INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

INTERRELACIONES ENDOPERIODONTALES

INTRODUCCIÓN:

Las relaciones entre el endodonte y el periodonto son estrechas; estas dos estructuras anatómicas están en contacto a través del foramen apical y los canales laterales y/o accesorios. Las vías de comunicación entre el periodonto y el endodoncia explican los efectos secundarios de la enfermedad periodontal sobre la pulpa dental, y también, a la inversa, los de la patología pulpar sobre los tejidos periodontales.

VÍAS DE COMUNICACIÓN ENDOPERIODONTAL:

Según CHAKER: Existe una continuidad conectiva y vascular entre la pulpa y el periodonto, denominada “continuum endoperiodontal”.

Las principales vías de comunicación son:

túbulos dentinarios (JAC)
canales laterales y accesorios
el espacio interradicular
y finalmente, la zona apical

Vías de comunicación no fisiológicas (patológicas):

Son perforaciones radiculares iatrogénicas durante procedimientos endodóncicos o protésicos.
Y fracturas radiculares verticales.

DEFINICIÓN::

Según Simon: las lesiones endoperiodontales incluyen todos los casos o

Una lesión endodóncica se comunica con una lesión periodontal y viceversa. La combinación de las dos lesiones produce un verdadero daño endoperiodontal.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES:
Clasificación WEINE (1976):
- CL1: los síntomas clínicos y radiológicos simulan la enfermedad periodontal, que en realidad se deben a la necrosis pulpar
- CL2: diente que padece lesiones endodóncicas y periodontales que se han unido.
- CL3: diente que no presenta lesión endodóncica, pero que requiere tratamiento

Endodoncia y amputación radicular para permitir la curación de una lesión periodontal.

CL4: diente que presenta síntomas de enfermedad pulpar o periapical y que en realidad padece enfermedad periodontal.

Curso de Periodoncia – 4º año Dr. S. BENSAIDI

Clasificación de Bender y Seltzer (Simon y Glickman)

Cl I: Lesiones endodóncicas puras
Cl II: Lesiones endodóncicas primarias con afectación periodontal secundaria
Cl III: Lesiones periodontales puras
Cl IV: Lesiones periodontales primarias con complicaciones endodóncicas secundarias
Cl V: Lesiones asociadas (no interfieren en su topografía).
Cl VI: Lesiones combinadas conocidas como lesiones endoperiodontales verdaderas

Clasificación de MACHTOU Y COHEN 1988:

lesión endodóncica que imita una lesión periodontal;
lesión periodontal que imita una lesión endodóncica;
lesión endoperiodontal verdadera.

INTERRELACIONES PATOLÓGICAS ENTRE ENDODONTO Y PERIODONTAL:
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA PULPA:

Gingivitis: Las primeras etapas del desarrollo de la EP ligada al biofilm bacteriano no tienen influencia sobre el estado de la pulpa. Mientras el cemento permanezca intacto, la inflamación no atravesará esta barrera y la salud pulpar permanecerá preservada.
Periodontitis: La destrucción progresiva del sistema de inserción del diente, pone en contacto directo las superficies radiculares y el contenido de las bolsas periodontales.

Los microorganismos de la placa dental, las toxinas bacterianas y ciertas sustancias resultantes de la inflamación del periodonto pueden infiltrarse en la barrera de cemento y penetrar los túbulos dentinarios hasta llegar a la pulpa.

La inflamación también puede llegar a la pulpa a través del ápice o canales accesorios. Este es el aspecto más obvio de la patología endoperiodontal descrita bajo el término retropulpitis.

La necrosis pulpar aparece cuando el proceso patológico que afecta al periodonto alcanza una fase terminal, es decir, cuando la placa bacteriana alcanza los agujeros apicales principales (Langeland et al., 1974).

Trauma oclusal: El aumento de las demandas funcionales puede llevar a una alteración o ruptura del paquete vasculonervioso apical, induciendo necrobiosis de la pulpa y calcificaciones pulpares.
INFLUENCIA DE LA PATOLOGÍA PULPAR EN LA PERIODONCIA:

Si la inflamación pulpar tiene diversas causas; físicas, químicas, mecánicas y bacterianas, sólo estas últimas pueden causar periodontitis.

Podemos clasificar aproximadamente las condiciones patológicas pulpares en:

Degeneración pulpar:

Signo de envejecimiento pulpar y puede encontrarse en ciertos dientes cuya función está ausente, también puede ser resultado de un traumatismo oclusal, o de origen iatrogénico (ortodoncia, prótesis), fuerza excesiva sobre la pulpa que lleva a una alteración de su vascularización.

La degeneración pulpar permanece confinada a la pulpa y no tiene impacto en el periodonto.

Pulpitis irreversible:

El sistema pulpar venoso y linfático transporta los productos del catabolismo celular al periodonto, sin embargo la cantidad de irritantes es insuficiente para inducir una destrucción significativa de los tejidos periodontales.

Las consecuencias sobre el periodonto de una inflamación de la pulpa (pulpitis) se limitan a

un ensanchamiento del ligamento periodontal
ruptura de la lámina dura
o una imagen de radio periapical pequeña y clara.

Es importante señalar que la pulpitis no causa una destrucción significativa del tejido periodontal.

Necrosis pulpar séptica:

Los microorganismos encuentran condiciones favorables para su crecimiento y liberan diversas sustancias (enzimas, metabolitos, antígenos, etc.) que llegan al periodonto entrando a través de los canales y agujeros que conectan la pulpa con el periodonto.

Una vez en el periodonto, inducen alteraciones de carácter inflamatorio dando como resultado:

Destrucción de las fibras del tejido periodontal
Reabsorción del hueso alveolar adyacente.
También puede observarse reabsorción de los tejidos duros del diente.

lesión periapical aguda (LPA):

El aumento cuantitativo y/o cualitativo de la toxicidad de los agentes infecciosos y el debilitamiento de las defensas del huésped conducen a una destrucción tisular rápida, extensa y dolorosa: absceso periapical.

Este absceso busca drenar su contenido purulento a través de un trayecto fistuloso; en general son posibles dos vías de exteriorización:

Fístula desmodontal: El trayecto fistuloso se desarrolla a lo largo del espacio desmodontal (camino de menor resistencia) y pone la lesión periapical y la SGD o bolsa existente en comunicación directa.
Fístula extraósea: Un absceso periapical también puede perforar el hueso cortical cerca del ápice, levantando los tejidos blandos, incluido el periostio que cubre el hueso.

y drenan hacia el surco o a través de la mucosa.

Lesión periapical crónica (LPC):

Cuando la infección periapical se desarrolla de forma silenciosa, la defensa del huésped contra la proliferación de gérmenes puede lograrse mediante la formación de un granuloma; Esta lesión inflamatoria periapical crónica se caracteriza por la presencia

de tejido de granulación ricamente vascularizado que está infiltrado, en un grado variable, por células inflamatorias rodeadas de tejido conectivo rico en colágeno contiguo al hueso alveolar

Si se deja actuar por sí solo, puede permanecer estacionario o aumentar de volumen. En ocasiones, puede producirse una transformación quística que cause una destrucción ósea más extensa.

LAS INFLUENCIAS RECÍPROCAS DE LAS TERAPIAS ENDOPERIODONTALES:
Efectos de la terapia periodontal sobre la pulpa:

Después del escalado – superficie; Los pacientes se quejan con frecuencia de una mayor sensibilidad de sus dientes a los estímulos térmicos, osmóticos y mecánicos,

Los síntomas alcanzan su máxima intensidad durante las primeras semanas posteriores al tratamiento y luego desaparecen gradualmente.

El alisado radicular expone los túbulos dentinarios y los canales laterales llenos de cemento y da como resultado la formación de una capa de dentina de reacción que protege la pulpa. Esta dentina se localiza opuesta a la zona radicular tratada si el recubrimiento se limita al cemento, en cambio si es profunda la reacción dentinaria es más significativa produciendo sufrimiento pulpar, hiperemia e hipersensibilidad dentinaria.
La aplicación de ácido cítrico después del cepillado superficial o profundo provoca la desmineralización de la dentina peritubular.

Algunos autores incluso observan la aparición de abscesos y necrosis pulpar localizada.

Impacto de la terapia endodóncica en el periodonto:

Los productos infecciosos pueden llegar al periodonto a través del ápice o de los conductos accesorios ubicados a nivel de lagunas en el relleno del conducto, o a través de perforaciones o fracturas durante la preparación del conducto, y pueden causar

la aparición de lesiones periodontales.

Las lesiones periodontales inflamatorias también pueden resultar de irritación, tanto mecánica como química, durante la preparación coronal o del conducto radicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES:

Enfoque diagnóstico:

El diagnóstico de las lesiones endoperiodontales permite:

Para determinar el origen y cronología de las lesiones;
Adaptar el tratamiento o los tratamientos apropiados;
Para evitar terapias innecesarias o incluso dañinas;
Y por último reducir los fallos de curación.

Para que una lesión sea calificada como endoperiodontal verdadera son necesarios dos criterios:

El diente afectado por la lesión debe haber perdido su vitalidad pulpar.
El sistema de inserción periodontal debe romperse.

Por lo tanto, es necesario evaluar conjuntamente el daño periodontal y pulpar.

Sondaje periodontal:

La introducción suave de una sonda periodontal graduada en el surco gingival y su posterior movimiento paralelo al diente, de cerca a lejos, permite al clínico

para comprender la morfología del defecto;

Pruebas de vitalidad pulpar:
- La vitalidad pulpar es un criterio muy importante para el diagnóstico.
- Si no parece comprometido, dirija la atención hacia el lado periodontal.

Pruebas térmicas:

Frío: La forma más sencilla es utilizar un spray refrescante en una bolita de algodón que se aplicará en la superficie vestibular después de secar el diente.
Caliente: Mediante un trozo de gutapercha calentado o mediante agua caliente colocada con una jeringa sobre un diente aislado mediante la colocación de un campo operatorio (dique).

Prueba eléctrica: Se realiza mediante un “pulp tester”.

Prueba de perforación (prueba de caries): Generalmente cuando el diente está cariado.

El dolor :

La presencia de dolor suele indicar afectación endodóncica, especialmente si el dolor es intenso.

Generalmente el dolor está ausente si la patología periodontal es crónica.

edema :

*en caso de lesión pulpar: aparece en el surco vestibular.

*en caso de lesión periodontal: se encuentra más coronalmente.

-En la patología periodontal es raro observar edema facial cerrando el ojo o afectando otras partes de la cara.

Radiografía:

El diagnóstico no puede basarse únicamente en un examen radiográfico.

La calidad de las imágenes debe permitir evaluar la presencia de caries, trabeculación ósea, continuidad del espacio desmodontal y es imprescindible en presencia de fístula objetivar el trayecto mediante un cono de gutapercha en una radiografía retroalveolar.

La pérdida ósea de origen endodóntico se limita apicalmente a una superficie mayor, mientras que la pérdida ósea de origen periodontal, que afecta varias superficies, es mayor coronalmente.

La radiografía puede mostrar una lesión endodóncica en el ápice de un diente y una lesión periodontal intraósea, claramente separadas por un puente óseo.

Diagnóstico diferencial entre absceso periapical y absceso periodontal:

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES:

El tratamiento de las lesiones endoperiodontales requiere, conjuntamente, el uso de medios terapéuticos disponibles en endodoncia y periodoncia.

La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con la fase endodóncica , justificando su elección por el potencial de regeneración de las lesiones endodóncicas.

Si hay pérdida de inserción periodontal y presencia de bolsas verdaderas, el tratamiento endodóntico debe ir acompañado de curetaje periodontal y alisado radicular para eliminar conjuntamente el componente periodontal. Este es el caso de las lesiones periodontales con daño endodóntico secundario y de las lesiones endoperiodontales combinadas.

Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico es importante esperar varios meses el resultado endodóntico antes de intervenir.

Generalmente, el tratamiento endodóntico debe realizarse durante la fase de preparación inicial, pero sólo debe llevarse a cabo cuando se considera que los dientes son periodontalmente salvables.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones endoperiodontales se puede clasificar en:

Cirugía de sustracción: cuando se debe amputar una raíz.
- Amputación de raíz
- Hemisección
- Resección apical
Cirugía aditiva: casos de relleno
Cirugía inductiva (regenerativa): utilización de membranas de regeneración tisular guiadas.

CONCLUSIÓN:

El odonto y el periodonto son dos entidades inseparables.

La alteración del equilibrio de uno no puede, en ningún caso, quedar exenta de consecuencias para el otro. Todo profesional debe tener presente, durante cualquier tratamiento, las diferentes relaciones que existen entre ambas especialidades.