Tratamiento de la edentulidad en PPAC

Introducción :

La prótesis parcial removible se conoce como “la prótesis que arruina los dientes”. Algunos estudios muestran que casi el 50% de las prótesis parciales removibles que se fabrican no son utilizadas por los pacientes porque no se “acostumbran” a ellas. Esto se debe a la falta de un estudio biomecánico adecuado, a la falta de preparaciones orales destinadas a recibir la prótesis y a la mala calidad técnica de las prótesis parciales removibles en general.

La terapia de clases distales con soporte mixto de la restauración y su naturaleza removible requiere un plan de tratamiento detallado con un contorno adecuado del marco metálico y una técnica de impresión específica .

1. Definición de edentulismo distal: (También llamado: edentulismo posterior, de extensión o terminal)

Según la clasificación Kennedy-Applegate:

• CL I KA: edentulismo distal bilateral en extensión (no delimitado posteriormente por los dientes remanentes)
• CL II KA: edentulismo distal unilateral en extensión (no delimitado posteriormente por los dientes remanentes).

¡R! Estas dos clases pueden presentar modificaciones que corresponden a segmentos edéntulos añadidos al edentulismo distal en el resto de la arcada, citamos dos que conviene recordar:

• CL I mod 1: edentulismo distal bilateral complicado por un edentulismo incrustado a nivel del arco residual
• CLII mod 1: edentulismo distal unilateral complicado por un edentulismo incrustado a nivel del arco residual.

2. Características del edentulismo distal

• Clase I KA : La pérdida de dientes caninos produce una ausencia de bloqueo oclusal distal; Esta situación conlleva importantes perturbaciones a medio y largo plazo, a saber:

✠ Transferencia de fuerzas masticatorias hacia anteriormente, lo que produce una reducción de la altura del nivel inferior de la cara.

✠ Dilatación de las glándulas sublinguales y aumento del volumen de la lengua.

✠ Trastornos de la ATM.

• Clase II KA : Este tipo de edentulismo unilateral provoca trastornos de la ATM debido a la masticación unilateral y la ausencia de acuñamiento posterior.
• Para ambas clases :

✠ Reabsorción de crestas por afunción.

✠ Abrasión de los dientes por presencia de contactos prematuros o sobrecarga funcional de algunos dientes dejados solos en antagonismo (dientes anteriores en clase I y dientes posteriores en clase II)

✠ Estancamiento de la placa bacteriana en las superficies proximales opuestas al hiato.

✠ Movimientos dentarios y extrusión de dientes privados de sus antagonistas.

3. Objetivos de las restauraciones parciales

• Compensación en todos los puntos de pérdidas de sustancias alveolares y óseas.
• Reposicionar los órganos musculares y paraprotésicos en su posición fisiológica más armoniosa.
• Asegurar la restauración de posiciones y movimientos mandibulares simétricos.
• Preservar los dientes remanentes y su periodonto así como las estructuras del sistema masticatorio.
• Restaurar funciones esenciales: estéticas y funcionales.

4. Plan de tratamiento: El éxito del tratamiento protésico depende del cumplimiento de los diferentes tiempos operatorios, ninguna decisión puede tomarse sin tres elementos: Examen clínico: (ver curso de examen clínico)
   • Observación clínica
   • Examen radiológico
   • Análisis de modelos de estudio sobre articulador y paralelizador

Diagnóstico y decisión terapéutica:

El edentulismo distal puede ser tratado

• Prótesis fija supraimplantaria
• prótesis parcial removible soportada por implantes
• Prótesis parcial con estructura metálica (que es nuestro objeto de estudio)

5. La disposición ideal del chasis del KA Clase I y II:

Antes de diseñar la prótesis removible, el profesional debe elegir los dientes que soportarán los ganchos y el tipo de ganchos más adecuados así como la placa más adecuada. El diseño de la estructura metálica es obra del clínico, pues sólo él conoce los problemas inherentes al tratamiento de la edéntula distal y las soluciones que van de la mano con estos problemas.

a- Problemas relacionados con el tratamiento de la edentulismo distal: ^1er problema : Comportamiento de los tejidos de soporte:

En el edentulismo distal (clase I y II), la PPAM requiere dos tipos de elementos:

• Los soportes de anclaje de los dientes restantes
• crestas alveolares cubiertas de fibromucosa adherente.

Sabiendo que el comportamiento biomecánico de estos diferentes tejidos es disímil:

Se trata de la noción de dualidad tisular o diferencia en compresibilidad entre la fibromucosa de las crestas edéntulas y el ligamento periodontal de los dientes que sostienen los ganchos.

De hecho, bajo la misma presión, los dientes se deprimen 0,1 mm y se recuperan rápida y completamente. Mientras tanto, la fibromucosa se deprime entre 0,4 mm y 2 mm. Esta fibromucosa no recupera su forma inicial al cesar la presión, sino muy lentamente ; esto se conoce como viscoelasticidad.

NB: debido a esta característica, cualquier prótesis existente deberá ser retirada varias horas antes de tomar una impresión destinada a realizar un nuevo marco de PPA.

Solución :

Es imprescindible obtener una diferenciación de movimiento entre el marco fijo cuyo soporte es dentario y las sillas protésicas cuyo soporte es mucoso, y esto mediante:

1. La creación de una impresión anatómico-funcional secundaria: permite obtener las mejores relaciones posibles entre el marco metálico cuyo soporte es dental y las sillas de montar cuyo soporte es muco-óseo, permite disociar el soporte.
   • Definición: Es una impresión parcial que sólo afecta a las crestas en extensión. Utiliza como soporte el marco metálico desarrollado previamente. Se trata de una técnica denominada impresión de corrección parcial, técnica de modelo reconstruido o técnica McCraken.
   • Descripción

• Primero, se prueba el marco en boca para comprobar su correcto ajuste. Posteriormente, se reposiciona sobre el modelo y se fabrican asientos de impresión de resina sobre las rejillas (separados por el grosor de una lámina de cera) y se perforan para permitir la salida del material de impresión y, así, reducir el movimiento de los tejidos sobre la superficie de soporte.
• En un segundo paso, se registra la forma de las crestas edéntulas con cera plástica a temperatura oral (tipo Korecta Wax®). Actualmente recomendamos elastómeros o pasta de óxido de zinc-eugenol y pasta Kerr®. Una remarginación de los bordes permite registrar el juego funcional de los órganos paraprotésicos.

y garantizar la máxima cobertura de la superficie de apoyo, reduciendo así las cargas soportadas por los tejidos.

• Por último se realiza la impresión de las superficies de apoyo asegurándose que el marco esté sujeto por los soportes oclusales. Luego de la extracción e inspección, la impresión se envía al laboratorio.

• Se modificará el modelo maestro sobre el que se preparó el chasis. Se realizan dos cortes perpendiculares, el primero distal al diente más distal, el segundo corte se ubica dentro del vestíbulo lingual. De esta forma se elimina esta fracción lateral del modelo incluyendo el sector edéntulo.
• En esta etapa, el marco que contiene los soportes de impresión puede reposicionarse sobre el modelo así preparado. Se realizan retenciones mediante fresa en las zonas seccionadas, para mejorar la unión entre el yeso del modelo y el que se verterá a nivel de los asientos de impresión. En este nivel se realiza un encofrado cuidadoso y se vierte la impresión.
• El modelo resultante muestra un registro preciso de las superficies de apoyo edéntulas con muy buena delimitación en los bordes del juego de los órganos paraprotésicos.

2. Monitoreo regular y rebasamiento de las heces : ayuda a remediar cambios en el soporte mucoóseo a lo largo del tiempo.
3. La ventaja de utilizar ganchos con conexión secundaria mesial permite que las cargas se distribuyan de forma equilibrada entre el tejido óseo y los dientes; Favorecen la ruptura de las fuerzas oclusales.

Los ganchos que se pueden utilizar son:

• El gancho NALLY-MARTINET.
• El gancho de acción trasero.
• El gancho Equipoise.
• El sistema RPI.
• Ganchos ROACH con conexión secundaria mesial.

2º problema: el movimiento de los sillines en extensión:

Debido a su carácter removible, siempre son posibles desplazamientos de la prótesis con respecto a los dientes y rebordes, por lo que deberán ser contrarrestados para que su amplitud sea mínima.

El análisis muestra que estos movimientos están directamente relacionados con factores anatómicos y fisiológicos que son:

• Anatomía de las crestas edéntulas.
• Diferente comportamiento biomecánico de estructuras de soporte.
• Número y distribución de los dientes pilares.

Para TABET los movimientos de un sillín en extensión son en número de seis movimientos fundamentales:

Solución :

1. La impresión anatómico-funcional secundaria: permite reducir al mínimo los movimientos de las heces, consiguiendo así el mejor equilibrio posible entre las piezas protésicas con soporte osteomucoso y las de soporte dentario.
2. El diseño general del chasis : que debe contrarrestar los movimientos de TABET:

• El movimiento de traslación vertical se contrarresta:
  • En sentido apical: Esencialmente por la extensión de las heces. Parcialmente mediante apoyos oclusales directos e indirectos.
  • En dirección oclusal, por la acción de los brazos retentivos de los ganchos
• Movimiento de traslación horizontal : Se impide mediante los brazos de cuña de los ganchos.
• El movimiento de traslación mesio-distal : está bloqueado por las conexiones secundarias de los ganchos y apoyos indirectos.
• El movimiento de rotación distal vertical :
  • hacia la mucosa, se frena mediante un gran aporte de heces.
  • La elevación posterior de las heces se evita mediante apoyos oclusales indirectos.
• El movimiento de rotación alrededor del eje de la cresta: Anulado alternativamente por la acción de los brazos retentivos y los brazos de cuña de los ganchos.
• Movimiento de rotación en el plano horizontal : Anulado por todos los elementos de la prótesis.

2. El diseño del propio chasis
   • Esquema ideal para clase 1 mandibular

• Medios de soporte : AOD de los ganchos, AOI delante del arco dentario y la barra cingulada
• Métodos de retención : Ganchos Nally-Martinet en cada diente bordeando el espacio.
• Medios de estabilización y guía : partes rígidas de los brazos del gancho (BC)
• Métodos de conexión : Dependiendo de las condiciones anatómicas: Barra lingual si no banda lingual y conexiones secundarias espaciadas 3/10 mm desde la mucosa entre los dientes de soporte del gancho.
• Contorno ideal para la clase 1 maxilar
  • Sustento : AOD, AOI representados por la barra cingulada y la placa palatina ampliamente extendida
  • Retención : Ganchos de Nally-Martinet en cada diente bordeando el área desdentada y adhesión de la placa palatina a la fibromucosa.
  • Estabilización : partes rígidas de los ganchos y barra cingulada
  • Medios de conexión : placa palatina sólida (espesor 6/10 mm) respetando el principio de socavación anteriormente y 1 mm del velo posteriormente o siendo más indentada dependiendo de las condiciones clínicas, y conexiones secundarias rígidas espaciadas 3/10 mm desde la mucosa.

• Esquema ideal para clase 2 mandibular

• Soporte : soportes oclusales, barra cingulada
• Retención : brazos retentivos del gancho Bonwill en el lado dentado y del gancho Nally-Martinet en el lado edéntulo
• Estabilización : todas las partes rígidas de los ganchos y barra cingulada o coronocingulada dependiendo de la extensión de la pérdida dentaria.
• Métodos de conexión : Dependiendo de las condiciones anatómicas: Barra lingual si no hay banda lingual
• Contorno ideal para clase 2 maxilar

Mismos principios que para la clase 1. Cochet Bonwill situado entre el 26 y 27 por estética.

• Clases distales y modificaciones :
  • CL I mod. 1 KA:

Si la modificación es importante, se recomienda un marco según principios biomecánicos. Por otro lado, si la pérdida dentaria intercalada es pequeña, el tratamiento se realizará en dos etapas: tratamiento de la pérdida dentaria intercalada con prótesis fija y tratamiento de la pérdida dentaria distal con el marco CL I.

• CL II mod.1KA:

El tratamiento de este tipo de edentulismo se realizará exclusivamente con prótesis removible por razones de equilibrio.

• Lado edéntulo distal: trazado de CL II KA
• Lado edéntulo intercalado: 2 ganchos de Ackers
• Nota 1:

En un diente aislado que bordea el área incrustada, prefiera un gancho tipo anillo con 2 apoyos oclusales (mesial y distal)

Nota 2:

Cuando el diente que bordea el espacio es un canino, la morfología de su superficie lingual y de su cíngulo lleva a menudo a mover el brazo lingual del gancho circunferencial a una distancia cercana de la encía marginal o a retirar el brazo lingual utilizando un gancho tipo RPI o el sistema Roach.

Gancho en T Roach RPI

Conclusión

Realizar un PPAM no es un acto mecánico, sino un noble acto terapéutico que involucra todo el conocimiento biológico, fisiológico y mecánico. Por tanto, el éxito del tratamiento PPAM depende del cumplimiento de todos los pasos.

Bibliografía

1. Jean y Estelle Schittly – Prótesis parciales removibles: Clínica y laboratorio – Ediciones CDP – 2006.
2. Pierre Santoni – Dominar la prótesis parcial removible – Ediciones CDP – 2004.
3. J.C. Borel, J. Schittly, J. Exbrayat – Manual de prótesis parciales removibles – Ediciones Masson – 1994.
4. J.C. Davenport, RMBasker, JR Heath, JP Ralph – Atlas de prótesis parciales removibles Edición CDP-1990.
5. JN Nally – La prótesis parcial removible con estructura de yeso: Principios y técnica – 1979

Tratamiento de la edentulidad en PPAC

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