Prótesis parcial removible y tejidos de soporte

Introducción :

Una prótesis parcial removible es un cuerpo extraño que debe integrarse en un sistema complejo que es el sistema masticatorio.

El objetivo de esta restauración protésica es la restauración de la función y la estética respetando la integridad de las estructuras anatómicas que la sostienen.

Y como la prótesis removible actúa según su diseño, puede ser:

O FAVORABLE: si es bien tolerado y cumple un papel terapéutico y en ese punto decimos que es BIOPISIOLÓGICO
O DESFAVORABLE : o nocivo si produce patología así como alteraciones y lesiones de los tejidos circundantes.

Definición

El profesor ROUOT definió el PPAM como:

Prótesis que se caracteriza por la existencia de un esqueleto que, por una parte, soporta los dientes de reemplazo y, por otra, se fija y reposa sobre un número determinado de dientes persistentes, evitando someterlos a acciones que puedan perjudicar su integridad.

Estructuras anatómicas que sostienen un PPAC:
1. Estructuras directamente relacionadas con la prótesis parcial a-Email: está en contacto directo con:
  - Medios de retención y estabilización (ganchos, barra coronaria, barra cingulada).
  - Dientes protésicos por contacto oclusal y/o contacto proximal.

Encía o fibromucosa : tejido periodontal epitelial-conectivo. La encía se adhiere al hueso alveolar, al que protege, así como al espacio desmodontal. La papila gingival, ubicada en la tronera cervical, está protegida por el punto de contacto interdental. sufre una recesión con respecto a un reborde edéntulo la prótesis debe evitar irritar o comprimir la encía cuya inflamación puede llevar a alveólisis
La mucosa oral

Recubre toda la cavidad oral, está en contacto directo con el intradós del PPAM, en particular las crestas edéntulas, con el extradós: los órganos periféricos, labios, mejillas y lengua y finalmente con los bordes es decir el frenillo, el ligamento pterigomaxilar y el paladar blando.

Estructuras relacionadas indirectamente con la prótesis parcial

a /- A nivel de órganos dentarios:

Dentina, pulpa y cemento: es obvio que la prótesis removible no debe entrar en contacto con estos tejidos.
Desmodontio: se refiere al tejido conectivo fibroso ubicado entre la raíz dental y el hueso alveolar. Contiene ligamentos y transmite las tensiones funcionales al hueso. Su compresibilidad permite que el diente se mueva axialmente 0,1 mm. Por lo tanto, los elementos protésicos dentoperiodontales tienen un rango de movimiento significativamente menor que estos últimos.
Hueso alveolar : esencial para el mantenimiento de los dientes, el hueso alveolar se remodela constantemente y se reabsorbe en casos de hiper o hipofunción. Resiste mejor (gracias)

a los ligamentos de los modentales) tanto a fuerzas axiales como a fuerzas oblicuas u horizontales: la prótesis debe por tanto transmitir las fuerzas funcionales a lo largo de los ejes mayores de los dientes.

Evolución de las estructuras anatómicas en ausencia de restauración protésica

1. Estructuras dento-periodontales A- El odonto:

El diente contiguo a la extracción, en ausencia de cuña, se desplazará hacia el hueco formado. Este movimiento de uno o más dientes provoca muy rápidamente rupturas de contacto entre los dientes, favoreciendo el atasco de alimentos.

Esto nos lleva al segundo riesgo que se crea a nivel del diente por el edentulismo, que es la caries.

Finalmente, el cambio más importante es el de interés

Oclusión : El movimiento de los dientes desorganizará la

relaciones entre las caras oclusales opuestas. Veremos así cómo se forman contactos prematuros cuyas consecuencias podrían ser catastróficas.

El periodonto:

La encía y la inserción epitelial

La inflamación de la encía marginal se ve favorecida por:

La ruptura de los puntos de contacto entre los dientes restantes resulta en un daño mecánico a la inserción epitelial por la compactación de los alimentos durante la masticación.
La barrera protectora se rompe y se producirá una profundización del surco gingivodental, creándose condiciones favorables para la inflamación localizada.

El ligamento periodontal y el hueso alveolar

Se reorganizan en respuesta a los esfuerzos que se les aplican. Se pueden considerar tres situaciones:

los dientes restantes conservan su posición inicial; Si la carga oclusal es moderada y el periodonto marginal está sano: el hueso alveolar responde favorablemente gracias a la multiplicación de las fibras desmodontales.
Dientes inclinados (cambio de eje) asociados con encías crónicamente inflamadas, presión oclusal

Desencadenará enfermedad periodontal. El examen radiológico destaca el ensanchamiento del espacio desmodontal y la lisis angular del hueso alveolar.

La extracción de los dientes antagonistas provocará la ausencia de estrés funcional que se objetiva en el examen radiológico por la desorganización de la orientación de las trabéculas óseas que rodean el hueso alveolar. Si la edentación

es antiguo, la egresión dental es la regla y a menudo todo el periodonto es arrastrado hacia esta migración, pero si

Si está afectado un solo diente erupcionado, la extrusión se acompaña de denudación radicular y pérdida de hueso alveolar.

2-Estructuras osteomucosas a-La mucosa:

Engrosamiento de la mucosa en la parte superior de las crestas dando lugar a una morfología piramidal.
Migración de la línea mucogingival

Tejido óseo:

La tensión insuficiente sobre el tejido óseo a nivel de las crestas edéntulas provoca así su reabsorción:

Centrípeta al maxilar y al sector mandibular anterior
Centrífuga al resto de la mandíbula en dirección transversal.

3. Estructuras periféricas

Hipertrofia de la lengua, suelo de la boca elevado por las glándulas sublinguales que rebosan sobre las crestas óseas atrofiadas, proliferación de la diapneusis de la cara interna de la mejilla que está succionada.

Comportamiento del periodonto en presencia de restauración protésica

Acumulación de placa bacteriana La acumulación de placa bacteriana debajo de la dentadura postiza puede provocar estomatitis protésica. El contorno de la prótesis influye en la acumulación de placa, que se deposita de forma más significativa debajo de una banda lingual que debajo de una barra lingual.
Traumatismos relacionados con componentes protésicos

Una barra lingual demasiado cerca de la encía marginal o un gancho continuo que proporcione sólo un soporte dental limitado hace que la prótesis se hunda a expensas de los tejidos, decapitando así la encía.

Transmisión de fuerzas excesivas Cuando la prótesis sólo está soportada por mucosa o el soporte dental está mal diseñado, la reabsorción ósea es la regla.
Errores de equilibrio
1. El contacto prematuro con los dientes naturales provocará inflamación.
2. El contacto prematuro con las heces provocará la reabsorción de la cresta.
3. Si el paciente intenta aliviarse evitando el contacto prematuro, provocará una disfunción craneomandibular con síntomas musculares.
Requisitos de diseño para un PPAC

Según Le Joyeux: «Durante las funciones principales de masticación y deglución, todas las prótesis removibles, por bien diseñadas que estén, se mueven».

Por lo tanto, los PPA se consideran potencialmente patógenos con respecto a los tejidos periodontales debido a:

Su naturaleza removible y la frecuencia de los movimientos de inserción y extracción que exponen los dientes de soporte a fuerzas dañinas
La diferencia en la compresibilidad del tejido entre el desmodonto (0,1 mm) y la fibromucosa de soporte (0,4-2 mm) hace que el suelo sobre el que se apoya la materia fecal, sobre todo en las zonas edéntulas distales, sea inestable.
Movimientos de extensión de las heces
Orientación divergente de los ejes longitudinales de los dientes de apoyo.

La PPA es por tanto una de las restauraciones protésicas más complejas y difíciles de realizar, sobre todo si es dentomuco-soportada, y requiere un perfecto dominio de las técnicas específicas de su realización.

Para ser biofuncional, el PPA debe diseñarse de acuerdo con ciertos imperativos:

A- El Equilibrio de la Prótesis El éxito de un tratamiento protésico implica

Una integración desde un punto de vista estético y funcional
respeto a la integridad de las estructuras: dento-periodontales, osteomucosas, neuromusculares y articulares.
si las relaciones prótesis/estructura están aseguradas de forma permanente durante la función Esto sólo es posible si se cumple la tríada de equilibrio de Housset:

Sustento, estabilización y retención.

Sustento

“Reacción que se opone a las fuerzas axiales que tienden a empujar la prótesis hacia sus tejidos de soporte” E. Batarec

Es necesario oponer a las fuerzas desarrolladas durante la masticación una resistencia mayor o igual y esto depende de:

Factores anatómicos

Apoyos muy favorables	Apoyo insuficiente
Crestas edéntulas anchas y altasFibromucosa densa bien adherida al periostioInserción muscular alejada de la línea de la crestaDientes con periodonto sano y suficiente altura radicular	Crestas edéntulas severamente reabsorbidasMucosa móvil hiperplásica mal insertada en el hueso subyacenteInserción muscular cerca de la línea de la crestaDientes restantes con periodonto debilitado y/o baja altura radicular

Factores relacionados con el diseño protésico

-Topes oclusales

Son esenciales. Cuanto mayor sea su número, mejor será la distribución de las cargas oclusales. Esta precaución es especialmente necesaria cuando las estructuras periodontales están debilitadas.

Transmiten las fuerzas ejercidas sobre las sillas a los dientes de soporte. Deben estar diseñados para transmitir fuerzas oclusales en dirección axial – eje largo del diente – porque las fuerzas oblicuas provocan reabsorción ósea.

Requieren un tamaño adecuado de la logia – sin interferencias oclusales

-El marco

La conexión principal con el maxilar contribuye al soporte (la placa ancha, la placa de cobertura total, la placa en forma de U)

Se busca una cobertura amplia del paladar siempre que exista una brecha significativa. Por otro lado, en la mandíbula, la barra lingual, siempre alejada de los tejidos, no ofrece soporte. La banda lingual y el espaciador cingulado son elementos de soporte adicionales, por lo que siempre es apropiado, en el caso de brechas mandibulares, calcular el número de topes oclusales de forma amplia.

-Taburetes:

Se deben cubrir en gran parte las crestas para solicitar soporte osteo-mucoso.

Cuanto mayor sea la superficie desarrollada, menos tiende la prótesis a hundirse bajo la presión inducida por la masticación, por lo que es necesaria una impresión anatómico-funcional para determinar con precisión la extensión de los bordes protésicos en KA clase I y II. 2-Estabilización

“Reacción que se opone a las fuerzas que tienden a hacer que la prótesis experimente movimientos de traslación o rotación” E. Batarec

Además del movimiento de inserción-desinserción, siempre son posibles desplazamientos en relación a los dientes y crestas.

Un sillín extendido puede moverse y generar seis movimientos según TABET; El diseño de la prótesis debe ayudar a contrarrestarlos.

3-Retención

“la reacción se refiere al conjunto de fuerzas que se oponen a la separación entre la prótesis y la superficie de soporte” E.Batarec ; Depende de:

a – Factores anatómicos y fisiológicos

✠ La morfología de las crestas puede dificultar la desinserción.

✠ Los órganos periféricos, al presionar las pendientes externas de las heces, participan en la retención.

✠ El control neuromuscular contribuye a la retención

✠ Satisfacción del paciente con su prótesis incluso si los factores de retención son deficientes

Factores físicos

Atracción por adhesión: se desarrolla durante el contacto de la base protésica con la mucosa Ley de STANIZ Fuerza de atracción F= 2C XA/a

Entonces, en PPA hay que optar por un marco superpuesto amplio.

C: tensión superficial de la saliva
A: extensión de la superficie en contacto
a: espesor de la película salival

C- Factores mecánicos

Estos son los dispositivos que conectan la prótesis a los dientes. Se pueden describir dos familias: ganchos que aprovechan las zonas socavadas y aditamentos prefabricados que actúan por fricción.

Los ganchos pueden ser agresivos con el esmalte y el periodonto:

1 – Ganchos mal diseñados que ejercen fuerzas oblicuas y horizontales no compensadas en cada inserción y extracción.

Ubicados demasiado cerca de la encía, atacan continuamente el periodonto superficial.

3 – Mal adaptados, constituyen una auténtica trampa para la placa bacteriana. Para evitar todo esto, el diseño de los ganchos debe obedecer a los siguientes imperativos:

Debe rodear más de la mitad de la circunferencia del diente de soporte.
Debe permanecer en contacto con el esmalte y debe estar perfectamente pulido para no dañar el esmalte.
El extremo retentivo elástico debe ser pasivo una vez colocada la prótesis; sólo se vuelve activo para oponerse al movimiento de la prótesis.
Para evitar cualquier agresión directa, el gancho debe estar a distancia de la encía marginal y apoyado sobre un tope oclusal.
El uso de una aleación de menor dureza que el esmalte además de un pulido cuidadoso evita cualquier desgaste del esmalte.
Cada porción flexible debe corresponder a una porción rígida para eliminar cualquier riesgo escoliodontico.
Los accesorios son dispositivos de retención de precisión con dos partes separables:
- Uno integrado en la prótesis removible
- El otro tiene un elemento articulado.

La retención se consigue mediante la fricción entre estas dos partes macho y hembra. La ventaja de estos accesorios es que no ejercen fuerzas horizontales durante la inserción.

B-Elección de un eje de inserción

Definición: Trayectoria a lo largo de la cual se INSERTARÁ Y DESINSERTARÁ la prótesis sin restricciones para los tejidos periodontales y osteomucosos.

La búsqueda de un eje de inserción se realiza mediante un paralelizador

Para preservar la salud periodontal, la prótesis debe insertarse siguiendo una trayectoria paralela a los ejes de los dientes de soporte, lo que en la práctica no es posible porque las edentulaciones no son

Las compensadas se acompañan de numerosos trastornos: los ejes dentales rara vez son paralelos entre sí y por lo tanto el eje de inserción solo puede ser un compromiso entre estos ejes, en la medida de lo posible preferiremos elegir un eje que se acerque a la perpendicular al plano oclusal,

Si no se colocan correctamente, los ganchos ejercen fuerzas de torsión peligrosas sobre los dientes pilares.

Para garantizar que este eje no genere estas fuerzas nocivas para el periodonto, su elección debe ser juiciosa y basada en los siguientes factores:

Zonas de retracción: la posición de LG es función de la inclinación del modelo en el plano frontal.
las superficies guía : permiten que los elementos rígidos de la prótesis se deslicen hasta su correcta posición sobre sus soportes),
Estética : que implica el montaje de los dientes , la colocación de los ganchos y la creación de la encía falsa.
interferencias: deben eliminarse de forma que no creen un obstáculo para la inserción de la prótesis (dientes en mal posición, exostosis, etc.)

NB: Las socavaduras osteomucosas constituyen obstáculos para la inserción de la prótesis. Si no se corrigen quirúrgicamente durante la fase preprotésica, estas interferencias se convierten en una prioridad a la hora de elegir el eje de inserción en relación con las zonas de retirada y las superficies guía.

C-Respeto a los tejidos mucosos

La PPAC debe respetar la integridad tisular del aparato estomatognático
Debe cubrir y explotar los elementos anatómicos y fisiológicos favorables para soportar los “Índices Positivos” y la estabilización y evitar los elementos desfavorables “Índices Negativos”.

El anillo gingival :

Debe evitarse ya que la compresión a su nivel por el borde del marco produce hiperemia gingival, por lo que se debe utilizar el principio de escote de HOUSSET.

Escote HOUSSET : el anillo gingival se expone sistemáticamente para evitar lesiones o irritaciones alrededor del cuello de los dientes. La línea comienza en una perpendicular a la superficie dental a mitad de camino entre la línea de cresta de la cresta y el punto más lingual de la superficie palatina. Luego describe una curva.

regulares, aproximadamente paralelas al cuello gingival, dejando una distancia de 5 a 6 mm a nivel de los dientes anteriores y de 7 a 8 mm a nivel de los dientes posteriores.

Si el desprendimiento es insuficiente, la encía se comprime, se succiona hacia el hiato, se vuelve hiperplásica y sangra al menor contacto.
Si el escote está mal hecho y presenta ángulos pronunciados favorecerá el estancamiento de alimentos y en consecuencia se producirá inflamación.
Un socavamiento excesivo corre el riesgo de reducir demasiado la superficie de apoyo, lo que provoca sobrecargas en las crestas.

A nivel de la mandíbula:

La barra lingual debe estar separada de la tabla interna de la mandíbula entre 0,2 mm y 0,4 mm. El espaciado es aún más importante ya que la orientación de la mesa interna es oblicua.
Conexiones secundarias: Hacen contacto con los dientes en su parte superior, pero a 0,2 mm de la encía marginal, evitando comprimir la papila interdental. No deben estar demasiado alejadas de la superficie lingual del diente para no obstaculizar la lengua.
Las sillas de montar: Deben cubrir en gran medida las crestas para transmitir las fuerzas oclusales beneficiosas para su mantenimiento. La conexión de las sillas de montar a los dientes pilares debe realizarse sin favorecer la acumulación de placa bacteriana.

Todos los elementos del chasis deben estar bien pulidos para garantizar la comodidad del paciente, no dañar las mucosas y no favorecer la retención de alimentos.

D- Rigidez

Esta es una característica mecánica esencial del marco, excepto el extremo flexible del brazo de retención, todos los elementos del marco deben ser rígidos.

Una rigidez insuficiente genera fuerzas de torsión peligrosas para los dientes de soporte del gancho. Esto está directamente relacionado con el espesor y la naturaleza de la aleación utilizada:

siendo el cromo cobalto el material de elección, porque en bajo espesor asegura plenamente la rigidez y la resistencia mecánica.

E-Equilibrio oclusal

El montaje de los dientes artificiales debe garantizar una buena distribución de las cargas oclusales entre los dientes naturales y los dientes protésicos según el concepto ocluso-protésico elegido.
El equilibrio oclusal es crucial en la estabilidad de la prótesis.

Mantener la máxima oclusión intercuspidatoria está indicado:

En ausencia de cualquier disfunción craneomandibular
Cuando no se cambia la dimensión vertical
Cuando la guía anterior la proporcionan los dientes naturales, se requiere el uso de la oclusión con relación céntrica:
Cuando la PPA se opone a una prótesis total
Cuando una patología requiere de un rechinamiento equilibrador
Cuando se modifica el DV

F-COMODIDAD DEL PACIENTE

La PPA debe proporcionar un cierto confort al paciente consiguiendo:

Una disposición simétrica para que no quede mal percibida
Áreas fonéticas liberadas cuando sea posible
Contacto íntimo del marco con la fibromucosa (Evita la infiltración de alimentos)
Las conexiones secundarias deben colocarse en el espacio interdental de manera que no sean percibidas por la lengua.
Bordes lisos y prótesis bien pulida.
Hay que restaurar la estética.

Interés en el tratamiento postprotésico

A- Higiene rigurosa:

Cabe señalar que la presencia de PPA en la boca promueve la acumulación de placa bacteriana, por lo que la instrucción y motivación del paciente en la higiene constituye un paso esencial en el tratamiento.

B-Controles periódicos:

Para mantener una prótesis equilibrada y perfectamente integrada a lo largo del tiempo, son imprescindibles las visitas periódicas para detectar cualquier alteración que pueda provocar daños en los tejidos de soporte o en el sistema masticatorio.

Conclusión

La preservación de los dientes restantes y su salud periodontal está íntimamente ligada a la reposición de los dientes faltantes con una prótesis bien diseñada y a una higiene rigurosa, así como a revisiones periódicas.

Bibliografía

Batarec E. – Buch D- Resumen de prótesis parciales removibles – Edición 1989
Lejoyeux J- Restauración protésica removible del edentulismo parcial -Maloine 1980.
JC BOREL,j- SCHITTLY,j- EXBRAYT . Manual PPA 2da edición Masson 1994.
J-Campeón, S-Soumeillan, JJ-Guyonnet y R-Esclassan . Prótesis parcial: Diseño y producción de una prótesis parcial colada. Enciclopedia de Cirugía Médica