Fractura de la masa facial superior
- Las fracturas de mandíbula rara vez afectan únicamente los huesos maxilares. Los huesos faciales circundantes son los más frecuentemente afectados y hablamos entonces de fracturas de la masa facial superior, también llamada “nivel medio” de la cara, ubicada entre las cejas y el plano de oclusión dentaria.
- La mayoría de las veces se propagan a causa de un traumatismo de alta energía o los huesos faciales circundantes también suelen verse afectados.
- La clasificación habitual de estas fracturas utiliza la clasificación de LeFort. Además de esta sencilla clasificación, existen muchas otras fracturas cuya diversidad hace imposible su clasificación. Sabiendo que estas fracturas pueden provocar trastornos funcionales y morfológicos de difícil resolución
- El examen clínico, que es esencial, ahora se ve enormemente facilitado por las imágenes médicas. Constituye el primer paso en la atención diagnóstica y terapéutica. Este último suele ser multidisciplinario y el tiempo maxilofacial suele posponerse.
- Los métodos radiológicos actuales (escáner, etc.) ayudan eficazmente a su exploración.
- Aunque la osteosíntesis mediante placas de tornillo miniaturizadas e injertos óseos inmediatos resulta interesante, el arsenal terapéutico clásico sigue siendo relevante, ya que depende de las variables condiciones de ejercicio y de las alteraciones anatomopatológicas.
1. Recordatorios anatómicos:
- MFS (mid-face): Formado por 13 huesos, un hueso mediano impar (Vomer) y 6 huesos pares simétricos, está fijo y unido a la parte anterior de la base del cráneo,
- Está ahuecado por numerosas cavidades, algunas de las cuales contienen órganos (órbitas, fosas nasales y cavidad oral), mientras que otras son aéreas: los senos paranasales.
- Su arquitectura se organiza en torno a estructuras resistentes formadas por vigas y pilares del macizo facial.
superior y áreas de debilidad representadas por las líneas LEFORT
1- Biomecánica facial
- La arquitectura de la masa facial se organiza alrededor de estructuras óseas resistentes.
- “Sistema de cajones reforzados con armazones de hueso (pilares y vigas), contribuyendo así a su reforzamiento. Este sistema de huesos más compactos determina:
- Verticalmente los pilares y vigas del macizo facial descrito por Sicher Horizontalmente
- los espaciadores
- Sagitalmente un sistema de láminas verticales (según los trabajos de Ombrédanne), las fracturas de la masa facial se organizan alrededor de esta arquitectura ósea que es capaz de absorber las fuerzas verticales y horizontales, y de oponerse a todas las tensiones mecánicas creando un sistema de amortiguación y estabilización. Pero estos
Las zonas de resistencia resaltan áreas de fragilidad que a menudo están involucradas en puntos de fractura.
- Estructuras anatómicas de resistencia :
- El sistema vertical: está formado por los Pilares de Sicher, constituidos por 2 pilares caninos anteriores o naso-etmoido-frontales, 2 pilares malares y cigomáticos laterales y 2 pilares pterigoideos posteriores.
- El sistema horizontal : está formado por las vigas de resistencia descritas
- por (Ombredanne): 01 haz frontal superior, 01 haz infraorbitario y malar medio y 01 haz maxilar inferior
- Áreas de debilidad : descritas por Lefort, son:
- La línea superior: corresponde a la unión del cráneo y la masa facial.
- La línea media: comienza en los huesos nasales, recorre los bordes inferiores de los malares y termina en la parte media de los procesos pterigoideos.
- La línea inferior: va desde la escotadura nasal hasta la parte inferior de los procesos pterigoideos.
- Las estructuras resistentes mencionadas anteriormente están asociadas a estructuras frágiles.
- Papiráceo representado por: las paredes profundas de la órbita y las paredes y tabiques de los senos.
- etiologías
Fracturas causadas por:
- accidente de tráfico, vía pública.
- Accidente laboral, accidente doméstico, deporte violento
- Peleas, Traumas Balísticos,
- Fracturas iatrogénicas: fractura de la tuberosidad durante la extracción de un DDS.
- Fracturas espontáneas:
- durante la enfermedad de Lobstein, la enfermedad de Paget, la osteoporosis, la osteorradionecrosis
- Epidemiología
- Las fracturas de la masa facial superior representan un tercio de las fracturas faciales y
- se asocian frecuentemente con fracturas mandibulares.
- Estas fracturas son más raras en niños que en adultos. Se refieren principalmente a
- el varón adulto cuya edad está comprendida entre 20 y 35 años
- El sitio del trauma afecta primero los huesos nasales, seguido por daño en los
- masa facial superior
II- Examen de un paciente con traumatismo facial
* Emergencias
-Evaluación de funciones vitales: pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, evaluación de diversas lesiones.
-Buscar emergencias
- Trastornos de asfixia
- Causas locales: cuerpo extraño, hematoma del suelo, caída de la lengua hacia atrás, etc.
- Causas centrales: alteración de la función neurovegetativa
- Causas periféricas: hemoneumotórax asfixiante
CAT: Libertad de las vías respiratorias superiores:
- PLS, “Cánula Mayo” para evitar que la lengua caiga hacia atrás
- Intubación orotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía.
- Maniobra de Heimlich para cuerpo extraño en la parte superior de la espalda
- Trastornos hemorrágicos : los trastornos faciales aislados no son muy frecuentes.
CAT: Medida de emergencia = hemostasia:
- Compresión digital o instrumental
- Epistaxis: taponamiento nasal anterior con mecha hemostática, o mediante “Packing”.
- Excepcionalmente, ligadura de una o más carótidas externas.
Shock: raro en traumatismos faciales aislados
2-El examen clínico
-Examen
- Difícil, incluso imposible dado el estado general del paciente.
- Especificar: edad, sexo, lugar y circunstancias del accidente, punto de impacto, violencia, noción de pérdida de conocimiento,
- signos funcionales asociados (dolor, impotencia funcional, dificultad para abrir la boca, déficit sensorial o motor).
- Historial general y local, TRT actual, estado de vacunación contra el tétano
-Examen exo-oral:
*Inspección
- Flujo de líquido (líquido cefalorraquídeo o sangre) desde la nariz, el oído, etc.
- Estado de la piel: hematomas, contusiones, heridas.
- Buscar compromiso de órganos nobles: nervio facial (Verificar si el paciente puede fruncir el ceño y levantar las cejas, cerrar los ojos, soplar, silbar, etc.)
*Palpación
- Presencia de relieves óseos anormales protegidos por edema depresible, desplazamiento o hundimiento, movilidad anormal, puntos dolorosos
- Hipoestesia o anestesia del nervio trigémino
- Estudio de la apertura y el cierre de la boca.
Examen endooral:
*Inspección
- Lesiones mucosas (hematomas, heridas)
- Estado dental: fractura, luxación, avulsión.
- Estudio de la articulación dentaria en las 3 direcciones espaciales.
*Palpación : Bilateral en busca de dolor o movilidad anormal.
- Rinoscopia anterior: puede mostrar obstrucción nasal, tabique desviado, hematoma.
- Otoscopia: otorragia (fractura del cóndilo o roca mandibular)
3-Examen radiológico
Radiografías sistemáticas: Cara superior, Waters y Blondeau, Incidencia de perfil, Hirtz, panorámica. Radiografías no sistemáticas:
Incidencia de Gosserez-Tréheux, incidencia de “contacto malar” TC: desplazamiento óseo y formas complejas
Resonancia magnética: complementa la TC para el estudio de tejidos blandos
.
V. Clasificación
Al final de esta evaluación lesional, las fracturas del nivel medio de la cara pueden ser simples, parciales o a menudo complejas, presentándose en casos de traumatismo significativo, y pueden dividirse esquemáticamente en tres grupos según la localización del traumatismo inicial.
Fracturas sin repercusión en la articulación dentaria
- :• Fracturas laterofaciales que afectan el complejo cigomático-maxilar y el suelo de la órbita,
- :• Fracturas centrofaciales que afectan los huesos nasales y el complejo naso-etmoido-maxilo-fronto-orbitario (CNEMFO) casos graves
Fracturas con repercusión en la articulación dentaria
- :• Fracturas oclusofaciales y disyunción intermaxilar con repercusión en el maxilar medial.
VI-Formas anatomoclínicas
- fracturas laterofaciales
– Fractura orbitocigomática (u orbitomalar ):
Clínico
Dolor espontáneo, exacerbado por la palpación de las líneas de fractura.
Hinchazón y hematomas muy rápidos, asociados con hemorragia subconjuntival.
Aplanamiento del pómulo (rápidamente enmascarado por el edema) con ensanchamiento paradójico del piso medio. Epistaxis frecuente.
Disminución de la apertura bucal Ausencia de trastorno de la articulación dentaria
Búsqueda sistemática de cambios en la agudeza visual y diplopía vertical
Anestesia o hipoestesia en el territorio del nervio infraorbitario (ala de la nariz, mejilla, labio superior, arcada dentaria). La palpación encuentra un “escalón de escalera” a nivel del reborde orbitario inferior.
Signos radiológicos
Las incidencias simples (LOUISETTE, wATERS) suelen ser suficientes y resaltan:
Las líneas de fractura que se localizan en el pilar orbitario lateral, el margen orbitario inferior y el arco cigomático suelen observar un hemoseno (Blondeau).
…pueden ser necesarias tomografías computarizadas coronales para aclarar la afectación orbitaria si existe alguna duda sobre una ruptura significativa del suelo orbitario.
Formas clínicas:
– fractura aislada del hueso cigomático
Téngase en cuenta que las fracturas aisladas del malar son raras; en la mayoría de los casos son fracturas por disyunción, siendo el cuerpo del malar más sólido que sus inserciones.
- Fractura del suelo orbitario:
Más común en niños, afecta la pared muy delgada que separa la órbita del seno maxilar. Siguiendo una
Choque violento del globo ocular que provoca un aumento brusco de la presión intraorbitaria con ruptura de la pared más frágil (generalmente el suelo de la órbita), más raramente de la pared interna o de ambas asociadas. En el momento del trauma, el examen se ve dificultado por el edema local; Los signos clínicos son pobres: la diplopía es frecuente (debido a la incarceración en la fractura del contenido orbitario) y constituye una emergencia terapéutica y puede observarse enoftalmia.
La exploración radiológica muestra principalmente una hemosinus en la incidencia de Blondeau. El escáner muestra claramente los movimientos.
Figura 1: Fractura laterofacial
- Fracturas centrofaciales
Dependiendo de la gravedad del traumatismo se produce un cuadro clínico simple y benigno de fractura de la región nasal o un cuadro clínico grave y complejo que compromete toda la región nasoetmoidofrontal.
- :• Fractura de nariz
El diagnóstico clínico es sencillo (dolor, movilidad, edema). Una radiografía de perfil de los huesos nasales confirma la línea de fractura. Se buscará sistemáticamente un hematoma del tabique.
El tratamiento de reducción ortopédica primaria a menudo es decepcionante y deja una deformación del toldo nasal y/o del tabique nasal que requiere una rinoseptoplastia secundaria.
$:9 Fractura del complejo naso-etmoideo, maxilo-fronto-orbitario (NAEMFO)
El cuadro clínico es bastante característico: después de un traumatismo centrofacial violento, la víctima del traumatismo presenta un retroceso de la región nasal que aparece impactada en la cara.
A nivel orbital se observa un telecanto (aumento de la distancia intercantal normalmente menor de 35 mm).
La epistaxis es común. A menudo se asocia una herida en la región. Estas graves fracturas de la región centrofacial pueden producir una brecha osteomeníngea por fractura de la lámina cribiforme del hueso etmoides que provocará anosmia (difícil diagnóstico primario) y un flujo de líquido cefalorraquídeo o rinorrea cefalorraquídea.
El diagnóstico de una brecha no siempre es muy evidente clínicamente porque puede ser transitoria, ocultandose rápidamente por edemas y hematomas, pero exponiendo al paciente a complicaciones secundarias graves como la meningitis.
La evaluación radiológica incluirá sistemáticamente una exploración en incidencia axial y coronal. El tratamiento de estas fracturas es complejo y suele requerir un abordaje neuroquirúrgico.
.
FRACTURA CON TRASTORNO ARTICULAR:
A menudo, después de un choque anteroposterior directo violento
Fractura del bloque incisivo: especialmente en niños
Examen exo-oral: hinchazón, a veces herida en el labio superior, secreción salival sanguinolenta. Examen endooral: hematoma, dolor a la palpación de la tabla externa, movilidad del bloque incisivo, alteración de la articulación dentaria.
Examen radiológico: Mordida retroalveolar y oclusal.
Fractura de bóveda palatina: Frecuente en niños, Caída con objeto en la boca. En exobucal: RAS
Intraoral: desgarro de la mucosa palatina, hematoma, en ocasiones trastornos de la fonación y síndrome de Cushing en el valle.
Fractura de tuberosidad: después de la extracción de un DDS superior, puede complicarse con CBS.
1) Fractura por disyunción horizontal de LEFORT
- Fractura de Lefort I o Guérin: fractura transversal baja:
Mecanismo : Choque violento en el arco dental superior, de adelante hacia atrás o de abajo hacia arriba.
Características : pasa horizontalmente a través de la escotadura nasal, la fosa canina, la pared anteroexterna y luego posteroexterna del seno maxilar. En las fosas nasales: Corta la pared interna del maxilar, la lámina vertical del paladar y el
1/3 inferior del proceso pterigoideo
Examen clínico:
- Inspección:
- Exo-oral: equimosis del labio superior, desgarro cutáneo, epistaxis.
- Endooral: equimosis vestibular superior, hemorragia oral por sección del frenillo labial, hematoma en herradura palatino. Articulación dental alterada por recesión de la placa dentoalveolar superior (retromaxilar superior)
- Palpación: Dolor en la espina nasal anterior, a la presión de los pterigoideos “signos de Guérin patognomónicos”, y meseta dento-alveolar movilizable.
Radiografías: Vista frontal, de perfil y de Waters, líneas de fractura claramente visibles a nivel de las hendiduras pterigoides-máximas. Posible radio panorámica.
Fig. 2: Fractura de Lefort I
- Fractura de Lefort II o piramidal:
Mecanismo: Choque anteroposterior violento, a menudo en la premaxila.
Características : Corta la parte media de los huesos nasales debajo de la sutura frontonasal, corta la rama ascendente del máximo superior, seno maxilar.
En las fosas nasales: pared interna del máximo superior, lámina vertical del palatino y proceso pterigoideo a media altura.
NB: Se respeta el complejo cigomatomalar.
Desplazamiento : el bloque incisal se inclina hacia arriba y hacia atrás y el bloque molar hacia abajo y hacia atrás, lo que crea un espacio incisal debido al contacto molar prematuro.
Clínica :
Exobucal:
Edema facial significativo y hematomas periorbitales al usar gafas. Borrado de la parte media del rostro.
Pasos de escalera para la palpación del hueso globular
Endooral:
Espacio entre incisivos debido a contacto molar prematuro. Clase III por retromaxilar
El arco dentario superior se puede mover pero los malares permanecen unidos al frontal.
Radiografía:
Incidencias estándar frontales y de perfil, y especialmente incidencia de Waters (líneas de fractura) Tomografía frontal y sagital, TC y panorámica dental
Figura 3: Fractura de Lefort II
- Fractura de Lefort III: disyunción craneofacial verdadera
Mecanismo : Traumatismo violento en el parachoques nasal o en los pómulos.
Las características:
El primero pasa por los huesos nasales, la rama ascendente del maxilar, el inguis, el etmoides y el esfenoides. El segundo corta la pared externa de la órbita.
El 3º corta el arco cigomático, luego las raíces palatina y pterigoidea.
El 4º, mediano, corta la espina nasal del frontal, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Desplazamiento: igual que Lefort II excepto que los malares siguen a los maxilares.
Clínica:
Exobucal : edema periorbitario significativo, equimosis subconjuntival y ligera enoftalmia, con retroceso de la masa facial en el perfil.
Palpación: dolor en la raíz nasal, reborde orbitario y arco cigomático. Anestesia hipo o suborbital.
Endobucal : Mordida abierta debido a contacto molar prematuro, con Cl III dando apariencia de prognatismo mandibular.
Rayos X :
Mirando hacia arriba y Aguas: visualiza la disyunción.
Tomografía, TAC o escáner frontal y lateral: buscar desgarro en la duramadre.
Figura 4: Fractura de Lefort III
Dependiendo del terreno
Niño :
Las fracturas son raras, debido a la elasticidad del tejido óseo. Estos son temas menos expuestos. La presencia de gérmenes dentales y zonas de crecimiento constituyen puntos débiles.
Desdentado (tema antiguo):
Menos común, especialmente debido a una caída durante un desmayo.
Fractura conminuta incluso después de un shock moderado debido a la fragilidad ósea. Diagnóstico clínico difícil (ausencia de dientes), de ahí el interés por las radiografías.
CONCLUSIÓN
Gracias al desarrollo de la imagenología médica es posible realizar un diagnóstico muy detallado de los traumatismos faciales . Pero esto no debe oscurecer el examen clínico, basado principalmente en el estado de las arcadas dentarias y en los cambios en los contactos óseos.
Fractura de la masa facial superior
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
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