TÉCNICAS DE IMPRESIÓN EN IMPLANTOLOGÍA

Introducción :

La impresión del implante es el primer eslabón de la cadena de producción de la prótesis supraimplantaria. Este es el paso más decisivo para el éxito de la fabricación de supraestructuras de implantes fijos y, por tanto, de su durabilidad.

DEFINICIÓN: según:

Goudot 2013 “ La impresión del implante es una impresión de situación o posicionamiento (se busca precisión dimensional). Se opone a las impresiones en prótesis dental fija que es una impresión de reproducción morfológica donde se busca precisión en los detalles. »

Así pues: La impresión del implante es una técnica que permite TRANSFERIR DE FORMA PRECISA el POSICIONAMIENTO del implante , con el objetivo de crear un modelo de trabajo para la realización de la prótesis.

Principio y objetivos de la impresión del implante:

En implantología, la precisión dimensional es más importante que la de las condiciones de la superficie registradas, lo que diferencia los objetivos de la impresión de los previstos para la prótesis fijada sobre dientes naturales.

La impresión en implantología permite en primer lugar registrar la posición precisa del implante en los tres planos del espacio gracias a un sistema de transfer, pero también la forma de los tejidos blandos circundantes y luego transferir esta información al modelo de trabajo mediante el transfer, la réplica y una silicona que representa la encía postiza.

De hecho, al utilizar transfers de impresión y réplicas de implantes, la precisión de adaptación del implante con la conexión protésica está determinada por la calidad del mecanizado y no depende de la de la impresión. La huella es por tanto una huella de posición.

Tabla comparativa de especificaciones para impresiones en prótesis sobre implantes y prótesis convencionales

Especificaciones para impresiones en prótesis dento-soportadas	Especificaciones para impresiones en prótesis sobre implantes
Registro de la morfología del diente pilar desconocido. Registro de las superficies axiales y oclusales del diente pilar. Registro de los límites cervicales del diente pilar. Registro del perfil de emergencia. Registro de las superficies proximales de los dientes adyacentes al diente pilar. Registro de la anatomía de los dientes restantes. Registro del entorno tisular.	Se conoce la morfología del implante o pilar, lo que requiere menos precisión en el registro de detalles. Registrar la posición del implante o pilar. Registrar el entorno tisular. Registrar las superficies proximales de los dientes adyacentes al implante. Registrar la anatomía de los dientes restantes.

Especificidad de la impresión del implante : La impresión del implante debe su especificidad en principio a la diferencia que existe entre un diente y un implante.
- Se trata de una impresión de posicionamiento, las superficies protésicas mecanizadas son conocidas y determinadas de antemano, solo requieren ser reposicionadas sobre un modelo de trabajo.
- La impresión del implante debe tener en cuenta las particularidades de la prótesis implantosoportada, en particular su soporte mecanizado y anquilosado.
- La movilidad del soporte del implante es menor que la movilidad del diente natural, es de solo unos 10µm : es por esto que este tipo de impresión requiere una gran precisión dimensional pero menos precisión en el registro de detalles en comparación con una impresión de dientes naturales.
- En las prótesis supraimplantarias la principal dificultad es conseguir una adaptación pasiva de los elementos protésicos sobre los implantes. Por lo tanto, la precisión en el registro de las posiciones espaciales de los implantes es crucial.

Una impresión defectuosa provoca una falta de adaptación pasiva de la prótesis supraimplantaria y genera restricciones que pueden provocar fracturas de la cerámica, de los tornillos o del propio implante. Incluso pueden inducir una pérdida de osteointegración.

Requisitos previos para la impresión del implante:
Confirmación de la osteointegración:

Para que el implante tenga éxito, el diente y el hueso de reemplazo deben fusionarse, a través de un proceso conocido como osteointegración.

Es fundamental comprobar la correcta integración ósea de los implantes antes de iniciar la construcción protésica. Esta validación se realiza generalmente según los criterios de éxito establecidos por Albrektsson en 1986, clínica y radiológicamente mediante varias pruebas.

Ausencia de síndrome infeccioso doloroso.
Ausencia de radiolucidez periimplantaria, signo de fibrointegración.
Prueba de percusión sobre el pilar curativo que da un sonido claro.
Inmovilidad total del implante: comprobada mediante:
- Aplicar un contra torque de 35 Ncm con una llave dinamométrica sobre el implante.
- Dispositivos como el Osstell, el Periotest.

Materiales y equipos de impresión:

Bandeja de impresión : una buena impresión comienza con una buena bandeja de impresión. La elección de la cubeta de impresión depende principalmente del tipo de impresión que se desea realizar.
- Cubeta de impresión perforada opuesta al sitio del implante en el caso de una impresión abierta.
- Cubeta de impresión no perforada en caso de impresión cerrada.

Cualquiera que sea la técnica de impresión elegida, debe permitir una buena adaptación a la situación bucal del paciente y una rigidez que permita una mayor precisión y una mejor homogeneidad del espesor del material.

Podría ser un:

Cubeta de impresión individual, perforada o no, fabricada en resina.
Cubeta de impresión comercial, fabricada en policarbonato, plástico o metal. Puede ser perforado o no.

Figura: Cubetas de impresión. De izquierda a derecha: cubeta de impresión de resina individual, cubeta de impresión comercial de metal calado, cubeta de impresión comercial de plástico perforable, cubeta de impresión comercial perforada.

La Transferencia (pilar de imprenta):

Es una pieza mecanizada con gran precisión para encajar unívocamente en la cabeza del implante y su análogo (o réplica), sirve para trasladar la posición del implante a la impresión. Se puede atornillar o clipar sobre la pieza a registrar (implante o pilar protésico mecanizado).

La transferencia de impresión se elige así en función del diámetro del implante y de su conexión, así como del perfil de emergencia del tornillo de cicatrización. También se elige según la técnica de impresión elegida.

Análogos de implantes (réplicas de implantes):

Es un elemento que se atornilla al transfer del implante y permite reproducir la posición del implante sobre el modelo de yeso. Este análogo de implante también debe planificarse antes de la impresión y corresponde a la réplica del implante colocado.

Materiales de impresión

En prótesis sobre implantes, el material de impresión ideal debe tener suficiente fluidez para imprimir estructuras periimplantarias, además de tener una excelente estabilidad dimensional y suficiente rigidez.

Por tanto, los materiales deben cumplir especificaciones delicadas:

Elasticidad para permitir el registro de áreas socavadas.
Precisión dimensional con buena capacidad de recuperación elástica después de la deformación.
Estabilidad dimensional y resistencia mecánica después de la contracción.
Viscosidad compatible con el registro de tejidos blandos periimplantarios.
Alta dureza final para garantizar una extracción o sustitución inequívoca de la transferencia.
Fácil de manejar, tiempo de preparación suficiente y tiempo de fraguado corto. Coexisten tres familias principales de materiales:

Elastómeros (poliéteres, siliconas A y C, polisulfuros)
Los yesos
hidrocoloides

Los poliéteres y polivinilsiloxanos (Siliconas A) son los materiales de referencia para impresiones en implantología (viscosidad, estabilidad dimensional, dureza).
El yeso es el material de elección para la impresión de la persona completamente desdentada.
Los hidrocoloides reversibles rara vez se utilizan en implantología debido a su fragilidad. Se utilizan para impresiones preliminares o para impresiones del arco opuesto.

Técnicas de impresión

Las técnicas de impresión se clasifican en directas e indirectas. La impresión se puede realizar utilizando una cubeta de impresión abierta o cerrada, la elección del método de transferencia de impresión depende del método elegido.

Técnica indirecta (reposicionada, aire cerrado, Reynolds, pop-in, pop-up o técnica twist-lock)

La técnica indirecta es más sencilla y se acerca más a la estampación tradicional. Las transferencias de impresión son generalmente relieves de forma cónica, atornillados al cuello del implante o al pilar intermedio y no se llevan a la impresión. Permanecen en su lugar atornillados a los implantes o pilares.

En un segundo paso, estas transferencias se atornillan a un implante o análogo de pilar y luego se vuelven a insertar en la impresión antes del procesamiento.

Las esculturas superficiales, en forma de ranuras y lúnulas en la impresión, permiten el reposicionamiento más preciso posible.

Protocolo:

Se retira el tornillo de cicatrización o la corona temporal de la cabeza del implante.
El transfer se atornilla a la cabeza del implante mediante un destornillador o manualmente.
Se realiza una radiografía de control para comprobar la correcta adaptación de la base de transferencia y del cuello del implante.
Comprobación de la cubeta de impresión en boca (comercial o particular).
Llenar la bandeja de impresión con el material de alta viscosidad e inyectar el material de baja viscosidad alrededor de la transferencia de impresión.
Inserción de la cubeta de impresión.
Retirada, verificación y descontaminación de la impresión (el transfer queda atornillado al implante).
Desatornillar la transferencia y atornillar inmediatamente el tornillo de cicatrización nuevamente al implante para evitar que el tejido blando cubra el implante si está enterrado profundamente.
Unión cuidadosa por parte del profesional, fuera de la boca, de la transferencia de impresión y el análogo de laboratorio
reposicionamiento muy meticuloso del conjunto de transferencia y similares en la silicona. Este es el paso que a menudo es fuente de errores.
Impresión del arco opuesto.

Las diferentes etapas de la toma de una impresión al aire libre

Pilar curativo en su lugar.
Cumbre del implante después de la deposición del pilar de cicatrización
Transferencia con bloqueo giratorio en su lugar
Control de rayos X.
Huella después de la remoción.
Impresión seccional, sin transferencia
Transferencia Twist-lock y su tornillo de transfixión, y análogo de implante
Análogo atornillado sobre la transferencia twist-lock reposicionada en la impresión

Indicaciones	Beneficios	Desventajas
Impresiones mixtas que involucran preparaciones dentales e implantes. Paciente con náuseas que, de esta manera, puede evitar la delicada maniobra de desenroscar los transfers. Apertura bucal pequeña. Implantes ligeramente divergentes. Encías frágiles.	Simplicidad y rapidez de ejecución. Requiere poca altura de apertura bucal. Permite colocar y retirar las transferencias y los tornillos de cicatrización uno a uno.	Según algunos autores la precisión sería menos buena, existiendo riesgo de imprecisiones durante el reposicionamiento en la impresión.

Técnica directa (portada, al aire libre o Pick-Up) : Consiste en utilizar transfers atornillados diseñados para ser retentivos. Están socavados y no deben poder retirarse de la impresión, los bordes afilados impiden cualquier rotación en la impresión al atornillar el análogo.

La cubeta de impresión utilizada (cubeta de impresión comercial o cubeta de impresión individual) está perforada en el lado opuesto al lugar de transferencia de la impresión.

Protocolo:

desatornillando los tornillos de cicatrización con un destornillador manual adaptado al sistema de implantes utilizado
El transfer se atornilla al implante mediante un destornillador o manualmente. Un cono de madera sella la cabeza del tornillo para evitar que el material de impresión se escape al interior.
Se realiza una radiografía de control para comprobar que el transfer está correctamente adaptado al implante.
Preparación de una cubeta de impresión calada a nivel del paso del tornillo de transferencia.
Si el número de implantes es grande, se pueden fijar entre sí en la boca utilizando resina autoadhesiva (Duralay®) o resina fotopolimerizable sola, o tras colocar hilo dental o una varilla metálica (técnica directa modificada).
comprobar en boca, antes de colocar la silicona, que las paredes de la cubeta de impresión no interfieran con las transferencias de impresión
Llenar la bandeja de impresión con el material de alta viscosidad e inyectar el material de baja viscosidad alrededor de la transferencia de impresión .
Inserción de la cubeta de impresión. Es importante empujar la cubeta de impresión lo suficiente para que el tornillo de transferencia sobresalga del material y pueda desenroscarse.
Una vez fraguado el material se retira la impresión desatornillando los transfers.
reapretar el tornillo de cicatrización o la tapa del pilar
Adhesión del análogo de laboratorio a la transferencia de impresión, mediante silicona
huella del arco antagónico.

Las diferentes etapas de la realización de una impresión al aire libre (108)

Pilar curativo en su lugar.
Cumbre del implante después de la deposición del pilar de cicatrización
La transferencia en el lugar
Control de rayos X.
Tapa de transferencia para evitar que la luz penetre en los orificios de acceso a los tornillos
Probando la cubeta de impresión calada
Huella después de la remoción.
Configuración del analógico
Analógico atornillado a la transferencia.

Indicaciones	Beneficios	Desventajas
Numerosos pilares. Ejes de implantes divergentes. Implantes profundamente enterrados.	Menor estrés al retirar la impresión. Mayor precisión.	La altura de las transferencias hace que la técnica sea inutilizable si la apertura bucal es insuficiente. Es necesario crear una ventana en la cubeta de impresión. La inserción de la cubeta de impresión es delicada (en relación con la ventana). Existe riesgo de imprecisiones al atornillarla al análogo. Requiere la colocación y extracción simultánea de todas las transferencias y todos los tornillos de cicatrización, un paso delicado y, a veces, doloroso si la incrustación es profunda.

Variantes:

La técnica con transfers recortados (snap-on o coping printing): Utiliza transfers de plástico recortados sobre pilares de titanio (snap)

Pasos de implementación:

Retirada del pilar de cicatrización (a,b) .
Atornillado del pilar de titanio snappy (c).
Coloque el clip de plástico en el pilar (que encaje bien) (d).
Rellenar el pilar con una silicona ligera (e).
El clip de plástico viene con la impresión cuando se retira (f).
Colocación del análogo del pilar en el clip tomado en la impresión (g,h).

Esta técnica es muy similar a la técnica directa con cubeta de impresión abierta porque los transfers recortados se toman en la impresión y no es necesario reposicionarlos. Sin embargo, el análogo del pilar debe sujetarse a esta pieza de plástico contenida en la impresión. Este paso es delicado, ya que la fuerza necesaria para el ajuste puede deformar el material de impresión.

Diferentes etapas de la realización de una impresión a presión

Impresión personalizada con fines estéticos (técnica de transferencia de perfil de emergencia) En situaciones estéticas, el uso de la transferencia de impresión clásica no puede dar resultados satisfactorios sin una modificación previa. El perfil gingival no coincide con la parte transgingival de la transferencia de impresión. La corona provisional moldea la encía y determina un perfil de emergencia específico. Cuando este último sea satisfactorio desde un punto de vista

Estéticamente, puede ser conveniente reproducirlo de forma idéntica para la corona de uso. Para ello podemos utilizar dos técnicas sencillas:

La primera técnica: consiste en transformar la transferencia de impresión mediante la adición de composite fluido fotopolimerizable.

Pasos de implementación: después de la validación del perfil de emergencia de la corona temporal:

Se atornilla un análogo de implante sobre la corona temporal.
La corona provisional análoga se inserta en un bloque de silicona con una dureza Shore muy alta.
Una vez fraguada la silicona, desatornillamos la corona provisional para atornillar un transfer de impresión sobre la réplica del implante.
rellenar el espacio dejado por la ausencia de la corona temporal con composite fluido fotocurable.
recuperación de la transferencia y el compuesto marcando el perfil de emergencia.
Colocación del transfer modificado en la boca sobre el implante.
La resina reemplaza los tejidos blandos que se han colapsado después de la extracción de la corona temporal.
control radiográfico
Se toma la impresión de doble mezcla
Impresión removida con la resina que marca el perfil de emergencia
Se toma la impresión de doble mezcla y se atornilla una réplica del implante sobre la transferencia de impresión.
El laboratorio de prótesis puede luego vaciar la impresión con yeso y encía postiza para obtener un modelo de trabajo que reproduce perfectamente la realidad clínica.

El transfer de impresión se atornilla a la cabeza de los implantes. Podemos notar

el espacio entre la transferencia y la encía

Se atornilla un implante de réplica sobre la corona temporal y luego se inserta en silicona.

La transferencia de impresión es

Se atornilla sobre la réplica del implante y luego se inyecta el composite fluido y se fotopolimeriza.

La transferencia de impresión modificada se atornilla a la cabeza del implante y se toma la impresión de doble mezcla.

Técnica de transferencia del perfil de emergencia Mediante modificación de la transferencia de impresión

La segunda técnica es diferente porque no se modifica la transferencia de impresión.

Etapas de implementación:

El transfer se atornilla a la cabeza del implante;
Control radiográfico del correcto posicionamiento;
Se inyecta una silicona fluida alrededor de la transferencia para llenar el espacio disponible.
Dejamos que la silicona termine de fraguar antes de realizar la clásica impresión de doble mezcla.
La silicona preinyectada evita que la encía se cierre bajo el efecto de la compresión de la silicona durante la impresión de doble mezcla. Esta técnica tiene la ventaja de ser muy rápida, muy fiable y no requiere transformar la transferencia de impresión.

Se atornilla el transfer de impresión y se inyecta silicona fluida para llenar el espacio disponible y mantener la encía en su lugar mientras se toma la impresión del arco completo.

Se toma la impresión de doble mezcla y se atornilla una réplica del implante sobre la transferencia de impresión.

Los criterios para elegir las diferentes técnicas:

Apertura bucal : Las impresiones de recolección, que requieren el uso de un destornillador para su inserción y extracción, estarán contraindicadas en casos de apertura bucal limitada.
Reflejo nauseoso: La impresión en un paciente con náuseas debe poder retirarse rápidamente, lo que contraindica las técnicas en las que la impresión se atornilla (Pickup).
Los ejes del implante:
- Si los implantes son paralelos, la extracción de las transferencias Pickup o Twist Lock directamente sobre los implantes o pilares es fácil.
- Si los implantes presentan una divergencia de más de 8°, las fuerzas necesarias para desenganchar la impresión provocan una restricción que genera imprecisiones en la impresión. Por lo tanto, una impresión indirecta será imposible si los ejes del implante son demasiado divergentes.
El número de implantes:
- de 1 a 3 implantes: las técnicas de impresión son equivalentes en términos de precisión y el profesional se basará en otros criterios para su elección,
- 3 implantes: la necesidad de una clave de validación de impresión orienta la elección hacia una técnica Pickup.
Profundidad del entierro : la precisión de la huella disminuye con el entierro;
- En el caso de implantes profundamente enterrados (≥ 2 mm), el profesional optará por una técnica Pickup donde la sensación de atornillado progresivo contrarrestará la resistencia del tejido gingival, mientras que la radiopacidad de la transferencia metálica permitirá el control radiográfico.
- Más allá de los 4 mm es necesaria la extensión apical de las transferencias.
Carga: En caso de carga directa, al tomar la impresión, el paciente se encuentra cansado y la apertura bucal se debilita cada vez más. Por lo tanto, es interesante utilizar técnicas de impresión pop que ofrecen rapidez y precisión.

e – Clave de validación y pasividad: Clave Sheffield

Uno de los criterios de éxito de las prótesis sobre implantes es la pasividad de la estructura. Para obtener la pasividad de esta armadura, es necesario estar seguro de que el modelo transmitido al técnico de laboratorio sea totalmente fiel.

Este conjunto en particular se denomina clave de validación de impresión de implante .

Esta clave se envía al practicante que realizó la impresión de trabajo. Probará la llave atornillando cada transferencia, preferentemente con el método de atornillado opuesto al que se utiliza para validar una armadura.
Si el yeso resiste significa que la reproducción tridimensional de los implantes en la impresión es buena y la impresión está validada.
Si el yeso se agrieta habrá que rehacer la impresión porque es falsa.

Clave de validación y pasividad

Huellas ópticas o digitales:

La impresión óptica utiliza un proceso que aprovecha la luz para registrar la arcada dentaria en tres dimensiones: La impresión óptica sobre el implante tiene como objetivo digitalizar, es decir, registrar en tres dimensiones la posición del implante en la boca. De hecho, tras el modelado (etapa de infografía tridimensional que consiste en modelar un objeto 3D en un software), obtenemos la situación subgingival del implante dentro de la arcada dentaria.

Protocolo

Se desenrosca el pilar de cicatrización o prótesis temporal y el profesional, con su cámara, intenta registrar la cuna gingival y las superficies mesial y distal que bordean la zona edéntula.
En un segundo paso, después de seleccionar la posición de los implantes, siendo hoy el procedimiento clínico similar al de todas las cámaras, se atornilla o clipa el cuerpo de escaneo y se realiza la impresión óptica intraoral.
En un tercer paso se registra el arco antagónico.
En cuarto lugar, tomar la impresión óptica intraoral en la posición de máxima intercuspidación (MIP), permitiendo una correlación del arco maxilar con el arco mandibular.

Huella óptica

Las ventajas de la impresión óptica

Para el paciente: ausencia de sensaciones desagradables (reflejo nauseoso, mal sabor de boca, etc.), posibilidad de comunicación haciendo del paciente “un actor” de su terapia.

Para el profesional: precisión de las mediciones para dientes pequeños y medianos, aprendizaje sencillo, técnica que requiere menos tiempo y menor coste total gracias a un tiempo de trabajo más corto.

Procesamiento de impresión:
1. Desinfección de la impresión:
  1. En la oficina, enjuague bien con agua del grifo.
  2. pulverización de un preparado a base de glutaraldehído a 2

% para poliéteres o solución desinfectante de hipoclorito de sodio al 2,5% Para vinilpolisiloxanos

Fabricación de una goma de mascar de silicona falsa

Antes de verter la impresión, el protésico confecciona una encía postiza de silicona removible para reproducir los tejidos blandos periimplantarios . La silicona, menos dura que el yeso, permite:

Para comprender la altura de la encía periimplantaria.
Preparar un perfil de emergencia gingival adaptado al diente a restaurar.
Un diseño de marco acorde a la salud periodontal.
Para acceder fácilmente a las réplicas de implantes.

De hecho, esta silicona se vierte directamente en la impresión, alrededor y hasta el cuello del pilar, y debe tener un espesor de al menos 2 mm.

Dando la impresión

Luego de colar la encía postiza de silicona, el protésico moldea el modelo de yeso extraduro tipo IV.

Conclusión

Análogos en su lugar; Se inyecta goma falsa de silicona Modelo de trabajo terminado

La toma de impresiones en implantología es un paso fundamental que determina el resto del tratamiento. De hecho, si hay un error en esta etapa, todos los pasos subsiguientes serán erróneos. Las diversas técnicas mencionadas ofrecen al profesional la posibilidad de elegir una técnica u otra en función de la situación clínica que se le presente.

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