ASPECTOS CLÍNICOS DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La odontología restauradora pediátrica tiene como objetivo reconstruir el diente temporal en su integridad anatómica para que pueda cumplir sus funciones:
- funcional (masticar, tragar, fonación);
- Mantenedor de espacio;
- De la guía de erupciones;
- Crecimiento (organización de relaciones entre arcadas);
- estético.
El profesional debe prevenir el dolor, las infecciones y su propagación a los gérmenes subyacentes de los dientes permanentes, promover la salud bucal, permitir la erupción de los dientes permanentes en un ambiente sano para evitar caries precoces y, finalmente, prevenir las maloclusiones.
- Restauración de dientes temporales:
El objetivo de una restauración es permitir que el diente temporal recupere su integridad anatómica para asegurar su papel funcional, manteniendo el espacio y guiando la erupción del diente permanente subyacente.
Los principios de la restauración son los siguientes:
- eliminación total del tejido cariado;
- protección de los tejidos subyacentes;
- preparación de la cavidad para recibir el material de relleno;
- Ejecución de la restauración con reconstrucción de los contornos y relieves anatómicos
Enfoque diagnóstico:
El enfoque diagnóstico debe permitir definir las opciones de restauración que están esencialmente vinculadas a la patología (gravedad de la caries) y su localización; El riesgo de recurrencia resultante a nivel del diente (valor de los tejidos residuales) y del paciente (riesgo individual de caries [RIC] y comportamiento). Finalmente, debe tener en cuenta los parámetros extrínsecos (vinculados a la
Este diagnóstico se basa, por supuesto, en un examen clínico minucioso tras realizar un cepillado profiláctico y, si es posible, utilizando ayudas ópticas. Se complementa con exámenes radiográficos adecuados (radiografías retrocoronarias o de aleta de mordida ) y un examen de fluorescencia láser (DIAGNOdent® o DIAGNOdent Pen®).
- Parámetros relacionados con el diente temporal:
La anatomía del diente temporal se caracteriza en particular por una fina capa de esmalte y una cámara pulpar voluminosa con cuernos pulpares muy marcados a nivel de los molares.
Por tanto, una lesión inicial evolucionará rápidamente a una lesión irreversible. Una vez que se alcanza el tejido dentinario, el límite radiográficamente visible de la lesión se acercará rápidamente a la pulpa y a menudo requerirá una pulpotomía preventiva.
Además, su forma coronal y su relación con los dientes adyacentes pueden provocar dificultades en la configuración del campo operatorio, dando lugar a problemas de aislamiento y por tanto
caza de focas. Su estadio fisiológico nos permite conocer el tiempo residual en el arco. Para una muela temporal, la vida útil desde su aparición en la cavidad oral hasta su exfoliación es de aproximadamente 8-9 años.
Distinguimos tres períodos fisiológicos que marcarán su evolución: maduración, estabilidad, reabsorción. Este último es el más largo (alrededor de 4 años) y se manifiesta por la rizálisis de la raíz.
Más que la edad civil del niño, es la anatomía radicular la que nos permite evaluar el tiempo restante del diente en la arcada.
- Tamaño y localización de la lesión cariosa en relación a la pulpa:
A nivel del diente temporal, la clasificación modificada de Mount y Hume se refiere a tres sitios – oclusal, proximal y cervical – y determina tres estadios principales de evolución de la lesión cariosa. La primera etapa se refiere al daño del esmalte o del tercio externo de la dentina. Se utilizan básicamente técnicas de remineralización (daño del esmalte) o de microodontología. La etapa 2 se refiere al daño en el tercio medio de la dentina y la etapa 3 al tercio profundo de la dentina. Estas dos últimas etapas utilizan técnicas conocidas como “macroodontología” con (etapa 3) o sin (etapa 2) pulpotomía preventiva.
- Entornos relacionados con los niños:
Se debe tener en cuenta la edad del niño para tener una idea inicial de su comportamiento. Su conformidad y su capacidad para aceptar las sesiones de tratamiento constituyen elementos importantes en nuestras decisiones terapéuticas. La evaluación del RCI es otro parámetro determinante para la elección terapéutica pero también para su implementación en el tiempo porque su corrección debe ser objeto de toda nuestra atención en primera instancia. Es importante la identificación de actividad cariosa progresiva más o menos reciente.
Se considera que todos los niños con una lesión inicial o caries de dentina irreversible activa tienen un RCI alto. Por otro lado, un niño previamente tratado por caries de primera infancia (alto índice de cadmio o bacalao), ahora libre de caries y que ha cambiado sus malos hábitos alimentarios y de higiene, tiene un riesgo bajo. Una vez identificado el RCI alto, se realiza un segundo
El parámetro que se debe tomar en consideración al momento de elegir el(los) material(es) a favorecer es el número de caries presentes en la boca. Así, para niños con múltiples caries se recomienda el uso de materiales de relleno clásicos (amalgama, capuchón pedodóntico preformado [PPC]), mientras que en niños con una o dos caries es posible el uso de materiales adhesivos.
- Parámetros relacionados con el profesional:
El parámetro “profesional” ciertamente juega un papel, particularmente en la comprensión y conocimiento de las diferentes técnicas de restauración, sin olvidar su capacidad para comprender el cuidado del niño.
Todo este enfoque debería permitirnos tomar decisiones terapéuticas, conservando sólo lo mejor, a menudo asociado a un mayor número de procedimientos clínicos.
Para los niños poco cooperativos o poco dispuestos a colaborar, y mientras esperan una mejor atención, las técnicas restauradoras son limitadas, lo que resulta en riesgos importantes de recurrencia de caries. Deben pues considerarse como soluciones temporales o transitorias, rara vez definitivas.
Esto es particularmente cierto en el caso de la técnica Hall, que implica cubrir los dientes temporales con CPP sin preparación. En la práctica, el éxito de esta técnica depende en gran medida de la
Diagnóstico del estado pulpar, a veces difícil de evaluar en niños pequeños. El segundo es el tratamiento restaurador atraumático (TRA). Es un abordaje de tratamiento mínimo de la lesión cariosa mediante curetaje manual de remoción y colocación de un cemento de ionómero de vidrio para buscar un efecto liberador de flúor.
En aquellos niños cuya gravedad de caries no permita los tratamientos antes mencionados, el tratamiento deberá realizarse bajo sedación consciente o anestesia general. Por lo tanto, la elección del material es limitada porque la instalación de un campo quirúrgico estanco es a menudo imposible, lo que limita las restauraciones adhesivas posteriores del tipo composite. Por otra parte, el número de estadios clínicos
porque este tipo de restauración es a menudo incompatible con la duración del tratamiento bajo sedación consciente o anestesia general en sujetos policarcitarios. Así, la atención bajo anestesia general suele ser más tradicional y se utilizan amalgamas o CPP en los dientes más dañados.
Para los niños cooperativos, se pueden considerar todas las opciones terapéuticas.
Hay que distinguir entre micro y macroodontología, que no corresponden a los mismos protocolos clínicos, y restauraciones en dientes posteriores de restauraciones en dientes anteriores, porque no cumplen los mismos requisitos mecánicos y estéticos. De hecho, dependiendo de la etapa
Ante el desarrollo de la caries dental, utilizamos diferentes técnicas quirúrgicas: microodontología (estadio 1) o macroodontología (estadios 2 y 3).
Diferentes materiales para restauraciones coronales en niños:
La odontopediatría no ha escapado a la evolución de los materiales restauradores.
Existen materiales de uso temporal o permanente que tienen diferentes propiedades y protocolos de implementación. Por otro lado, la restauración en dientes posteriores puede implicar pasos terapéuticos variables dependiendo de la cavitación y las técnicas utilizadas pueden ser diferentes y el material utilizado también. Las formas de preparación dependen por tanto tanto de la técnica operatoria como del material utilizado.
- Amalgama:
Las amalgamas dentales contienen aproximadamente un 50% de mercurio, que forma un compuesto intermetálico con el cobre, la plata y el estaño. Utilizados desde hace casi 150 años, aún encuentran sus indicaciones en la odontopediatría y hasta la fecha no se ha demostrado ninguna toxicidad comprobada (Federación Dental Internacional [FDI]). Son restauraciones que son confiables a lo largo del tiempo.
- Cementos de ionómero de vidrio:
Los cementos de ionómero de vidrio (CIV) se forman a partir de un polvo (vidrio de aluminosilicato) y un líquido (a base de ácido poliacrílico) formando una matriz donde las partículas de vidrio se unen en una fase continua. Si la acidez del cemento permite una unión química espontánea con el
estructuras mineralizadas del diente, se recomienda encarecidamente utilizar un acondicionador que elimine parcialmente la capa de frotis y así aumente la adhesión para todos los tipos de CVI.
Su reacción de fraguado es larga e incluso las versiones comerciales llamadas rápidas requieren protección de la saliva. Por tanto, todos estos materiales son sensibles a los intercambios de agua (absorción y desecación de agua). Por lo tanto, se recomienda proteger la superficie con un barniz fotopolimerizable. También contribuye a mejorar el estado de la superficie, cuya calidad es mucho inferior a la de las resinas compuestas. Finalmente, algunos CVI tienen mayores propiedades mecánicas gracias a una mayor relación polvo/líquido; estos se denominan CVI condensables (CVIc).
- Cementos modificados mediante la adición de resina:
Otros CVI contienen pequeñas cantidades de resina fotopolimerizable: cementos modificados con resina (CVIMAR). Su reacción de fraguado es por tanto doble: reacción ácido-base y reacción de fotopolimerización. Su adherencia es superior a los CVI tradicionales y su apariencia es más estética. Los CVIMAR siguen siendo sensibles a la contaminación del agua y sus cualidades mecánicas son deficientes. Para todas las formas comerciales, se deben preferir las cápsulas predosificadas para una mejor homogeneidad y un tiempo de trabajo más corto en comparación con la mezcla manual.
Los nanoionómeros son CVIMAR que combinan nanocargas. Son fotopolimerizables y
Se utilizan con una imprimación ácida que también es fotopolimerizable (sin enjuague). Se mejoran su aspecto estético y sus propiedades mecánicas.
- Resinas compuestas:
Las resinas compuestas constan de una matriz de polímeros y rellenos. Los monómeros proporcionan la plasticidad necesaria para colocar y moldear el material en la cavidad de la restauración. La presencia de cargas limita la contracción y la exotermia de los zócalos inherentes a este
tipo de material. Los rellenos también ayudan a reducir el espacio dilatométrico con el diente al tiempo que aumentan el rendimiento mecánico. Dependiendo de la cantidad y tamaño de los rellenos distinguimos entre composites microhíbridos, condensables y fluidos.
Todos los tipos de composite son adecuados para dientes temporales. Compuestos
Se utilizan siempre con sistema adhesivo. Existen dos familias principales de sistemas adhesivos que
utilizar ácido fosfórico o no. Se trata de sistemas con grabado y enjuague con H3PO4 y sistemas sin enjuague, sistemas de autograbado (SAM). Los SAM ahora son efectivos, especialmente en cavidades con grandes áreas de dentina. Sobre el esmalte lo mejor es utilizar un sistema adhesivo con grabado H3PO4.
- Fundas pedodónticas preformadas:
Se presentan en forma de coronas de níquel cromo de diferentes tamaños para todo tipo de molares temporales (Ion®, 3M/ESPE). Son fáciles de trabajar, dúctiles para permitir su conformación y elásticas para permitir su inserción. Presentan una alta resistencia mecánica y a la corrosión no presentando problemas de biocompatibilidad. Es el material ideal para grandes daños coronales.
- Compómeros:
Los compómeros son materiales derivados de la tecnología CVI y de los compuestos. Están constituidos por una matriz orgánica de polímeros que contienen grupos poliácidos. Sus débiles propiedades mecánicas y su liberación de flúor mucho más limitada que la de los CVI ya no permiten indicarlos como materiales de restauración para dientes temporales.
Protocolo de funcionamiento:
La sesión de tratamiento típica se desarrolla de la siguiente manera:
- anestesia de contacto
- infiltración local o locoregional
- preparación del campo quirúrgico;
- eliminación cuidadosa de la placa y desincrustación;
- eliminación de tejido cariado;
- Implementación de un sistema matricial en caso de restauración proximal;
- restauración utilizando el biomaterial elegido;
- Instalación de un sello de si! Iones en restauración;
- retirada del sistema matricial cuando sea aplicable;
- pulido;
- comprobando el punto de contacto utilizando hilo dental;
- Retirada del campo quirúrgico.
Nota: La preparación de la cavidad depende de la elección del material restaurador. Sin embargo, es necesario recordar las particularidades anatomo-histológicas del diente temporal: prominencia de los cuernos pulpares y bajo espesor tisular.
La elección del sistema de matriz depende de la anatomía del molar temporal, del periodonto (papilas grandes) y del tipo de lesión cariosa:
- Crampón MacKean + cuña de madera;
- Matriz metálica circunferencial ajustada y estabilizada por una cuña de madera;
- Matriz transparente para la restauración de dientes anteriores.
- La matriz no debe sobrepasar la altura de las crestas marginales.
- Dientes anteriores:
Las restauraciones de dientes anteriores se refieren a dientes temporales que están cariados, traumatizados o afectados por una anomalía estructural. Para estas restauraciones, los materiales de elección son los composites y el ionómero de vidrio.
- Restauraciones terapéuticas provisionales:
La ITR se sitúa entre la odontología no invasiva y la odontología restauradora. Se compone de:
- eliminar, mediante una excavadora o una fresa utilizada a baja velocidad, la dentina superficial cariada;
- realizar la obturación con un ionómero de vidrio, luego un sellado de los surcos. Esta técnica sólo se puede aplicar si se puede realizar un seguimiento regular del paciente, con el fin de superar cualquier problema que pueda surgir con las restauraciones consideradas “temporales”.
- Corona de tiras Frasaco®:
La progresión de la lesión es rápida, comenzando en las superficies vestibulares y luego rodeando la corona dental. Parece imposible establecer satisfactoriamente una cavidad y la única manera de realizar una restauración duradera y estética es utilizar moldes transparentes (Strip Crown Frasaco ®).
La preparación consiste primero en reducir el borde incisal y luego las caras proximales (fresas de diamante con turbina n.° 379314018, 8862 314 012). Se debe prestar atención a los límites marginales para evitar sangrado gingival, que dificultaría el aislamiento necesario y provocaría un cambio de color (Ram y Fuks, 2006).
Después de retirar el tejido cariado con una fresa redonda en un contra-ángulo, se elige un molde transparente, adaptado al tamaño y forma del diente. Luego de grabar y colocar el adhesivo sobre el muñón dentario, se carga el molde, previamente perforado para permitir la salida de la resina compuesta, y luego se coloca sobre el muñón. Luego de la fotopolimerización se retira con una espátula bucal y se pule el diente.
La intervención se desarrolla en las siguientes etapas:
- anestesia local;
- preparación del campo quirúrgico;
- elección del tamaño del molde en función del diámetro mesiodistal del diente;
- Desalojo carioso siguiendo los contornos de la lesión;
- preparación del diente proximal (rebanadas), reducción del borde incisal (lmm);
- cortar y ajustar el molde mediante tijeras curvas;
- ajuste de molde;
- utilizando una sonda, perforación de los ángulos mesial y distal del molde para facilitar la salida del exceso de composite;
- grabado y colocación del adhesivo;
- rellenar el molde con composite, el cual se ahueca en el centro para dejar espacio para el muñón dental;
- Montar el molde, retirar el exceso;
- Fotopolimerización en todos los lados;
- eliminación del molde mediante sonda o excavadora;
- pulido;
- eliminación del campo operatorio;
- Comprobación de oclusión.
- Dientes posteriores:
- Sitio 1:
Cuando la caries sólo afecta la superficie oclusal sin proximidad pulpar y sin debilitar las superficies proximales, el tratamiento de elección es una restauración utilizando al menos resina compuesta. La fotopolimerización en un solo paso es suficiente.
Para lesiones más profundas (etapa 2), se realiza en dos etapas para minimizar la contracción de polimerización. Cuando la lesión es muy profunda (estadio 3), colocar una capa de cemento de ionómero de vidrio en el fondo de la cavidad protege la pulpa de los irritantes contenidos en los agentes grabadores y adhesivos. La forma de la cavidad siempre está determinada por la extensión de la lesión. La instalación sistemática de juntas de sellado permite impermeabilizar el tratamiento.
NB: ¡Importante! En un niño con caries múltiples y en presencia de surcos muy profundos, es aconsejable realizar una extensión profiláctica o rellenar el surco con un sellador de surcos.
- Sitio 2:
En primer lugar, conviene recordar la anatomía coronal de los molares temporales.
- inclinación significativa de las caras vestibulares en dirección oclusal;
- curvatura regular de las superficies linguales o palatinas;
- constricción muy marcada del cuello anatómico;
- variación en la situación del collar fisiológico;
- existencia de superficies de contacto entre molares en lugar de puntos de contacto.
El tratamiento de elección es la restauración con composite cuando la caries alcanza un tercio o dos tercios de la superficie coronal a partir de la cámara pulpar. Sin embargo, incluso si se utilizan materiales adhesivos, es preferible, para la parte proximal, realizar retenciones mecánicas. Las caries suelen estar en el punto de contacto o debajo de él, nunca encima. Obviamente se debe tener cuidado de no dañar la superficie proximal vecina.
- Preparación de la cavidad Acceso a la cavidad:
Se realiza siempre por la cresta marginal (fresas H7 006 o 009 sobre turbina) y su limpieza se realiza mediante fresa de bola redonda sobre contra-ángulo azul a baja velocidad. En primer lugar hay que eliminar el punto de contacto. La extensión se realiza siguiendo los límites de la lesión cariosa de forma convergente con el fin de promover la retención mecánica del material. También se debe realizar un ligero chaflán en los límites de la cavidad para una mejor integración de la restauración.
Se deben evitar los ángulos a nivel cervical; las paredes vestibular y lingual deben converger ligeramente hacia la tabla oclusal. El borde cervical debe estar debajo del punto de contacto, a la altura o justo debajo del borde gingival sin bisel. Todas las esquinas deben suavizarse ligeramente. Algunos autores recomiendan realizar un bisel de 0,5mm. Es imprescindible, durante la restauración, colocar un sistema de matrices para restablecer un correcto punto de contacto que permita el paso del hilo dental. Se pueden rellenar dos cavidades proximales en una misma sesión: disto-oclusal en el primer molar y mesio-oclusal en el segundo molar. Se ajustan y dan forma a dos matrices utilizando un portamatriz alrededor
Se introduce cada molar y se introduce una cuña de madera en el espacio interproximal. El relleno comienza con la cavidad proximal y finaliza con la parte oclusal. Si la cavidad es profunda, la fotopolimerización se realiza en dos etapas. A continuación se esculpe el composite (fresas 8390 314 016, EF 016, UF 016). Por último se coloca un sellador de fisuras para sellar la restauración y rellenar las grietas en la superficie oclusal.
Luego de la polimerización y removida la matriz y el campo operatorio, es aconsejable verificar la oclusión y el paso del hilo dental en los puntos de contacto.
- Técnicas de ionómero de vidrio o sándwich fluido/composite : Cuando la lesión cariosa es grande y profunda, cercana a la pulpa en niños muy pequeños, es aconsejable proteger ésta utilizando un cemento de ionómero de vidrio o un composite fluido de baja contracción durante la fotopolimerización. El producto elegido se coloca en el fondo de la cavidad y no debe cubrir las paredes proximales. Después de la polimerización, el composite se coloca de forma incremental en el resto de la cavidad oclusal y en las paredes proximales para asegurar un sellado perfecto.
- Coronas preformadas:
- Coronas preformadas de níquel cromo : Cuando la lesión cariosa es importante, debilita las paredes proximales y/o vestibular y lingual/palatina y se ha realizado previamente tratamiento endodóntico, la única forma de restaurar permanentemente el molar temporal es realizar una funda pedodóntica preformada.
Los principios de preparación son los siguientes:
- Se realiza anestesia local;
- Se coloca un campo operatorio, paso esencial en niños pequeños porque evita dañar los tejidos blandos o tragar la corona durante la colocación;
- Se realiza la eliminación de caries y la posible protección pulpar o tratamiento pulpar;
- La cavidad está sellada con un ionómero de vidrio;
- Se realiza reducción oclusal homotética (1,5 mm con fresa de diamante “pelota de rugby” n· 379 314 023) y proximal (con fresa de diamante de llama n· 8862 314 012). Se respetan las superficies vestibular y lingual (a excepción del abultamiento vestibular del primer molar temporal inferior);
- las esquinas están redondeadas;
- los límites de la preparación son yuxtagingivales;
- La corona se elige según el diámetro mesiodistal;
- Se reduce y adapta la altura de la corona: se cortan los bordes cervicales con tijeras curvas;
- Se prueba el gorro recortándolo en sentido linguovestibular y procurando que no blanquee demasiado la encía;
- los límites del casquete son 1 mm intrasulculares;
- Luego del ajuste y antes del sellado, se liman los bordes marginales para mejorar la retención (pinza Johnson de 14 cm), luego se pulen con cuarzo y ruedas de goma.
- Se toma una radiografía para comprobar el ajuste;
- El sellado se realiza con cemento de ionómero de vidrio, secándose y aislándose el diente mediante rollos salivales;
- El exceso se retira con una sonda y en los espacios interdentales con hilo dental donde se ha realizado un nudo.
Para mejorar la estética, es posible crear “ventanas” vestibulares compuestas. Una vez sellada, se corta la porción vestibular de la corona utilizando una fresa transmetal, luego se pulen los contornos. Luego se inserta una tira compuesta en la superficie vestibular. La instalación de una funda no interfiere de ninguna manera con la exfoliación fisiológica del diente.
- Coronas de cerámica preformadas (Nu Smile®):
Para superar el lado antiestético de las coronas de níquel cromo, han aparecido las coronas de cerámica preformadas. Si bien son más estéticos, aunque están disponibles en un único tono muy blanco, requieren mayor daño tisular debido al grosor del metal y la cerámica. Su morfología oclusal no es muy marcada y su longevidad es mucho menor que la de las coronas metálicas, siendo frecuentes las fracturas de cerámica. Pueden ser útiles en el caso de restauración de los cuatro incisivos temporales. En este caso no habrá efecto “corona” como en el caso de la restauración de un solo incisivo, que necesariamente se notará.
- Restauración de dientes permanentes:
Las superficies oclusales post-eruptivas son porosas e irregulares y, por lo tanto, más sensibles a los ataques químico-bacterianos que otras. Los túbulos dentinarios son anchos y permeables, lo que hace que la progresión de la lesión cariosa sea más rápida que en los dientes maduros. Las muelas permanentes tardan entre 12 y 18 meses en madurar completamente. Durante este período, el diente es muy sensible a los ataques bacterianos. A los 12 años, el 80% de los dientes cariados son los primeros molares permanentes.
- Caries de fosas y fisuras y fisurotomías:
Los selladores de fisuras representan una protección no invasiva, mediante la unión de una resina que rellena las hendiduras de las superficies oclusales, vestibulares, linguales y palatinas de los molares o premolares permanentes. Estos sellos constituyen un medio de prevención que ha demostrado ampliamente su eficacia. Cuando los dientes presentan fisuras más inciertas, se recomienda “agarrar” la sonda, abrir los surcos (fisurotomías) (fresa 8392 314 016) y rellenarlos posteriormente con un composite fluido.
- Caries en los dientes frontales:
La prevención de las caries en las superficies lisas de los dientes permanentes se basa en:
– educación en higiene bucal y dietética;
-prevención de distopías que dificultan la higiene bucal;
– la aplicación de medidas profilácticas;
-Eliminación de focos cariados en dientes temporales.
La mayoría de los cambios en las superficies sanas ocurren justo después de la erupción en la cavidad oral. Cuanto mayor sea la edad post-eruptiva, menor será el riesgo de caries. Cuando la lesión cariosa no está cavitada (estadio 0), el tratamiento basado en la aplicación tópica de flúor puede ser suficiente para remineralizar la superficie.
Ante una lesión cavitaria es necesaria una mínima eliminación de la caries bajo el campo operatorio, seguida de una restauración mediante resina compuesta. En casos de lesiones profundas se debe realizar una reconstrucción “capa a capa” con tonos de dentina y esmalte para un resultado estético óptimo.
- Caries de los dientes posteriores:
- Caries oclusales y caries ocultas:
Cualquier superficie oclusal en erupción debe ser evaluada. El enfoque terapéutico se determina según el riesgo del diente (edad, grado de erupción, accesibilidad al cepillado, anatomía, estado de la superficie) y el riesgo del paciente (caries en dentición temporal y/o permanente, acceso a cuidados, higiene, dieta, fluoración y estado general). Actualmente, la restauración de elección para lesiones en estadio 1, 2 o 3 es la de resinas compuestas colocadas bajo el campo operatorio. Debido a la fluoración, el esmalte de las muelas permanentes se vuelve cada vez más resistente. De este modo, el profesional se ve cada vez más confrontado con el tratamiento de “caries ocultas”. La lesión cariosa comienza en una pequeña abertura del esmalte y se propaga rápidamente dentro de la dentina de manera “ampular”. Como el esmalte es muy fuerte, no se destruye en las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo, el examen radiográfico revela una lesión globular significativa, a menudo cerca de los cuernos pulpares.
- Caries proximales:
Las caries proximales en adolescentes o adultos jóvenes suelen ser el resultado de una dieta desequilibrada, una mala higiene interdental y/o la presencia de caries en las superficies proximales de los segundos molares temporales.
La primera medida a tomar es preventiva con el fin de eliminar los factores etiopatogénicos. En caso de fracaso, como mínimo se realizan restauraciones con resinas compuestas.
- Hipomineralización de los incisivos molares (MIH):
Estas hipomineralizaciones caracterizan un defecto cualitativo en la mineralización del esmalte. Desde que se describieron los primeros casos clínicos en los años 70, la prevalencia de esta patología ha ido aumentando constantemente (hoy en día afecta entre un 15 y un 20% de los niños). La gravedad de la expresión clínica varía mucho entre pacientes, pero también dentro del mismo paciente. El esmalte de las muelas se desintegra muy rápidamente, incluso antes de que el diente haya terminado de erupcionar. La estructura porosa de la superficie molar promueve la acumulación de placa dental y, en consecuencia, el desarrollo de caries.
Los dientes afectados suelen estar sujetos a una hipersensibilidad dentinaria, lo que hace que la higiene bucal sea deficiente, lo que debe aliviarse lo antes posible (aplicación de barnices de flúor como enjuagues y pastas dentífricas desensibilizantes Duraphat, aplicación de geles de flúor).
De hecho, las principales dificultades terapéuticas son la instauración de una correcta anestesia, el acceso y el aislamiento, especialmente cuando el diente no ha completado su erupción. La colocación de un ionómero de vidrio como medida temporal es una buena indicación mientras se espera el final de la erupción (fig. 4.14).
Existen muchas posibilidades terapéuticas que van desde la fluoración hasta la extracción dental, pasando por los selladores de fisuras (cuando el esmalte está intacto) o los tratamientos restauradores mediante resinas compuestas (o incluso la instalación de fundas de odontopediatría preformadas). La dificultad de las restauraciones radica en los límites de las preparaciones.
- Otras alternativas a las caries convencionales:
Microodontología:
El concepto de odontología mínima o microodontología se basa en la prevención, intercepción de lesiones iniciales o reversibles y máxima preservación de los tejidos esmalte-dentina en el marco de un seguimiento regular del niño con el fin de controlar su riesgo de caries.
La restauración de lesiones irreversibles debe priorizar al máximo la conservación de áreas de
Fortalecer los dientes (puente de esmalte, crestas marginales) y eliminar únicamente el tejido dentinario desmineralizado, independientemente de su ubicación. Esto se debe al uso de nuevos dispositivos además de los materiales restauradores adhesivos. Así, la lesión cariosa proximal limitada al tercio externo de la dentina y situada por debajo del punto de contacto ya no se elimina realizando una
caja de acceso proximal pero eliminando únicamente el tejido cariado accesible por vía vestibular o lingual: este es el principio de la sonoabrasión.
Ozono:
Se ha sugerido que la aplicación de ozono en una lesión dental durante 10 a 20 segundos puede reducir el número de bacterias cariogénicas, posiblemente deteniendo la progresión de la lesión y, en presencia de flúor, posiblemente permitiendo su remineralización. En última instancia, esto retrasaría o evitaría la necesidad de tratamientos conservadores tradicionales mediante perforaciones y rellenos.
Los resultados iniciales se consideran decepcionantes y se necesitan estudios más exhaustivos antes de que la ozonoterapia pueda considerarse una alternativa viable.
métodos habituales para el manejo y tratamiento de la caries dental (Rickard y
y col., 2004).
El láser:
Los láseres utilizados son láseres de erbio-YAG que disponen de refrigeración por pulverización y por tanto pueden utilizarse sobre tejidos duros.
Tienen una longitud de onda que es altamente absorbida por el agua y la hidroxiapatita. El láser actúa preferentemente sobre los tejidos desintegrados ricos en agua, preservando los tejidos sanos. Estudios recientes demuestran que puede eliminar completamente las caries y lograr preparaciones de calidad. Además, exhibe actividad bactericida.
Sonoabrasión
La sonoabrasión se realiza utilizando una pieza de mano ultrasónica con una frecuencia de 6500 Hz. Este último está equipado con un inserto de diamante que se adapta a diferentes formas (insertos micro o biselados KaVo SONICflex®) dependiendo de la ubicación de la caries y del tipo de diente a tratar: así, los insertos utilizados para crear las microcavidades proximales tienen la ventaja de estar diamantados solo por un lado, preservando así el diente vecino. Los insertos SF 30 a 33 tienen forma de cuchara, y solo la parte convexa es diamantada. Se mueven con movimientos elípticos de 240 μm de amplitud bajo irrigación con agua; el profesional debe utilizarlos aplicando una ligera presión (0,1 N) durante la preparación. Este es el método de microodontología preferido en caso de lesiones.
proximales siempre que sean directamente accesibles. En dientes posteriores es un sustituto ventajoso de las preparaciones tunelizadas que están contraindicadas debido al tamaño de la pulpa de los dientes temporales y los numerosos fracasos observados.
Abrasión por aire:
La aeroabrasión se define como un método no rotatorio y pseudomecánico de eliminación de tejidos desmineralizados mediante proyección a alta velocidad e irrigación bajo agua de polvo de alúmina (óxido de aluminio) cuyo diámetro varía de 25 a 50μm. Particularmente eficaz a nivel de
esmalte desmineralizado, a veces ocurre que su uso se complementa con el de una fresa redonda de pequeño diámetro montada en un contra-ángulo para eliminar la dentina cariada residual. Mantener la boquilla a 1 mm de la lesión limita su indicación a caries de acceso directo, más frecuentemente
oclusal. Este método, que requiere el uso de un campo operatorio, no se recomienda para niños que padecen afecciones respiratorias.
Instrumentos rotatorios:
Hay muchos instrumentos rotatorios que se pueden montar en una turbina. En este contexto de odontología minimalista se han propuesto varios conjuntos. Sean lo que sean, normalmente incluyen:
Cortadores de diamantes de anillo rojo cuya parte útil tiene forma de bola de pequeño diámetro, a menudo montada sobre un cuello largo inactivo. Otros están especialmente diseñados para ensanchar los surcos.
En general son menos económicos en tejido dentario que el sistema de abrasión agua-aire y, a diferencia de la sonoabrasión, pueden dañar el diente vecino dependiendo de la localización de la caries.
Independientemente del método de preparación de la cavidad, el material de restauración preferido es el composite.
Abordaje terapéutico según la edad del niño:
- Restauraciones posteriores en niños
En la dentición temporal, las lesiones cariosas se desarrollan preferentemente en las superficies antagonistas proximales de los primeros y segundos molares temporales y en su superficie oclusal. Antes de la erupción de los primeros molares permanentes, las caries distales a los segundos molares y mesiales a los primeros molares temporales son más raras.
Cuando la cavidad alcanza el tercio medio (estadio 2) o el tercio profundo (estadio 3), las opciones terapéuticas son variables y más numerosas si el niño coopera.
Así pues, tenemos la posibilidad de elegir entre la llamada odontología clásica (amalgamas, CPP) o la odontología adhesiva. Este último tiene la ventaja de una preparación de la cavidad menos dañina.
- Daños cariosos promedio:
En niños menores de 5 años se debe preferir una restauración clásica de amalgama, o incluso una CPP, dependiendo del tipo de cavidad, porque son las que presentan menos fracasos a lo largo del tiempo. A edades más avanzadas, se pueden recomendar restauraciones adhesivas de tipo composite, si las condiciones operatorias lo permiten (aislamiento y cumplimiento del niño). Estas restauraciones compuestas están encontrando ahora su lugar, especialmente con los sistemas adhesivos autograbantes.
Estos sistemas adhesivos, en uno o dos pasos sin enjuague, permiten reducir
significativamente el protocolo quirúrgico teniendo buenos resultados tanto a nivel mecánico como estético. Los resultados son clínicamente superiores a los obtenidos con otros tipos de
restauraciones adhesivas. Por lo tanto, los compómeros ya no encuentran su lugar, aunque no estén contraindicados. Por último, la indicación de CVIc y CVIMAR debe limitarse a restauraciones de corto plazo. En general, se recomienda el recorte salival utilizando un campo quirúrgico impermeable, ya que es el mejor método de aislamiento salival.
- Lesiones cariosas profundas:
Los dientes temporales se tratan mediante endodoncia. Se restauran con una amalgama o con un CVIc siempre que éste preceda a la colocación de un CPP. Este último sigue siendo el “material” ideal en caso de deterioro importante del diente temporal, en particular cuando la duración de vida del diente temporal en la arcada sigue siendo importante (5-7 años), pero también en caso de anomalías estructurales hereditarias.
También se pueden considerar las técnicas denominadas “sándwich” (CVI y compuesta). Sin embargo, el correspondiente protocolo operativo, largo y complejo, limita su “indicación” a los niños y titulares de la patria potestad cuya petición sea esencialmente estética.
Esta técnica de restauración puede ser una alternativa interesante al CPP por un período corto (2-3 años).
- Conclusión :
La evolución de los conceptos terapéuticos y las tecnologías de los materiales han permitido una
Cambio de paradigma en el enfoque restaurador en niños para obtener restauraciones mínimamente invasivas y estéticas para mantener el diente temporal en la arcada hasta su caída y permitir el crecimiento y construcción del diente permanente.
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.