Cuidado infantil y patología de alto riesgo
OBJETIVOS EDUCATIVOS
Al finalizar este curso, el estudiante deberá ser capaz de:
- Realizar pruebas a pacientes en riesgo.
- Definir los riesgos de cada patología.
- Determinar las CAT generales y específicas para estos pacientes jóvenes
1- Introducción
El manejo de estos pacientes en odontoestomatología, y el diagnóstico de algunas de estas patologías por parte del cirujano dentista, requiere el dominio de las múltiples habilidades relacionadas con ellas.
2- Definiciones
El paciente en riesgo es un paciente cuyo estado de salud general, físico, mental y/o emocional, cambia de lo “normal” y requiere ciertas modificaciones en el patrón habitual de su cavidad bucal.
3- Conducta general
El creciente número de pacientes en riesgo implica que el dentista debe adaptar el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones bucales en función del historial clínico del paciente.
La anamnesis es elaborada, sistemática y minuciosa, pero ágil y con tacto para la recogida completa y precisa.
La necesaria colaboración de los padres con el médico tratante a veces es insuficiente.
Salvo las urgencias, el examen oral debe ser sistemático, yendo de lo general a lo específico:
- Examen exoral
- Examen endooral
- Examen radiológico
- Los niños y las enfermedades de la sangre
Tabla resumen de las diferentes enfermedades de la sangre que afectan a un niño
3-1-1 Qué hacer ante la anemia
1) Realizar un examen clínico completo y exhaustivo:
2) Contactar al médico tratante o al hematólogo para
- Informarle sobre el chequeo de salud bucal y los cuidados necesarios,
- Discutir la interferencia.
3) Todo procedimiento quirúrgico está precedido de:
- A partir de una evaluación de la hemostasia
- A partir de una numeración de fórmulas
4) La intervención deberá realizarse:
- Aparte de las crisis hemolíticas
- En ausencia de neutropenia y trombocitopenia marcadas,
- Con un nivel de hemoglobina superior a 8 g/100 ml,
- Bajo anestesia local (evitar la anestesia troncal) y prohibiendo el uso de prilocaína (CITANEST*) y lidocaína (XILOCAINE*) en casos de metahemoglobinemia (talasemia, anemia de células falciformes).
- Con delicadeza (hueso osteoporótico) utilizando la técnica de separación de raíces al extraer huesos multirradiculares, asegurar una buena formación del coágulo favorecida por el ajuste alveolar y las suturas.
- Evite recetar medicamentos oxidantes (aspirina, fenacetina), medicamentos hemolizantes y anestésicos aplásicos.
5) La prevención debe ser rigurosa (Educación y motivación del niño y sus padres) profilaxis con flúor tópico, controles regulares.
3-1-2 Qué hacer ante la leucemia
1) Cualquier afectación gingival generalizada (sangrado gingival, gingivitis ulcerosa) o afectación mucosa en un niño pálido y cansado debe dar lugar a un hemograma.
2) Leucemia reconocida: la estrecha colaboración entre el odontólogo y el hematólogo es fundamental, pues sólo él puede determinar el período más adecuado para realizar un procedimiento séptico o hemorrágico.
3) Durante la fase inicial (antes del tratamiento) y la fase de inducción terapéutica: cualquier tratamiento, cualquier procedimiento quirúrgico, incluso mínimo, está contraindicado.
Las infecciones endógenas deben prevenirse manteniendo una higiene sistemática:
- Enjuagues bucales antisépticos y antifúngicos.
- Cepillado ligero (cepillo suave)
En caso de afectación de mucosas, alternar:
- Enjuagues bucales con mezcla de clorhexidina (Eludril* 1/2 frasco + 500ml de solución de bicarbonato sódico 14/1000 + 1 frasco de suspensión de micostatina).
- Irrigación con solución salina fisiológica
- Aplicación de xilocaína viscosa (antes de las comidas).
- Limpiar después de las comidas frotando cuidadosamente con peróxido de hidrógeno de 10 volúmenes.
- Suspenda el cepillado durante el período de aplasia profunda a favor del uso de un chorro de agua a baja presión.
Manejo de focos infecciosos dentales en leucemia aguda.
4) Durante la fase de remisión: entre 2 tratamientos de quimioterapia, realizar un estado de la boca lo más completo posible:
- Tratamiento de la caries dental,
- Biopulpectomía si es posible el relleno del conducto radicular,
- Extracción de todos los dientes infectados o sospechosos de estar infectados con erradicación de los focos infecciosos bajo profilaxis antibiótica. Las extracciones se realizan con un traumatismo mínimo y, a veces, con sutura y colocación de una férula blanda termoformada.
- Raspado y cuidado periodontal.
- El tratamiento debe completarse al menos 4 días antes de la fecha de un nuevo tratamiento de inducción.
- Cómo tratar a un paciente con enfermedad de Willebrand o hemofílico
– El examen puede ser realizado por el cirujano dentista e incluye:
- Anamnesis (historial de sangrado, hematomas, sangrado postquirúrgico).
- Pruebas biológicas (tiempo de sangría y tiempo de Cefalina Caolín, etc.)
- El hemofílico suele ser derivado por su hematólogo.
– Es esencial una estrecha colaboración entre un cirujano dentista y un hematólogo antes de cualquier intervención quirúrgica, por mínima que sea.
- PRECAUCIONES A TOMAR CUANDO
1- Cuidado periodontal: El raspado profundo sólo se puede realizar en pacientes que hayan recibido fracciones antihemofílicas (tratamiento sustitutivo).
2- Exámenes radiológicos y uso de succión quirúrgica: Se debe tener cuidado al colocar películas radiológicas intraorales y al utilizar el eyector de saliva o la succión quirúrgica para evitar la aparición de hematomas.
3- Anestesia: Se debe evitar la anestesia troncular por el riesgo de hematoma disecante que podría producir obstrucción de las vías respiratorias.
La anestesia local generalmente se administra suavemente con una solución que contiene un vasoconstrictor en dosis normal.
4- Atención endodóncica: La atención endodóncica de los dientes permanentes es posible siempre que:
- Trabajando bajo un dique,
- Limpiar el canal adecuadamente,
Evite cualquier exceso de pasta o gutapercha más allá del foramen apical.
5- Cuidados protésicos y ortodóncicos: Pueden realizarse en pacientes bien motivados, pero estos aparatos no deben traumatizar la mucosa oral ni la encía.
6- Extracciones dentales:
- Anestesia local.
- Sindesmotomía y avulsión cuidadosas con el menor traumatismo posible.
- Colocación de un apósito hemostático en el alvéolo.
- Prescripción postoperatoria de antibióticos orales para prevenir cualquier infección del coágulo, así como antifibrinolíticos (hemocaprol 20 mg/kg/día) para retardar la actividad de las enzimas fibrinolíticas presentes en la saliva que pueden disolver el coágulo.
- Se aconseja dieta líquida y fría el día del procedimiento y luego blanda y apenas tibia los días siguientes.
- Prohibición de enjuagues bucales.
- Los niños y las enfermedades cardíacas
Procedimientos dentales 3-2-1 en niños con enfermedades cardíacas
- Se puede prescribir premedicación sedante si el niño está ansioso.
- Antes de cualquier intervención conservadora o quirúrgica es imprescindible la aplicación de antisépticos locales (3 a 5 minutos antes) en forma de colutorio o solución tópica.
- En términos de anestesia, la adrenalina debe estar contraindicada en todos los pacientes con trastornos del ritmo e hipertensión. La lidocaína debe utilizarse sin vasoconstrictor.
- Para otros casos, se recomienda noradrenalina.
- Antes de la inyección se aplica un anestésico de contacto (gel de lidocaína), que debe ser lenta y suave.
La instalación de la presa es obligatoria para evitar cualquier contaminación salival.
2. Extracciones: Las avulsiones bajo profilaxis antibiótica obligatoria deben realizarse rápidamente, de la forma menos traumática posible y en un número reducido de sesiones.
Las extracciones previas a la cirugía cardiovascular se completarán 15 días antes del procedimiento.
3. Raspado: La eliminación del sarro y la limpieza del surco gingival producen sangrado gingival, que requiere profilaxis antibiótica sistemática.
4. Las prótesis y mantenedores de espacio: En dentición permanente la prótesis es posible, sin embargo se requiere una perfecta adaptación de los elementos para evitar cualquier irritación de los tejidos gingivales.
En dentición temporal o mixta las fundas pedodónticas están contraindicadas.
5. Tratamientos ortopédicos dentofaciales: La instalación de estos dispositivos está contraindicada cuando el riesgo es alto y moderado.
Si el niño puede beneficiarse de ello, el seguimiento de la higiene bucal debe ser estrecho.
3-2-2 Modalidades de profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica es esencial para los procedimientos (extracciones, raspados, cuidados endodóncicos) que pueden causar bacteriemia en pacientes cardíacos con riesgo.
Para riesgo bajo o moderado la vía de administración es oral; para riesgo alto se prefiere la vía parenteral.
3-2-3 Qué hacer ante una complicación en un niño con enfermedad cardíaca
Los riesgos observados en estos pacientes cardíacos son:
- El riesgo de síncope
- El riesgo de sangrado
1. El riesgo de síncope :
Este riesgo se manifiesta por una breve parada cardiorrespiratoria con pérdida de conciencia más o menos completa pero reversible.
Es un accidente grave que pone en riesgo la vida del paciente.
Para evitar la aparición del síncope se deben respetar ciertas reglas:
- Evite tratar estos temas con el estómago vacío.
- Paciente cómodamente instalado,
- Inyección de anestesia local o loco-regional tibia a 37° de forma tranquila y lenta,
- Evite intervenciones largas y laboriosas,
- Mantener contacto psicológico con el paciente,
- Vigile al paciente durante media hora después del procedimiento.
En caso de síncope cardiorrespiratorio es necesario :
- Detener el tratamiento actual
- Asegurar la ventilación con el paciente colocado en posición estrictamente horizontal,
- Revisar y limpiar la vía aérea superior,
- No administrar medicamentos.
- Evolución favorable retorno de la conciencia en menos de un minuto.
- Evolución desfavorable, llamar a equipo médico.
2. El riesgo de hemorragia
- En caso de hemorragia se deberá realizar hemostasia local mediante:
- De una compresa mordida por el paciente durante 20 a 30 minutos
- Materiales absorbibles como esponjas a base de gelatina (spongel, hemofibrina, colágeno, etc.)
- Los niños y las enfermedades respiratorias
Definición 3-3-1
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de los bronquios que se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancia, opresión en el pecho y disnea.
3-3-2 Cuidado dental:
Anamnesia
Permite conocer la historia clínica del asma.
Enfoque psicológico
- Tranquilizar a los padres y al niño
- Minimizar la ansiedad del paciente joven
- En formas graves de asma, es importante contactar con el médico tratante para determinar una posible premedicación sedante, por ejemplo: Atarax* 1mg/kg/día
- Pídale al paciente que traiga su medicación (ventolin*, Bricanyl*) y posiblemente su cámara de inhalación.
Cuidado bucal
Todos los cuidados bucales se pueden realizar en niños con asma.
Anestesia
- Se deben evitar los anestésicos locales de tipo éster.
- Utilice un anestésico de tipo amida que contenga un vasoconstrictor.
Recetas de medicamentos
Evitar :
- Ácido acetilsalicílico
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
- lactamas.
3-3-3 El ataque de asma en el sillón dental
Forma Menor : Se manifiesta por:
- Disnea paroxística con sibilancias.
- Una frecuencia respiratoria aumentada.
- Una tos seca.
El curso de acción:
- Calmar al niño
- Que tome 2 estimulantes (BRICANYL®VENTOLINE®) preferiblemente con cámara de inhalación.
- Tras esta ingesta, si no se observa mejoría, la progresión es hacia una forma mayor.
Forma mayor : El niño muestra signos de empeoramiento de la crisis con:
- Aumento de la disnea,
- Taquicardia,
- Cianosis,
- Disminución de la frecuencia respiratoria.
3-3-4 La conducta a adoptar
Depende de los medios terapéuticos así como de la asistencia médica a la que el profesional pueda acceder rápidamente.
- Deje al paciente en la posición donde le resulte más cómodo respirar.
- Llama a un equipo médico mientras esperas que lleguen.
- Oxigenación
- Dilatación bronquial
- Terapia con corticosteroides
3.5 Niños y endocrinopatías
3-5-1 Definición de diabetes
La diabetes mellitus se caracteriza por niveles elevados de glucosa en sangre y un metabolismo desequilibrado vinculado a un defecto en la producción o secreción de insulina.
Hay tres tipos de diabetes:
• Tipo 1 o dependiente de insulina. De origen genético, se manifiesta en la infancia y está ligada a la destrucción autoinmune de las células pancreáticas productoras de insulina.
• El tipo 2 se manifiesta tardíamente. Se ve más favorecida por la obesidad y la falta de ejercicio, no requiere la administración de insulina, pero puede controlarse con dieta y ejercicio.
• El tipo 3 es diabetes gestacional.
Los elementos diagnósticos son la hiperglucemia (> 11,1 mmol/l) y la medición de la hemoglobina glucosilada.
3-5-2 Conducta a adoptar
-Para pacientes equilibrados y controlados, no es necesario tomar precauciones especiales; Estos pueden tratarse normalmente.
– Es aconsejable realizar el tratamiento por la mañana después del desayuno y evitar, en la medida de lo posible, el estrés, que podría desencadenar una crisis hiperglucémica.
-Para reducir el estrés, es posible administrar benzodiazepinas, hidroxizina u óxido nitroso.
-Debido al riesgo de infección, es importante suturar los sitios de extracción y explicar al paciente las precauciones de higiene bucal.
-En el caso de pacientes desequilibrados los tratamientos deberán realizarse bajo profilaxis antibiótica. Además, no se recomienda la prescripción de corticosteroides y ácido salicílico.
3.6 Niños y enfermedad renal
Definición de 3-6-1
La insuficiencia renal crónica (IRC) en niños y adultos se define por una alteración progresiva e irreversible de las funciones renales exocrinas y endocrinas relacionada con la destrucción de un determinado número de nefronas, que es el proceso lesional.
Tratamiento de la ERC:
1 Tratamiento conservador:
Es el primer medio de tratamiento adecuado, que incluye un conjunto integrado de medidas terapéuticas dietéticas y medicamentosas encaminadas a garantizar la autonomía del paciente en la función renal durante el mayor tiempo posible.
2 Tratamientos de reemplazo
La supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal en la fase final de su enfermedad sólo es posible gracias a técnicas sustitutivas como:
– hemodiálisis periódica,
– diálisis peritoneal,
– trasplante de riñón.
Estas técnicas son complementarias y pueden alternarse a lo largo del tiempo en un mismo paciente. Pero, en la mayoría de los casos, la hemodiálisis será el primer tratamiento utilizado.
3-6-2 Conducta a adoptar
-Comunicarse con el médico tratante
– Motivación para la higiene bucal: Esto implica:
* Enseñanza de técnicas de cepillado.
* Uso de un cepillo de dientes de cerdas suaves o medianas.
*Uso de enjuague bucal con producto antiséptico.
-Precauciones contra el estrés:
El cuidado debe realizarse preferiblemente por la mañana.
La sedación medicamentosa a base de benzodiazepinas o barbitúricos no tiene contraindicaciones en pacientes con insuficiencia renal, al igual que la sedación perioperatoria por inhalación de óxido nitroso.
-Precauciones en el contexto de la anestesia: El uso de vasoconstrictores no está contraindicado si se respetan las normas de uso.
– Precauciones respecto al tratamiento tomadas por el paciente: En pacientes bajo tratamiento conservador no hay precauciones particulares que tomar. Algunos autores aconsejan prescribir profilaxis antiinfecciosa.
– Precauciones respecto a la hemostasia y trastornos de la coagulación: Antes de realizar procedimientos que puedan provocar sangrado, se debe realizar un recuento de plaquetas y hemograma, así como una evaluación de la hemostasia.
En todos los casos, el control del sangrado se conseguirá mediante el uso de técnicas de hemostasia local:
*Compresión de dos digitales durante 10 minutos.
*Aplicación tópica de agentes hemostáticos locales y absorbibles.
*La creación de suturas.
*Compresión mediante aplicación de canalón.
-Precauciones ante el riesgo de infección:
* Se respetarán las medidas universales de higiene y asepsia para minimizar el riesgo de transmisión cruzada de enfermedades infecciosas bacterianas y/o virales.
* El uso obligatorio de guantes que deberán cambiarse sistemáticamente después de cada rodaje.
*Uso de gafas, mascarillas, coágulos y batas desechables, así como utilización de dique.
* Minimizar el uso de instrumentos que produzcan aerosoles, como jeringas de aire, turbinas o insertos.
Profilaxis antibiótica: Consiste en la administración sistémica de una dosis única de antibiótico dentro de la hora previa al procedimiento invasivo. Es importante reservar dicha prescripción para las situaciones para las que se recomienda.
3.8 El niño y el cáncer
El objetivo del cuidado bucal es evitar o minimizar los efectos secundarios de la radioterapia y la quimioterapia.
1- Antes del tratamiento contra el cáncer
-Eliminar focos infecciosos:
-Las extracciones se realizan al menos 15 días antes del inicio del tratamiento anticanceroso.
-Las obturaciones coronarias se realizan utilizando amalgamas en los sectores posteriores y composites en los grupos incisivos caninos.
-Si hay tratamiento de ortodoncia en curso, se retira el aparato multibracket para evitar el riesgo de lesión de las mucosas si el paciente experimenta una fase de aplasia de médula ósea durante el tratamiento.
– Producción de canalones flexibles de silicona para fluoración tópica a partir de los 8 años.
-El manejo dietético es fundamental si queremos mitigar los efectos secundarios del tratamiento.
Tratamiento de otros trastornos:
- vómitos: antieméticos.
Candida albicans: antifúngicos.
virus: antivirales.
xerostomía: tintura de Jaborandi.
disfagia: tubo gástrico.
Reacciones cutáneas: biafina, eosina acuosa.
2- Después del tratamiento anticancerígeno
Manejar patologías orales, anomalías del crecimiento dentario así como retracciones de tejidos blandos.
1-Caries: Las caries post-radiación son algo similares a las del síndrome del biberón. Se producen por la disminución del flujo salival y la bajada del pH oral. La única arma eficaz es la aplicación tópica de flúor, pero esta terapia es difícil, si no imposible, de llevar a cabo en niños muy pequeños sin correr el riesgo de verlos ingerir dosis tóxicas de flúor.
2-Boca seca: Se debe beber agua y refrescar la cavidad bucal con un enjuague bucal sin clorhexidina.
3- Trastornos de la odontogénesis: Los fármacos citotóxicos son poco selectivos. Cuando la quimioterapia se administra durante la fase de maduración y crecimiento de los dientes, puede producir microdoncia, malformaciones o detención del desarrollo de gérmenes. Será necesario controlar la erupción y la oclusión de estos dientes.
4- Trastornos alimentarios: Muchas veces los pacientes han perdido la noción de masticar.
Es necesario apoyar el consejo del pediatra que recomienda retomar una alimentación normal.
5 Ortodoncia. :Los mantenedores de espacio o prótesis pedodónticas progresivas permiten esperar la erupción de los dientes permanentes.
Se deben evitar los tratamientos con múltiples inserciones y se deben favorecer las extracciones guiadas y los tratamientos tempranos que utilicen la secuencia de erupción, el crecimiento y la función muscular.
- Conclusión
Además de ayudar en el diagnóstico, permitirán al profesional adoptar un enfoque terapéutico adecuado y dar al paciente el asesoramiento adecuado. Posteriormente, debe seguir la patología en paralelo con otros profesionales y garantizar su equilibrio y la eficacia del tratamiento. Finalmente, un cirujano dentista, al igual que otros profesionales de la salud, debe ser capaz de hacerse cargo de una emergencia médica relacionada con estas patologías que pueda surgir en su consulta.
- Bibliografías
1-Naima OTMANI, Mohammed-Nacer NACHEF, Fouzia MSEFER ALAOUI, Gestión del tratamiento dental en niños con leucemia aguda., 2004.
2- V. ARMENGOL, C. DUPAS, I. HYON, A. GAUDIN, Endodoncia y pacientes en riesgo, 2014.
3-Chloe Villana. Cuidado bucal en odontopediatría: análisis retrospectivo de niños atendidos en un servicio de medicina oral . Ciencias de la vida [q-bio]. 2021. ffdumas-03560846f
4-Albane MAINGUY, Atención bucodental de pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa, noviembre de 2021
Cuidado infantil y patología de alto riesgo
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.