Nuevos enfoques diagnósticos
Introducción :
El concepto moderno de diagnóstico en cariología se basa en tres consideraciones:
-Detección de lesiones cariosas.
-Evaluación de la gravedad y actividad de estas lesiones según su estadio de desarrollo.
-Identificación de factores de riesgo de caries y evaluación de indicadores de riesgo de caries.
Realizar el diagnóstico pulpar es un acto cotidiano en la práctica odontológica.
Sin embargo, aunque se trata de un acto rutinario, es crucial que se lleve a cabo con precisión y exactitud. De hecho, determinar el estado de la pulpa conduce a una multitud de tratamientos diferentes, cada uno con sus propias indicaciones y consecuencias.
Actualmente, las pruebas existentes se basan en dos principios: la evaluación de la sensibilidad pulpar y la determinación del flujo vascular pulpar.
I. Nuevas herramientas de ayuda al diagnóstico en cariología :
El diagnóstico precoz del daño de los tejidos duros causado por caries es de suma importancia para poder iniciar medidas preventivas adecuadas.
En este contexto, el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico ha resultado esencial para ayudar al profesional a satisfacer las exigencias de la odontología moderna basadas en el concepto de prevención.
- Sistemas eléctricos:
- Principio:
El diente tiene mala conductancia eléctrica. Cuando se vuelve poroso, durante la desmineralización, la conductancia aumenta. Por el contrario, la impedancia (capacidad de retener corriente) disminuye: pasa más corriente. Esta diferencia se puede detectar mediante instrumentos de medición eléctricos como el Monitor Electrónico de Caries (EMC®).
1.1.2 Interés:
Se ha demostrado que el ECM es más eficaz para detectar caries radiculares y medir el grado de remineralización después de tratamientos tópicos con flúor .
Su eficacia sigue siendo limitada en las caras proximales.
- Transiluminación por fibra óptica (sistemas FOTI y DIFOTI)
1.2.1 Sistema FOTI:
1.2.1.1 Principio:
Los dispositivos que utilizan transiluminación de fibra óptica o FOTI envían un haz de luz blanca brillante a la superficie del diente. Luego la luz se dirige hacia el diente.
Durante un proceso de desmineralización, la transmisión de luz se reduce mientras que la dispersión aumenta.
1.2.1.2 Interés:
La FOTI está indicada en el diagnóstico de lesiones proximales.
La FOTI es confiable para la detección de caries de dentina y no es confiable para la detección de caries de esmalte.
- Sistema DIFOTI:
1.2.2.1 Principio:
La transiluminación digital de fibra óptica con imágenes, o DIFOTI, al igual que FOTI, emite luz blanca utilizando una fibra óptica. Esta luz se emite a través del diente y luego es captada por la cámara CCD. Las imágenes del diente adquiridas por la cámara se envían al ordenador que las analizará mediante un algoritmo específico.
1.2.2.2 Interés:
DIFOTI permite localizar, visualizar y cuantificar la lesión cariosa.
1.3 Sistemas ópticos de fluorescencia
La fluorescencia de la luz es un fenómeno presente en todos los materiales naturales, incluidos los dientes. Cuando un objeto absorbe luz emitida de alta energía, ésta se reemite con una energía menor dentro de la estructura: esto constituye el fenómeno de fluorescencia.
La fluorescencia del diente se atribuye a su componente orgánico más que a su parte mineral. También puede ser emitido por metabolitos derivados de bacterias del tejido cariado, así como del sarro y la placa.
1.3.1 Fluorescencia de QLF:
1.3.1.1 Principio:
La “fluorescencia luminosa cuantitativa” utiliza el principio de fluorescencia acoplado a una cámara intraoral. Éste emite una luz azul, ya sea por láser de argón o por arco de xenón (290-450nm).
Esto produce una imagen compuesta de verdes y rojos en la pantalla del monitor, siendo el verde el color predominante del esmalte.
1.3.1.2 Interés:
La QLF sigue siendo limitada en lesiones proximales así como en lesiones de dentina profundas porque la penetración de la luz no supera los 400 µm.
Soprolife®
1.3.2 Cámaras LED intraorales de fluorescencia:
La cámara Dürr Dental VistaProof, equipada con un LED que emite una intensa luz azul violeta (405 nm), está acoplada al software DBS Winn (Eberhardt et al 2007). El esmalte sano luce verde. El esmalte poroso absorbe la señal incidente en el rango azul, mientras que las lesiones más profundas que llegan a la dentina emiten una señal más compleja en el rango rojo o marrón oscuro.
Cámara VistaProof
1.3.3 Fluorescencia láser (DIAGNOdent®):
1.3.3.1 Principio:
El dispositivo es un diodo láser con una longitud de onda de 655 nm y una potencia máxima de 1 mW. La luz roja emitida es transportada por una fibra óptica descendente que también recoge la fluorescencia interna (en un área aproximadamente 2 mm debajo de la superficie); Luego esto se transmite por una fibra ascendente a un fotodiodo detector, después de filtrar la señal que es modulada y amplificada de manera de proporcionar un valor (entre 1 y 99) interpretable por el operador y que indica el grado de desmineralización más o menos significativo del sitio probado.
DIAGNOdent 2095® KaVo®
1.3.3.2 Interés:
-Un sistema confiable para diagnosticar lesiones iniciales con buena reproducibilidad.
-Mejor sensibilidad que otras herramientas convencionales y especificidad aceptable .
-Evaluar los resultados de las acciones preventivas, tomando mediciones cada ciertos meses .
Valores límite proporcionados por los fabricantes de DIAGNOdent® (KaVo)
1.4 Microscopio quirúrgico:
Compuesto de una parte óptica (los prismas de aumento, el objetivo, el ocular), una parte mecánica (el brazo pantográfico; el soporte) y una fuente luminosa.
En odontología conservadora las principales ventajas de la MO son:
-Preparación de cavidades mínimamente invasiva
-Relleno preciso de cavidades
II. Nuevas herramientas de ayuda al diagnóstico en endodoncia :
2.1 Exploración de la vitalidad pulpar:
2.1.1. Oximetría de pulso:
2.1.1.1 Principio:
La oximetría de pulso es una técnica desarrollada por Takuo Aoyagi a principios de la década de 1970. Mide el nivel de saturación de oxígeno de la sangre arterial.
Se basa en la aplicación de la ley de Beer, que establece que podemos conocer la concentración de un soluto desconocido (aquí hemoglobina) en un disolvente conocido (aquí sangre),
gracias a la absorción de luz de este soluto.
Utiliza un emisor compuesto por 2 diodos que emiten luces a 660nm (rojo) y
900-940 nm (infrarrojo), así como un fotorreceptor y un microprocesador que miden
las tasas de luz absorbida. La oxihemoglobina tiende a absorber más luz.
infrarrojo y, a la inversa, para la desoxihemoglobina, el cambio pulsátil en el volumen sanguíneo produce variaciones en la cantidad de luz roja e infrarroja absorbida por el lecho vascular antes de llegar al receptor. Luego, la computadora calcula el
tasa de saturación de oxígeno en sangre utilizando curvas de absorción pregrabadas.
Principio de la oximetría de pulso
2.1.1.2 Implementación
Para realizar una prueba de vitalidad mediante oximetría de pulso se requieren una serie de condiciones:
El sensor debe adaptarse, en primer lugar y ante todo, a la anatomía del diente que se está examinando.
Los diodos emisores y el fotorreceptor deben estar paralelos durante toda la duración de
la medida.
Probando el sensor hecho a medida.
El sensor debe estar bien fijado al diente y el paciente debe permanecer quieto.
Aísle el diente utilizando un dique de goma y papel de aluminio colocado en el cuello del diente.
El sensor debe estar ubicado en el tercio medio de la corona.
Los resultados se leen después de un período de aproximadamente 30 segundos: un valor mayor o
Igual al 75% indica un diente vital.
2.1.1.3 Ventajas:
-La oximetría de pulso es un método no invasivo, objetivo y eficaz para determinar la vitalidad pulpar.
-Proporciona resultados confiables, reproducibles y comparables entre dos mediciones.
-Permite la medición de la circulación pulpar a través del esmalte y la dentina, independientemente de la circulación gingival.
-Un método adecuado para uso pediátrico (dientes temporales e inmaduros).
-Los oxímetros actuales son pequeños, económicos y, por lo tanto, perfectamente adecuados para el uso en la oficina.
-La oximetría de pulso es un medio seguro y definitivo de diagnóstico.
2.1.1.4 Límites
Dado que la oximetría de pulso se basa en la medición del flujo sanguíneo, cualquier anomalía en este
El flujo dará resultados erróneos.
Distinguimos entre anomalías intrínsecas, extrínsecas y relacionadas con el paciente.
Anomalías intrínsecas:
– Nivel demasiado alto de CO2 en sangre que interfiere con el nivel de desoxihemoglobina
– Hemoglobina unida a un gas distinto del oxígeno (tipo monóxido de carbono)
– Aumento de la acidez metabólica que conduce a la desoxigenación de la hemoglobina.
Anomalías extrínsecas:
– Movimiento del sensor
– No se puede utilizar en dientes con corona (la luz no puede pasar a través de ellos)
– Interferencia de una lámpara de arco de xenón
Anomalías relacionadas con el paciente:
– Vasoconstricción periférica intensa
– Hipotensión
– Hipovolemia
– Hipotermia
Ningún sensor es adecuado para uso dental
Tinción dental coronal.
2.1.2. Flujometría láser Doppler
2.1.2.1 Principio
La flujometría láser Doppler se basa en el efecto Doppler, que se define por el desplazamiento de frecuencia de una onda entre la medición en emisión y la medición en recepción cuando la distancia entre el transmisor y el receptor varía con el tiempo.
El láser Doppler utilizado en odontología es una técnica electroóptica que detecta la presencia o ausencia de flujo sanguíneo en la zona a estudiar. Se trata de un haz de luz infrarroja (780-820 nm) o infrarroja cercana (632-638 nm) dirigido a los tejidos mediante una fibra óptica contenida en una sonda especial. La luz monocromática se transmite a través del diente hasta la pulpa, donde es difractada por las células en movimiento y luego recapturada por un fotorreceptor en la sonda.
Los fotones reflejados por las células en movimiento experimentan un cambio de frecuencia según el principio Doppler. Las que interactúan con células inmóviles se difractan pero no experimentan un cambio de frecuencia.
La proporción de luz con cambio de frecuencia en la luz recapturada total proporciona una medida del flujo sanguíneo en el tejido, registrada por el dispositivo y expresada en
Unidad de Perfusión (1 PU=10 mV).
Principio de la flujometría láser Doppler
2.1.2.2 Implementación:
Antes de realizar la flujometría láser Doppler, primero se debe aislar el diente del tejido gingival circundante utilizando un dique de goma para evitar cualquier interferencia con la medición.
Luego se coloca la sonda en el tercio medio del diente y debe permanecer inmóvil durante todo el proceso.
la duración de la prueba.
Durante una primera sesión, es posible realizar una cuña para la sonda utilizando silicona gruesa y una pinza de dique. Si es necesario repetir las medidas, conviene realizar una canaleta a medida.
Dispositivo de sujeción de sonda fabricado en silicona
2.1.2.3 Ventajas
-La flujometría láser Doppler es una técnica confiable, no invasiva y de alta precisión.
-Un método adecuado para uso pediátrico (dientes temporales e inmaduros).
2.1.2.4 Límites:
La flujometría láser Doppler es un método preciso, pero los resultados pueden distorsionarse fácilmente. De hecho, varios parámetros interfieren con la grabación de la transmisión.
sangre, como por ejemplo:
-Luz ambiental
– Tejido de las encías
-Vasoconstrictores (que disminuyen el flujo sanguíneo)
-Presión arterial
-Manchas dentales.
– No utilizable en dientes con corona
-Inmovilidad total durante toda la duración de la grabación (1 min 30 y una hora).
-Es necesario realizar una canaleta, lo que alarga aún más el tiempo de la cita.
-Este método es muy caro (unos 6.000 € por un monitor) para un procedimiento puramente diagnóstico y, por tanto, parece inaccesible para la mayoría de los dentistas.
2.1.3. Fotopletismografía:
2.1.3.1 Principio:
La pletismografía implica registrar las variaciones de presión dentro de un segmento vascular.
La fotopletismografía o pletismografía fotoeléctrica registra la relación entre la intensidad de la reflexión de la luz, o la transmisión de la luz a través de un tejido, y el flujo sanguíneo a través del área en estudio.
Las curvas se trazan en la pantalla de un osciloscopio y/o en un trazador.
La fotopletismografía utiliza un sistema optoelectrónico para captar el pulso de la pulpa dental.
2.1.3.2 Interés:
Forma parte de los métodos no destructivos para evaluar la integridad anatomofisiológica del órgano pulpar-dentinario y por tanto constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico.
2.2 Exploración del sistema de canales:
2.2.1 Escáner RX: Tomografía computarizada = tomografía axial calculada por computadora:
La tomografía computarizada es una técnica de imágenes médicas que consiste en calcular una reconstrucción tridimensional de los tejidos a partir de un análisis tomográfico obtenido al someter al paciente a un escaneo con un haz de rayos X.
Interés :
-Un diagnóstico detallado de patologías no detectadas en las imágenes dentales convencionales.
-Navegación de la anatomía endoconducto como tratamiento (longitud de trabajo, permeabilidad del canal, curvaturas, angulaciones, dismorfosis innatas o remodelaciones adquiridas, reabsorciones).
-Exploración de patologías de origen quístico o óseo, su proximidad a elementos vasculonerviosos, órganos vecinos, en particular los senos paranasales inferiores.
-Informa sobre la durabilidad y estanqueidad del relleno del conducto radicular.
2.2.2 Tomografía computarizada de haz cónico o CONEBEAM:
2.2.2.1 Principio de la formación de imágenes mediante haz cónico:
La técnica cone beam se basa en el principio de la tomosíntesis, en el cual el haz de rayos X pulsado, no continuo, abierto, de geometría cónica, realiza una única rotación alrededor de las estructuras dento-maxilares.
El movimiento puede ser lineal o circular.
Los dispositivos:
*Dispositivos de campo reducido: cuya resolución es en principio óptima y cuyas principales indicaciones son en endodoncia. El modelo de referencia es el Accuitomo que explora un volumen reducido de la arcada.
*Dispositivos de campo amplio: permiten una exploración global de la masa facial pero también permiten exploraciones sectoriales. El NewTom 3G con un campo de 9 pulgadas es el más utilizado.
*Dispositivos de campo medio: los más preferidos, exploran toda o parte de las arcadas dentarias.
NewTOM = posición supina.
Haz cónico = posición sentada.
2.2.2.2 Interés del haz cónico en endodoncia:
– El haz cónico permite obtener información precisa sobre la extensión, forma y localización de las lesiones periapicales evitando la superposición de estructuras anatómicas.
-Evaluación de estructuras anatómicas relacionadas con la lesión de origen endodóntico: como el seno maxilar; agujero mental, conducto dentario inferior, …..
-El haz cónico permite una visualización más precisa de la anatomía del canal: los contornos de las raíces, su número, posición de cada uno de los canales y especificar las entradas de los canales antes del tratamiento endodóntico.
– El haz cónico nos permite comprender las causas del fracaso de la patología endodóncica, a saber:
-Relleno inadecuado o posible presencia de un conducto sin tratar.
-Características anatómicas: Conductos en forma de C en pemolares inferiores, sistema de conductos dobles en incisivos superiores.
-Perforaciones y laceraciones creadas en el momento de la colocación de la espiga.
-Las reabsorciones externas se revelan tardíamente, lo que compromete el diagnóstico del diente.
– El haz cónico permite la visualización de fracturas radiculares independientemente de su localización, a excepción de grietas verticales finas.
2.3 Microscopio quirúrgico:
Compuesto de una parte óptica (los prismas de aumento, el objetivo, el ocular), una parte mecánica (el brazo pantográfico; el soporte) y una fuente luminosa.
En endodoncia las principales ventajas de la MO son:
• precisión en el manejo de instrumentos y en la ejecución de trabajos.
• aumentos variables.
• Iluminación que elimina las zonas de sombra en el campo operatorio.
• una posición de trabajo cómoda para el profesional.
• Mejora la asistencia quirúrgica gracias a la visualización del campo quirúrgico .
• posibilidad de documentación directa mediante fotografía o vídeo.
Conclusión :
El diagnóstico precoz de las lesiones iniciales del esmalte es muy importante para poder iniciar la terapia adecuada en el momento óptimo para remineralizar dichas lesiones. Por ello, el médico en su práctica diaria debe dotarse de los medios necesarios para poder diagnosticar a tiempo estas lesiones.
En caso contrario, el examen clínico complementado con una evaluación radiográfica retrocoronaria proporciona una ayuda importante. Finalmente, debe reconocerse que existen pocos estudios que hayan evaluado el interés de la asociación de varias herramientas diagnósticas sobre los valores de sensibilidad y especificidad.
El objetivo final del diagnóstico pulpar es conocer el estado histológico preciso de la pulpa en el momento del examen. Aunque representan un enorme avance en este campo, las pruebas de medición del flujo sanguíneo no pueden alcanzar este nivel de precisión. Por lo tanto, la vitalidad pulpar debe evaluarse utilizando una combinación de información del examen clínico y radiológico, la historia del paciente, pruebas de vitalidad y la experiencia clínica del médico.
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