Reconstrucciones por estratificación
I-Introducción
Las restauraciones adhesivas directas o indirectas se encuentran entre las más populares porque se pueden realizar en una sola sesión, son fiables a medio plazo gracias a la mejora constante de la adhesión esmalte-dentina y son accesibles económicamente al mayor número de pacientes.
II- Mecanismo de adhesión esmalte-dentina
1-A nivel del esmalte:
- El grabado ácido del esmalte provoca microcavidades y rugosidad en la superficie del esmalte.
- Estos micro pocillos serán rellenados por la resina adhesiva que una vez polimerizada crea micro-incrustaciones responsables de la adhesión.
Micrografía de una superficie de esmalte utilizando un microscopio electrónico de barrido. En A, la superficie no ha sufrido ningún grabado ácido. En B, la superficie se grabó con ácido fosfórico (37% durante 30 s) (x 2700) (Hitmi et al., 2002)
2-A nivel de dentina:
El grabado ácido de la dentina provoca:
- Eliminación de la capa de frotis
- Apertura de los túbulos dentinarios por desmineralización de la dentina peritubular
- Desmineralización de la dentina intertubular y exposición de la red de fibras de colágeno
| Red fibrilar de colágeno en el SEM cuando es estable gracias al agua que contiene. Según DEGRANGE |
| Red fibrilar de colágeno colapsada tras el secado, mediante microscopía electrónica de barrido (MEB). Según DEGRANGE. |
El adhesivo una vez aplicado a la dentina:
- Establece enlaces químicos y mecánicos con las fibras de colágeno, formando así la capa híbrida.
- Penetra en túbulos abiertos y consigue adhesión mecánica en forma de Tags
III- Restauración en diente anterior
3.1 Definición de la técnica de estratificación
Es una técnica iniciada y desarrollada por Lorenzo VANINI 1996 Y podemos retener como definición: “la estratificación es una técnica de colocación de un material compuesto mediante la adición de incrementos sucesivos, permitiendo el uso de diferentes colores y consistencias, para mejorar la calidad funcional y estética final de la restauración”
- Restauración compuesta
3.2.1. Indicaciones
- Agenesia de los incisivos laterales maxilares
- Transformación de un canino en un lateral
- Cierre de un diastema
- Lesiones cariosas o lesiones por desgaste
- Fractura coronal
3.2.2. Contraindicaciones
- Incapacidad de obtener un campo operatorio estanco.
- Límite de preparación más allá de la unión esmalte-cemento.
- Demasiada pérdida de sustancia.
- Paciente con alto riesgo de caries y/o higiene bucal insuficiente.
- Alergias a uno o más componentes de los composites
3.2.3. Estratificación clásica
3.2.3.1 Estratificación clásica de 2 capas “Resina compuesta de dentina + resina compuesta de esmalte/incisal”
- Este concepto consiste en una reconstrucción monocromática de la pérdida de sustancia mediante composites “corporales” a los que se añade “incisal” si es necesario.
(B): La capa de masa de dentina (I/T): masa incisal transparente
3.2.3.2 Estratificación clásica de 3 capas “Resina compuesta opaca/dentina + resina compuesta de esmalte/cuerpo + resina compuesta incisal/transparente”
- Pared opaca → cuerpo esmalte-dentina → incisal
Esta técnica se basa en una reconstrucción policromática utilizando masas de dentina opaca, masas de esmalte corporal e incisales transparentes.
(B): La capa de masa de dentina (E): masa de esmalte
(I/T): masa incisal transparente
3.2.4. Estratificación moderna:
3.2.4.1. Estratificación moderna de 3 capas o estratificación histológica
- Esmalte palatino → Dentina → (Masas de efecto) → Esmalte vestibular
Este concepto se basa en la aplicación de tres capas de resinas que imitan fielmente las propiedades y ubicación de los tejidos naturales, permitiendo así una organización espacial idéntica a la estructura dental.
El esmalte natural es reemplazado por una masa de esmalte compuesto tanto a nivel vestibular como palatino.
La dentina se reconstituye utilizando masas de composite de dentina de diferentes saturaciones.
3.2.4.2. Estratificación moderna de 2 capas o estratificación sin esmalte palatino
- Este segundo método utiliza:
-una masa de dentina opaca en la región palatina.
-una masa de esmalte sólo en la superficie vestibular.
- Aquí, la masa de dentina opaca en la región palatina es mayor, proporcionando una barrera efectiva a la luz incidente independientemente de la forma anatómica de los incisivos.
3.2.5. Realización clínica ( Estratificación anatómica según VANINI)
- Análisis y pasos clínicos preliminares
3.2.5.1.1 Mapa de colores de los dientes
- Definiciones:
-Esquema o diagrama de soporte que contiene las pautas esenciales para la restauración clínica a realizar.
-Plan de referencia para restaurar el diente en su color natural.
- Observaciones:
– Completar antes de cualquier procedimiento de restauración (especialmente antes de instalar la presa).
-Utilice una luz de temperatura constante de 5000K.
-Confía en la fotografía digital.
- Descripción :
En el anverso : las 5 dimensiones del color según VANINI, los diferentes tipos y tonos propios de cada dimensión, los compuestos correspondientes.
En el reverso: representación de los diferentes tipos asociados a: Intensivos. Opalescentes y Caracterizaciones.
En el frente En la parte posterior
Cromaticidad <BC>:
Tono y saturación del cuerpo dentinario.
Grabado en el tercio medio.
4 tonos puros (1, 2, 3, 4) y 3 tonos híbridos (1,5, 2,5, 3,5) correspondientes a los tonos de A VITA® a los que se combinan 7 composites Universal Dentine.
Animación del color por variación de saturación: la cromaticidad se desatura de cervical a incisal y de palatal a vestibular.
Brillo <V>:
Relativo al esmalte.
Grabado en el centro del diente.
Viene en 3 tonos.
Los intensivos <I>:
Zonas de hipomineralización del esmalte.
4 tipos:
1-en círculo: manchas aisladas ubicadas con mayor frecuencia en el tercio incisal
Nubes de 2 pulgadas: manchas más pequeñas y densas que se encuentran en el tercio medio e incisal.
3-Copos de nieve: pequeñas manchas densas que ocupan toda la superficie de la corona.
Bandas horizontales de 4 pulgadas: bandas lechosas que afectan principalmente el tercio medio e incisal.
2 tonos de blanco: -w, blanco frío, -m, blanco cálido, lechoso.
2 compuestos asociados IW e IM.
Los opalescentes <O>:
Confinado al tercio incisal.
5 tipos:
- 1-3 pezones
- 2-3 pezones partidos
- Peine 3 en uno
- ventana de 4 pulgadas
- punto de 5 pulgadas
3 tonos: Azul, Gris, Ámbar.
3 compuestos asociados OBN, OG, OA.
Las caracterizaciones de <C>:
En la dentina:
-tipo 1: pezones:
El borde libre en los pezones se asocia a una pequeña zona blanca o anaranjada entre dos lóbulos a nivel del tercio incisal y que realza el brillo.
-tipo 2: en bandas:
Aparece como una banda ancha horizontal de color blanco o ámbar a nivel de los tercios medio y cervical.
En el esmalte:
-tipo 3: en el margen: forma una pequeña línea blanca y/o ámbar resaltando el borde libre.
-tipo 4: mancha: representa una mancha de hipomineralización que se puede encontrar en todas las zonas del diente,
– tipo 5: fisura: es una grieta/fisura vertical, transparente, de color amarillo o marrón, en dientes de adultos y ancianos.
- Tonos: Blanco, Ámbar, Marrón, Amarillo.
3.2.5.1.2 Forma y llave de silicona
La reproducción de la forma general del diente cariado se puede facilitar mediante el uso de una guía de silicona.
3.2.5.1.2.1 El método directo por Mock-up:
-Se realiza una reconstrucción de la pérdida de sustancia mediante resina compuesta monocromática, en boca, sin grabado ni protocolo de cementado previo.
-Esta reconstrucción temporal debe cumplir con los criterios anatómico-funcionales del diente en términos de estética, funcionalidad y fonética.
-Luego se graba una llave de silicona de viscosidad media y se retira el composite temporal.
-Esta técnica será la preferida en los casos donde: la pérdida de sustancias no sea muy significativa, y si existe una restauración antigua que sea anatómicamente satisfactoria.
3.2.5.1.2.2 El método indirecto o de encerado:
En casos de pérdida de sustancia más significativa o si el cambio en la anatomía afecta a varios dientes de la sonrisa
Es necesario:
-Una impresión de alginato de la que se obtiene el modelo de yeso.
-Luego se realizará un encerado siguiendo la anatomía y oclusión del paciente.
-Luego se toma la llave de silicona del modelo y servirá como guía para realizar las capas en la boca.
3.2.5.1.3. preparación del diente
-Instalación del dique
– Biselado del esmalte
-Grabado de esmalte y dentina
-Aplicación del adhesivo y posterior fotopolimerización.
3.2.5.1.4. Estratificación
La superficie palatina : se extiende una fina capa de composite de esmalte (que no supere los 0,4 mm) sobre la llave y luego se reposiciona sobre el diente.
La cara proximal: se realiza utilizando un composite de esmalte de 0,4 mm tras la colocación de una matriz transparente y cuñas interdentales.
Masa dentinaria: Según VANINI, cada diente tiene tres grados de cromaticidad:
– elevada en el tercio cervical,
-promedio en el tercio medio
-débil a nivel incisal.
Por tanto, la colocación de dentina debe satisfacer la necesidad de desaturación de:
-la parte cervical hacia la parte incisal del diente y,
-la parte palatina hacia la parte vestibular
Se basa en masas de diferentes saturaciones: comenzando con una saturación dos grados superior a la del color final o “cromaticidad base” previamente registrada y terminando en la misma saturación que la del tono final.
Sin embargo, la cantidad de tonos de dentina necesarios depende del tamaño de la pérdida de sustancia. Así, se utilizará una única masa de dentina para cavidades pequeñas, dos para medianas y tres para grandes.
Los lóbulos se hacen gradualmente.
Capa de alta difusión
La reproducción de la capa proteica se realiza con Glass Connector (resina viscosa, de color blanco, caracterizada por alta fluorescencia y que permite la modulación de la difusión de la luz a nivel de esmalte y dentina).
El conector de vidrio se colocará en:
-la cara vestibular del esmalte palatino
-masas de dentina.
Finalmente se polimerizará.
Caracterizaciones, Intensivos, Opalescentes
Caracterizaciones
Las más importantes son las de los pezones y el borde libre, que se realizarán mediante masas de color blanco (OW o IW) o ámbar (OA).
Masas opalescentes :
Se colocan entre los pezones, en la zona comprendida entre la masa de dentina corporal y el borde incisal.
Su finalidad es crear el efecto de sombra y reproducir el halo natural.
Masas intensivas:
Se colocan en capas muy finas según los datos recogidos al establecer el mapa cromático.
Capa de esmalte vestibular
La capa de esmalte vestibular, delgada en la región cervical, se engrosa hacia el borde incisal.
No supera los 0,4mm de espesor.
Una vez polimerizada la última capa de esmalte, es aconsejable cubrir la superficie de la restauración con una capa de gel de glicerina y realizar un ciclo adicional de fotopolimerización.
Acabado, pulido y abrillantado :
Terminando en sí:
– Terminando el contorno vertical.
– Terminar el contorno horizontal.
– Acabado de la macrotextura superficial.
-Curvas de crecimiento del esmalte (microtextura).
Fresas de diamante de grano medio, fresas multihoja, tiras abrasivas, punta de piedra verde, puntas de silicona
Pulido:
Dar brillo a las superficies conservando los detalles de textura obtenidos.
Cepillo + pasta de diamante de 3 micras y luego de 1 micra.
Bandas abrasivas de grano decreciente + pastas diamantadas.
Pulido:
Perfeccionar la condición de la superficie
Pasta de óxido de aluminio + fieltro de pulido
Caso clínico:
En el presente caso clínico se trata de una rara fusión dentaria (sinodoncia) a nivel de los incisivos superiores 11/12 y 21/22, con diastema en un paciente joven de 15 años.
3.3 Carillas vestibulares compuestas directas:
3.3.1 Indicaciones:
– Transitorio
– Alteración de la estructura; discromía, hipoplasia y erosión vestibular severa.
3.3.2 Ventajas:
-Técnica económica, rápida, sencilla y realizada en una sola sesión en el sillón.
3.3.3 Desventajas:
-Desgaste del composite y cambio de color a largo plazo.
3.3.4 La secuencia terapéutica:
-La elección del tono adecuado de composite debe realizarse antes de iniciar la preparación del esmalte.
– Retirar parcialmente el esmalte, dejando espacio suficiente para obtener contornos correctos del relleno.
-El borde libre debe ser desgastado cuando sea necesario aumentar la longitud y la forma del diente.
-Se formará una pequeña cavidad proximal y cervical para facilitar la colocación y acabado del composite.
-La fresa de diamante debe mantenerse paralela a la superficie del diente para garantizar una limpieza uniforme del esmalte.
-Aplicación de la solución de grabado (con ácido fosfórico), aplicación del adhesivo de unión y fotopolimerización.
-Montaje de la laminación compuesta y acabado.
– Colocación de una resina de baja viscosidad sobre la superficie del composite y fotopolimerización.
IV-Técnicas de restauración en dientes posteriores:
- Técnica de capas horizontales:
4.1.1 Indicaciones:
-Cavidades oclusales y proximales de pequeña extensión.
- Técnica:
El método de obturación consiste en la aplicación de varias capas horizontales de resina compuesta, cada capa (de aproximadamente 1 a 1,5 mm de espesor) debe ser polimerizada desde la superficie oclusal.
4.2 Técnica de estratificación oblicua:
- Indicaciones:
-Cavidades oclusales de volumen medio .
- Técnica:
Se recomienda la aplicación del composite en capas oblicuas, seguida de una polimerización mediante una lámpara de alta potencia (>500 mW/cm²) a través de las paredes, lo que reduce significativamente las tensiones de polimerización.
4.3 Técnica de composite
4.3.1 Indicaciones
-Restauraciones de clase I.
-Restauraciones de clase II en premolares.
-Restauraciones de Clase II de tamaño pequeño a moderado en molares permanentes.
4.3.2 Técnica:
La técnica requiere implementación bajo una presa y consta de 4 etapas:
-Preparación de cavidades e hibridación de dentina para proteger eficazmente el complejo dentino-pulpar.
-Colocación de una cuña interdental y una matriz metálica fina y curva para facilitar la creación de puntos de contacto.
-Colocación de un composite fluido químicamente polimerizable en la base de la cavidad.
-Restauración de la porción oclusal mediante la técnica de composite-up. Esta técnica implica un método multicapa, cada capa de las cuales está fotopolimerizada. Una vez colocada la porción oclusal, se termina la superficie de la restauración aplicando y fotopolimerizando (40 segundos) una fina capa de composite fluido.
Técnica de composite
4.4 Técnica de colocación efectiva:
4.4.1 Indicaciones:
– Ausencia de apertura de la cavidad cariada.
4.4.2 Ventajas:
-La técnica es eficiente y eficaz.
-Mejorar la calidad y ejecución clínica.
4.4.3 Técnica:
-Aislamiento del diente con dique de goma.
-Reproducción de la morfología oclusal mediante una llave oclusal de silicona transparente para impresión.
-Aplicación de ácido de grabado a la cavidad preparada.
-Enjuagar + secar
-Aplicación del adhesivo y fotopolimerización
– Estratificación oblicua del compuesto
-Montaje de la última capa de composite mediante la llave de silicona y fotopolimerización a través de esta llave transparente
-Pulido y aplicación de la última capa en resina fluida y fotopolimerización.
4.5. Técnica de optimización del límite oclusal:
Esta técnica tiene como objetivo evitar excesos a nivel oclusal. Esta técnica de odontología estética permite la creación de reconstrucciones directas prácticamente indetectables.
-Pasos preliminares: registro de la oclusión y retirada de la restauración defectuosa
-Acondicionamiento del tejido: grabado con ácido fosfórico al 37%, secado selectivo, aplicación del sistema adhesivo y fotopolimerización.
-Aplicación de la tira de composite mediante espátula y creación del contorno del composite marginal aplicado hasta el límite palatino.
-Aplicación de la tira de composite sobre el límite vestibular, bordeada la cavidad, procedemos a la creación de las cúspides dejando un espacio para la última capa de composite.
-Relleno del fondo de la cavidad con inyección de un composite fluido o estratificación oblicua.
-Acabado, pulido
- Técnica del sándwich:
4.6.1 Sándwich cerrado:
4.6.1.1 Indicaciones:
-Sitio 1: etapa 2,3.
-Sitio 2: estadio 2,3 (en el caso que los límites cervicales sean supragingivales).
4.6.1.2 Técnica:
-Acondicionar la cavidad.
-Colocar en cantidad suficiente el CVIMAR (sustituto de dentina) y dejar endurecer completamente.
-Recortar el CVIMAR para exponer todos los límites marginales del esmalte.
-Aplicar un grabador sobre el CVIMAR y el esmalte durante 15 segundos.
-Lavar y secar sin deshidratar el CVIMAR.
-Aplicar una fina capa de resina de unión con el esmalte.
-Colocar la resina compuesta mediante la técnica de capas sucesivas.
- Sándwich abierto :
4.6.2.1 Indicaciones:
-Sitio 2: etapa 2,3.
-Los límites cervicales son subgingivales o yuxtagingivales.
4.6.2.2. Beneficios
-Mejor sellado que una restauración compuesta cuando falta esmalte.
-Tolerancia a la implementación en condiciones difíciles.
-Una tolerancia de implementación para profesionales con poca experiencia en el campo de la vinculación.
-Una capacidad para disipar las tensiones inherentes a la contracción de polimerización del compuesto suprayacente. Estas características son particularmente interesantes en el caso de restauraciones proximales, que siguen siendo el sitio preferido para las caries recurrentes.
-Facilidad de implementación, dado que se puede colocar una gran capa de CVIMAR en un bloque, a diferencia del composite.
- Técnica:
-campo operatorio
-curetaje de dentina
-encofrado mediante matriz metálica
-El tratamiento de la superficie con una solución de ácido poliacrílico se realiza durante 15 a 20 segundos.
-Configure CVI y espere el tiempo de configuración
– Estratificación oblicua del compuesto
-Retirada de la matriz y control de la oclusión mediante papel de articular.
-Acabado + pulido
4.7. Técnica de férula:
Las restauraciones con técnica de férula se realizan moldeando el composite utilizando una férula termoplástica hecha a partir del encerado.
En casos de pérdida de sustancia más significativa o si el cambio de anatomía afecta a varios dientes:
Es necesario:
-Una impresión de alginato de la que se obtiene el modelo de yeso.
-Luego se realizará un encerado siguiendo la anatomía y oclusión del paciente.
-Luego se retira la férula termoplástica del modelo.
– La férula termoplástica se rellena con el composite y se coloca en la boca bajo presión para luego fotopolimerizarse.
– Finalización y control de la oclusión
4.8. Técnica de llenado “Fast Track”:
Utiliza una nueva tecnología compuesta llamada <Bulk Fill>
- Estadios clínicos
-Campo operatorio
-Grabado y aplicación del adhesivo.
-Instalación del composite Bulk Fill de baja viscosidad y fotopolimerización
-Instalación de composite Bulk Fill de alta viscosidad y fotopolimerización
-Control de oclusión y pulido
4.9. Técnica indirecta para la estratificación de composites (incrustaciones, recubrimientos y superposiciones en composite)
4.9.1 Definiciones:
Incrustaciones:
Según el diccionario francófono de términos de odontología conservadora:
Una incrustación: es una pieza protésica intracoronaria ensamblada mediante pegado o sellado, destinada a restaurar una pérdida de sustancia dentaria sin requerir cobertura cuspídea.
Incrustaciones :
El término onlay se utiliza cuando la pieza protésica proporciona cobertura a la cúspide.
Superposiciones:
Restauración colada que cubre toda la superficie oclusal, las dos caras proximales así como las partes superiores de las cúspides que están cubiertas
4.9.2 Indicaciones:
-Restauración de dientes posteriores con caries medianas a grandes.
-Una restauración dental fallida.
-Restaurar la oclusión para aumentar la dimensión vertical de la oclusión.
-Utilización como anclaje de puente en prótesis articular, para proteger dientes pilares o soportes de gancho.
-Alergia a la Ag, Pb u otros componentes de las amalgamas de plata cuya vitalidad se vería comprometida al crear una cavidad retentiva.
4.9.3 Contraindicaciones:
– Higiene bucal insuficiente.
-Las incrustaciones de aleación fundida (oro) están contraindicadas cuando la altura, el volumen del diente y el tamaño de la cavidad son insuficientes.
-Hábitos parafuncionales (bruxismo) y desgaste excesivo de los dientes.
-Diente movible.
– Pecho grande.
-Hipersensibilidad.
4.9.4 Ventajas:
-Un valioso ahorro de tejido dental.
-Restauración anatómica funcional precisa.
-Perfecta tolerancia biológica.
-Un sello hermético, especialmente a nivel cervical.
4.9.5 Desventajas:
-Los estadios clínicos son largos.
-El coste del tratamiento es más caro.
-Dificultad de ejecución: riesgo de sobrecontornear o subcontornear la restauración.
-Conductividad térmica especialmente en casos profundos.
-La necesidad de tener un buen perfil de emergencia: el criterio más difícil de respetar en el método directo.
4.9.6 Principios generales de preparación de cavidades para inlay-onlay:
-Muros axiales con un calado de aproximadamente 10°.
-Un istmo ancho (no menos de 2 mm).
-Ángulos internos redondeados.
-El fondo de la cavidad principal debe ser plano.
-Los bordes oclusales no coinciden con los puntos de contacto oclusales
– Cantos que forman un ángulo cavosuperficial de 90°.
-El recubrimiento requiere un espacio oclusal de al menos 1,5 mm (para incrustaciones).
-La profundidad de la cavidad debe ser de al menos 2 mm.
-Los límites cervicales, deben ser yuxta o supragingivales.
4.9.7 Descripción de la técnica:
4.9.7.1 Técnica directa:
-Anestesia local.
-Eliminación de restauraciones antiguas.
-Disposición del campo quirúrgico: presa.
-La preparación debe cumplir los principios generales descritos anteriormente.
-La cavidad que tiene zonas de retención, los socavados se rellenan mediante la unión de la dentina con un composite fluido.
-Luego se aísla la cavidad con un gel compatible con el material compuesto.
-La cavidad se restaura mediante la técnica de estratificación de resina compuesta.
-Utilizando un instrumento delgado y rígido se libera la incrustación de la cavidad.
-El acabado, pulido y abrillantado de la incrustación se realiza fuera de la cavidad bucal.
-Prueba y ajuste de la pieza protésica.
-Grabado del diente y del intradorso de la pieza protésica.
-Aplicación del adhesivo sobre el diente y el intradorso de la prótesis.
-Se coloca el pegamento preparado en la cavidad e inmediatamente se coloca la incrustación .
-A continuación, la incrustación se fotopolimeriza mientras se mantiene firmemente en su lugar mediante un instrumento.
-Acabado y control de oclusión.
4.9.7.2 Técnica indirecta:
Esta técnica incluye 2 sesiones clínicas y una sesión de laboratorio.
1ª Sesión Clínica :
-Preparación de la cavidad.
-Una base protectora sobre la dentina .
-Toma de impresiones con siliconas poliéter.
-Elige el tono.
-Todo se envía al laboratorio.
-La cavidad se sella con cemento temporal.
En el laboratorio:
-Realización del modelo unitario positivo.
– Realización del inlay – onlay: tras aplicar un gel aislante
-El material se prensa y se moldea en la cavidad del modelo después de la fotopolimerización.
-Se realizan retoques y acabados.
2ª sesión clínica:
-Probando en la incrustación.
-Collage.
Reconstrucciones por estratificación
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.