Prótesis articulares y periodontales
Introducción El éxito de todas las restauraciones protésicas fijas está representado principalmente por el mantenimiento de la salud periodontal. De hecho, estas restauraciones están sujetas a imperativos mecánicos que no deben ir en contra de los imperativos biológicos.
I – Evaluación periodontal de los dientes de soporte:
La evaluación del estado periodontal es esencial para el diagnóstico y la implementación del plan de tratamiento protésico. Esta evaluación debe permitir al profesional determinar no solo si el periodonto está sano o enfermo, sino también si es capaz de soportar la agresión que representa la creación y colocación de una prótesis articular.
- Evaluación de la higiene y control de la placa:
La higiene bucal debe evaluarse durante el examen clínico; cualquier prótesis fija estará contraindicada si resulta que el grado de higiene es insuficiente. La longevidad de cualquier restauración protésica y el pronóstico a largo plazo de cualquier tratamiento protésico están estrechamente relacionados con la calidad de la higiene bucal.
- Evaluación de la salud periodontal : Se realiza durante el examen clínico y el examen radiográfico.
B-1) Evaluación del periodonto superficial:
- Color y aspecto superficial de la encía : la encía tiene un aspecto superficial ligeramente granítico, de color rosa coral, a veces rojo pálido.
- La altura de la encía adherida : Según Maynard y Wilson, una altura suficiente de tejido queratinizado es de 5 mm (zona de seguridad), incluidos 2 mm de encía libre y 3 mm de encía adherida, por lo que parece limitar a largo plazo la incidencia de signos de inflamación y recesión gingival.
- Espesor Gingival Queratinizado: Respecto al espesor gingival, la prueba de valoración consiste en colocar una sonda periodontal de color dentro del surco y evaluar su visibilidad a través de los tejidos. Si la sonda aparece transparente, la encía se considera fina. Por el contrario, la invisibilidad de la sonda hace que la encía parezca gruesa.
- d) Examen del surco gingivo-dental: la evaluación de la profundidad del surco es esencial para determinar la situación futura del límite dento-protésico, se realiza mediante una sonda periodontal, el surco no debe superar los 3 mm, límite máximo susceptible de ser mantenido por un control de placa bien realizado.
- Evaluación del espacio biológico:
El espacio biológico fue descrito por primera vez por Garguilo y Wintez en 1961, está constituido por la zona de unión de los tejidos gingivales a la superficie radicular (unión epitelio-conectiva), esta zona cumple la función de engarce hermético permitiendo el aislamiento del periodonto aséptico subyacente del ambiente bucal séptico, su altura promedio es de 2 mm.
Cualquier daño a este espacio inicia una respuesta inflamatoria que produce reabsorción ósea que puede causar la formación de una bolsa periodontal o recesión gingival. Por tanto, la elongación coronaria es la intervención preliminar que permite resolver este problema.
La evaluación del espacio biológico se realiza mediante sondaje y rayos X: la sonda mide el surco gingivo-dental y la radiografía permite localizar la cresta ósea.
B-2) Evaluación del periodonto profundo:
El examen del hueso alveolar se realiza mediante una evaluación radiográfica que confirma alguna anomalía detectada en la boca; Es necesario tener en cuenta una serie de elementos:
- La altura del tejido alveolar debe estar ubicada 1 o 1,5 mm apicalmente a la unión esmalte-cemento.
- La corteza o lámina dura debe ser continua.
- El ancho del espacio del ligamento debe estar entre 0,2 y 0,5 mm.
- La integridad de la raíz.
- Continuidad del cemento y salud del periápice.
- Para molares y primeros premolares maxilares, determinar la altura del tronco radicular : cuanto más alto sea el tronco radicular, menor riesgo habrá de exponer el espacio interradicular.
B-3) La evaluación periodontal: Tras el examen periodontal se pueden definir tres situaciones:
♣ Situación periodontal inicialmente positiva : caracterizada por:
- Un surco poco profundo (de 0,5 a 1 mm)
- Un epitelio de unión resistente al sondaje
- Una encía adherida gruesa con altura suficiente (más de 3)
Corresponde a un periodonto grueso y ligeramente festoneado donde cualquier restauración protésica no parece comprometer la estabilidad periodontal.
♣ Situación inicialmente negativa: el periodonto aparece fino y festoneado y el examen clínico revela:
- Un surco profundo (al menos 2 mm)
- Goma adherente muy fina
- Encías adheridas de muy baja altura o ausentes;
Para este tipo de periodonto, cualquier restauración protésica requerirá una preparación periodontal preprotésica así como la adopción de ciertas precauciones durante las diferentes etapas protésicas.
♣ Situación intermedia : que corresponde a:
- Un surco moderadamente profundo (1 a 1,5 mm)
- Un epitelio de unión resistente al sondaje
- Encía adherida de altura limitada (menos de 3 mm) y delgada.
Este tipo de periodonto debe beneficiarse de maniobras delicadas y mínimamente traumáticas durante el desarrollo protésico porque corre el riesgo de provocar recesiones. Es aconsejable realizar una preparación periodontal preprotésica con el fin de recrear un ambiente periodontal más favorable.
- Etiopatogenia de las Periodontopatías ligadas a prótesis articulares:
Las enfermedades periodontales son afecciones que afectan todos los tejidos que sostienen los dientes. El factor desencadenante está representado principalmente por la placa bacteriana.
La presencia de un elemento protésico fijo es un factor agravante de la enfermedad periodontal, puede generar en la zona cervical la tríada irritante:
- Los salientes : que retienen la placa bacteriana y son responsables de los procesos inflamatorios, estos salientes pueden existir en los bordes de prótesis realizadas sobre una línea de acabado mal definida o no respetada.
- Juntas abiertas : son resultado de un ajuste defectuoso o una instalación imperfecta durante el sellado o la unión. En estas condiciones, el material de fijación
Está en contacto directo con el medio bucal en el que se degrada o disuelve más o menos y adquiere un estado superficial propicio para la acumulación de placa.
- Superficies rugosas : provienen de un material protésico con alteraciones superficiales ligadas a un fundido defectuoso, a un defecto de fabricación o a un pulido insuficiente.
- Justificación del tratamiento periodontal antes del desarrollo de una prótesis fija:
Si el examen clínico revela enfermedad periodontal, no se puede realizar la prótesis antes del tratamiento del periodonto. Esto se debe a las siguientes razones:
- Las restauraciones protésicas se vuelven destructivas cuando se superponen a una enfermedad periodontal preexistente y reducen la longevidad de los dientes y las prótesis.
- La movilidad de los dientes dificulta la masticación y la retención de la dentadura.
- La inflamación y la degeneración del periodonto pueden impedir que los dientes pilares cumplan con las exigencias funcionales de las prótesis.
- Las prótesis construidas sobre modelos tomados de impresiones de encías enfermas no ajustarán adecuadamente después del tratamiento periodontal, lo que dejará espacios debajo de los pónticos (acumulación de placa e inflamación) después de la contracción gingival + mala adaptación de la prótesis al contorno cervical de las preparaciones.
Incluso si el periodonto está sano, pueden existir defectos que impidan obtener un resultado protésico satisfactorio y que deban ser restaurados antes de colocar la prótesis fija. Estas correcciones se pueden resumir en:
- Elongación coronaria.
- Frenilloectomía.
- Recuperación de la recesión
- Aumento de encía adherida.
- Alineación de la vieira gingival.
- Tratamiento de rebordes edéntulos mediante adición o sustracción de tejido.
- Impacto de la producción de prótesis fijas en el periodonto y precauciones a tomar:
Durante la producción de la prótesis articular, todas las etapas protésicas pueden ser fuente de ataques más o menos importantes y más o menos reversibles sobre la pulpa y los tejidos periodontales, lo que conlleva un riesgo de integración no biológica de las prótesis y, por tanto, de fracaso terapéutico.
- Al realizar la preparación dental: La estabilidad periodontal del diente pilar está directamente relacionada con el límite cervical de la preparación el cual puede presentar diferentes formas y situaciones.
- Formas de los límites cervicales
Se han propuesto diferentes formas de límites cervicales, cada una con ventajas y desventajas. Cualquiera que sea la forma elegida, debe garantizar la continuidad del límite y su legibilidad en el laboratorio, lo que permite optimizar la precisión de la unión dentoprotésica. Hay dos maneras de lograr estos objetivos:
- El filete, indicado para restauraciones metálicas y metal-cerámicas.
- El hombro con ángulo interno redondeado, reservado principalmente para restauraciones cerámicas.
- – Localización de los límites cervicales La elección de la localización del límite cervical es delicada y dependerá esencialmente del objetivo planteado para obtener el mejor resultado final global. Esta elección depende de:
- respeto por la integridad del tejido y la vitalidad pulpar,
- de retención,
- respeto por el periodonto,
- higiene y mantenimiento del resultado en el tiempo,
- la estética y la apariencia del rostro del paciente,
- facilidad de implementación.
Desde el punto de vista periodontal, la mejor localización de los límites cervicales es supragingival. Este límite tiene la ventaja de facilitar la producción protésica y reducir la agresión periodontal. Está indicado en los sectores posteriores donde los requerimientos estéticos son menos exigentes en presencia de pilares de altura suficiente, y en los sectores anteriores sobre dientes no coloreados en presencia de restauraciones a base de materiales biocompatibles y miméticos (pegamentos y cerámicas). Por el contrario, los límites yuxtagingivales o intrasulculares son una necesidad para satisfacer exigencias profilácticas, mecánicas y sobre todo estéticas. Estos límites intrasulculares no deben invadir el espacio biológico. Por lo tanto, es aconsejable evitar la parte apical del surco para evitar el riesgo de dañar la inserción epitelial; sólo se puede utilizar la parte coronal de este surco. Por este motivo no debemos situar nuestros límites cervicales más allá de 0,5 a 0,7 mm en el surco, límite siempre accesible durante las maniobras de higiene. Mantener la columna cervical en la posición correcta es difícil, incluso con manos expertas, y para ello es necesario tomar algunas precauciones.
- Preparación de las primeras preparaciones con límites supragingivales.
- Colocación de un fino alambre retractor en el surco y posterior terminación de los límites cervicales intrasulculares.
Seguir estas precauciones permitirá la deflexión de la encía y la preparación de nuestros límites bajo control visual, lo que minimizará cualquier agresión a los tejidos marginales.
- Al tomar la impresión:
Las técnicas de impresión pueden constituir un factor de agresión directa sobre el periodonto; defectos ligados a estas técnicas pueden tener repercusiones perjudiciales sobre el equilibrio periodontal. Por tanto, la elección de estas técnicas no puede disociarse de la reflexión periodontal.
Si bien el límite cervical supragingival no tiene un impacto particular en la elección de la técnica de impresión, los límites intrasulcular y yuxtagingival, por otro lado, requieren la apertura previa del surco mediante diferentes técnicas de retracción gingival para poder registrar la línea de acabado.
Las técnicas de desalojo gingival son potencialmente peligrosas para el periodonto, pero los métodos quirúrgicos presentan mayores riesgos de daño, a menudo irreversibles, en comparación con las técnicas quimiomecánicas que reducen los riesgos de daños irreversibles y permiten el máximo respeto de la integridad periodontal.
La técnica de elección consiste en utilizar la deflexión mediante dos cuerdas; El primer hilo no impregnado se deja en el fondo del surco durante la impresión, mientras que el segundo impregnado se retira justo antes.
La aparición de Expasyl®, una pasta espesa inyectada en el surco, que asegura la deflexión lateral de la encía marginal asociada a un efecto hemostático, que facilita la toma de impresión con un riesgo mínimo para la inserción epitelial, particularmente en el caso de periodonto delgado.
Las técnicas de impresión más utilizadas en prótesis fija son:
- La técnica de Wach es un método compresivo que permite registrar los límites altamente subgingivales. Está indicado en presencia de periodonto favorable.
- La técnica de doble mezcla que es una técnica menos compresiva. Es menos traumático para el periodonto y permite registrar los límites cervicales en una situación subgingival normal (0,3-0,4 mm).
- Al desarrollar prótesis fijas temporales:
La prótesis temporal debe cumplir los mismos requisitos que la prótesis fija definitiva a pesar de su presencia temporal en la boca. Su adaptación debe ser correcta para no inducir inflamación y provocar agresión periodontal.
La prótesis temporal debe proporcionar una articulación cervical limpia y precisa con troneras suficientemente abiertas, puntos de contacto correctos y formas de contorno correctas y bien pulidas. Respecto al periodonto, la prótesis temporal cumplirá varias funciones:
- Mantener la encía marginal en una posición fisiológica después de la preparación.
- Facilitar la curación de los tejidos periodontales alrededor de los dientes preparados.
- Mejorar y facilitar las condiciones de la impresión
- Anticipar la forma y morfología de la prótesis final
Es imprescindible asegurar una buena adaptación de la prótesis temporal para poder preservar la salud periodontal, para ello
- Se recomienda adaptar las prótesis temporales asegurando la máxima protección del sistema de fijación colocando un alambre retractor en el surco que sólo será retirado después del sellado temporal.
- La polimerización de la resina debe realizarse sobre la preparación. Sin embargo, los efectos nocivos de la reacción de fraguado exotérmico sobre el periodonto deben combatirse aislando la preparación y enfriando la resina mientras fragua.
- Al ensamblar el elemento protésico y preparar los dientes
El sellado final debe garantizar el cumplimiento de dos requisitos respecto al periodonto:
- Obtenga el sello más delgado y hermético posible.
- No deje restos de cemento en el surco.
La elección del cemento sellador debe considerarse cuidadosamente porque la mayoría de los cementos selladores no son neutrales desde el punto de vista periodontal.
- Los cementos de fosfato de zinc proporcionan una película muy fina que no promueve la acumulación de placa bacteriana, pero sus cualidades mecánicas son vulnerables, lo que puede tener consecuencias en la estabilidad periodontal.
- Los cementos de policarboxilato se caracterizan por su biocompatibilidad, capacidad adhesiva y baja solubilidad. Se les acusa de tener malas propiedades mecánicas, lo que precipita su deterioro.
- Los cementos de ionómero de vidrio tienen mejor rendimiento mecánico, mejor sellado, alto poder adhesivo y biocompatibilidad, pero su uso se ve obstaculizado por una importante solubilidad en presencia de humedad.
Conclusión
En la restauración protésica fija, el objetivo más difícil de alcanzar es, posiblemente, el mantenimiento de la estabilidad periodontal . Sólo una correcta evaluación periodontal y el respeto de la integridad periodontal durante las distintas etapas protésicas pueden garantizar la sostenibilidad del tratamiento protésico.
Prótesis articulares y periodontales
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