FALLOS EN IMPLANTOLOGÍA

“El fracaso es la base del éxito” (Lao Tzu)

Introducción Independientemente de la alta confiabilidad de la terapia con implantes, deben tenerse en cuenta los riesgos de complicaciones y fracasos. Y aunque los medios de comunicación presentan esta disciplina como una cura milagrosa para el edentulismo, es al dentista a quien corresponde evaluar el caso y tomar la decisión sobre el tratamiento con implantes, pero también informar al paciente que debe ser consciente de que cualquier intervención quirúrgica presenta un riesgo de complicaciones, e incluso de fracaso.

Efectos postoperatorios Estos efectos varían en su forma e intensidad para cada paciente dependiendo del tipo de procedimiento, podemos tener:
1. Dolores: . El daño a las terminaciones nerviosas ubicadas en el sitio quirúrgico puede causar dolor postoperatorio.

Estos dolores generalmente se controlan bien con un tratamiento analgésico administrado inmediatamente al finalizar el procedimiento.

Hematomas: La aparición de hematomas es frecuente, sobre todo en este tipo de cirugías que requieren el desprendimiento de colgajos de espesor completo y de gran tamaño. Su reabsorción espontánea puede tardar de dos a tres semanas.
Inflamación y edema: El edema es una consecuencia clásica de la cirugía; en realidad es una reacción endógena al trauma causado por la cirugía.

¡¡R!! Es importante informar al paciente que cuando estas consecuencias postoperatorias parezcan mayores a las expectativas de su dentista, no debe dudar en contactarlo rápidamente para detectar cualquier posible complicación. Le explicamos las recomendaciones postoperatorias a seguir y cómo respetar la toma de la medicación.

Recomendaciones al paciente:

Mantenga la compresa en la boca durante 10 a 15 minutos.
Descanso : Evitar cualquier actividad agotadora.
Dolor : Analgésico preventivo, dentro de una hora después del procedimiento.
Sangrado : Es normal que el primer día aparezca un ligero sangrado que tiña la saliva. Evite las bebidas calientes y el enjuague bucal el primer día. Si el sangrado persiste, limpie el área con una compresa seca y luego muerda una compresa sin doblar durante 30 minutos. Si es necesario, repetir varias veces.
Para limitar la hinchazón : aplique una compresa de hielo en la mejilla durante 5 a 7 minutos cada hora durante 4 horas después del procedimiento.
Fiebre : Después de la cirugía, es común tener fiebre durante 24 a 48 horas.
Higiene bucal : No cepillar la zona operada durante 7 días. A partir del día siguiente se deberá mantener una estricta higiene bucal, utilizando colutorios bien diluidos.
El tabaco y/o el alcohol están contraindicados durante 2 semanas, porque:
- interrumpir la coagulación.
- retrasar la curación.
- Puede ser responsable de complicaciones.
Prótesis removible : se recomienda encarecidamente no utilizar el aparato dental durante 2 a 3 semanas. Cualquier compresión en la zona operada podría comprometer el pronóstico de los implantes dentales.

Criterios de éxito en implantología:

Los criterios de éxito en implantología pasan por dominar diferentes parámetros:

Relacionado con el paciente: Estado general, Motivación, Higiene bucal.
El procedimiento quirúrgico.
Las propiedades de los biomateriales para implantes y el concepto protésico elegido .

Criterios de éxito del implante:
- Falta de movilidad clínica.
- Ausencia de imagen radiolúcida periimplantaria.
- estabilidad del nivel óseo periimplantario.
- ausencia de dolor, infección o neuropatía.
Criterios de éxito protésico : Un tratamiento protésico es exitoso si no muestra ninguno de los siguientes signos de fracaso:
- Cambios en el plan de tratamiento debido a implantes mal posicionados.
- Las creaciones protésicas fueron rehechas varias veces debido a complicaciones mecánicas (desatornillamientos y fracturas de los diversos componentes).
- Un resultado estético que no es satisfactorio para el paciente.
- Dificultades fonéticas persistentes.
- Problemas de higiene y mantenimiento relacionados con un diseño protésico inadecuado.
Criterios de éxito terapéutico: Para que se considere un éxito terapéutico, la prótesis implantosoportada debe cumplir varios criterios:

Funcional (masticar, fonación).
Psicológico (ausencia de dolor y molestias, resultado estético).
Fisiológico (consecución y mantenimiento de la osteointegración, ausencia de inflamación tisular).

El incumplimiento de cualquiera de estos criterios se considera un fracaso, incluso si se cumplen las demás condiciones.

Complicaciones y fracasos en implantología:
1. Complicaciones intraoperatorias: a- Complicaciones vasculares
  - Hemorragia intraoperatoria : puede ocurrir:
    - durante la incisión de tejidos blandos (posición inadecuada de las incisiones).
    - durante la preparación ósea del sitio del implante (hemorragia debido a una lesión de una arteria o perforación de la corteza lingual).

Prevención : la prevención del riesgo de hemorragia se basa en:
- una técnica quirúrgica apropiada.
- Conocimiento de anatomía.
- Evaluación clínica y radiológica del hueso.
- detección de trastornos de la coagulación sanguínea.
- Un enfoque amplio que permite visualizar y proteger las zonas de riesgo.

b- Complicaciones nerviosas

Lesión de la rama mandibular del nervio trigémino:

( Nervio alveolodental , nervio lingual y nervio mentoniano.) Puede implicar: compresión, contusión, estiramiento, sección parcial o total produciendo alteraciones sensoriales importantes (parestesias, anestesia completa, etc.)

Prevención:
- examen radiológico cuidadoso
- Guías quirúrgicas generadas por computadora
- La elevación de tejidos blandos debe realizarse de manera atraumática.
- Utilice topes de seguridad al perforar
- Es aconsejable respetar una zona de seguridad de 2 mm por encima del canal dentario.
Daños en los dientes adyacentes al implante: La rotura del ligamento periodontal de un diente adyacente también puede causar dolor agudo.

La afectación del ápice de un diente sano adyacente puede provocar pérdida de sensibilidad y

/ o dolor similar al de la pulpitis.

Prevención: análisis preciso de radiografías preoperatorias y utilización de una guía quirúrgica que permita el correcto posicionamiento del implante en los 3 planos del espacio.

c- Complicaciones técnicas:

Fracturas instrumentales : fractura de instrumentos rotatorios de pequeño calibre.
- Prevención: uso de equipo de buena calidad y movimientos controlados de vaivén en el eje de la perforación reduciendo el riesgo de fractura.
Deglución e inhalación: La ingestión de un instrumento o implante no ocasiona mayores complicaciones, se elimina de forma natural. Por el contrario, inhalar un instrumento constituye una emergencia médica.
- Prevención: Colocación de compresas o conexión de ciertos instrumentos a paracaídas.
Fenestración y dehiscencia: Colocar un implante en un volumen óseo deficiente (< 6 mm) o en un eje incorrecto puede provocar fenestración o dehiscencia.

Estos defectos óseos pueden rellenarse mediante injertos simultáneos.

Prevención: Estas complicaciones perioperatorias deben anticiparse mediante un análisis radiográfico meticuloso (escáner) y el uso de implantes de pequeño diámetro.
Falta de estabilidad primaria: un implante que no es estable al final del procedimiento puede comprometer la osteointegración; esto puede deberse a:

un hueso de baja densidad.
golpeteo excesivo
preparación inadecuada del sitio del implante.
Prevención:
- extracción del implante inestable y su reemplazo por un implante más largo y/o de mayor diámetro si el ancho del reborde lo permite.
- Posteriormente se aumenta el período de acogida.
- El uso de implantes autoperforantes mejora la estabilidad inicial en presencia de hueso de baja densidad.

Complicaciones postoperatorias inmediatas: a- Trastornos de la sensibilidad

El daño parcial o total del nervio alveolodentario inferior es difícil de soportar para el paciente. El cuadro clínico puede ser de dolor difuso subagudo o crónico, trastornos de la sensibilidad locoregional (hipo o anestesia del labio inferior y/o mentón).

Tratamiento :

análisis radiológico (TC).
extracción del implante o su desplazamiento en dirección coronal.
En caso de compresión del canal, la extracción debe realizarse antes de la osteointegración del implante.

Por otra parte, en presencia de una lesión parcial, los trastornos sensoriales remiten espontáneamente al cabo de unos meses.

Complicaciones infecciosas:

La sobreinfección puede interferir con la osteointegración, provocando en ocasiones la pérdida del implante. Pueden estar relacionados con una contaminación externa o una infección previa del sitio del implante.

Prevención:

ATB preoperatorio y postoperatorio asociado a asepsia rigurosa.
Erradicación de cualquier fuente infecciosa antes de la colocación del implante.
Una revisión radiográfica puede confirmar la ausencia o presencia de pérdida ósea periimplantaria .

Complicaciones de los senos paranasales:

Perforación de las cavidades nasales o sinusales (penetración parcial):

En un seno sano, una penetración de implante de 1 a 2 mm permanece asintomática si se respetan las condiciones asépticas.
Por otra parte, la rotura de la membrana de Schneider puede provocar sinusitis, fístula o comunicación oro-sinusal. En este caso es necesario derivar al paciente a un otorrinolaringólogo.

Prevención/tratamiento:

Es necesario asegurar la ausencia completa de patología sinusal mediante una tomografía computarizada que muestra un engrosamiento de la membrana de Schneider en caso de sinusitis. Es necesario entonces que el paciente sea tratado por un médico otorrinolaringólogo antes de considerar la colocación de implantes, o revisar el plan de tratamiento con implantes más cortos y no penetrantes. Cuando la cirugía de los senos nasales se realiza en buenas condiciones óseas y quirúrgicas, los controles a menudo muestran crecimiento óseo en el vértice del implante.

Expulsión intrasinusal del implante:

Complicación mayor de la cirugía maxilar. Se realiza durante la cirugía o durante la fase de osteointegración.

Complicaciones de las mucosas

Apertura de la herida: Después de la ruptura de la sutura o dehiscencia de la herida en los días posteriores a la cirugía; Esto requiere una intervención de emergencia para recrear el sellado del tejido y evitar cualquier riesgo de infección, necrosis ósea o dolor.
Exposición del tornillo de cierre : cierre inadecuado del sitio quirúrgico o enterramiento insuficiente del implante.
Absceso gingival: resultante de un atornillado incompleto de los pilares protésicos (de cicatrización o temporales) sobre los implantes, o de una sutura olvidada. Esto produce proliferación de tejido de granulación, sensibilidad o hipertrofia gingival.
Lesiones y/o compresiones por la prótesis en espera: Se debe limpiar el intradós a nivel de los implantes y se realiza un rebase con resina de fraguado retardado. Se realizan controles periódicos para rebasar el intradós y supervisar el progreso de la curación.

Complicaciones y fracasos post-implante (tardíos):
Fallos de osteointegración (fallo biológico)

La comprobación de la osteointegración del implante tras un periodo de cicatrización de 2 a 3 meses es el paso decisivo del tratamiento en su conjunto.

La ausencia de osteointegración del implante se puede observar de varias maneras:

Sonido incorrecto en la percusión : un sonido “sordo” es un signo de interposición fibrosa en la interfaz hueso/implante.
Movilidad del implante: la movilización del implante se puede comprobar durante las distintas maniobras de atornillado y desatornillado del tornillo de cicatrización.
Dolor durante las maniobras de desatornillado y atornillado : incluso si el implante no se puede mover.
Pérdida ósea periimplantaria significativa .
Etiología de la pérdida de osteointegración
- Calentamiento del hueso (> 47°C).
- Contaminación externa o infección previa del sitio del implante.
- Compresión ósea excesiva.
- Falta de vascularización del hueso.
- Bloqueo insuficiente del implante.
- Carga prematura del implante.
Prevención: Respetar los principios básicos de la osteointegración ayuda a limitar los fallos primarios.

Fallo estético

Las complicaciones estéticas ocurren principalmente en el maxilar, son menos visibles en la mandíbula y son especialmente aparentes en las prótesis fijas.

🡺 Problemas estéticos en la pérdida de un solo diente:

Longitud de corona desfavorable: La presencia de una corona protésica demasiado larga al final del tratamiento con implantes constituye un grave detrimento estético para la sonrisa gingival. Las causas asociadas son muy variadas:
1. Mal posicionamiento del implante en dirección vestíbulo-palatina.
2. Posicionamiento incorrecto del implante en dirección vertical.
Perfil de emergencia inadecuado: El perfil de emergencia es un parámetro fundamental que actúa directamente sobre la morfología coronal y que contribuye a la construcción de una prótesis implantosoportada estética.

1. Mala elección del diámetro del implante.

Elección incorrecta del elemento intermedio.
Posicionamiento incorrecto del implante en dirección vertical.
Mal posicionamiento del implante en dirección vestíbulo-palatina.

Límite cervical visible: El límite cervical de una prótesis supraimplantaria debe estar situado como máximo 2 a 3 mm por debajo de la encía. Este requisito debe cumplirse vestibularmente para los dientes anteriores maxilares y premolares cuando la línea de la sonrisa es alta. Los problemas estéticos relacionados con el margen cervical parecen depender de muchos factores:
1. Posicionamiento incorrecto del implante en dirección vertical.
2. Elección incorrecta del elemento intermedio.
3. Transparencia del metal a través de la encía.
Ausencia de papilas: Su ausencia provoca la aparición de “agujeros negros” que no pueden eliminarse satisfactoriamente mediante un dispositivo protésico. El desarrollo y mantenimiento de una papila depende de varios factores :

Factores quirúrgicos:

Existencia de tejido óseo a nivel interdental : La presencia de picos óseos interdentales constituye la mejor garantía respecto a la presencia de papilas al final del tratamiento protésico.

Presencia de un espacio mínimo de 1,5 mm en dirección mesio-distal entre el diente y el implante : Con el fin de proporcionar suficiente espacio mesio-distal para el desarrollo y mantenimiento de las papilas interdentales. Es necesario entonces elegir un implante cuyas dimensiones del cuello permitan preservar el espacio mínimo de 1,5 mm para cada papila.

Factores protésicos:
- Compresión lateral en la etapa de prótesis temporal : Es necesario favorecer la forma ideal de emergencia de la corona temporal que ejerza una cierta compresión de la encía periimplantaria a nivel del espacio interdental. Esta compresión guiará el desarrollo de las papilas en las troneras.
- Perfil de emergencia: El objetivo protésico es copiar la forma del perfil de emergencia de los dientes homólogos.
- Distancia entre la cresta alveolar y el punto de contacto protésico : Tarnow et al. (1992) La regeneración completa de las papilas se puede lograr si esta distancia es menor o igual a 5 mm . Cuando la distancia es de 6 mm, la papila se regenera en el 56% de los casos. En presencia de una distancia cresta alveolar-punto de contacto mayor de 7 mm , la regeneración papilar es solo del 27% . Por lo tanto, es imperativo posicionar juiciosamente el punto de contacto protésico durante la temporización a una distancia de la cresta alveolar menor o igual a 5 mm.

🡺 Problemas estéticos en el edentulismo completo:

Problemas estéticos en prótesis atornilladas no removibles tipo zanco

En la mandíbula En la mandíbula Existen pocos problemas estéticos con este tipo de puente dada la no visibilidad de los pilares al sonreír.
En el maxilar Por otra parte, este tipo de rehabilitación ha conllevado numerosos fracasos que han limitado muy en gran medida su indicación al maxilar, debido a:
- Soporte inadecuado del labio superior debido a la reabsorción ósea

Movimiento centrípeto significativo no compensado en el plano horizontal por una encía vestibular falsa.

La visibilidad de los componentes metálicos se revela inevitablemente a través de un labio superior corto o una sonrisa gingival.
Problemas estéticos en prótesis fijas, selladas o atornilladas: Los problemas estéticos en prótesis fijas, selladas o atornilladas se encuentran principalmente en el maxilar. Las causas asociadas a ello son las siguientes:

Presencia de implantes en las troneras : el punto de emergencia del implante en el plano mesiodistal es crucial para la creación de la prótesis. Debe ubicarse opuesto a un elemento protésico para que los perfiles de emergencia simulen los naturales. Los elementos de referencia ya no son anatómicos sino protésicos. La posición ideal de los implantes se asegura mediante una guía quirúrgica.
Emergencia de tornillos en las superficies vestibulares : La reabsorción ósea maxilar centrípeta a menudo impone una angulación palatina que da un eje vestibular al tornillo de la prótesis. La creación de un puente atornillado directamente sobre los implantes requiere que las cabezas de los tornillos sean visibles en la superficie vestibular de los incisivos y caninos, lo cual es estéticamente inaceptable.

Se proponen diferentes soluciones, entre ellas:

el uso de pilares en ángulo
El sistema de implantes sellados permite evitar estos inconvenientes y obtener unos dientes estéticamente aceptables.

Ausencia de papilas: Restaurar un edentulismo maxilar completo con un puente fijo soportado por implantes no reemplaza las papilas interdentales perdidas porque las crestas edéntulas son generalmente planas y no festoneadas. Algunos autores abogan por reordenamientos periodontales quirúrgicos para reemplazar las papilas interdentales perdidas.
Colapso del soporte labial: Un labio superior no sostenido por un volumen gingival adecuado o por una encía de resina es un fracaso estético.

Cualquier decisión de implantar en el maxilar debe ser precedida por la colocación de un montaje sobre una placa base de resina sin encía falsa, con el fin de evaluar el soporte del labio que será validado por el profesional y el paciente.

Longitud de corona desfavorable : Una reabsorción ósea vertical significativa puede afectar el resultado estético si la línea de la sonrisa es alta, ya que los dientes protésicos parecerán más largos. Una sonrisa gingival puede llevarnos a prescribir injertos óseos o el uso de encías postizas removibles para evitar el efecto de dientes largos en la mandíbula.
Fallo funcional

Problemas fonéticos : La dificultad para pronunciar ciertas letras (S y T en particular) es común en los puentes maxilares soportados por implantes. Un espacio de aire entre la restauración protésica y el paladar puede crear dificultades fonéticas importantes.
Solución :
- Un periodo de adaptación fonética de 3 meses suele ser suficiente.
- Si los problemas fonéticos persisten es necesario realizar modificaciones protésicas: la instalación de una encía postiza.

Retención de alimentos: Los macroalimentos quedan atascados debajo de los elementos de extensión, en los espacios interimplantarios o debajo de la encía de resina falsa.
Problemas oclusales : La presencia de tornillos en las superficies oclusales y su orificio dificulta la realización de contactos armoniosos y correctamente distribuidos para guiar las fuerzas axiales y también altera la armonía del deslizamiento en los movimientos de propulsión y lateralidad.

La prótesis sellada permite establecer una morfología oclusal adecuada.

Molestias linguales: En caso de edentulismo mandibular posterior no compensado y de larga evolución, el paciente puede sentir molestias linguales tras la colocación de la prótesis. Esta molestia suele desaparecer después de un período de adaptación de algunas semanas.

Falla mecánica

En la prótesis de recubrimiento:

Fractura de la base protésica El refuerzo de la base protésica debe ser sistemático al conectar los aditamentos hembra en la prótesis removible que queremos estabilizar.
Fractura de la prótesis antagonista removible También en este caso debe incluirse en el presupuesto inicial realizado al paciente el refuerzo de la prótesis antagonista con una rejilla de cromo-cobalto colada.
Fractura de implantes Esta opción terapéutica sigue estando contraindicada por algunos autores dado que el eje de las fuerzas oclusales de los dientes antagonistas no se sitúa en el eje largo de los implantes, lo que genera importantes restricciones mecánicas.
- En prótesis fija
Fractura del marco: El lugar de la fractura puede localizarse:

A nivel de vano, es decir entre dos pilares. Este caso es muy raro. Está relacionado principalmente con un gran defecto de fundición.
A nivel de una ampliación del marco . Este accidente, mucho más frecuente, está relacionado o bien con una prolongación demasiado larga o bien con un dimensionamiento insuficiente de la sección de la armadura.
Pueden intervenir otros factores, como defectos de fundición y sobrecargas oclusales que provocan fracturas por fatiga.
Desatornillar el tornillo del pilar : La unión roscada representa el eslabón débil del sistema. Estos son por tanto los primeros elementos del sistema que sufren las consecuencias de una tensión anormal en el sistema de implantes.

En prótesis selladas esta complicación se anticipa por:

La creación, en la cara lingual del capuchón, de una muesca calibrada para un removedor de coronas.
El uso de un cemento de policarboxilato, que se rompe con el impacto, retira la corona.
Dada la imposibilidad de aflojarlo, esto supone una complicación importante que obliga a destruir el tapón para acceder al tornillo.
Fractura de tornillos o pilar de prótesis : La fractura de los tornillos de la prótesis no compromete el futuro de la restauración protésica, ya que en caso de fallo, el pilar puede ser retirado y reemplazado. Por otro lado, la fractura del tornillo del pilar en el interior del implante debe manejarse con mucho cuidado. No se recomienda utilizar ultrasonidos en la rosca interna del implante porque se corre el riesgo de crear rebabas que impidan volver a subir el tornillo.

Consejos:

Se puede utilizar una sonda recta, aplicada firmemente al tornillo y girando en la dirección de desenroscado, para quitar el tornillo fracturado.
Se inserta un nuevo cortador de grano grueso en una turbina vieja que no está conectada a la unidad.

*Causas de aflojamiento y fractura de tornillos*
*Pérdida de un solo diente*	*edentulismo múltiple*
Dirección incorrecta de la fuerza oclusal Inclinación del implante Mal ajuste de los contactos oclusales y deslizamiento Elección inadecuada del diámetro del implante Desplazamiento del implante respecto del centro de la corona protésica Altura significativa de la restauración protésica Mal apriete de los tornillos Naturaleza del tornillo del pilar	Extensión Mala adaptación de la estructura Mal apriete de los tornillos Número insuficiente y mala distribución de implantes

– Mala adaptación de la infraestructura protésica

Daño en la rosca interna del implante La rosca interna del implante puede distorsionarse si el tornillo de cicatrización se introduce en un eje imperfecto, esta rosca queda dañada y queda inutilizable.
Aflojamiento de prótesis selladas: Los estudios clínicos muestran que las complicaciones protésicas son relativamente limitadas en las prótesis selladas. La principal causa del aflojamiento es la baja altura de los falsos muñones (3 a 4 mm) en los sectores posteriores.
Fractura de material cosmético: Problemas de oclusión, bruxismo y hábitos parafuncionales son los principales factores responsables de la fractura de materiales cosméticos.
Fractura de implante: Esta es la complicación protésica más grave, ya que puede comprometer toda la restauración protésica. La gran mayoría de las fracturas de implantes se producen en la región posterior, donde las fuerzas oclusales son mucho mayores. La resistencia a la fractura de un implante aumenta con su diámetro (el implante de 5 mm de diámetro es tres veces más resistente que el implante estándar (3,75 mm). El implante de 6 mm es seis veces más resistente a la fractura ).

Complicaciones gingivales de causa protésica: Varios problemas a conocer:
- Inflamación gingival debida a alteración de la superficie del implante, penetración de microbios a lo largo de los componentes del implante o tras una mala eliminación del exceso de cemento en el surco periimplantario.
- Fístula
- Hiperplasia gingival
Complicación bacteriana

Las complicaciones inflamatorias de origen infeccioso, mucositis y periimplantitis aparecen cada vez con mayor frecuencia, tanto por el considerable aumento del número de implantes colocados cada año como por el alargamiento del periodo de observación.

El término mucositis periimplantaria se utiliza para describir reacciones inflamatorias reversibles que afectan los tejidos blandos periimplantarios.

El término periimplantitis describe un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos periimplantarios y que provoca sobre todo una pérdida más o menos significativa del soporte óseo.

Los principales factores de riesgo para la aparición de periimplantitis son:

Historia de la enfermedad periodontal.
Mala higiene bucal.
consumo de tabaco.

Tratamiento preventivo

La prevención primaria, antes de la colocación de implantes, implica la búsqueda de factores de riesgo (diabetes desequilibrada, tabaquismo, neutropenia, etc.) y antecedentes de infecciones orales (tratamiento de dientes vecinos, eliminación de focos infecciosos, preparación periodontal).
En el caso donde el implante sustituye un diente no vital el riesgo de periimplantitis aumenta. Por lo tanto, se debe realizar un curetaje/enjuague cuidadoso del sitio de extracción antes de cualquier procedimiento de implante.
La prevención secundaria (después del inicio de la operación) implica mantener un periodonto sano, mediante sesiones de mantenimiento y respetando las normas de oclusión .

Conclusión

La mejor forma de gestionar el fracaso es evitarlo, y esto se consigue aplicando medidas preventivas que incluyen una evaluación preimplantaria completa, un plan de tratamiento cuidadosamente meditado, una buena formación del profesional y su capacidad para evaluar con la mayor precisión su nivel de habilidades, y un mantenimiento riguroso.

El profesional que, frente a una complicación, no sabe cómo gestionar la situación , entonces es culpable. Por ello, parece fundamental saber gestionar los imprevistos y haber considerado una solución alternativa con el paciente, desde el plan de tratamiento inicial .

Por último, recordamos que es importante poner las cosas en perspectiva, porque el fracaso terapéutico sigue siendo poco frecuente.

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