PÉRDIDA DE SUSTANCIA DEL MAXILAR
PLAN
- INTRODUCCIÓN
- ETIOLOGÍA
3 – CLASIFICACIÓN
4 – ESTUDIO CLÍNICO
4 – 1 – Pérdidas de sustancia mandibular 4 – 1- 1- Pérdidas parciales de sustancia
4 – 1- 2- Pérdidas totales o interruptivas de sustancias
- PDS Mediano o Anterior
- PDS que se extiende a ramas horizontales
- PDS de la rama horizontal
- PDS lateral o posterior 4 – 1- 3- Lesiones cutáneas
4 – 1- 4 CONSECUENCIAS
Consecuencias fisiopatológicas Consecuencias funcionales Consecuencias morfológicas
. Consecuencias psicológicas 4 – 1 – 5 – TRATAMIENTO
Tratamiento inmediato Tratamiento definitivo
Prevención de la asimetría facial
4 – 2 – PÉRDIDA DE SUSTANCIAS MAXILARES
4 – 2 – 1 – CLASIFICACIÓN por Benoit 1978 según tamaño PDS
- PDS pequeño
* PDS grande
4 – 2 – 2 – FORMAS CLÍNICAS
El pequeño PDS
- Etiología
- Clínico
La gran pérdida de sustancia
- Etiología
* Clínica
4 – 2 – 3 Consecuencias fisiopatológicas
- Consecuencias funcionales
- Consecuencias morfológicas
- Consecuencias psicológicas
Tratamiento 4-2-4
4 – 3 – PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS EN NIÑOS
5 – CONCLUSIÓN
6 – Bibliografía
1 – INTRODUCCIÓN
Las pérdidas de sustancia en las mandíbulas representan principalmente pérdidas de sustancia adquirida (ASL).
El PDS adquirido es una destrucción ósea que produce una alteración permanente de los tejidos óseos de la mandíbula o el maxilar. Las malformaciones que causan el PDS son PDS congénitos.
La pérdida de sustancia (PDS) puede tener consecuencias en todas las funciones del sistema masticatorio, dependiendo de su localización y extensión.
Los PDS de la mandíbula afectan la cinética mandibular (ocurren sobre un hueso móvil) a diferencia del nivel medio de la cara donde los elementos óseos están fijos, ahuecados con cavidades, los PDS provocan trastornos del habla y de la alimentación.
2 – ETIOLOGÍA
Las causas del PDS pueden ser traumáticas, patológicas o quirúrgicas.
- El origen traumático puede ser:
- Un trauma balístico más dañino a menudo se asocia con PDS tegumentario.
- Accidentes laborales o domésticos tras explosiones, rotura de instrumentos rotatorios, intentos de autodestrucción con armas de caza.
- Accidentes de tráfico y traumatismos violentos que provocan dislocaciones de los músculos faciales.
- Causas patológicas: origen infeccioso (osteítis) de origen dentario local o difuso, osteítis tóxica (arsénico, osteorradionecrosis (ORN), osteoquimionecrosis de los maxilares (ONM).
*Causa quirúrgica secundaria a la exéresis de un secuestro o de tumores malignos o benignos; requieren resección ósea interrumpida: como la cirugía para ameloblastoma, carcinoma de células escamosas o sarcoma.
- Causas hematógenas o específicas: sífilis, tuberculosis, actinomicosis, osteítis sobre fondo osteopático.
3 – CLASIFICACIÓN
En la mandíbula distinguimos entre PDS parcial y PDS total o interrumpido. El PDS puede afectar la mandíbula y el maxilar. En la mandíbula:
- La sínfisis, rama horizontal, agrupa el PDS anterior o medio;
- El ángulo y la rama ascendente agrupan el PDS lateral. En el maxilar, distinguimos el PDS pequeño y el PDS grande.
4 – ESTUDIO CLÍNICO
4 – 1 – Pérdidas de sustancia mandibular
4 – 1 – 1- Pérdida parcial de sustancia: No interrumpen la continuidad ósea. A menudo son causadas por un trauma. Afectan el borde basilar o alveolar, siendo el bloque incisivo-canino el más afectado.
En caso de traumatismo los dientes se dislocan, produciéndose fractura alveolar. En ocasiones la mucosa se desprende con ruptura de la vascularización dando lugar a necrosis ósea.
Figura 1: PDS mandibular sin interrupción de la rama horizontal
4 – 1 – 2 – Pérdidas totales o interrumpidas de sustancias
Se caracteriza por la desaparición de un segmento óseo.
- PDS Mediano o Anterior : Da origen a 2 fragmentos.
En el bloque incisivo-canino, el PDS puede estar limitado a la región incisivo-canina (figura 2-lámina 1-C) pero puede extenderse hacia los premolares y la rama horizontal.
La arcada dentaria tiene forma de V con una punta anterior. En oclusión notamos la inclinación hacia adentro de los molares, la movilidad de los fragmentos a la palpación, el desplazamiento de los fragmentos laterales hacia arriba y hacia adentro bajo la acción de los elevadores. La magnitud del desplazamiento depende de la presencia o ausencia de dientes (mordida abierta anterior – contacto molar).
- PDS que se extiende a las ramas horizontales: Se caracteriza por la desaparición de la protrusión del mentón, sobresalen los labios y los incisivos superiores dando la apariencia de un proalvéolo.
En presencia de dientes la articulación se altera; En ausencia de dientes, los movimientos son significativos. Las lesiones yugulares son significativas.
- PDS de la rama horizontal (figuras 3 – 4) : Los fragmentos son asimétricos, uno grande y otro pequeño. Las funciones se alteran, los dientes se incrustan en el paladar, hay una marcada laterodesviación del lado de la lesión, la estética se altera, los tejidos blandos se dañan (los labios se ven más afectados).
- PDS lateral o posterior: los fragmentos son asimétricos (placa 1 – HL),
La apariencia clínica depende de la localización del PDS. El desplazamiento sigue la fisiología muscular (el fragmento pequeño se desplaza hacia arriba, el fragmento grande se desplaza hacia abajo y hacia atrás).
- A nivel de la rama ascendente (figura 5) : El aspecto clínico no se modifica con la boca cerrada.
Al abrir la boca: la laterodesviación es marcada, la oclusión estática no se altera en presencia de dientes. La apertura normal puede verse limitada por la presencia de bandas cicatriciales.
- Pérdida de la hemimandíbula : la hemimandíbula restante es empujada hacia abajo y hacia atrás por la acción de los músculos depresores. El fragmento mandibular restante se desplaza hacia el lado de la resección.
4 – 1- 3- Lesiones cutáneas : Afecta principalmente la piel de la mejilla, la retracción cicatricial se produce lateralmente y produce asimetría facial.
Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
Lámina 1: Pérdidas totales de sustancia mandibular:
C: PDS anterior con fragmento simétrico (puede extenderse a la rama horizontal +/- simétrica L: PDS lateral que se extiende desde la sínfisis hasta la rama ascendente con respecto a la ATM
H: PDS de una hemimandíbula
4 – 1- 4 CONSECUENCIAS
Consecuencias fisiopatológicas :
El PDS intermaxilar provocará un desequilibrio osteomaxilar, responsable de deformaciones con repercusiones funcionales, estéticas y psicológicas.
Consecuencias funcionales :
- Respiratorio: La pérdida de las inserciones anteriores de los genioglosos provoca glosoptosis, que es potencialmente mortal debido a la obstrucción de los conductos faringolaríngeos.
- la función masticatoria: Las consecuencias sobre la masticación son importantes debido al desplazamiento de segmentos óseos, la presencia de bandas cicatriciales; Molestias al tragar, al abrir y cerrar la boca.
- Trastorno de la fonación: Secundario al trastorno de la competencia lingual, pérdida de los apoyos linguales.
Consecuencias morfológicas:
- El PDS anterior provoca el perfil de ave debido a la ausencia de soporte óseo, la aproximación de los fragmentos y las bandas cicatriciales.
- La P. DS lateral produce asimetría facial, pérdida del relieve angular y descenso homolateral de la comisura labial.
Consecuencias psicológicas
Las secuelas funcionales y estéticas tienen un grave impacto sobre la morfología y representan un importante obstáculo para la reinserción social y profesional.
4 – 1 – 5 – TRATAMIENTO
Tratamiento inmediato: El tratamiento de urgencia consiste en dar prioridad a las lesiones que sean de vital importancia. Tratamiento primario realizado antes de 48 horas mediante inmovilización de los fragmentos mediante osteosíntesis en el sujeto edéntulo, y BIM mediante ligaduras IVY en espera del tratamiento definitivo (mediante cirugía, injerto o prótesis maxilofacial).
Lesiones de tejidos blandos: tras retirar los fragmentos óseos y cuerpos extraños, se realizan suturas evitando cualquier tensión. La deficiencia de la piel se tratará secundariamente con injertos.
Tratamiento definitivo: Sólo se realizará cuando hayan desaparecido todos los rastros de infección (al menos durante 3 meses).
Brindar soporte si la condición dental lo permite (BIM, canaleta). Injerto óseo mediante injerto ilíaco o costal).
Una restauración mediante prótesis maxilofacial.
Los medios protésicos utilizados son endoprótesis (figuras 6 – 7).
Prevención de la asimetría facial mediante el uso de dispositivos guía (Cernéa-Benoist)
(Lámina 2).
Es un dispositivo de rehabilitación. Guiará la porción mandibular restante utilizando un dispositivo colocado entre los dos maxilares, colocado en la boca lo más pronto posible. Esta guía interviene durante los movimientos de apertura y cierre; Se opone a la laterodesviación de la mandíbula. Se usa continuamente. Se coloca en el lado opuesto a la pérdida de sustancia.
Figura 6 Figura 7
4 – 2 – PÉRDIDA DE SUSTANCIAS MAXILARES
4 – 2 – 1 – CLASIFICACIÓN por Benoit 1978 según tamaño PDS
- PDS pequeño : cuando el tamaño de la comunicación no excede de una cuarta parte de la bóveda palatina
* PDS grande : cuando el tamaño excede un cuarto de la bóveda palatina
En el nivel máximo superior, los PDS se diferencian por su volumen.
4 – 2 – 2 – FORMAS CLÍNICAS
PDS pequeños: son CBS o CBN. Se localizan a nivel de la bóveda palatina, los procesos alveolares, raramente vestibulares (lámina 3 abc).
- Etiología:
Traumático: caída sobre un objeto punzante en la boca abierta, necrosis por succión de una prótesis total;
Infecciosa: osteítis de origen dentario o específico, posterior a la infección de un quiste radiculodario con desarrollo palatino (lateral);
Quirúrgico y Yatrogénico: posteriores a extracciones: traumáticas, extracción de dientes impactados (DDS, canino palatino). Extirpación de tumores pequeños y pseudotumores (tumor benigno, quistes).
- Clínica: Los signos clínicos varían según la localización. Los signos funcionales son más marcados en las perforaciones palatinas.
Las principales pérdidas de sustancia (lámina 4 (abcd)
Son extensas, involucran un segmento significativo de la bóveda palatina, senos paranasales, fosas nasales, piso o cavidades orbitarias; A veces acompañado de perforación de la piel.
Las consecuencias fisiológicas y terapéuticas son importantes.
- La etiología es esencialmente quirúrgica.
PDS grande, causado por cirugía de cáncer
Los traumatismos, en concreto las lesiones por bala (intentos de suicidio, guerra) y los accidentes de tráfico están fuertemente tipificados como delitos.
Estos PDS rara vez son aislados, se acompañan de lesiones destructivas de la mandíbula, los órganos faciales o el cráneo .
* Clínica : Varía según ubicación y extensión; Las comunicaciones oro-sinuso-nasales extensas se caracterizan por fugas de aire, trastornos del habla y reflujo de alimentos.
y líquido por la nariz.
4 – 2 – 3 Consecuencias fisiopatológicas
- Consecuencias funcionales: Trastornos de la masticación por falta de dientes, Sinusitis crónica Problemas oftalmológicos: alteraciones en la estática ocular y en la visión.
- Consecuencias morfológicas: Flacidez de los tegumentos sin soporte. Cambio en la morfología facial.
- Consecuencias psicológicas: El impacto psicológico es significativo.
Lámina 4 (abcd) Pérdidas importantes de sustancia maxilar
Tratamiento 4-2-4
Objetivos : Estéticos: Obtener una restauración de las formas.
Fisiológico: Corregir trastornos funcionales asegurando la nutrición, la fonación y el bloqueo de las comunicaciones.
Psicológico: Permitir al paciente reintegrarse a la sociedad.
El tratamiento implica un tratamiento primario, que es esencialmente un tratamiento de emergencia. Tratamiento secundario, que incluye medios fisiológicos (fisioterapia), medios quirúrgicos y medios protésicos representados por prótesis maxilofaciales.
- Tratamiento quirúrgico primario
Es esencialmente un tratamiento de emergencia.
PDS traumático: Realizar desbridamiento de la herida, suturar y administrar antibióticos. Antes de un CBS: Evitar cualquier maniobra que pueda agrandar el PDS (evitar raspaduras y legrados). Favorecer el coágulo y protegerlo con una canaleta flexible (figura 8), además de tratamiento médico con antibióticos. Evite los enjuagues bucales a presión.
- Tratamiento quirúrgico secundario:
La obturación del PDS se realiza mediante autoplastia mucosa por deslizamiento o mediante colgajo pediculado (figura 9).
Si existe contraindicación o postergación de la cirugía se realizará una prótesis obturatriz (figura 10).
Fig 8 Canal protector Fig 9 Cirugía de autoplastia mucosa Fig 10 Prótesis obturatriz
PÉRDIDA DE SUSTANCIAS INFANTILES
El mayor problema es la existencia de zonas de crecimiento . La destrucción de zonas de crecimiento produce secuelas muy importantes. Hay que tener cuidado desde el principio.
Consiste en: tratamiento primario mediante reducción y contención adecuada;
tratamiento secundario y prevención de secuelas, mediante el uso de un dispositivo guía; Tratamiento de ortodoncia para corregir los movimientos dentales.
CONCLUSIÓN
El PDS adquirido es fundamentalmente un problema terapéutico con vistas a una buena restauración funcional y estética.
La atención a estos pacientes en situación de vulnerabilidad se realiza a través de un contrato de cuidados para una vida digna; Porque de una buena atención dependerá la reanudación de la alimentación, la posibilidad de restablecer la comunicación con los seres queridos, pero también de reintegrarse a una vida social y/o profesional casi normal.
Las pérdidas de sustancia facial o maxilar que no pueden reconstruirse quirúrgicamente se benefician del tratamiento con una prótesis maxilofacial. La efectividad de la prótesis maxilofacial es inversamente proporcional al tamaño del hueco que cierra.
Bibliografía
- – Benoist M. Pérdida de sustancia de los maxilares EMC Estomatología 22087. E 10 12- 1975
- – Boutault F, Paoli JR, Lauwers F. Reconstrucción quirúrgica de pérdidas de sustancia maxilar. EMC-Stomatol. Septiembre de 2005;1(3):231–53.
- – Candelle C. Abordaje bio-psico-social del paciente en prótesis maxilofacial. [Universidad de Toulouse III – Paul Sabatier]; 2013.
- – Gleizal A, Merrot O, Bouletreau P. Trastornos velopalatinos. EMC-Stomatol. Junio de 2005; 1(2):141–61.
- – Herve V. Trauma maxilofacial y sus implicaciones en la práctica odontológica: Beneficios de un enfoque multidisciplinario. Universidad Nancy Poincaré; 2011.
- – Rouvier B, Lenoir B, Rigal S. Trauma balístico. 1997.
PÉRDIDA DE SUSTANCIA DEL MAXILAR
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.