esto se transmite por una fibra ascendente a un fotodiodo detector, después de filtrar la señal que es modulada y amplificada de manera de proporcionar un valor (entre 1 y 99) interpretable por el operador y que indica el grado de desmineralización más o menos significativo del sitio probado.
DIAGNOdent se considera un sistema fiable para el diagnóstico de lesiones iniciales de fosas y fisuras y superficies lisas, con buena reproducibilidad, mejor sensibilidad que las herramientas convencionales (examen visual y radiografía) y una especificidad aceptable. Esta herramienta también puede permitir al profesional evaluar los resultados de las acciones preventivas (remineralización de sitios deteriorados) tomando mediciones cada pocos meses.
Para obtener mediciones más fiables, la punta DIAGNOdent debe colocarse sobre superficies perfectamente limpias y secas, pero no deshidratadas.
Para la detección de caries proximales, la presencia de una restauración adyacente puede interferir con la medición.
→ El lápiz DIAGNOdent: nueva presentación de este sistema cuya fiabilidad y prestaciones son similares al anterior. Se caracteriza por:
- Ausencia de cordón óptico.
- La pieza de mano está equipada con dos tipos de puntas de zafiro biseladas, una cilíndrica para detectar caries oclusales y otra plana para detectar caries proximales.
- Combinación de cámara y sistema de fluorescencia
a) Fluorescencia tipo QLF:
La técnica QLF (fluorescencia de luz cuantitativa) utiliza, en forma de una pequeña cámara intraoral, sistemas de emisión de luz difusa producidos ya sea por láser de argón en la región azul-verde o por arco de xenón en la región azul. La luz se transmite mediante cables conductores de líquido; Los dientes examinados captan la radiación, que es devuelta tras filtrarse a 370 nm, para así eliminar el azul y dar únicamente imágenes verdes y rojas. Estas imágenes son grabadas por una cámara de vídeo, analizadas por un software y mostradas para su observación en un monitor.
Con este proceso:
→ La desmineralización del esmalte se puede observar en forma de manchas oscuras que contrastan con el color verde del esmalte sano.
→ El método detecta caries iniciales del esmalte a una profundidad de 500 μm.
→ Detección de lesiones iniciales de superficies lisas o caras oclusales.
→ Se propone para la detección de caries alrededor de cerraduras de ortodoncia y el monitoreo de procesos de desmineralización/remineralización.
b. Cámaras LED intraorales de fluorescencia
Derivadas de los sistemas QLF y DIAGNOdent, las nuevas cámaras intraorales LED con fluorescencia representan la última innovación entre los sistemas ópticos para ayudar a la detección de caries y placa dental. Estos sistemas ópticos iluminan el diente y devuelven imágenes de fluorescencia analizadas por un software de procesamiento de imágenes.
El principio es observar las variaciones en la autofluorescencia de las zonas de esmalte-dentina cariadas en comparación con las zonas sanas del mismo diente.
→ La cámara Vista Proof, equipada con un LED que emite una intensa luz azul-violeta (405 nm):
- El esmalte sano luce verde.
- El esmalte poroso absorbe la señal incidente en el azul.
- Las lesiones más profundas, que llegan a la dentina, emiten una señal más compleja en color rojo o marrón oscuro.
→ Más recientemente, se ha propuesto una cámara LED experimental, la cámara fluoLED Sopro-Life, para el diagnóstico de lesiones cariosas iniciales y el control de caries durante el curetaje de dentina.
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III/Nuevos enfoques para el diagnóstico pulpar : Métodos basados en la exploración de la vascularización pulpar
Los métodos de exploración vascular tienen como objetivo detectar la presencia de flujo sanguíneo. La vascularización pulpar puede persistir sin una respuesta nerviosa detectable.
Actualmente se utilizan clínicamente dos técnicas: flujometría láser Doppler y oximetría de pulso:
- Flujometría láser Doppler (LDF):
El caudalímetro láser Doppler mide el flujo de células sanguíneas dentro de un tejido sin provocar ninguna alteración en el mismo.
El rayo láser de helio-neón incidente emite un rayo monocromático (rojo) con una longitud de onda que varía entre 600 nm y 800 nm en la superficie del diente, y se transmite a través del esmalte hasta la pulpa.
Este haz se dirige a las células sanguíneas y a los tejidos estáticos del tejido pulpar. La frecuencia cambia cuando el rayo láser pasa a través de células sanguíneas en movimiento, pero permanece igual cuando el rayo pasa a través de tejido estático. Permite el diagnóstico precoz de la necrosis pulpar.
Sin embargo, es una técnica mejorable y requiere un tiempo de grabación largo, hasta una hora, y es prohibitivamente cara.
Los pasos operativos:
- Colocación de un campo operatorio para aislar el diente de la saliva y evitar la difusión de la luz a otros tejidos.
- Fijación de la sonda mediante un porta sonda pegado al centro de la superficie vestibular del diente, a nivel de las puntas de las papilas gingivales, utilizando un Cemento de Ionómero de Vidrio, con el fin de asegurar la estabilidad del posicionamiento de la sonda.
- El dispositivo se enciende y la lectura de los resultados se realiza entre 1 minuto 30 segundos y 1 hora dependiendo de los estudios, con una media de 15 minutos/diente.
- Los datos se muestran en una pantalla y pueden ser procesados y registrados por una computadora para su posterior análisis y archivo.
Interés de la técnica:
→ Es una buena manera de monitorear el desarrollo pulpar de los dientes traumatizados,
→ Es un método confiable para determinar la vitalidad de un diente cuyo plexo nervioso está dañado o en estado de shock pero que ha conservado su flujo sanguíneo funcional.
→ Es indoloro y su naturaleza no invasiva ayuda a promover la cooperación del joven paciente.
→ Su eficacia también es reconocida en dientes con ápices inmaduros.
Sin embargo, el uso del láser Doppler en odontología se ve obstaculizado por varios parámetros:
→ Un coste significativo por su uso en la oficina.
→ Falta de reproducibilidad debido a dificultades de calibración, ya que no se ha establecido un estándar real para medir el flujo sanguíneo tisular.
→ Varios parámetros interfieren en el registro del flujo: el espesor de los tejidos duros, su capacidad para transmitir luz, la presencia de caries y el volumen pulpar son factores que limitan la amplitud de la señal (falsos negativos).
→ Debido a la dispersión de la luz, el flujo sanguíneo periodontal puede contaminar las mediciones (falso positivo).
- Oximetría de pulso
El principio de la oximetría de pulso se basa en el hecho de que podemos conocer la concentración de un soluto desconocido (aquí, hemoglobina) en un disolvente conocido (aquí, sangre), gracias a la absorción de luz de este soluto.
La oximetría de pulso utiliza las propiedades de la hemoglobina en el rojo y el infrarrojo: la oxihemoglobina absorbe más luz en el infrarrojo que la desoxihemoglobina y viceversa en el rojo visible.
Los cambios pulsátiles en el volumen sanguíneo inducen variaciones en la luz absorbida que permiten determinar la saturación de oxígeno en la sangre.
Utiliza un emisor compuesto por 2 diodos que emiten luz a 660nm (rojo) y 900-940nm (infrarrojo), así como un fotorreceptor y un microprocesador que miden las tasas de luz absorbida. A continuación, la computadora calcula la tasa de saturación de oxígeno en sangre utilizando curvas de absorción pregrabadas.
Condiciones de uso:
- El paciente debe permanecer quieto durante la grabación.
- El sensor debe adaptarse a la anatomía del diente que se está probando y estar fijado de forma segura.
- Los diodos emisores y el fotorreceptor deben estar paralelos durante toda la medición para no perder ninguna emisión de luz.
- También se debe aislar el diente con un dique de goma para evitar la interferencia del tejido de las encías.
- El sensor debe estar ubicado en el tercio medio de la corona.
- Los resultados se leen después de aproximadamente 30 segundos. Un valor mayor o igual al 75% indica un diente vital.
→ Es un método no invasivo, objetivo y considerado eficaz para determinar la vitalidad pulpar.
→ Proporciona resultados fiables, reproducibles y comparables entre dos mediciones.
→ Permite medir la circulación pulpar a través del esmalte y la dentina, independientemente de la circulación gingival.
→ Este es un método que parece adecuado para uso pediátrico ya que no produce sensaciones desagradables y la medición se realiza con bastante rapidez.
→ También es aplicable a dientes temporales e inmaduros cuya inervación incompleta reduce la eficacia de otros métodos.
→ Es útil en casos de lesiones donde la circulación sanguínea permanece intacta pero las terminaciones nerviosas están dañadas.
Sin embargo, esta técnica tiene limitaciones:
- La anomalía de este flujo dará resultados erróneos,
- Las anomalías extrínsecas o relacionadas con el paciente pueden confundir los resultados.
- Sólo es aplicable sobre la estructura dental natural, las restauraciones coronales difractan la luz y la difunden a los tejidos circundantes. Asimismo, las manchas dentales pueden distorsionar los resultados.
- La fuente de señal debe ser grande porque un flujo demasiado bajo no permite realizar mediciones confiables.
- Se pueden encontrar algunos falsos negativos en dientes inmaduros, calcificados o traumatizados.
- Finalmente esta técnica aún se encuentra en fase de investigación dentro del marco de la odontología.
IV/ Interés de la imagen tridimensional en el océano: Cone Beam
A lo largo de los años, el progreso en la obtención de imágenes dentomaxilares, desde la radiografía convencional hasta la tomografía computarizada, ha sido considerable.
El objetivo era superar las limitaciones de la obtención de imágenes, cuyo principal inconveniente es la falta de precisión.
Actualmente, entre los procedimientos de imágenes tridimensionales, se ha desarrollado una herramienta denominada “revolucionaria”, que representa una alternativa a los escáneres convencionales para múltiples situaciones clínicas: la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT).
Este último estaba originalmente dedicado al campo de la implantología pero sus indicaciones se han ampliado cada vez más para garantizar una atención multidisciplinar.
Esta técnica está consolidada desde hace años en el mundo de la imagen dental, dedicándose especialmente al ámbito orofacial, reforzando así las técnicas de imagen seccional y permitiendo el acceso a la tercera dimensión (3D) de la que carecemos con las imágenes 2D.
Estas últimas tecnologías de imagen permiten la adquisición digital completa o limitada de los maxilares y ofrecen una variedad de reconstrucciones planas o curvas en orientaciones coronal, sagital, oblicua, panorámica, así como reconstrucciones tridimensionales que permiten escanear todo el volumen en una sola resolución, siendo a la vez económicas en términos de dosis de radiación, que es su principal ventaja frente al escáner.
Principio de funcionamiento
La CBCT se basa en un generador que emite un haz abierto y atenuado de rayos X cónicos de ancho constante que atraviesa el volumen anatómico a explorar.
Este sistema realizará una única rotación de 180 a 360 grados alrededor de la cabeza del paciente, permitiendo escanear todo el volumen de la zona en cuestión, de esta forma se realizan varios cientos de análisis (tomas, fotografías o proyecciones) en los diferentes planos del espacio, seguidos de la adquisición de datos brutos en los diferentes planos del espacio.
Posteriormente, estos datos digitales serán transmitidos a un ordenador para una reconstrucción volumétrica del objeto.
Indicación:
- Cuando la información proporcionada por la clínica y la radiología 2D no es suficiente para establecer un diagnóstico preciso.
- Para la búsqueda y localización de un conducto radicular adicional.
- Para evaluación periapical o prequirúrgica, particularmente en la región maxilar posterior o en la región del foramen mentoniano.
- En casos de traumatismo alveolo-dental.
- Para la evaluación de una patología radicular, tipo de fractura, reabsorción interna y externa, periapical o latero-radicular.
Conclusión :
El desarrollo de técnicas para detectar lesiones dentales se ha convertido en una preocupación importante.
Todos los estudios demuestran la eficacia de las diferentes herramientas si se utilizan de forma inteligente, con valores de sensibilidad y especificidad que permitan evitar el sobretratamiento . Para mejorar el diagnóstico es posible combinar varias de estas técnicas.
Nuevos enfoques diagnósticos
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.