Restauraciones coronal-radiculares indirectas “Endocrowns”

Restauraciones coronal-radiculares indirectas “Endocrowns”

Introducción :

Se acepta que la pérdida de dientes y la cantidad de tejido residual son probablemente los predictores más importantes del éxito clínico a largo plazo de una restauración.

1. información general
   1. Pérdida de sustancia coronaria

Ante un diente patológico con pérdida de tejido limitada, la terapia a adoptar por el profesional puede ser recurrir a una simple reconstrucción directa; En el caso de un diente con un deterioro mucho más severo, la decisión sobre un plan de tratamiento se realiza a través de una elección más amplia de posibilidades. En general, la reconstrucción debe ser lo más impermeable y duradera posible y para ello el cirujano dentista puede utilizar técnicas de reconstrucción indirecta que implican dispositivos médicos protésicos muchas veces producidos en un laboratorio protésico.

1. Etiologías:

Para definir el mejor plan de tratamiento y por tanto la mejor posibilidad de restauración, es importante conocer y poder identificar las principales causas de pérdida de sustancia dentaria.

• Caries: Ya sea un fenómeno inicial o una recuperación bajo obturación, la caries representa la principal causa de pérdida de sustancia dentaria.
• Traumatismo dental: Los traumatismos dentales, como las fracturas, son la segunda causa principal de pérdida significativa de tejido dental.

Existen dos categorías de facturas: aquellas con rotura de pulpa (llamadas

“complicada”) la que respeta el endodoncia (llamada “no complicada”)

• Erosiones dentales:

Las erosiones son otra causa de pérdida de tejido dental. Se definen como desgastes no cariados en los que no interviene ningún microorganismo:

La etiología de las erosiones dentales también es multifactorial. Puede ser de origen extrínseco, en particular relacionado con alimentos ácidos, ciertos medicamentos como la vitamina C, ciertos entornos profesionales, etc.), o intrínseco, cuya causa puede ser el reflujo gastroesofágico, alteraciones del flujo salival y de la capacidad tampón, etc.

2.  Tratamiento endodóntico:
   1. Objetivo

El tratamiento endodóntico, también llamado “biopulpectomía”, tiene como objetivo tratar las enfermedades de la pulpa y del periápice y transformar un diente patológico en una entidad sana, asintomática y funcional en la arcada capaz de recibir una reconstrucción impermeable y funcionalmente duradera.

Muchos estudios coinciden en que la calidad del tratamiento endodóntico es el factor más importante en el éxito y la salud del periápice, pero que la calidad de la restauración coronal también es un criterio importante que no debe descuidarse debido a su papel en asegurar la hermeticidad a largo plazo de los conductos radiculares y el tratamiento endodóntico subyacente.

3.  La pérdida de las vigas de resistencia

Reeh, Messer y Douglas realizaron en 1989 un estudio sobre la resistencia de los dientes restaurados después del tratamiento endodóntico.

Los resultados muestran un efecto mínimo del tratamiento del conducto radicular reduciendo la resistencia sólo en un 5% en comparación con el 20% atribuible a la propia preparación de una cavidad oclusal, y que la mayor pérdida de resistencia resulta de la pérdida de las crestas marginales: las verdaderas vigas de resistencia del diente.

De hecho, la preparación de una cavidad mesio-ocluso-distal destruyendo las crestas marginales reduciría la resistencia relativa de las cúspides en un 63%.

2. Las Endocoronas:

“ Anclaje cameral sin debilitamiento de las raíces”

1.  Histórico:

El primer estudio sobre el concepto de la técnica “Monobloc” fue publicado por Pissis en 1995. Pudo desarrollar su concepto y cumplir con las especificaciones deseadas, basándose en la economía de tejidos, la economía de medios y la simplificación de protocolos, pero también en la ausencia de metal y molestias estéticas, así como en la ausencia de anclaje radicular.

Fueron Bindl y Mörmann los primeros en llamar a esta restauración

“endocrown” en 1999, cuya traducción al francés es “endocouronne”

2.  Definición :

La endocrown es una restauración protésica monobloque de una sola unidad para dientes tratados endodónticamente con pérdida significativa de tejido.

Se caracteriza por una porción coronal que sustituye el defecto cuya proyección apical se realiza hacia la cavidad de la cámara pulpar; creando así una macro retención mecánica posibilitada por la explotación de las paredes pulpares pero también una micro retención con el uso de protocolos de unión y adhesivos.

La preparación cervical en sí tiene un hombro recto con un ángulo interno redondeado o es completamente plana (hablamos de “margen de tope”) o pavimento cervical ; Su indicación más conocida sigue siendo en dientes posteriores cuya cámara pulpar es lo suficientemente profunda y grande para asegurar la retención, como suele ser el caso de las molares.

Recientemente, algunos autores han buscado extender su aplicación a los premolares con resultados aún inciertos pero alentadores.

2.3. Beneficios :

Fabricadas principalmente en cerámica, presentan las mismas ventajas que las restauraciones adheridas:

• Sencillez de implementación: de hecho, la implementación es relativamente sencilla así como la toma de impresiones sin necesidad de una técnica para acceder a los límites.

permiten limitar el número de pasos quirúrgicos en comparación con los tratamientos con coronas convencionales y el uso de límites intra o yuxtagingivales.

• el concepto de gradiente terapéutico: permiten retrasar al máximo la pérdida del diente en la arcada ralentizando el ciclo de restauraciones invasivas y evitando la necesidad de anclajes radiculares que podrían debilitar el diente.
• la ventaja de poder elegir el tono base pero también de poder maquillarse para una mimetización óptima con los tejidos periféricos.
• Biocompatibilidad : las cerámicas utilizadas en odontología protésica son materiales bioinertes (inercia química, eléctrica y térmica). Su estructura química les confiere una gran estabilidad y por tanto una buena biocompatibilidad general.
• Son mucho más estables que los metales y resinas y no presentan degradación por corrosión, finalmente son lisas y sin porosidad y por tanto reducen la adhesión de la placa dental y la inflamación periodontal que pudiera resultar de ella.
• la ausencia de poste y la preparación mínima: la preparación se puede realizar en alturas coronales bajas porque explota la cámara pulpar para su retención macro y micromecánica y esto sin explotación o debilitamiento de la integridad radicular. Además, la colocación y la extracción de un poste siguen siendo riesgosas para el profesional (perforación, falso trayecto, fractura, debilitamiento por pérdida de sustancia radicular).
• Posibilidad de reintervención del tratamiento endodóntico: de hecho es posible transfixiar la pieza protésica para tener acceso a las entradas de los canales. Esto parece más sencillo y menos riesgoso en términos de fractura que tener que retirar un anclaje intrarradicular sellado o pegado.
• Ausencia de interferencias en los rayos X: gracias al uso de cerámica, se reduce la molestia óptica durante el examen y, por tanto, la posibilidad de identificar más fácilmente una posible recidiva cariosa.
• la reducción del número de interfaces de unión en comparación con la terapia con un poste clásico.

• Fortalecimiento de las estructuras dentales residuales: Las restauraciones parciales adheridas fortalecen los tejidos residuales al reducir la flexibilidad. Según algunos estudios, los dientes restaurados presentan una rigidez igual o incluso superior a la de los dientes naturales intactos (estanqueidad: la unión adhesiva de la cerámica así como la buena adaptación marginal de la cerámica permiten una buena estanqueidad a largo plazo y reducen la penetración de microorganismos.
• la higiene y el cepillado del paciente se hacen más fáciles ya que la articulación protésica es supragingival la posibilidad de ser producida íntegramente mediante la técnica CAD/CAM en el consultorio por el cirujano dentista (CAD/CAM), una mejor articulación periférica que la encontrada para las reconstrucciones directas un menor costo de fabricación y por lo tanto costo para el paciente en comparación con la terapia convencional con anclaje y corona de cerámica
• Preservación de la salud periodontal a través de límites supragingivales: todos los autores recomiendan el límite supragingival como único garante de la integración periodontal.

4. Desventajas e imperativos:

Los conceptos que no deben descuidarse, sin embargo, son:

• La necesidad de colocar un campo operatorio (la presa) para poder tener un buen sellado estanco.
• la necesidad de límites supragingivales para la unión.
• la evaluación, por parte del profesional, de los imperativos mecánicos, arquitectónicos y oclusales con el fin de distribuir mejor las fuerzas ejercidas por el riguroso protocolo de adhesión;
• la necesidad de tener una cámara pulpar suficientemente amplia y profunda.
• el riesgo de desprendimiento y fractura radicular debido a la diferencia entre los módulos de la cerámica y el de la dentina.

5. Los diferentes materiales utilizados:
   1. Las especificaciones:

El material de restauración ideal, por extensión del utilizado para reconstrucciones parciales adheridas, debe poder cumplir con las siguientes especificaciones

:

• Permitir el enfoque más conservador posible para los tejidos sanos al organizar el espacio protésico necesario
• Restaurar una morfología natural y funcional del complejo dentario.
• Restaurar la resistencia mecánica del diente, compatible con su función.
• garantizar una adaptación óptima en los bordes e interfaces ser biocompatible ser radiopaco ser estético
• garantizar la mayor longevidad posible y las mejores propiedades de adhesión y unión al diente

Los dos materiales que tienen más probabilidades de cumplir esta especificación son la cerámica y las resinas compuestas.

• Cerámica

Definición : son un tipo de vidrio obtenido por fusión de óxidos metálicos a alta temperatura que solidifican a temperatura ambiente.

Las cerámicas dentales, más precisamente, son materiales estructurales compuestos que comprenden una estructura vítrea denominada matriz vítrea, reforzada por diferentes fases cristalinas que permiten adaptar el coeficiente de dilatación térmica del material y modificar sus propiedades.

Se fabrican calentando la mezcla por encima de la temperatura de fusión de la matriz vítrea y por debajo de la de los cristales mediante un proceso de

“sinterización”.

1. Cerámica feldespática Se sabe que es bella pero frágil.
2. Cerámica aluminosa

Estas cerámicas contienen una proporción significativa de alúmina con el fin de fortalecerlas para el uso clínico.

3. Cerámica de vidrio

Se trata de materiales formados en estado vítreo que se someten a un tratamiento térmico de cristalización voluntaria, controlada y parcial. Muy buenas propiedades estéticas.

• Compuestos

Un material compuesto es un material formado a partir de varios materiales de distinta naturaleza u origen cuyas características mecánicas son superiores a las de los materiales incluidos en su composición.

Para que esta definición sea válida es necesario que la cohesión del conjunto esté asegurada mediante enlaces mecánicos, físicos o químicos.

En odontología hablamos de “resina compuesta” cuando un material está formado por una matriz de resina orgánica y un refuerzo formado por rellenos.

La cohesión entre estos dos materiales está asegurada por un agente de acoplamiento: un silano.

• Híbridos (cerámica-compuesto)

Se trata de nuevos materiales compuestos por una estructura tridimensional de cerámica de feldespato reforzada por polímeros de metacrilato derivados de resina acrílica.

De hecho, la cerámica, debido a su alta estabilidad química, tiene buenas propiedades ópticas y mecánicas, así como una excelente biocompatibilidad, pero las reparaciones siguen siendo problemáticas una vez colocadas en la boca.

Por el contrario, los composites son más fáciles de manipular y reparar, pero tienen propiedades mecánicas y biocompatibles inferiores a las de la cerámica.

• Oficial de enlace:
  • El material de unión forma la interfaz crítica entre la restauración y el diente preparado.
    • El material no solo debe tener buenas propiedades adhesivas, sino que también es importante su módulo de elasticidad, ya que el material debe ser capaz de soportar tensiones como las de la unión esmalte-dentina.
    • La interfaz incluye todas las superficies preparadas. Si se desea fotopolimerizar el producto se debe utilizar una lámpara de alta potencia que pueda alcanzar los fotoiniciadores a nivel del piso de pulpa, debajo de capas de cerámica que a veces superan los 7 mm.

3. Indicaciones y contraindicaciones

• Endocrown está indicado para todas las muelas, y más particularmente para aquellas con corona clínica baja, conductos radiculares calcificados o raíces muy delgadas.
• La endocorona está contraindicada si no se puede garantizar la adhesión, si la profundidad de la cámara pulpar es inferior a 3 mm o si el contorno cervical tiene menos de 2 mm de ancho en la mayor parte de su circunferencia.

4. Vida útil y eficiencia:

Varios autores han concluido que las endocoronas resisten mejor las fuerzas de compresión que las coronas convencionales. Más recientemente, un análisis de elementos finitos ha resaltado el interés de las endocoronas en la distribución de la tensión.

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5. Morfología de la preparación

• La unión a tope, o pavimento cervical, es la base de la restauración con una banda de esmalte periférica que optimiza la adhesión.
• La superficie preparada debe ser paralela al plano oclusal para proporcionar resistencia a las tensiones a lo largo del eje mayor del diente.
• La cavidad de la cámara pulpar proporciona retención y estabilidad. Su forma –trapezoidal en los molares inferiores y triangular en los superiores– mejora la estabilidad de la restauración.
• No es necesaria ninguna preparación adicional.
• El piso de pulpa en forma de silla de montar proporciona una mayor estabilidad.
• Esta anatomía, combinada con las cualidades adhesivas del material de sellado, hace innecesario cualquier anclaje en los conductos radiculares.
• De hecho, los conductos radiculares no requieren ninguna forma; Por lo tanto, no se debilitan durante el fresado y no quedan expuestos a las tensiones resultantes de su uso como anclajes.
• Finalmente, la carga de compresión se reduce, distribuyéndose sobre el contorno cervical y las paredes de la cámara pulpar.

(tiene). Endocrown prensada con gradas, colocada sobre un modelo (b).

6.  Metodología de preparación:
7. Preparación oclusal

• La preparación tiene como objetivo reducir la altura total de la superficie oclusal en al menos 2 mm en dirección axial.
• Esta reducción se puede lograr haciendo ranuras de 2 mm de profundidad como guías y luego utilizando una fresa de diamante (anillo verde) para reducir la superficie oclusal.
• La fresa se orienta a lo largo del eje principal del diente y se mantiene paralela al plano oclusal.
• Su forma permite controlar la orientación de la reducción y obtener una superficie plana, que determinará el límite cervical (o acera cervical).
• Este contorno debe estar en posición supragingival, pero también puede seguir el contorno gingival si factores clínicos o estéticos lo requieren.
• Las diferencias de nivel entre los distintos segmentos del contorno cervical deben tener una pendiente de como máximo 60° para evitar cualquier efecto escalera.

Las paredes de esmalte con un espesor inferior a 2 mm deberán eliminarse.

Creación de ranuras guía sobre un diente aislado e in situ.

Preparación de la acera cervical mediante fresa circular colocada paralela al plano oclusal.

2. Preparación axial

• Esta preparación consiste principalmente en eliminar socavaduras en la cavidad de acceso. Para hacer continua la cámara pulpar y la cavidad de acceso endodóntico se utiliza una fresa de diamante verde de forma cilíndrica-cónica con una convergencia total de 7°.
• Orientando la fresa a lo largo del eje largo del diente, se puede realizar la preparación sin ejercer una presión excesiva y sin tocar el suelo pulpar. Quitar demasiado tejido de las paredes de la cámara pulpar reducirá el grosor de las paredes y el ancho de la banda del esmalte.
• La cavidad debe tener al menos 3 mm de profundidad.

Preparación axial realizada con fresa cilíndrica-cónica, para dejar continua la cámara pulpar y la cavidad de acceso.

3. Pulido de la banda cervical

• La fresa utilizada durante este paso tiene la misma conicidad que la utilizada para la preparación axial, pero su diámetro es mayor y las partículas son más finas.
• La fresa debe dirigirse sobre toda la superficie de la banda cervical, para eliminar microirregularidades y producir una superficie plana y pulida.
• La línea de contorno debe ser suave y determinar un límite de bordes definidos.

Pulido de la banda cervical.

Contorno cervical antes (a) y después (b) del pulido.

4. Preparación del suelo de la cavidad

• La entrada al canal pulpar está libre. La gutapercha se retira hasta una profundidad máxima de 2 mm, para aprovechar la anatomía en forma de silla de montar del suelo de la cámara pulpar. Este paso debe realizarse con un instrumento no abrasivo para preservar la integridad de la entrada del canal.
• No se realiza ningún fresado de la dentina.

5. Limpieza de la cámara pulpar

Se recomienda utilizar ultrasonidos para limpiar en profundidad la cámara pulpar y el suelo. No está indicada la abrasión.

6. Caza de focas

Se utilizan adhesivos como cemento autoadhesivo o composites de unión para unir la endocorona al diente preparado.

Diente preparado (a), endocorona (b) y resultado final después del sellado (c)

7. Las huellas

La toma de impresión no representa aquí un mayor desafío ya que todos los límites son supragingivales para lograr la unión de la cerámica.

Se puede realizar el mismo día de la preparación si las condiciones lo permiten, pero también se puede retrasar una semana o más dependiendo de si fue necesaria una técnica quirúrgica para acceder a los márgenes para permitir la unión.

• Estampados tradicionales

Los hidrocoloides e hidroalginatos no son adecuados para la preparación de cavidades debido a sus propiedades desgarrantes, lo que los limita a la toma de impresiones del arco opuesto en prótesis fijas.

Los elastómeros (siliconas de adición y poliéteres) representan una alternativa más común y adecuada debido a su precisión de registro, buena elasticidad, resistencia al desgarro y ubicuidad en las prácticas dentales.

La impresión de “doble mezcla” es la técnica indicada para registrar preparaciones cavitarias con siliconas. Se realiza en un solo paso con dos materiales de diferentes viscosidades.

El operador puede utilizar una técnica de deflexión de tejido para mejorar el registro del perfil de emergencia, pero esto no es necesario a priori debido a la distancia entre el límite protésico y el contorno gingival.

De manera similar, también se puede registrar un informe interarcada después de la oclusión del paciente para transmitir información al protésico.

• huellas dactilares ópticas

Los avances ofrecen muchas perspectivas en cuanto a grabación y ahora es posible realizar una impresión óptica.

La impresión óptica intraoral también se basa en tres registros separados: el arco en cuestión; el arco antagónico; un registro vestibular en posición de máxima intercuspidación que permite la oclusión de las dos arcadas sustituyendo la relación interarcada de las impresiones tradicionales.

Las ventajas de las impresiones ópticas se basan en la precisión, ergonomía e inalterabilidad, ahorro de tiempo, así como en la posibilidad de completar una impresión ya tomada sin material, sin impresión y sin protocolo de desinfección o incluso de detectar una inexactitud en una preparación y corregirla inmediatamente.

La visualización de los arcos por parte de los pacientes también ayuda a comprender el tratamiento.

La principal desventaja de este método es la financiación: la inversión material sigue siendo significativa para el cirujano dentista.

Algunos autores como Carlos et al., aconsejan, en el caso de endocoronas, aplicar una capa de cemento de ionómero de vidrio para obtener un piso pulpar plano y sellar las entradas de los canales, lo que haría más sencilla la impresión óptica.

8. La temporización

Lo ideal es que el retraso sea lo más breve posible para evitar cualquier inconveniente al paciente y permitir que el protésico pueda realizar la endocorona (generalmente una semana).

Este paso también permite validar el espesor de la preparación y crear un relleno temporal mediante una técnica de automoldeo convencional con resina acrílica (p. ej., Unifast®, GC Corp, VOCO) elaborada durante una sesión previa sobre el diente intacto o durante la sesión a partir de un molde (3M ion) colocado sobre el diente preparado.

Luego se sella el provisional utilizando cemento provisional, preferiblemente sin eugenol para no afectar la unión y la polimerización.

9. El diseño de la pieza protésica

Las impresiones pueden ser enviadas al laboratorio protésico para ser utilizadas por el protesista o pueden ser utilizadas directamente en el consultorio si el profesional cuenta con el equipo para la técnica CAD/CAM.

Las impresiones tradicionales se moldean en yeso para obtener un modelo que se puede dividir en un único modelo positivo (SPM).

Este método permite separar el diente a reconstruir del resto del modelo, permitiendo al mismo tiempo su reposicionamiento exacto, en relación a los dientes adyacentes.

El objetivo es poder acceder fácilmente a los límites de preparación proximal.

• La técnica CAD/CAM*

La técnica CAD/CAM permite el mecanizado automatizado de una pieza a partir de su diseño informático.

Tras la adquisición digital de los modelos en archivos STL (Standard Tessellation Language), el operador puede diseñar la futura pieza protésica mediante un software de modelado 3D.

A continuación, la unidad de mecanizado produce la pieza protésica mediante un proceso automatizado a partir de un bloque cerámico preformado que posteriormente puede recubrirse.

10. El ajuste

Es importante realizar una verificación de la endocorona en el modelo antes de que llegue el paciente: se debe validar la adaptación marginal y los puntos de contacto proximales.

A continuación se procede a la desinfectación y descontaminación de la parte protésica con alcohol de 90° y luego con hipoclorito de sodio al 2,5%.

En la boca, el profesional cuidará de eliminar todos los restos de cemento y material.

relleno temporal que puede impedir la correcta inserción de la endocorona.

Luego se prueba esto en el diente. Debe insertarse pasivamente en la preparación. Cualquier inserción forzada crea un riesgo de fractura de la endocorona.

Si la pieza no entra fácilmente, primero revise nuevamente los puntos de contacto usando un trozo de hilo dental.

Si los contactos se consideran demasiado marcados, se interpone un papel marcador de 40 micras entre la restauración y el diente adyacente para visualizar dónde y cuánto se debe realizar la reducción proximal.

Estas correcciones se llevan a cabo mediante un cortador de diamante de anillo rojo, montado sobre una turbina, bajo pulverización de aire y agua.

Una vez insertado pasivamente, se comprueba la adaptación marginal visualmente y con una sonda.

11. La asamblea

El endurecimiento por polimerización (enlaces covalentes) de los adhesivos les confiere una resistencia mecánica muy superior a los cementos cuyas prestaciones mecánicas se consideran bajas o medias.

Además, en el caso de las endocoronas, hemos visto anteriormente que las cerámicas reforzadas grabables fueron los materiales de elección para su fabricación y que sus límites protésicos fueron supragingivales.

Por lo tanto, una unión efectiva está indicada y es posible.

Por último, la posibilidad de elegir el color y sus propiedades ópticas de calidad.

permitir que los pegamentos coincidan con la apariencia estética de la cerámica.

La unión se realiza bajo protección y aislamiento mediante un campo operatorio colocado alrededor del diente para garantizar los mejores resultados.

12. Tratamiento del intradós protésico:

El objetivo es crear una superficie rugosa en la que el pegamento se difundirá entre sí. Para atacar la superficie y crear estas rugosidades son posibles dos tratamientos:

El grabado con ácido fluorhídrico durante 20 segundos proporciona la unión más eficaz y confiable.

13. Acabados

Una vez finalizada la unión y ajustada la oclusión, se retira el último exceso utilizando una hoja fría de bisturí nº 12, hilo dental y matrices metálicas.

Es importante realizar una fotopolimerización final de los límites protésicos mediante una capa de glicerina porque el oxígeno altera el endurecimiento de las resinas de unión superficial y crea una capa de inhibición que tiende a degradarse más rápidamente que el resto.

Por último se realiza un pulido posterior para no provocar ningún desgarro en el material de montaje.

Conclusión

La preparación para la colocación de una endocorona es sencilla y ágil, y se puede realizar rápidamente.

Los conductos radiculares no se ven afectados y el procedimiento es menos traumático que otros tratamientos .

La posición supragingival del contorno cervical preserva el periodonto marginal, facilita la toma de impresión y preserva la sustancia sólida del diente residual.

La construcción monolítica totalmente cerámica, realizada mediante prensado o mecanizado, proporciona resistencia mecánica a la endocorona .

Desde un punto de vista biomecánico, la restauración favorece la adaptación a las tensiones ejercidas a nivel de la articulación de unión.

Las fuerzas se distribuyen a lo largo del pavimento cervical o articulación cervical de extremo a extremo (fuerzas de compresión) y las paredes axiales (fuerzas de corte), lo que alivia las cargas en el suelo pulpar.

La endocrown encaja perfectamente en el concepto de biointegración y es una de las opciones restauradoras disponibles para dientes posteriores tratados endodónticamente y molares severamente dañados.

Restauraciones coronal-radiculares indirectas “Endocrowns”

  Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.
 

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