Traumatismos en dientes temporales y dientes permanentes inmaduros
OBJETIVOS EDUCATIVOS
-Diagnóstico de los diferentes tipos de traumatismos que pueden afectar a los niños con dentición temporal y permanente.
– Implementar estrategias de tratamiento para cada tipo de traumatismo dental.
1- Introducción
Casi uno de cada tres niños sufre un traumatismo bucal antes de los 6 años. Los traumatismos en los dientes temporales, a menudo minimizados, junto con las infecciones, constituyen verdaderas urgencias en Odontopediatría.
2-Epidemiología
– Más numerosos que en la dentición permanente, pero a menudo ignorados.
– Afectan al 51% de los niños menores de 6 años
Picos de frecuencia:
- 1er año (aprendiendo a caminar)
- 3-4 años (el niño adquiere independencia de movimiento)
- Predominio masculino + línea
- 95% en el maxilar (Inc. central +++)
- Factores predisponentes: succión del dedo, succión del chupete
- Accidente en el entorno familiar +++
- El desplazamiento dentario es más común que las fracturas coronales porque:
Plasticidad del hueso alveolar
Debilidad relativa del ligamento periodontal
Raíz más corta
Fuerza direccional del trauma más bien vertical en los muy jóvenes
- Secuelas del germen subyacente:
Directo: el trauma en sí mismo
Indirecto: complicaciones del trauma
3- Etiopatogenia del trauma
- Evaluar el impacto: dureza / tamaño / forma / velocidad / fuerza
- Un objeto blando suele provocar dislocación y avulsión.
- Los objetos duros (piedras, etc.) a menudo provocan fracturas del esmalte.
- Ausencia del reflejo de amortiguación en niños pequeños
- Accidente de coche, epilepsia
4- Factores de riesgo
- Género: niños > niñas
- Dismorfosis dentofacial:
-Espacio labial (protección labial)
-Versión vestibulo-de Inc máx. > 30°
-Saliente > 6 mm
-Ventilación oral: mandíbula y ATM frágiles en caso de shock en boca abierta.
- Deportes de alto riesgo
- Boxeo, artes marciales, rugby, hockey, balonmano, ciclismo, skate/patines
- Fútbol, squash, baloncesto, esquí, gimnasia, equitación.
- Otros factores:
– Intubación traqueal y endoscopia bajo anestesia general
– Accidentes neurológicos (epilepsia, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral)
– Abuso
– Cierres multianillos: heridas
5- Etiologías
Varias etiologías pero frecuentemente:
- Accidente deportivo
- Accidente doméstico
- Accidente escolar
- Accidente de vía pública AVP
- Agresión
6- Las principales clasificaciones
7- Examen clínico del joven traumatizado
Ayuda de los padres : tranquilizar, sostener, hablar
Proporcionar premedicación sedante y/o sedación consciente
Examen exorbucal : Inspección de heridas, palpación de bordes óseos, medición de la amplitud de apertura.
Examen intraoral: Inspeccionar tejidos blandos, oclusión estática y dinámica , Examen de la dentición.
EXAMEN DEL DIENTE CAUSAL
Tres pruebas a realizar son: Movilidad, Percusión, Sensibilidad Térmica
*La percusión se realiza en dirección vertical y horizontal utilizando el mango del espejo en adultos y el dedo en niños. Permite evaluar la sensibilidad y el sonido.
*La evaluación de la sensibilidad térmica se realiza:
-Ya sea con diclorofluorometano, aplicado sobre el diente usando un algodón.
-Ya sea por medio de gutapercha calentada.
Nos permiten juzgar el estado de la pulpa después del trauma. Estas pruebas pueden complementarse con pruebas eléctricas.
Examen radiológico
- La intensidad de la radiación se redujo en 2/3 en comparación con los adultos
- Prefiera la película oclusal porque es fácilmente aceptada por el paciente.
- Evaluar el espacio desmodontal y la extensión del desplazamiento.
- Cliché infantil retroalveolar con soporte para película
- Desigualdad maxilar : que produce:
posición del ápice/germen
Fractura de la placa ósea vestibular
- Rayo paralelo al plano oclusal
Observación clínica y radiografías
- Tamaño del diente traumatizado:
- Orientación simétrica del germen subyacente en comparación con el germen contralateral
Tratamiento
Depende de la cooperación del niño.
Un tratamiento endodóntico insuficiente puede tener consecuencias más perjudiciales sobre el germen (inflamación, infección periapical) que el propio traumatismo.
8-Diagnóstico e idoneidad terapéutica de los traumatismos dentarios temporales:
- Fracturas coronarias
- Fracturas coronarias simples
Fractura del esmalte: Esmerilado y/o pulido + gel de flúor
Fractura de esmalte-dentina:
Pérdida mínima de sustancia: molienda + aplicación de flúor
Pérdida significativa de sustancia: Moldes compuestos, transparentes (Pedo strip crown 3M®, etc.)
No se recomienda pegar el fragmento: técnica larga, delicada y de difícil adherencia.
- Fracturas coronales con exposición pulpar
8-2 Fracturas coronal-radiculares
A- No se refiere a la pulpa:
* Fragmento adjunto y móvil.
Prueba de sensibilidad: positiva.
*Tratamiento:
-Extracción del fragmento.
-Reconstrucción coronal supragingival.
B- Respecto a la pulpa:
* Fragmento adjunto y móvil
* línea de fractura diagonal que termina en el tercio cervical de la raíz con exposición pulpar.
*Tratamiento:
Etapa 1 o 2: pulpotomía y reconstrucción mediante unión supragingival.
Etapa 3: Extracción
- Fracturas radiculares
A-Fracturas radiculares transversales
Evitar la avulsión de un fragmento apical: riesgo de dañar el germen.
Vigilar su reabsorción fisiológica: radiografía cada 6 meses.
Restricción con dificultad en la ejecución, ver su necesidad no clínicamente probada.
B – Fractura longitudinal : avulsión.
Son bastante raras y generalmente ocurren cuando el diente está en etapa II, madura.
C – Fracturas del 1/3 apical y del 1/3 medio de la raíz.
Tratamiento: si no hay desplazamiento ni comunicación con la cavidad oral → seguimiento, en caso contrario, extracción del fragmento coronario.
D – Fracturas de la raíz coronal de 1/3
Tratamiento: el fragmento coronario generalmente es móvil , o incluso desplazado → es mejor extraerlo para evitar el riesgo de infección.
Extraer también el fragmento apical si es posible, de lo contrario vigilar la reabsorción fisiológica de este fragmento.
8-4 Luxaciones
Se refieren a los dientes temporales en todas sus etapas . También pueden asociarse fracturas óseas, que será necesario reducir.
Se deben evitar maniobras de reducción de dientes luxados que supongan riesgo de traumatizar el germen subyacente.
Dependiendo de su grado de movilidad y maduración el diente será controlado o extraído inmediatamente.
El seguimiento clínico de los dientes retenidos es esencial debido al riesgo de complicaciones infecciosas.
- Conmoción cerebral
Definición: Traumatismo menor del periodonto, sin desplazamiento ni movilidad del diente.
El diente puede estar sensible al tacto. Nada que informar sobre el examen radiográfico.
Tratamiento : seguimiento.
- Subluxación
Definición: Daño a las estructuras periodontales, sin movimiento del diente, acompañado de baja movilidad.
Puede haber sangrado en la línea de las encías.
Tratamiento : seguimiento.
- Dislocación extrusiva
Definición: La extrusión es un desplazamiento axial parcial del diente fuera del alvéolo.
El diente parece largo y es móvil. Es sensible a la percusión y puede interferir con la oclusión.
En la radiografía se observa agrandamiento del ligamento a nivel apical.
Tratamiento : depende del grado de desplazamiento, del estadio del diente y de la rapidez con la que el paciente llega al consultorio.
– si el desplazamiento es menor (< 3 mm) y el diente es inmaduro: el diente puede reposicionarse suavemente o permitir que se reposicione espontáneamente.
– si el diente está maduro, y/o si el desplazamiento es significativo (> 3 mm): se extrae.
– Si el diente está retenido, es necesario un seguimiento clínico y radiológico regular a la semana, al mes, a los 2 meses, a los 6 meses y posteriormente cada 6 meses.
D- Luxación lateral
Definición : El diente está desplazado de su eje, generalmente en dirección palatina o lingual. El diente normalmente permanece inmóvil, bloqueado en su nueva posición.
El diente es sensible a la percusión y puede interferir con la oclusión.
En la radiografía se observa ensanchamiento del ligamento (++ imagen oclusal).
Tratamiento :
– Si la luxación palatina es leve y no hay interferencia oclusal, se permite que el diente se reposicione espontáneamente; Si hay interferencia, es posible reposicionar el diente con cuidado, previa anestesia local, y colocar un retenedor durante 1-2 semanas si es necesario (pero difícil).
-En otros casos, si hay daño del germen, desplazamiento severo del diente y/o fractura alveolar significativa: se realiza extracción.
-El curso de acción dependerá con mayor frecuencia del grado de desplazamiento, la etapa de desarrollo del diente, la velocidad de llegada del paciente al centro de tratamiento y la cooperación de este último.
-Reposicionar un diente maduro puede poner en riesgo el germen subyacente.
E- Dislocación intrusiva
Definición: La intrusión es un desplazamiento del diente en dirección apical.
-El diente aparece enterrado en la mucosa, pudiendo en ocasiones ya no ser visible.
-La radiografía es por tanto imprescindible para realizar el diagnóstico diferencial con un diente expulsado.
-La radiografía visualizará la relación del diente intruido con el germen del diente permanente subyacente .
Tratamiento :
-Si el ápice está muy cerca del germen o éste está afectado, se deberá extraer.
-Si el ápice es vestibular lo vigilamos porque el diente puede reposicionarse de forma natural en 2-3 meses, lo más frecuente en 3 semanas.
-Si el diente está retenido es importante establecer seguimiento clínico al mes, a los 3 meses y luego cada 6 meses.
-Se deben evitar los hábitos de succión ya que podrían impedir la reposición espontánea del diente.
F- expulsión (luxación total)
Definición: Desplazamiento total del diente fuera de su alvéolo.
-Tras el examen clínico, el examen radiográfico permitirá realizar el diagnóstico diferencial con una intrusión si no se ha encontrado el diente, detectar la posible presencia de un cuerpo extraño en el alvéolo y las mucosas y valorar si existe ataque al o los germenes subyacentes.
-Debido al riesgo de dañar el germen subyacente y la dificultad de reimplantarlo en un niño pequeño, un diente temporal expulsado nunca será reimplantado .
9- Seguimiento y complicaciones
Al finalizar la primera cita se deben dar consejos sobre salud bucal a los pacientes, ya que es importante mantener una buena higiene bucal durante el traumatismo:
– cepillarse los dientes con un cepillo de dientes suave después de cada comida
– aplicación de clorhexidina tópica en la zona afectada dos veces al día durante 1 semana
-Cuando el daño es importante, a veces se recomienda una dieta o comida blanda durante 10 a 15 días.
-Se prescribe en caso necesario: un tratamiento local para las heridas (antiséptico, Betadine), un analgésico en función del dolor (paracetamol), un antibiótico en caso de lesiones de la mucosa intraoral, lesiones óseas y en función del estado general del paciente.
– Se debe establecer un seguimiento clínico tras el trauma.
– Las complicaciones, como decoloración o necrosis e infección con mayor frecuencia, pueden ocurrir en dientes temporales afectados por un traumatismo.
-Por lo tanto volveremos a ver al niño a las 2 semanas, al mes, a los 3 meses y luego cada 6 meses.
-En el caso de dientes temporales extraídos, será necesario considerar la instalación de un mantenedor de espacio en función de la edad del niño, su motivación y cooperación, pero también en función de esta necesidad (armonía de las arcadas, espacio disponible, desarrollo del paladar, etc.).
-La tinción postraumática es común, pero no siempre es un signo de necrosis del diente traumatizado.
10-Diagnóstico e idoneidad terapéutica del traumatismo dentario permanente:
-La noción de edad dental es esencial (diente maduro/inmaduro) e influye en nuestra terapia.
– Las luxaciones y expulsiones serán los traumatismos más frecuentemente encontrados en los dientes permanentes inmaduros, mientras que las fracturas serán la mayoría en los dientes permanentes maduros.
-El objetivo es preservar lo mejor posible el diente traumatizado, o al menos mantener las condiciones óptimas para una rehabilitación protésica válida.
-Todas las estructuras dentales y periodontales pueden verse afectadas.
-Los dientes del sector anterior son los más afectados.
- Fracturas coronarias
- Fracturas coronarias simples
La fractura esmalte-dentina representa el traumatismo más frecuente de los incisivos permanentes. Los signos incluyen dolor con los cambios de temperatura, al masticar y posible movilidad si el ligamento está afectado.
Las pruebas de sensibilidad pulpar son generalmente positivas, a veces negativas inicialmente.
Tratamiento: Dependiendo de la extensión de la lesión se realizará el siguiente tratamiento:
● una cirugía coronaria
● un collage de la pieza fracturada. (si ha sido almacenado en leche o suero fisiológico) al compuesto fluido
● una reconstrucción compuesta
Luego estableceremos seguimiento clínico a las 3-4 semanas.
- Fracturas coronales complicadas: esmalte-dentina con invasión pulpar
El tratamiento depende de la etapa de desarrollo de la raíz, el tamaño de la exposición y el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la visita al consultorio.
*Diente maduro
-Exposición mínima y reciente: → recubrimiento directo → pulpotomía parcial + CaOH2 o MTA
Reconstrucción compuesta o unión de la pieza fracturada.
Pronóstico reservado y seguimiento esencial (pruebas de vitalidad, radiografías)
-Exposición significativa o antigua: → pulpectomía total y luego obturación con gutapercha (+ sesión de CaOH2 para limpieza)
* Apexogénesis de dientes inmaduros
● dependiendo del tiempo de exposición → peinado directo → pulpotomía
*Diente inmaduro , Apexificación: cuando el trauma es antiguo.
Al examen clínico el diente no responde a las pruebas de vitalidad, pudiendo existir presencia de absceso o fístula.
- Fracturas coronal-radiculares
– Son raros.
-Complicadas con daños en el tejido pulpar, afectan a los dientes anteriores, pero también a los posteriores mediante impacto indirecto. Los tejidos periodontales también se ven afectados.
-La mayoría de las veces la línea de fractura es oblicua, yendo desde el borde incisal vestibular hasta el borde cervical palatino o lingual. A veces es vertical, puede ser múltiple.
– El dolor está relacionado principalmente con la masticación.
– La exposición de la pulpa es común.
-En la radio es necesario utilizar imágenes tomadas desde diferentes ángulos para visualizarla bien.
Tratamiento
-En caso de fracturas coronal-radiculares simples: sin exposición pulpar
– Dependiendo de la profundidad subgingival de la línea de fractura se extrae la pieza fracturada; Luego se reconstruye el diente (después de la resección gingival si es necesario).
-En caso de fracturas coronal-radiculares complicadas: con afectación pulpar
-Si la línea de fractura se extiende demasiado abajo y después de la extrusión la relación clínica raíz/corona no es favorable → se extrae.
-En caso contrario, extracción de la pieza fracturada, procediendo según el caso:
● diente maduro → pulpectomía total y luego extrusión mediante tracción ortodóncica
● diente inmaduro → Tratamiento de apexogénesis (recubrimiento o pulpotomía) luego extrusión mediante tracción ortodóncica ( fuerzas ligeras y continuas)
- Fracturas radiculares
-Los dientes más frecuentemente afectados son los incisivos centrales maxilares, y suelen ser maduros (dientes inmaduros: mayor luxación y expulsión).
– Con mayor frecuencia el choque es horizontal y produce una fractura radicular a nivel del tercio medio.
-En el examen clínico, el fragmento coronario puede estar desplazado y la movilidad depende de la localización del trazo de fractura.
– Las pruebas de vitalidad se realizan aleatoriamente justo después del trauma y deben repetirse después de 3 semanas.
– El diente también puede ser muy sensible a la percusión y puede aparecer rápidamente una coloración rosada o gris transitoria.
-El examen radiográfico requiere varias imágenes: oclusal, retro-alveolar con varias incidencias.
- Dislocaciones
A- Conmoción cerebral y subluxación
● Conmoción cerebral : el diente es sensible al tacto y a la percusión, las pruebas pulpares son positivas, pero el diente no está desplazado ni es móvil → monitoreo
● Subluxación : el diente es sensible al tacto y a la percusión, ligeramente móvil pero no desplazado; Se observa un ligero sangrado gingival y las pruebas pulpares son positivas.
→ retención según movilidad y el paciente no debe utilizar su diente durante una semana.
Se establece seguimiento porque las posibles complicaciones son: obliteración pulpar y necrosis .
B-Dislocación extrusiva
-Después de un impacto oblicuo, el diente es móvil, a menudo extruido hacia el lado lingual/palatino, el ápice es forzado hacia la pared alveolar vestibular pero la fractura es rara. A veces hablamos de diente largo.
-Las pruebas pulpares inmediatas suelen ser negativas.
-Tratamiento: → reposicionamiento manual suave y sujeción
– Se establece un seguimiento regular: el DPI a menudo se revasculariza, los dientes maduran más raramente (se realizará entonces un tratamiento endodóntico).
C- Luxación lateral
-Afecta a todos los tejidos dentales, periodontales y óseos.
-Provoca desplazamiento lateral del diente, vestibular o más frecuentemente palatino/lingual, frecuentemente con fractura alveolar asociada.
-El diente muchas veces queda inmóvil en esta nueva posición porque está bloqueado, de ahí el sonido metálico que se produce al golpearlo.
-La oclusión puede verse alterada.
-Tratamiento: → reposicionamiento del diente en su alvéolo (manualmente, más o menos con fórceps) y retención
Si el paciente consulta más de 48 horas después del choque → reposicionamiento ortodóncico
Se establece un seguimiento regular, tanto más cuanto que en el caso de DPI es posible la revascularización.
D – Luxación intrusiva
-La fuerza del choque es tal que provoca un desplazamiento axial del diente, que queda enterrado e inmóvil en esta nueva posición, con un sonido metálico a la percusión.
-Las pruebas de sensibilidad suelen ser negativas.
*DIENTE MADURO (raro)
● desplazamiento mínimo (< 3 mm) → posible reerupción natural – Seguimiento necesario debido al riesgo significativo de necrosis
● desplazamiento significativo → extrusión quirúrgica u ortodóncica – Retención y tratamiento endodóncico
– Riesgo significativo de anquilosis
*Diente inmaduro
● Posible re-erupción espontánea en pocas semanas
● si después de 4 semanas no ha descendido → extrusión mediante tracción ortodóncica (fuerzas ligeras).
E- EXPULSIÓN (LUXACIÓN TOTAL)
La expulsión de los dientes permanentes afecta principalmente a los dientes inmaduros debido a la raíz corta y a la laxitud ligamentosa.
El pronóstico depende de:
● tiempo extraalveolar antes de la reimplantación (++ reimplantación inmediata),
● la etapa de desarrollo de la raíz (pronóstico más favorable para dientes inmaduros),
● el medio de transporte del diente, si no se reimplanta inmediatamente.
Cuando se expulsa un diente permanente, se produce una ruptura del ligamento periodontal y del paquete neurovascular pulpar, pero las células del ligamento permanecen en la superficie de la raíz. `
El objetivo de los tratamientos es por tanto preservar la vitalidad de estas células para tener una nueva unión del ligamento y limitar la contaminación pulpar con la esperanza de una revascularización pulpar en el caso de dientes permanentes inmaduros (DPI).
Acción a tomar
● recuperar el diente, no tocar la raíz, sujetarlo por la corona
● preguntar si es posible la reimplantación inmediata del diente permanente
● en caso contrario, conservar en leche (mejor leche helada) o suero fisiológico (+ en saliva/no se recomienda transporte en agua), y acudir al consultorio odontológico lo antes posible (pronóstico más favorable si el tiempo extraalveolar es inferior a 60 minutos).
Hacer un seguimiento
La restricción se coloca:
● 1 a 2 semanas, dependiendo de la movilidad del diente
● si hay fractura ósea: 3 semanas a 3 meses, dependiendo de la movilidad de las tablas óseas.
-Es necesario prescribir antibióticos al menos por 7 días (Amoxicilina), analgésicos y enjuagues bucales; y dar algunos consejos postoperatorios
– dieta blanda durante 2 semanas
– cepíllese los dientes con un cepillo suave después de cada comida
– enjuague bucal 2 veces al día durante 1 semana con clorhexidina (0,1%)
Conclusión
El dentista debe considerar cualquier trauma como una emergencia. Sus formas clínicas son variadas y cada una requiere un tratamiento rápido y específico. La cooperación del niño, el estadio fisiológico del diente temporal, la naturaleza del traumatismo y el estadio de desarrollo del diente permanente guiarán la decisión terapéutica pero siempre se dará prioridad a la preservación del germen.
Bibliografías
- Sarah Chopineaux. Manejo del trauma en la dentición primaria: desde el tratamiento de urgencia hasta el manejo de las complicaciones. Ciencias de la vida [q-bio]. 2019. ffhal-03297991f
- Avigail Saada. El impacto del trauma en los dientes temporales sobre los dientes permanentes y su manejo. Ciencias de la vida [q-bio]. 2020. ffdumas-02903023
- K. VALLAEYS, V. CHEVALIER, R. ARBAB-CHIRANI; Traumatismo dental; Emergencia 2013.
Traumatismos en dientes temporales y dientes permanentes inmaduros
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