MORFOLOGÍA, HISTOFISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LOS DIENTES TEMPORALES

MORFOLOGÍA, HISTOFISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LOS DIENTES TEMPORALES

Los dientes temporales se denominan dientes de leche, dientes primarios o dientes deciduos. Decidual viene del latín ‘deciduus’ que significa ‘que cae’ o ‘que dura solo una estación’. Hay 20 dientes de leche: “8 incisivos, 4 caninos y 8 molares”. La calcificación de los dientes deciduos comienza entre la 13ª y 16ª semana de vida intrauterina y su erupción ocurre entre el 6º y 24º mes postnatal.

I – PARTICULARIDADES DE LOS DIENTES TEMPORALES:

Por sus características morfológicas y fisiológicas, los dientes temporales son particularmente sensibles a la caries dental y sus complicaciones.

1.  Características morfológicas:
   • A NIVEL CORONARIO: Los dientes temporales son generalmente un tercio más pequeños que los permanentes y tienen un aspecto globular.

• Las cúspides son más puntiagudas.
• Color: el diente presenta un aspecto lechoso característico (el esmalte es más opaco y más fino.

• A NIVEL DE RAÍZ:

Las raíces son divergentes, el delgadez de su ápice y la reabsorción radicular fisiológica asimétrica dificultan la determinación de la longitud de trabajo y acentúan la

dificultad en la conformación y obturación del canal.

• Las raíces son mucho más curvadas y sobre todo divergentes, porque entre ellas se encuentra el germen del diente permanente.
• Se separan de la copa y no tienen un tronco común; su separación ocurre cerca de la línea cervical.
• LA ENDODONCIA:
  • La cámara pulpar es grande, lo que explica la rapidez del daño pulpar;
  • Los cuernos son cónicos, largos y, por lo tanto, cercanos a la superficie del esmalte;
  • Los cuernos mesiales de los molares son mucho más largos.
  • Por tanto, la afectación pulpar por ataques cariosos o traumáticos es frecuente y rápida.
  • El techo pulpar tiene una fuerte depresión central, que en caries de desarrollo lento puede promover una casi separación de las partes mesial y distal de la cámara pulpar, debido a la formación de dentina de reacción.
  • El suelo pulpar tiene numerosos canales pulpo-periodontales.

comunicándose con el espacio interradicular, promoviendo rápidamente el daño a la furcación.

• A NIVEL DE RAÍZ:
  • La anatomía del canal es compleja, los numerosos canales accesorios imposibilitan la eliminación completa del parénquima pulpar infectado y los restos necróticos, causa de fracasos del tratamiento endodóntico.
  • Es posible que se produzcan perforaciones radiculares durante la instrumentación.
  • Curvatura acentuada de los canales que presentan formas aplanadas, su sección recuerda a un frijol lo que hace que el modelado sea delicado.
  • Los agujeros apicales pueden ser múltiples y ocupar diferentes ubicaciones.
  • Los canales pulpo-periodontales interradiculares son numerosos y su número aumenta con la reabsorción radicular fisiológica.
  • La reabsorción fisiológica del DT provoca una modificación del foramen que se hace cada vez más grande.

2.  Características histológicas:

• El esmalte:

• El grosor de la capa de esmalte es menor que en los dientes permanentes.
• Cuando el diente emerge del arco, el esmalte es inmaduro.
• La maduración del esmalte ocurre durante el primer año.
• En general, tiene un grado de mineralización menor que el del diente permanente (su desmineralización será rápida al igual que el daño pulpar);
• La distribución del esmalte es regular a pesar del bajo espesor.
• Los prismas de esmalte en el cuello se dirigen hacia la superficie oclusal en lugar de irradiar hacia el cuello del diente.

• Su abrasión es por tanto más rápida.
• Los espacios interprismáticos son más numerosos y grandes, pero la capa superficial suele ser aprismática.

Dentina:

• El grosor de la capa de dentina es aproximadamente la mitad del de los dientes permanentes.
• Los túbulos de dentina son anchos.
• La dentina de los dientes temporales presenta defectos de mineralización.

El bajo espesor de los tejidos duros (esmalte y dentina) hace que el volumen pulpar sea grande;

• De manera similar, el gran diámetro de los túbulos de dentina favorece la penetración bacteriana.

3.  Características fisiológicas:

• Fisiología pulpar:

El tejido pulpar de los dientes temporales es similar al de los dientes permanentes.

Se trata de un tejido conectivo joven, muy vascularizado y con alta actividad enzimática, lo que explica sus reacciones hiperplásicas.

• Según Kopel, la pulpa de los dientes temporales desarrolla dentina reactiva más fácilmente en respuesta a la agresión pulpar que los dientes permanentes. Sin embargo, esta reacción defensiva sólo se observa en los dientes temporales en las etapas 1 y 2.
• La inervación no es tan densa como la de los dientes permanentes, lo que explica por qué los dientes temporales parecen menos sensibles.

• Esta sensibilidad reducida también puede deberse a una reabsorción fisiológica que daría lugar a una degeneración nerviosa.
• Pero no está comprobado que el diente temporal sea menos sensible que el permanente y cualquier tratamiento pulpar indica el uso de anestesia.
• El potencial reparador de la pulpa observado en los dientes temporales de etapa 2 se manifiesta más a menudo por la aposición significativa de dentina de reacción, que constituye una barrera que impide la propagación del ataque a la pulpa.

III- EVOLUCIÓN DEL DIENTE:

• La erupción se refiere al movimiento del diente en desarrollo en dirección axial desde su posición original en la masa ósea hasta su posición funcional en la cavidad oral. Distinguimos:
  • La fase preeruptiva intraósea.
  • La fase eruptiva prefuncional.
  • La fase eruptiva funcional.
• La rizólisis es una sucesión de fases de reabsorción activa y fases de reparación.

La reabsorción radicular de los dientes temporales o rizólisis es un fenómeno multifactorial y complejo en el que participan numerosas células osteoclastas y osteoblastos cuya actividad está regulada por numerosos factores locales.

Este proceso de reabsorción radicular fisiológica se produce bajo el efecto del crecimiento del germen definitivo y conduce a la caída no cruenta del diente temporal.

• Cronología de la erupción dentaria:

Secuencia de erupción de los dientes temporales:

Esquemáticamente, los dientes temporales erupcionan entre el sexto ^y el trigésimo ^mes , a un ritmo de un grupo de dientes cada seis meses.

• Maxilar: i1, i2, m1, c, m2
• Mandíbula: i1, i2, m1, c, m2

	Erupción	Raíz completa (después de la erupción)	Inicio de la rizálisis	Exfoliación
Incisivos	7-8 meses	2 años: 2 años y medio	4 años central / 5 años lateral	6-8 años
Caninos	16-20 meses	3 años	8 años	11-12 años
Primer molar	12-18 meses	2 años y medio	6 años	10 años
2do molar	20-30 meses	3 años	7 años	11-12 años

4.  CONDICIONES FISIOLÓGICAS:

Desde su aparición en la cavidad oral hasta su exfoliación, el diente temporal sigue un ciclo de maduración particular que se divide esquemáticamente en tres etapas: formación (etapa 1), estabilidad (etapa 2) y reabsorción o rizálisis (etapa 3).

Diferentes procesos biológicos marcarán esta evolución durante la cual distinguimos 3 periodos o estados MSR o estadios 1, 2, 3 que se definen en relación al aspecto anatómico de la raíz, pero que también están marcados por otras características.

 Estadio 1 o estado de maduración (M): Desde la emergencia del diente en la arcada hasta el final de la formación radicular.

 Estadio 2 o estado de estabilidad (S): Desde el final del desarrollo radicular hasta el inicio de la rizálisis.

 Etapa 3 o estado de Rizálisis-Involución (R): Desde el inicio de la Rizálisis hasta la exfoliación del diente.

 Fisiología de los dientes temporales:

ETAPA 1	Fase de crecimiento y desarrollo radicular: duración 2 años.
ETAPA 2	Fase de estabilidad: duración 3 años ± 6 meses
ETAPA 3	Fase de reabsorción: duración 4 años.

5.  FISIOPATOLOGÍA DENTINOPULPAR DE LOS DIENTES TEMPORALES:

La división de la vida del diente temporal se ha realizado en 3 etapas:

• Etapa 1 o estado M:

• La inmadurez tisular de los tejidos duros y del parénquima pulpar, los ápices abiertos resaltan los aspectos paradójicos de la fisiopatología de los tejidos jóvenes: facilidad y velocidad de las lesiones iniciales, reacciones de defensa dentino-pulpar muy tempranas, rápidas y efectivas.
• Las lesiones cariosas características de esta etapa son las caries del biberón, “síndrome del biberón” actualmente denominada caries de la primera infancia (CPI).

Si la extensión de las lesiones cariosas puede ser rápida y muy destructiva, la respuesta dentinopulpar es activa y contendrá la invasión cariosa en profundidad por el doble mecanismo clásico: formación de una capa de dentina esclerosada frente a la caries y dentina de reacción reduciendo el volumen pulpar por hiperactividad odontoblástica, primero sola y luego odontoblástica y fibroblástica.

• La extensión cariosa ocurre principalmente de manera lateral a través del sello esmalte-dentina y las ramificaciones y comunicaciones de los túbulos dentinarios.
• El esmalte “minado” desde abajo se debilita y se elimina por las presiones oclusales y masticatorias, la destrucción coronal parece muy significativa.
• La esclerodentina y la dentina aíslan la pulpa, que puede volver a estar sana, pero en ocasiones presenta alteraciones histológicas degenerativas. El desarrollo de estas lesiones depende de la presencia o no de hábitos alimentarios y de cepillado nocivos.
• La progresión de estas lesiones será lenta y se podrá detener. La dentina es de color, desde marrón claro hasta negro intenso.
• Las superficies de la dentina son planas y lisas y retienen poca placa.

• La caries de progresión rápida es rara en la etapa 1. Es posible cuando se cumplen las malas condiciones definidas por el esquema Kohen en el nivel más alto. grado.
• Si las defensas dentinopulpares son altas en la etapa 1, la pulpa ofrecerá la máxima resistencia a la necrosis.
• La importancia de las comunicaciones pulpo-periodontales y las amplias aperturas apicales, así como la inmadurez del sistema inmune, explican la frecuencia de infecciones agudas, que pueden volverse crónicas, sin necrosis pulpar.
• Esta patología de la furca sin necrosis es muy característica del diente temporal.
• Las complicaciones van desde un simple absceso parúlico que indica daño en la furcación a través de comunicaciones pulpo-desmodontales, aguda o crónica, hasta celulitis, que es común en niños menores de 5 años.
• En casos de infección periodontal sin necrosis pulpar previa, la progresión puede ser hacia la necrosis, más frecuentemente pero a veces hacia una reacción hiperplásica, gemación de la pulpa expuesta.
  • Estadio 2 o estado S: Los dientes están en un período de estabilidad.

– Los ápices se construyen, la actividad del órgano dentino-pulpar es menos intensa, pero el potencial de reacción y defensa sigue siendo muy alto.

• Las cavidades se localizarán con mayor frecuencia en las superficies proximales y en los surcos: las primeras ^serán cavidades de crecimiento rápido, las segundas serán de crecimiento lento.
• La fisiopatología dentinopulpar es similar a la del estadio 1.
  • Estadio 3 o estado R: Esta fase está marcada por el inicio de la rizálisis fisiológica.
• La rizólisis se produce con alternancias de reabsorción y reparación; Los ápices y las comunicaciones pulpo-periodontales pueden estar en una fase de apertura amplia o normalizarse. Desde el inicio de la rizálisis, el número de fibras nerviosas disminuye en la pulpa, donde pueden aparecer islotes de mineralización. En la etapa tardía, la pulpa presenta la apariencia de tejido de granulación inflamatorio y participa en la reabsorción final de la dentina.

  Fisiopatología del diente temporal (según Fortier et al 1987)

Estadio	Fisiología Patología Terapéutica
1: inmadurez	Reparación de caries (poco frecuente) Conservación siempre posible Traumatismo en la vitalidad pulpar
2: estabilidad	Reparación Daños pulpares muy rápidos Conservación posible Daños periodontales frecuentes al diente
3: reabsorción	Orientado a la conservación irreversible o al extracto de reemplazo

Conclusión :

• La conservación de los dientes temporales hasta su pérdida fisiológica es esencial; Además de su función en el mantenimiento del espacio para la colocación de los dientes permanentes, también mantienen la dimensión vertical y juegan un papel en la

Desarrollo fonético y social del niño.

IV-CONSECUENCIAS EN LA PATOLOGÍA Y CONCLUSIÓN DEL TERAPIA

Introducción :

El diente permanente se considera inmaduro (IPD) cuando su raíz aún está en desarrollo y el cierre apical no es completo.

La aposición de dentina secundaria en la cámara pulpar y a lo largo de la raíz es un proceso fisiológico continuo.

Cuando el diente es inmaduro, su bajo espesor da lugar a un gran volumen pulpar, lo que explica el comportamiento muy sensible del diente joven a los ataques.

1. PARTICULARIDADES DEL DIENTE PERMANENTE INMADURO :

El diente permanente inmaduro es aquel desde sus inicios eruptivos en la cavidad oral hasta el final de su maduración radicular, esmaltada, pulpodentina y periodontal.

1. PARTICULARIDADES HISTOLÓGICAS:
   1.  El esmalte:

Durante el período eruptivo, el esmalte es inmaduro . Es poroso. Este esmalte inmaduro presenta una mayor susceptibilidad a las caries.

Las proteínas del esmalte todavía están presentes en cantidad en el esmalte post-eruptivo. La interfaz de la vaina del prisma del esmalte entre el prisma y la sustancia interprismática constituye un hiato significativo. Estas proteínas desaparecen en el perfil de un aumento de la carga mineral: este proceso de maduración del esmalte se estima en 2 o 3 años. Al mismo tiempo se produce un desgaste progresivo de la superficie del esmalte. Esto reducirá la porosidad de la superficie.

1. El órgano pulpar-dentinario:

La dentina radicular y coronal es delgada y los túbulos dentinarios son muy anchos, lo que facilita una rápida invasión bacteriana. Por otra parte, el amplio diámetro apical permite una vascularización perfecta y un excelente potencial de reparación.

2 – CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS:

– Ausencia de edificación radicular (ausencia de JCD),

-El vértice está ampliamente abierto en forma de embudo o trabuco,

-el conducto radicular es ancho,

-Las paredes de la dentina, delgadas y frágiles, aparecen divergentes, paralelas o convergentes dependiendo de la etapa de formación de la raíz.

-La región apical altamente vascularizada tiene un potencial de reparación significativo y participa activamente en la construcción de las raíces.

3- PARTICULARIDADES FISIOLÓGICAS:

Una vez que la corona está completamente formada, comienza la formación de raíces por proliferación epitelial en los tejidos conectivos subyacentes, que constituyen la vaina epitelial de Hertwig. Se desintegrará cuando la raíz haya alcanzado su longitud final.

Clásicamente distinguimos entre cemento primario, que recubre la raíz en toda su longitud, y cemento secundario u osteocemento, que recubre, entre otras cosas, en la parte apical de la raíz, la capa de cemento primario.

Incluso cuando la raíz ha alcanzado su longitud final, el ápice permanece abierto durante unos dos años. El embudo apical está lleno de tejido conectivo. Junto con esta maduración que llamaremos dental, observamos modificaciones de las estructuras que rodean al diente. La lámina dura marca la formación de una verdadera corteza en forma de alvéolos y las fibras ligamentosas, que representan el sistema de unión entre el diente y el hueso,

continúan organizándose hasta formar los ligamentos alveolo-dentales del diente maduro.

2. Diferentes etapas del desarrollo de las raíces:

• Según Nolla, la formación de las raíces se produce en diez etapas : Desde la 1ª ^hasta la 6ª ^formación de la corona; Del 7 ^al 10 ^, la formación de la raíz.
• Nolla en 1960 definió las etapas del desarrollo dentario de la siguiente manera:

1. :ausencia de la cripta
2. :presencia de la cripta
3. : calcificación inicial
4. :1/3 de la corona construida
5. :2/3 de la corona construida
6. :la corona está casi terminada
7. :la corona está terminada
8. :1/3 de la raíz construida
9. :2/3 de la raíz construida, paredes radiculares divergentes
10. : raíz casi en su longitud final y paredes cilíndricas

10: Unión cementodentinaria en su lugar y extremo radicular completado.

3. CONSECUENCIAS SOBRE LA PATOLOGÍA Y LA TERAPIA:

• La progresión muy rápida de la caries en los dientes permanentes inmaduros se explica por las características histomorfológicas del órgano dentario joven.
• En el momento de la erupción en la cavidad oral, se dice que el diente es inmaduro. La amelogénesis es completa, pero las capas superficiales y subsuperficiales del esmalte post-eruptivo son porosas e irregulares y por tanto muy sensibles a las agresiones químicas y bacterianas del ambiente bucal. La maduración del esmalte se completa con el paso de los años.
• Esta maduración post-eruptiva se producirá de forma gradual, confiriendo a la superficie dentaria resistencia al proceso carioso.
• Si un primer molar erupciona en una cavidad oral con muchas cavidades, se enfrentará a un entorno bacteriano cariogénico.
• La terapéutica debe centrarse en preservar la vitalidad pulpar para permitir el cierre fisiológico del ápice o

“Apexogénesis”.

• En caso de necrosis pulpar, el diente puede preservarse realizando terapias de “Apexificación”. Pero la fragilidad de las paredes de las raíces reduce el pronóstico de conservación.
• Mantener el diente el mayor tiempo posible ayuda a mantener la integridad de la longitud del arco y el desarrollo del hueso alveolar durante el período de crecimiento.

CONCLUSIÓN :

Las características morfológicas y fisiológicas del tejido pulpar de los dientes permanentes inmaduros hacen que la endodoncia pediátrica sea compleja.

Las técnicas clínicas actuales producen resultados excelentes, pero no están basadas en evidencia (Naudin 2003).

Un enfoque más biológico para la terapia pulpar tendrá como objetivo regenerar el tejido pulpar o dentinario dañado (Machtou 2010).

MORFOLOGÍA, HISTOFISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LOS DIENTES TEMPORALES

  Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.
 

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