ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS: TERAPIA
ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS: TERAPIA
1. Prevención
La prevención de las enfermedades periimplantarias comienza con la educación del paciente, a quien se le debe dejar claro que los tejidos periimplantarios responden a la acumulación de placa bacteriana, al igual que los tejidos periodontales. Una mala higiene bucal provocará la acumulación de placa, lo que promoverá el desarrollo de enfermedades periimplantarias que, con el tiempo, pueden afectar la longevidad de los implantes y las restauraciones soportadas por implantes.
tiene. Selección de pacientes
La selección de pacientes debe tener en cuenta las limitaciones de mantenimiento. Es importante que el paciente sepa, antes de la colocación de un implante, que el resultado a largo plazo de la terapia con implantes depende principalmente de su cooperación. El paciente debe ser educado sobre el mantenimiento del sistema de implantes y poder controlar el desarrollo de la placa bacteriana.
Durante la consulta preimplantaria también se deben tener en cuenta los factores de riesgo periimplantarios. De hecho, como hemos visto anteriormente, ciertos comportamientos aumentan significativamente el riesgo de desarrollar periimplantitis. En este caso se trata del consumo de tabaco y alcohol. El médico debe entonces sugerir que el paciente deje de consumir drogas, para volver a una categoría de menor riesgo.
b. Motivación para la higiene bucal
Las técnicas de motivación de la higiene bucal utilizadas en periodontología pueden, en gran medida, ser aprovechadas en implantología. Durante estas sesiones de motivación de higiene bucal, el profesional podrá proporcionar al paciente los instrumentos necesarios para el control de la placa (cepillo de dientes, hilo dental, cepillos interdentales). Resaltar el biofilm, utilizando el revelador de placa, permitirá al paciente visualizar claramente las áreas a limpiar.
do. Acondicionamiento de la cavidad bucal
Antes de cualquier inserción de implantes se realizará una terapia periodontal de los dientes restantes. Su objetivo será la eliminación completa de todos los estados latentes o manifiestos de la enfermedad periodontal. Se realizará cirugía resectiva o regenerativa después del alisado radicular para reducir o eliminar cualquier lesión ósea, cuyo contenido es probable que mantenga la acumulación bacteriana y contamine los implantes.
d. Programa de mantenimiento
La prevención también se basará en un riguroso mantenimiento periodontal e implantológico durante el cual la utilización de diversas herramientas diagnósticas permitirá monitorizar la evolución de los implantes. Durante estas sesiones se podrán realizar refuerzos de instrucciones de higiene bucal y desbridamientos no quirúrgicos. La frecuencia de estas sesiones dependerá del estado periodontal del paciente, de su capacidad para controlar su higiene bucal y del análisis de sus factores de riesgo.
– Acondicionamiento de la cavidad bucal
Se realizarán tratamientos endodóncicos y protésicos para colocar los implantes en una cavidad oral completamente sana. Como los implantes son cada vez más comunes en el tratamiento del edentulismo parcial, es importante analizar cuidadosamente sus causas de antemano.
– Programa de mantenimiento
La frecuencia de estas sesiones dependerá del estado periodontal del paciente, de su capacidad para controlar su higiene bucal y del análisis de sus factores de riesgo.
– Mantenimiento individual
En pacientes con prótesis implantosoportadas fijas o removibles, los procedimientos de higiene deben centrarse en dos partes distintas que se limpiarán por separado: la prótesis en sí y los pilares de conexión transmucosos.
* Mantenimiento de la prótesis
La dentadura en sí se puede limpiar mediante la mayoría de los métodos de higiene bucal tradicionales. En el caso de prótesis fijadas sobre implantes, cuando el espacio entre los pónticos y la mucosa lo permita, se recomienda utilizar tiras de gasa. Estas tiras al moverse limpian las caras cervicales de los dientes protésicos y las caras proximales de los pilares de conexión. Cuando el espacio es limitado, los pónticos se limpiarán con hilo dental trenzado y recubierto.
* Mantenimiento de los pilares de conexión transmucosos
La limpieza de los pilares requiere una atención especial, pues se debe procurar preservar el estado de su superficie. El método de higiene tiene como objetivo eliminar la placa supragingival mediante la técnica del rodillo y la subgingival mediante la técnica BASS utilizando un cepillo suave con cabezal pequeño, posiblemente curvado para acceder a las superficies linguales. El uso de hilo dental proporciona un excelente control de la placa alrededor de los pilares.
El uso de cepillos interdentales facilita la eliminación de la placa bacteriana en las superficies proximales, siempre que se utilice el cepillo de tamaño adecuado (ni demasiado fino ni demasiado ancho). Se deben evitar los cepillos sujetos por un alambre trenzado, ya que existe el riesgo de alteración accidental de la superficie de titanio. Lo ideal es utilizar un cepillo con un tallo de plástico flexible. El irrigador bucal puede complementar estas medidas de higiene favoreciendo la eliminación de restos de alimentos, pero resulta insuficiente por sí solo para eliminar la placa supragingival.
* Mantenimiento profesional
Estamos hablando de cuidados periimplantarios de apoyo. Se ha señalado con frecuencia la importancia de estos cuidados de apoyo para mantener la salud de los tejidos periimplantarios.
De hecho, la inflamación marginal periimplantaria es menos pronunciada cuando se realiza un seguimiento riguroso a intervalos de tiempo regulares.
Fase de diagnóstico
Durante estas sesiones de mantenimiento, después de evaluar la calidad del control de la placa y posiblemente reforzar las medidas de higiene bucal, es aconsejable realizar exámenes rigurosos de los tejidos periimplantarios (evaluación clínica y radiológica), con el fin de diagnosticar posibles lesiones e interceptarlas precozmente. La interceptación terapéutica está indicada a nivel de los tejidos periodontales cuando la presencia de sangrado al sondaje de los tejidos periimplantarios se asocia a un aumento de la profundidad de la bolsa.
Fase terapéutica
La colonización inicial por bacterias anaerobias facultativas se puede prevenir mediante la desorganización regular de la placa supragingival mediante la adopción de técnicas apropiadas de control de placa y profilaxis profesional que puedan compensar parcialmente cualquier falta de cumplimiento del paciente.
Los cuidados de soporte también tienen como objetivo prevenir el desarrollo de sobrecargas biomecánicas que podrían ejercerse indebidamente sobre el implante, comprobando la calidad de la adaptación protésica. La retirada anual de los elementos protésicos permitirá realizar estudios más precisos y evaluar la movilidad real.
La determinación de la frecuencia de las visitas dependerá de los siguientes factores:
• La motivación y destreza del paciente;
• La existencia de factores desfavorables a la buena higiene;
• La calidad de los tejidos periimplantarios;
• Dientes naturales;
• Factores de riesgo;
Estas sesiones de cuidados de apoyo generalmente se recomiendan con una frecuencia bianual; trimestralmente en pacientes parcialmente desdentados, considerándose el terreno más propicio para el desarrollo de periimplantitis.
2. Finalidades del tratamiento.
El objetivo del tratamiento es, por un lado, eliminar la flora bacteriana que ha colonizado la superficie del implante y, por otro lado, promover la regeneración ósea periimplantaria y la reformación de una inserción epitelial alrededor del implante.
*Tratamientos no quirúrgicos.
tratamientos químicos
tratamientos mecánicos
tratamientos con láser
Los tratamientos químicos, en particular las microesferas tópicas de minociclina o la terapia antibiótica sistémica, proporcionan reducciones significativas en el sangrado al sondaje y en la profundidad de la bolsa.
La clorhexidina, al 0,1% al 0,5%, sigue siendo el antiséptico más eficaz. Sin embargo, los tratamientos antisépticos por sí solos no son suficientes, aunque permiten estabilizar parámetros clínicos como el sangrado al sondaje o la profundidad de la bolsa. Deben combinarse con un tratamiento mecánico o láser para que desempeñen plenamente su función. La combinación de láser y peróxido de hidrógeno produce un antiséptico particularmente potente, en este caso oxígeno singlete.
El tratamiento mecánico parece ganar el favor de los autores que más a menudo lo prefieren. Pero este método de descontaminación de la superficie del implante debe preservar imperativamente la integridad de la superficie del implante.
El uso de curetas, pastas abrasivas y polvos para pulir con aire no debe dañar la capa de óxido de titanio en la superficie del implante. Al igual que con el tratamiento químico, el tratamiento mecánico por sí solo no es suficiente. Se asocia a la descontaminación química, ya sea antibiótica, antiséptica o simplemente con suero fisiológico.
El láser muestra resultados alentadores, aunque todavía es objeto de controversia. De hecho, los estudios muestran que el láser se puede utilizar con éxito en pacientes con periimplantitis, mientras que en una revisión de la literatura, Renvert et al., 2008 informan que los datos científicos sobre la terapia láser para la periimplantitis son incompletos y no proporcionan ningún beneficio en comparación con el tratamiento mecánico.
*Tratamientos quirúrgicos
El tratamiento mecánico parece ser insuficiente en el manejo localizado de la periimplantitis. De manera similar, la adición de antisépticos o el uso de láser sin cirugía tendrán solo un efecto limitado sobre los parámetros clínicos y microbiológicos.
Dentro de los límites del número particularmente bajo de publicaciones, parece que el tratamiento de elección para la periimplantitis es el tratamiento quirúrgico, que debe ser precedido, si es necesario, por una fase global no quirúrgica para reducir la carga bacteriana. Este tratamiento quirúrgico podría permitir prever la reoseointegración alrededor de una superficie de implante previamente contaminada.
-Eliminación quirúrgica de bolsas mediante reposicionamiento apical del colgajo.
-Eliminación quirúrgica de bolsas mediante reposicionamiento apical del colgajo con osteoplastia
-Regeneración ósea guiada (GBR)
-Explantación
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
1. Protocolo A: desbridamiento mecánico (Mombelli y Lang 2000)
Implantes orales que presentan (Lang et al., 2000):
• Placa o depósitos de sarro adyacentes a tejidos periimplantarios ligeramente inflamados
• Ausencia de supuración;
• Una profundidad de perforación no superior a 3 mm;
debe someterse a desbridamiento mecánico. Mientras que las espículas de sarro se pueden eliminar utilizando curetas de fibra de carbono, la placa se limpia utilizando copas de goma y pasta de pulido.
2. Protocolo B: Tratamiento antiséptico
El tratamiento antiséptico se utiliza en situaciones en las que la profundidad del sondaje es de 4-5 mm y se ha revelado la presencia de placa y sangrado al sondaje. La presencia de supuración puede ser opcional. El tratamiento antiséptico (Protocolo B) se aplica junto con el tratamiento mecánico (protocolo A).
El tratamiento antiséptico incluye la aplicación del antiséptico más potente, es decir, digluconato de clorhexidina, en forma de enjuague bucal al 0,1%, 0,12% o 0,2% o en forma de gel para aplicar en la zona deseada. Por lo general, se necesitan de 3 a 4 semanas de administración regular para lograr resultados positivos.
3. Protocolo C: Tratamiento antibiótico
Cuando la profundidad de sondaje es de 6 mm o más, con frecuencia se encuentran depósitos de placa y sangrado al sondaje. Por otra parte, no necesariamente hay signos de supuración.
Esta lesión periimplantaria se resalta en la radiografía por la presencia de un área radiolúcida en forma de cuenco alrededor del implante. La bolsa resaltada representa un nicho ecológico que conduce a la colonización por microorganismos periodontopatógenos anaerobios Gram-negativos. El tratamiento antibacteriano debe incluir entonces antibióticos para eliminar, o al menos reducir, estos patógenos del ecosistema submucoso. Esto permitirá la curación de los tejidos blandos, como lo demostraron Mombelli y Lang (1992).
4. Protocolo D: terapia resectiva o regenerativa
Cuando la infección esté controlada y la inflamación reducida, se pueden considerar técnicas de cirugía periodontal.
ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS: TERAPIA
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