Trauma alveolodental: datos etiológicos epidemiológicos y clasificaciones

Introducción :

Recordatorio anatómico
DATOS Epidemiología del traumatismo dental III-Datos etiológicos del traumatismo dental
Clasificaciones de traumatismos

A-Clasificación de RGEllis y KWDavey (1970) B-Clasificación de P.Vanek (1980)

Clasificación de Andreasen recomendada por la OMS-C utilizada V-Examen del paciente traumatizado

Anamnesia
Examen clínico:

3 – Examen radiológico

VI-Formas clínicas del trauma

A-Traumatismos de tejidos duros y pulpares 1-Fracturas coronarias:

Fracturas coronales sin exposición pulpar: 1-1-1 Grietas :
1. Fracturas del esmalte:
2. Fracturas coronales de esmalte-dentina :
Fracturas coronales que involucran el tejido pulpar: 2-Fracturas coronarradiculares :
Fracturas radiculares:

B-Traumatismos en los tejidos óseos y periodontales

-1-Conmoción cerebral:

Subluxación:
Extrusión:
Luxación lateral 5-Extrusión

Expulsión
Fracturas del hueso alveolar:

C-Traumatismo en la encía o mucosa oral:

-1 -Abrasión :

-2-Contusión :

-3-Laceración :

VII-Complicaciones del trauma en el adulto 1- Complicaciones pulpares:

1-1 Necrosis pulpar:

1-2- Degeneración del calcio 1-3- Reabsorción interna

Complicaciones periodontales 2-1-Reabsorción superficial
1. Reabsorción externa de tipo inflamatorio
2. Anquilosis o anquilosis por reabsorción por reemplazo VIII- Manejo del traumatismo dental
Fracturas coronarias:

1-I- Fractura coronaria sin exposición pulpar 1-1-1- Grieta

fracturas del esmalte
Fracturas coronales de esmalte y dentina

1-2 Fractura coronaria que afecta el tejido pulpar 2- Fracturas coronarradiculares

Fracturas radiculares
Conmoción cerebral y subluxación 5-Extrusión

6-Luxación lateral 7-Intrusión

8- expulsión

restricción
Recomendaciones de IADT2020

CONCLUSIÓN

Introducción :

El trauma está muy presente en nuestra práctica diaria y a menudo toma la forma de una emergencia.

Los pacientes a menudo se presentan en un estado de angustia, de ahí la necesidad de tranquilizarlos y adoptar el mejor curso de acción.

El manejo inmediato de las lesiones traumáticas determina el pronóstico a largo plazo del diente y su longevidad en la arcada.

Recordatorio anatómico

El diente está compuesto por 3 tejidos duros:

esmalte
dentina
cemento

El periodonto está formado por:

cemento
La enfermedad periodontal
el hueso alveolar,

Las células pulpares son el origen de la dentina,
El periodonto permite al diente un cierto rango de movimiento dentro del alvéolo.
El epitelio sulcular y el epitelio de unión constituyen una barrera para el ambiente oral.
El espacio biológico es de unos 2 mm.
Cuando erupciona en la cavidad oral, ya se han formado 2/3 de la longitud de la raíz y su extremo apical es inmaduro.

Las células de la vaina de Hertwig juegan un papel importante en el desarrollo de las raíces, que continúa durante 3 años.

DATOS Epidemiología del traumatismo dental

A nivel mundial, entre el 16 y el 40% de los niños de entre 6 y 12 años se ven afectados por traumatismos dentales.

Una proporción significativa de los traumatismos dentales está relacionada con actividades deportivas, actividades en escuelas o patios de recreo, accidentes de tráfico o actos de violencia (OMS, 2003).

Frecuencia

Al menos 2 de cada 10 niños entre 8 y 11 años
Los niños tienen tres veces más probabilidades de sufrir lesiones que las niñas.
Preferiblemente en el maxilar 9 de cada 10 veces
El incisivo central es el más afectado: 8 de cada 10 veces está involucrado en más del 85% de los casos de traumatismos en adultos.

Datos etiológicos del traumatismo dental
Sexo

Los niños son más propensos a sufrir traumas que las niñas (deportes, peleas, etc.)

Factores de riesgo de ortodoncia
- Labio abierto
- Vestibuloversión de los incisivos maxilares >30°
- Un voladizo >6 mm
- Ventilación bucal
- Un labio superior corto que no cumple su función protectora aumenta el riesgo de una protrusión de más de 4 mm.
Deportes de riesgo

Todos los deportes son de riesgo, y los traumatismos dentomaxilares representan entre el 5 % y el 6 % de los accidentes registrados en todas las disciplinas. Sin embargo, algunos son más violentos.

Boxeo	++++
Artes marciales	++++
Rugby	++++
Hockey	++++
Balonmano	+++
Bicicleta / Bicicleta de montaña	+++
Patineta / Patineta	+++
Fútbol	++
Calabaza	++
Baloncesto	++
Esquí/Snowboard	++
Gimnasia	++
Equitación	++
Voleibol	+

Según Droz et al. 2002

Accidentes en hospitales:
- Intubación y endoscopia traqueal

En niños muy pequeños puede tener consecuencias sobre los gérmenes del diente permanente.

Accidentes neurológicos
- enfermedades (enfermedad de Parkinson, epilepsia, parálisis cerebral)
- Discapacidad
- Coma
Obesidad
Emocionalidad y concentración: los niños estresados presentan más trauma 8-Violencia y abuso
Clasificaciones de traumatismos

Clasificación A de RGEllis y KWDavey (1970)

Clase 1 : Fractura coronal limitada al esmalte y posiblemente a una pequeña porción de dentina.

Clase 2 : fractura coronal que se extiende a la dentina, sin exposición pulpar.

Clase 3 : fractura coronal que se extiende a la dentina, con exposición pulpar.

Clase 4 : necrosis pulpar de origen traumático con o sin pérdida de tejido coronal

Clase 5 : dislocación dental

Clase 6 : fractura radicular con o sin pérdida de la porción coronal

Clase 7: Desplazamiento dentario sin fractura

Clase 8 : fractura coronal completa

Clasificación B de P. Vanek (1980)

Clase I : aparente ausencia de pérdida de estructura coronaria

División 1 : Grieta en el esmalte que no llega a la unión esmalte-dentina

División 2 : Agrietamiento del esmalte asociado con la movilidad dentaria

División 3 : pruebas de sensibilidad pulpar inicialmente negativas y luego nuevamente positivas.

Ápice inmaduro

División 4 : necrosis pulpar, imagen radiológica de ápice maduro con ausencia de lesión perirradicular

Clase II : Fractura coronal simple: fractura coronal sin exposición pulpar

División 1 : fractura coronal del esmalte posiblemente asociada con exposición limitada de la dentina

División 2 : fractura coronal que afecta el esmalte y la dentina

Clase III: Fractura coronal complicada: fractura coronal con exposición pulpar

División 1 : exposición pulpar limitada, pruebas de sensibilidad pulpar positivas, ápice inmaduro

División 2 : exposición pulpar significativa, pruebas de sensibilidad pulpar positivas, ápice inmaduro

División 3: Necrosis pulpar, ápice inmaduro

División 4: Ápice maduro

Clase IV : fractura coronal completa

Clase V : fractura coronal-radicular oblicua

División 1 : lesión que afecta los dientes anteriores

División 2 : lesión que afecta los dientes posteriores, involucrando una cúspide lingual o vestibular.

Clase VI : Fractura radicular División 1 : Apical División 2 : Medial División 3 : Coronal

Clase VII : Luxaciones División 1 : Conmoción cerebral División 2 : Subluxación División 3 : Intrusión División 4 : Extrusión División 5 : Luxación lateral

Clase VIII: Avulsión traumática

Clasificación C-Andreasen recomendada por la OMS actualmente en uso

lesiones de tejidos duros
- Lesiones dentales: fracturas

– Infracción del esmalte (agrietamiento)

– Fractura coronal no complicada (sin exposición pulpar)

– Fractura coronal complicada (con exposición pulpar)

– Fractura coronaria (no complicada o complicada)

– Fractura radicular intraalveolar

lesiones periodontales: luxaciones

-Conmoción cerebral

-Subluxación

-dislocación extrusiva

– Luxación lateral

– Dislocación intrusiva

-Expulsión

Lesiones óseas: fractura

– Fractura conminuta del alvéolo

– Fractura de una pared alveolar

– Fractura del proceso alveolar

– Fractura de las mandíbulas

Lesiones de tejidos blandos:
- Abrasión
- Contusión
- Laceración

-Lesiones faciales

-Lesiones labiales

-Lesiones de la mucosa oral

-Lesiones del frenillo labial

-Lesiones en la lengua

Examen del paciente traumatizado
Anamnesia

Pregunta 1: ¿Cómo ocurrió el trauma? Pregunta 2: ¿Dónde se produjo el choque?

Pregunta 3: ¿Cuándo ocurrió el trauma?

Examen clínico:

En caso de emergencia, el primer objetivo es determinar si el niño debe ser atendido en una estructura distinta al consultorio dental (hospital u otro).

Signos clínicos	Riesgos asociados
Pérdida de conciencia, luego regreso al estado de alerta y luego se hunde lentamente.	Fractura temporal con hematoma subdural
Dolor de cabeza y vómitos	Traumatismo craneoencefálico
Epistaxis prolongada (hemorragia nasal)	Nariz fracturada
sangrado de oído	Traumatismo craneoencefálico
Heridas profundas contaminadas de la piel y las mucosas	Daños a las estructuras subyacentes e infección.
Sangrado en las sábanas	Afectación venosa
Sangrado en chorros (emergencia+++)	daño arterial

A-Examen exoral:

Inspeccione las heridas en la cara, los labios y el mentón para determinar si es necesario aplicar puntos de sutura.
Palpe los bordes óseos y la ATM para detectar posibles fracturas.

#Puntos a evaluar antes de la revisión dental.

Búsqueda de un posible cuerpo extraño, especialmente en el labio o la lengua.

En este caso, el fragmento dental no pudo recuperarse durante el trauma.

B-Examen endooral:

Examen de tejidos blandos : búsqueda de laceraciones, hematomas y pérdida de sustancia.

Examen de la oclusión : búsqueda de alteraciones (inversión de la articulación, desviación de la apertura bucal).

Examen de tejidos duros : búsqueda de pérdida de sustancia (grietas, fracturas coronales con o sin afectación pulpar), cambio de color de los dientes, movilidad dental.

Examen de dientes traumatizados : Se realizan tres pruebas:

Movilidad
Percusión
Pruebas de sensibilidad térmica 1- Movilidad:

En dirección axial : indica una sección apical de la vascularización pulpar.
En dirección horizontal :
- una fractura alveolar (si la movilidad horizontal de un diente provoca la movilidad de los dientes adyacentes)
- una fractura de raíz (el grado de movilidad proporciona información sobre la ubicación de la fractura de raíz)

Percusión

Permite evaluar la sensibilidad y el sonido.

-La sensibilidad a la percusión axial revela daño al ligamento periodontal y/o a la red vascular pulpar .

– Un sonido metálico cuando la percusión se realiza horizontalmente indica una intrusión o dislocación lateral . Este signo clínico, reevaluado durante las sesiones de seguimiento, permite realizar el diagnóstico de anquilosis.

-Un sonido sordo diagnostica una subluxación o extrusión .

Evaluación de la sensibilidad térmica

Cuando se realizan pruebas de sensibilidad inmediatamente después del trauma, puede registrarse una respuesta negativa.

Esto no debe llevar a una decisión de intervención endodóncica inmediata.

De hecho, algunos dientes pueden responder positivamente varios meses después del trauma.

Esta respuesta “falsa” se debe al aturdimiento del haz vasculonervioso.

En casos de luxación, el diente puede responder positivamente a veces sólo un año después del trauma.

Los dientes inmaduros no responden de manera consistente a las pruebas de sensibilidad debido al establecimiento tardío de la red sensorial.

3 – Examen radiológico :

Serán necesarias varias incidencias:

Radiografía extraoral:

panorámica dental
Radiografía de masa facial (caso de traumatismo grave)
Radiografía lateral pequeña (labios, mejillas, lengua)

Radiografías intraorales : se recomiendan varios ángulos:

ortocéntrico
oclusal
Excéntrico (mesial o distal)

Formas clínicas del trauma

A-Traumatismos de tejidos duros y pulpares 1-Fracturas coronarias:

Fracturas coronales sin exposición pulpar: 1-1-1 Grietas :

Es una fractura incompleta del esmalte sin pérdida de sustancia del esmalte.

Diagnóstico:

Destacado por la transiluminación, el haz de luz se dirige perpendicularmente al eje del diente, sobre la mucosa vestibular, a nivel de la encía adherida. Estas grietas suelen estar asociadas a otros traumatismos (en particular, una dislocación) que deben investigarse.

Signos clínicos:

Puede que no existan. A veces el paciente se queja de una leve sensibilidad al frío.

Fracturas del esmalte:

Diagnóstico:

La pérdida de esmalte se localiza con mayor frecuencia en el ángulo mesial o distal del diente traumatizado.

Aunque la pérdida estructural no es extensa, estas lesiones no deben minimizarse, ya que pueden estar asociadas con traumatismos en los tejidos de soporte.

Signos clínicos :

Prueba de frío positiva.
Prueba de percusión ligeramente dolorosa.

Fracturas coronales de esmalte-dentina :

Estos son los traumatismos más comunes en los incisivos permanentes: Se refieren principalmente al ángulo mesial.

Diagnóstico :

Se observa una pérdida de sustancia más o menos extensa. Estas fracturas generalmente afectan 1 o 2 dientes. Pueden estar asociados a daño en el ligamento periodontal (subluxación o extrusión).

Signos clínicos:

Se manifiestan por:

hiperestesia dentinaria (dolor por cambios de temperatura, ácidos, azúcares);
dolor al masticar.

Signos radiológicos:

El examen radiológico permite objetivar:

la etapa de construcción de raíces;
el volumen de la pulpa;

-la relación entre la pulpa y la fractura.

Fracturas coronales que afectan el tejido pulpar:

Estos traumatismos producen distintos grados de exposición pulpar. La decisión del tratamiento depende de:

Desde la etapa de evolución de la raíz
Por el tamaño de la exposición
el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la visita al consultorio

Fracturas coronal-radiculares :

Todos los tejidos dentales se ven afectados:

Esmalte, dentina, cemento y, con mayor frecuencia, la pulpa. Se pueden clasificar en dos categorías según la afectación del tejido pulpar.

Fracturas coronal-radiculares simples sin daño del tejido pulpar :

Son raras y representan sólo el 1% de las fracturas coronal-radiculares.

Fracturas coronal-radiculares complicadas : donde está comprometido el tejido pulpar.

Diagnóstico clínico :

Con mayor frecuencia la línea de fractura es oblicua, y va desde el borde incisal (superficie vestibular) hasta el borde cervical (superficie palatina o lingual).
La sintomatología clínica tiene poca importancia. De hecho, sólo la masticación moviliza las piezas: el dolor no es espontáneo sino funcional.
La exposición de la pulpa es inconsistente.

Examen radiológico:

Su interpretación es muy difícil. De hecho, en la zona palatina los fragmentos están muy próximos y la línea de fractura es perpendicular al rayo central y por tanto menos visible.
Es preferible utilizar varias incidencias y en particular tomas descentradas mesial y distalmente (angulaciones mesial y distal de 20° con respecto a la primera toma centrada en el diente).

Fracturas de 4 raíces:

Dientes maduros++++++
dientes inmaduros, debido a la laxitud periodontal. tienen más accidentes del tipo luxación o expulsión.
Una fractura de raíz suele ser consecuencia de un choque horizontal.

Diagnóstico clínico:

El diente puede aparecer en posición normal, extruido o desplazado.
Estas fracturas pueden estar asociadas con traumatismo alveolar, fracturas coronales y/o lesiones de tejidos blandos .
El grado de movilidad depende de:

-la gravedad del trauma;

-la ubicación de la línea de fractura.

La línea de fractura puede localizarse en el tercio coronal, el tercio medio o el tercio apical.

-Si el trazo de fractura se localiza en el tercio coronal la movilidad es significativa.

-Si la línea de fractura se localiza en el tercio apical, el diente muestra poca o ninguna movilidad.

En este caso, la fractura de la raíz suele ser un descubrimiento en el examen radiográfico.

-La prueba de vitalidad pulpar puede ser positiva o negativa.

-La prueba de percusión puede dar un sonido metálico que marca la dislocación lateral del fragmento coronario.

-Puede existir decoloración de la corona (tinte rosado), debido a hemorragia. Sin embargo, este signo también puede ser reversible.

Examen de rayos X :

Se requieren varias tomas:

-una imagen oclusal que muestra las fracturas oblicuas del tercio apical;

– una imagen retroalveolar que permite observar más fracturas coronales.

Las líneas de fractura de los tercios apical y medio tienen una línea más oblicua, mientras que la línea de fractura del tercio coronal suele ser horizontal.

B-Traumatismos en los tejidos óseos y periodontales

-1-Conmoción cerebral:

Es el temblor del órgano dentario.
colisión frontal.
El daño creado al ligamento periodontal y al tejido pulpar es benigno.

Diagnóstico: Examen clínico:

Sin movilidad ni desplazamiento anormal en comparación con los dientes contralaterales.
Puede existir una pequeña hemorragia y un ligero edema en el periodonto,
La prueba de percusión puede provocar una ligera sensibilidad y la masticación puede ser ligeramente dolorosa.
Las pruebas pulpares son positivas porque el sistema neurovascular del tejido pulpar está intacto.

Examen de rayos X:

No se revelan anomalías radiográficas.

2-Subluxación:

El impacto del shock es más fuerte que en una conmoción cerebral.
Algunas fibras desmodontales pueden romperse.
Hay hinchazón y hemorragia en el ligamento periodontal.

Diagnóstico:

Examen clínico:

Movilidad anormal en dirección vestibulolingual en comparación con los dientes contralaterales.
Se observa un pequeño sangrado en el surco gingival.
La prueba de percusión emite un sonido bastante sordo y puede ser doloroso. El paciente se queja de tener un diente más largo y molestias al masticar.
Las pruebas de vitalidad pulpar son positivas.

examen de rayos X

No es muy explícito y no muestra ningún movimiento del diente en su alvéolo.

Extrusión:

Un choque oblicuo desplaza el diente parcialmente fuera de su alvéolo. El vértice es forzado, generalmente hacia la pared alveolar vestibular.

Diagnóstico:

Examen clínico

La corona del diente suele estar intacta pero desplazada fuera de su alvéolo, con mayor frecuencia en posición lingual.
Se retiene únicamente por las fibras desmodontales palatinas,
El diente parece más largo que los contralaterales.
Tiene gran movilidad. Esta movilidad puede verse reducida si el traumatismo ocurrió varios días antes.
La raíz está intacta, pero puede estar más o menos expuesta.
La prueba de percusión provoca un ligero dolor y un sonido sordo.

Las pruebas pulpares inmediatas suelen ser negativas.
Todavía hay sangrado en el ligamento periodontal.

Examen de rayos X :

Requiere tomar una imagen oclusal y dos imágenes retroalveolares.
Se observa un engrosamiento más o menos significativo del espacio desmodontal en la región apical, evidenciando el movimiento del diente.

2-4-Luxación lateral :

Diagnóstico:

Examen clínico:

El diente aparece desplazado lateralmente y firmemente bloqueado en su nueva posición.
La corona dental a menudo se fuerza a una posición lingual o palatina y la oclusión puede verse alterada.
La mayoría de las veces se observa una fractura alveolar clínicamente evidente.
La prueba de percusión a menudo produce un sonido metálico y a veces es dolorosa.
Las pruebas de vitalidad pulpar suelen ser negativas.
La movilidad puede ser normal o aumentada.

examen de rayos X

Tienes que practicar la combinación de varios tiros.

Las imágenes retroalveolares proporcionan información sobre el volumen pulpar y la etapa de desarrollo de la raíz.
La incidencia oclusal proporciona información importante sobre el movimiento.
Finalmente, la visión lateral nos permite observar una posible fractura de la placa ósea vestibular.

Intrusión :

Esta es la forma más severa de desplazamiento dentario.
El choque, generalmente axial, fuerza al diente a entrar en su alvéolo, provocando generalmente su perforación.
El sistema neurovascular del diente sufre daños considerables que pueden provocar necrosis pulpar generando reabsorción inflamatoria.

Diagnóstico:

Examen clínico:

Existe una diferencia de altura entre el borde libre del diente traumatizado y el contralateral.
En algunos casos, especialmente en dientes permanentes inmaduros, la corona puede desaparecer por completo.
La movilidad suele ser normal. A veces el diente parece atascado en su alvéolo.
La prueba de percusión es dolorosa: el diente al quedar encajado en su alvéolo emite un sonido metálico.
Las pruebas de vitalidad pulpar suelen ser negativas.

Examen de rayos X:

Consiste en tomar tres fotografías:

– la imagen oclusal y dos imágenes retroalveolares.

Expulsión:

Según estudios estadísticos, estas lesiones afectan entre el 8,7 y el 30,2% de todos los accidentes dentales.
La expulsión es mucho más común en los dientes permanentes inmaduros. De hecho, sus raíces más cortas y la mayor laxitud de los ligamentos hacen que el diente sea expulsado incluso si el choque no ha sido muy violento.

Diagnóstico:

Examen clínico:

Si se encuentra el diente, se debe revisar toda la raíz (posibilidad de fractura radicular del tercio apical, quedando el fragmento en el alvéolo).
Si no se ha encontrado el diente, es necesario un examen radiográfico para hacer el diagnóstico diferencial con una intrusión total.
Examen de rayos X:
Consiste en una imagen oclusal y dos imágenes retroalveolares.
Puede o no revelar la existencia de una fractura alveolar asociada.

2-6- Fracturas del hueso alveolar:

Las fracturas óseas predominan en la región anterior y son resultado de un choque violento que afecta a varios dientes.
El traumatismo dental frecuentemente asociado con esto es la dislocación lateral y/o expulsión, y más raramente, fracturas radiculares.

Diagnóstico:

Desplazamiento de dientes y fragmentos óseos.

Existencia de un hematoma.
Movilidad significativa.
La prueba de percusión emite un sonido sordo.

Examen de rayos X:

La línea de fractura puede localizarse en diferentes niveles desde el borde marginal hasta el ápice de los dientes.

C-Traumatismo en la encía o mucosa oral:

-1 -Abrasión : corte superficial de la mucosa.

-2-Contusión : hematoma producido generalmente por un objeto contundente y que no causa lesiones de la mucosa sino un hematoma.

-3-Laceración : herida más o menos profunda de la mucosa resultante de un objeto punzante.

Complicaciones del trauma en adultos 1- Complicaciones pulpares:

1-1 Necrosis pulpar:

Ante un traumatismo de alta intensidad, el sistema vascular apical se ve gravemente afectado y el tejido pulpar presenta isquemia y hemorragia que conduce a la necrosis.

Degeneración del calcio

Considerada como una deposición anárquica de dentina en los tejidos pulpares que conduce a largo plazo a una obliteración total de la cámara pulpar.

reabsorción interna

El factor causal parece ser una inflamación pulpar crónica e irreversible.

Complicaciones periodontales 2-1-Reabsorción superficial:

Los movimientos provocan lesiones del ligamento periodontal, cuyas principales consecuencias son la reabsorción radicular; Se trata de reabsorciones lacunares localizadas en la superficie radicular y limitadas al cemento.

Reabsorción externa de tipo inflamatorio

Este modo de reabsorción se caracteriza histológicamente por la presencia de áreas lobulillares de reabsorción de dentina y cemento asociadas con modificaciones significativas del tejido periodontal circundante.

Anquilosis o anquilosis por reabsorción por reemplazo

Representa la fusión entre la raíz dentaria y el hueso alveolar por desaparición del espacio desmodontal; el fenómeno no es progresivo.

La reabsorción por reemplazo es progresiva; el diente se integra al proceso de remodelación ósea, reabsorbiéndose gradualmente y siendo reemplazado por tejido óseo alveolar.

Manejo del traumatismo dental 1- Fractura coronaria
Fractura coronal sin exposición pulpar 1-1-1- Grieta
- La terapia consiste en la abstención o la colocación de un sellador en la línea de fractura para evitar que los tintes externos produzcan discromía.
- Monitoreo de la vitalidad pulpar cada mes durante 6 a 8 semanas

El pronóstico : es excelente, este traumatismo no produce consecuencias pulpares graves.

fracturas del esmalte
- Cuando la pérdida de esmalte es mínima, la terapia

Consiste en el pulido o coronoplastia de los bordes del esmalte seguido de fluoración o la aplicación de un sellador.

El seguimiento de la vitalidad pulpar se realizará un mes después, luego a los 3 meses y luego cada 6 meses.

Pronóstico: excelente

Fracturas coronales de esmalte y dentina
- Tratamiento de emergencia inmediato

Su objetivo es prevenir daños secundarios al tejido pulpar (choque térmico, invasión bacteriana).

La restauración temporal puede ser: una banda de composite adherida o un ionómero de vidrio fotopolimerizable.

Tratamiento definitivo

Se pretende alcanzar los siguientes objetivos:

Selle firmemente los túbulos dentales expuestos
Restaurar la estética y la función
No dañar el tejido pulpar

El profesional dispone de dos opciones terapéuticas:

Unión del fragmento o restauración compuesta

Pronóstico: El riesgo de necrosis pulpar varía del 1 al 6% y depende de varios factores:

Trauma periodontal asociado
La etapa de desarrollo de la raíz
La proximidad de la línea de fractura y el tejido pulpar.
El tratamiento realizado (si no se ha realizado ningún tratamiento se observa un 54% de necrosis, mientras que la protección de la dentina reduce este efecto secundario al 8%)

1-2 Fractura coronaria que afecta el tejido pulpar

La decisión del tratamiento depende de:

de la etapa de evolución de la raíz
del tamaño de la exposición
el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la visita al consultorio.

Dientes maduros

Si la exposición es mínima y reciente, se puede considerar el peinado directo o la pulpotomía parcial.

Sin embargo, el pronóstico es malo y esta técnica debe considerarse un tratamiento de emergencia.

Si la exposición pulpar es más extensa y antigua, o si es necesario el anclaje del conducto radicular para la reconstrucción, el tratamiento endodóntico convencional con gutapercha es la técnica de elección.

Dientes inmaduros

El objetivo principal en el caso de un diente inmaduro es la preservación de la vitalidad pulpar para permitir la formación de raíces o “apexogénesis” en condiciones fisiológicas.

Son posibles diferentes técnicas, todas condicionadas por:

el tamaño de la exposición pulpar;
el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la consulta. Las técnicas de apexogénesis son:

estilo directo
pulpotomía parcial,
pulpotomía cervical.
cuando la pulpa ya no está viva. El objetivo entonces debe ser inducir el cierre de la raíz mediante la formación de una barrera apical para permitir, posteriormente, la obturación convencional del conducto.
Estas son las llamadas técnicas de “ apexificación ” .

Fracturas coronal-radiculares
1. Fractura radicular coronal simple A-Línea de fractura superficial:

El objetivo del tratamiento es mantener la vitalidad pulpar del diente y preservar la salud periodontal marginal:

Quitar el fragmento
Puliendo el diente
Motivación para la higiene + enjuague bucal con clorhexidina
Una semana después, el diente se puede restaurar utilizando un composite o uniendo el fragmento.

B- Línea de fractura más profunda

El objetivo del tratamiento es obtener un límite supragingival.

La línea de fractura se expone mediante gingivoplastia y/o osteotomía.
Pulido de la superficie de la dentina
Se puede lograr la protección de la superficie de la dentina (ionómero de vidrio)
Dos a tres semanas después se consigue la cicatrización gingival y se restaura el diente mediante técnicas de unión.

Fractura coronal-radicular complicada:

El problema pulpar y el problema periodontal deben tratarse individualmente y realizar una restauración protésica en las mejores condiciones posibles.

Fase endodóncica :

Dientes maduros: realizar tratamiento endodóntico.
Dientes inmaduros: Se realizan terapias pulpares adecuadas (recubrimiento directo, pulpotomía parcial o cervical, pulpectomía parcial)
Fase de ortodoncia:

Implementación de tracción ortodóncica la cual deberá realizarse durante 4 a 6 semanas
Restricción por 2 a 3 meses.
Restauración mediante composite o prótesis.

Fracturas radiculares

Los dos factores esenciales son los grados de maduración del ápice y la situación más o menos coronal de la línea de fractura.

Línea de fractura del tercio apical

Esta es la situación más favorable porque en la mayoría de los casos no observamos ni movilidad ni desplazamiento de los fragmentos.
La abstención y la vigilancia son la regla
Línea de fractura del tercio medio

El tratamiento consiste en:

la reducción de la línea de fractura, la realineación de los dos fragmentos objetivados radiológicamente
la aplicación de un retenedor
La restricción se deja en su lugar durante 3 meses.
Línea de fractura del tercio coronal

Si la línea de fractura es supraalveolar, el fragmento apical puede, dependiendo de su longitud, ser extruido ortodóncicamente, luego se confecciona una prótesis después del tratamiento endodóncico y se coloca un núcleo de incrustación.
Si el pronóstico es desfavorable se consideran alternativas de extracción e implantes.
En caso de no comunicación con el medio oral y si el desplazamiento es de poca intensidad, se recomienda abstención y vigilancia sobre todo si el diente es inmaduro.

HACER UN SEGUIMIENTO

Las pruebas de vitalidad pulpar se realizan a las 3 semanas, 6 semanas, 2 meses, 6 meses y luego cada 6 meses durante 5 años.
Si las pruebas son positivas, el retenedor se puede retirar después de 3 a 6 meses.
En caso de necrosis del fragmento coronal se realiza tratamiento endodóntico.

PRONÓSTICO

Dos factores influyen en el pronóstico:

La etapa de desarrollo de la raíz.

En casos de traumatismos en dientes con ápices abiertos se observa poca necrosis del tejido pulpar y generalmente la curación de la línea de fractura ocurre por la aparición de tejido duro entre los dos fragmentos.

La persistencia de la vitalidad pulpar se puede explicar por la revascularización de la pulpa a partir del desmodium te

El desplazamiento del fragmento coronal y la respuesta resultante del tejido pulpar.

Después del trauma, el tejido pulpar del fragmento

La coronaria puede permanecer viva, revascularizarse o necrotizarse.

Conmoción cerebral y subluxación

Conmoción cerebral

Puede ir desde la abstención hasta el ajuste de la oclusión, si es traumática.
Posible prescripción de una dieta blanda durante 1 a 2 semanas.

Hacer un seguimiento

La vitalidad pulpar se controla durante 1 o 2 meses.

Pronóstico

En general es excelente

Subluxación

Consiste en ajustar la oclusión si es traumática.
Prescripción de dieta blanda.
La restricción no siempre es necesaria, excepto para la comodidad del paciente. No durará más de 1 a 2 semanas,

Hacer un seguimiento

Monitoreo de la vitalidad pulpar durante 6 meses.

Pronóstico

Él es bueno.

Extrusión

El factor clave en la curación del trauma por extrusión depende del reposicionamiento óptimo y atraumático del diente.

El diente se reposiciona en su alvéolo mediante una suave presión digital.
La retención mantiene el diente en su posición fisiológica.
La restricción se mantiene durante 2 a 3 semanas.

HACER UN SEGUIMIENTO

Es necesario el monitoreo de la vitalidad pulpar así como la toma de radiografías para objetivar la aparición o no de reabsorción radicular.
El seguimiento se realizará a las 3 semanas, a los 2 meses, a los 6 meses y luego cada 6 meses durante 4 años.

PRONÓSTICO

Depende de dos factores principales: reposicionamiento
y la etapa de desarrollo de la raíz.

dislocación lateral

Consiste ante todo en la reposición del diente en su posición alveolar inicial.

El reposicionamiento se puede realizar mediante dos técnicas:

Reposicionamiento digital
Reposicionamiento con fórceps

Es necesario un apoyo y se mantiene durante 3 a 4 semanas.
Se recomienda el reposicionamiento de ortodoncia cuando el paciente consulta después de 48 horas.

HACER UN SEGUIMIENTO

Una semana, un mes, cada tres meses durante un año. El seguimiento del paciente deberá ser realizado durante un periodo de al menos cinco años.

PRONÓSTICO

Este trauma produce un alto porcentaje de necrosis pulpar, especialmente en dientes con ápice firme y en casos de desplazamiento mayor a 2 mm. Esta necrosis pulpar a menudo se asocia con reabsorción radicular inflamatoria.

Intrusión

Depende principalmente de la etapa de desarrollo de la raíz.

Dientes inmaduros

Generalmente se observa una reerupción espontánea que puede durar varias semanas.
La vitalidad pulpar debe comprobarse a las 3 semanas,

6 semanas, 2 meses, 6 meses y luego cada 6 meses durante al menos 5 años.

Durante estos controles se deberá realizar un examen radiográfico.
Tratamiento de ortodoncia

Si el diente no vuelve a erupcionar espontáneamente en cuatro semanas, se debe realizar una extrusión con fuerzas de ortodoncia ligeras.

Dientes maduros

Si el desplazamiento es mínimo (menos de un tercio de la corona dental) puede producirse una reerupción natural.
Se monitorea la vitalidad pulpar y en caso de mortificación se realiza tratamiento endodóntico.
Si el desplazamiento es significativo, la reerupción fisiológica es aleatoria. La reposición del diente se puede realizar por medios quirúrgicos (fórceps).

+retención durante 4 a 8 semanas) u ortodoncia, antes de que se produzca la anquilosis

se establece.

HACER UN SEGUIMIENTO

Los dientes se revisan a las 3 semanas, a las 6 semanas, a los 2 meses, a los 6 meses y luego cada 6 meses durante 5 años.

PRONÓSTICO

Después de 5 años, se observa una alta tasa de necrosis pulpar (100% para dientes maduros y 50% para dientes inmaduros) y reabsorción (70% para dientes maduros y 58% para dientes inmaduros).

la expulsión

El éxito del tratamiento depende de la supervivencia de las células desmodontales que permitan la reinserción del ligamento periodontal.

Primera fase: tratamiento de emergencia

El diente se coloca en un entorno adecuado.
Si está sucia, límpiela con una compresa estéril empapada en la misma solución, sujetándola por la corona y no por la raíz para no dañar las células de la superficie radicular.
Examinar el alvéolo. En caso de fractura alveolar; Es necesario reposicionar la pared ósea alveolar
Enjuagar suavemente el alvéolo con suero fisiológico para eliminar el coágulo.
Tiempo alveolar extra menor a 60 min

Ápice maduro: el diente se reposiciona suavemente en el alvéolo.

Tiempo extraalveolar menor a 60 min Ápice inmaduro:
La reparación periodontal y la vascularización son posibles, la inmersión del diente en una solución de doxiciclina (1 mg diluido en 20 ml de suero fisiológico) aumenta significativamente la tasa de revascularización.
La reimplantación se realiza igual que en el diente maduro.

Tiempo alveolar extra mayor a 60 min. Dientes maduros o inmaduros. Las células del ligamento están dañadas y no hay urgencia de reimplantar.
El tratamiento endodóntico se puede realizar extraoralmente.
La terapia tiene como objetivo aumentar la resistencia de las raíces a los fenómenos de reabsorción, la raíz se libera delicadamente de las células necróticas, sumergiéndola durante 20 minutos en una solución de fluoruro de sodio al 2,4% (pH 5,5).
Se enjuaga el diente durante 2 minutos con suero fisiológico y se reimplanta.
Se coloca un retenedor blando durante 1 a 2 semanas en el caso de una fractura alveolar.
Motivación para la higiene
Enjuague bucal con clorhexidina durante 7 a 10 días
Antibiótico + analgésico
Dieta firme para estimular el ligamento periodontal

Segunda fase: fase endodóncica Diente maduro

Una semana después, el paciente es visto nuevamente y se le retira el tejido pulpar. De esta forma se puede anticipar la necrosis pulpar y eliminar los productos de degradación pulpar que generan reabsorción inflamatoria.
El desbridamiento del conducto radicular se realiza con hipoclorito al 2,5% y
Se realiza un relleno del conducto radicular intermedio con hidróxido de calcio.
El tratamiento endodóntico definitivo con gutapercha se puede realizar a los 12 meses,

diente inmaduro

Podemos esperar una revascularización y reinervación del tejido pulpar. . Sin embargo, es posible que no aparezcan signos clínicos claros de recuperación de la vitalidad hasta dos meses después. El tratamiento endodóntico con hidróxido de calcio sólo se inicia si aparece patología en las radiografías (reabsorción o lesión apical).

Hacer un seguimiento

A la semana 1, 3 semanas, 6 semanas:

pruebas de vitalidad;
Prueba de percusión: un sonido metálico sugiere anquilosis; – la movilidad reducida también sugiere anquilosis, a partir de la tercera semana;

-Imágenes retroalveolares para buscar anquilosis (8va semana) o reabsorción de tipo inflamatorio. A los 2 meses, a los 6 meses, luego cada año.

La restricción:

El objetivo de la retención es promover la reparación pulpar y periodontal, manteniendo los dientes traumatizados en su posición fisiológica.

La moderación debe respetar varios principios:

Sea inmediatamente factible, sin necesidad de pasar por el laboratorio.
Sea aromático durante su instalación y desmontaje.
Mantener el diente en su posición fisiológica original
Permitir una fijación adecuada durante todo el período de inmovilización.
No daña el tejido periodontal y permite una higiene adecuada.
No crear interferencias oclusales
Permitir la implementación de la terapia endodóncica necesaria
Ser estéticamente aceptable

En la década de 1970, se aplicaban los mismos principios de retención a los traumatismos dentales que a las fracturas óseas. Muchos de estos tipos de retención están obsoletos, no solo por las dificultades de su fabricación o extracción, sino también por el daño que causan a los tejidos de soporte (hueso y periodonto).

Las ligaduras en forma de ocho o de escalera generan trauma periodontal debido a la incapacidad de mantener una higiene adecuada.
Las placas metálicas ligadas son demasiado rígidas y pueden provocar inflamación de la pulpa y de los tejidos periodontales, dando lugar a una reabsorción radicular interna y/o externa.
Además, no permite la estimulación del ligamento periodontal .
Aumentan el riesgo de anquilosis
Protocolo de funcionamiento:

Limpieza cuidadosa de todos los dientes para eliminar los pigmentos sanguíneos, manteniendo estos últimos en caso de movilidad excesiva.
Aislamiento del área con rollos de algodón salival y aspiración quirúrgica. En caso de sangrado gingival excesivo, aplicar compresión.
La adhesión se produce después del grabado y la aplicación de un adhesivo autograbante que tiene la ventaja de reducir el número de fases.
Creación de la retención con alambre de ortodoncia (0,3 A 0,4)
El alambre se ajusta a la forma del arco y luego se une primero a los dientes más distales no dañados con un compuesto fluido.
Estos últimos incluidos en la contienda, teniendo mucho cuidado de verificar su posición mediante una radiografía.
Pulido cuidadoso para evitar la acumulación de placa.

Recomendación al paciente :

Higiene perfecta
enjuague bucal con clorhexidina

Retirada de la restricción

La extracción del retenedor es muy sencilla utilizando una fresa de diamante montada en una turbina y bajo pulverización.
Una vez expuesto el cable, se retira.
El pulido de las superficies vestibulares puede realizarse el mismo día de su retirada o posteriormente si el ligamento periodontal no ha recuperado totalmente su integridad.