INTRODUCCIÓN A LA PRÓTESIS ADHERIDA
En las últimas dos décadas, el concepto de adhesión ha cambiado significativamente la práctica de la odontología y la forma de pensar de los profesionales. Liberadas de los imperativos ligados a la retención, las formas de preparación se vuelven menos mutiladoras.
- Definiciones:
- El gradiente terapéutico:
- Odontología mínimamente invasiva (óptimamente invasiva/no invasiva/mini-invasiva/preventiva/micro-odontología):
Preservación de tejidos priorizando la prevención sobre todas las formas de terapia
:conocimiento del proceso de caries, utilización de sistemas adhesivos y nuevas herramientas: ozonoterapia, insertos sónicos y ultrasónicos, etc. con el fin de mejorar el diagnóstico para algunos y minimizar las formas de preparación para otros.
Para riesgos de caries de cero a bajo, todas las terapias mínimas son aplicables como tratamiento de primera línea.
Para riesgos de caries medios y altos: técnicas preventivas de odontología mínima (esmaltoplastia parcial, esterilización de surcos, etc.). Las preparaciones sólo deben utilizarse como una segunda opción, una vez que se haya controlado y reducido el riesgo de caries.
- Sin poste, sin corona: preocupaciones sobre los dientes despulpados:
Si bien la corona periférica única aún tiene su lugar en el arsenal terapéutico, su indicación de primera línea se ha limitado considerablemente en favor de restauraciones menos mutiladoras. Siempre que sea posible, hay que favorecer una restauración más económica sin anclaje radicular, es lo que Pascal Magne denomina la
Odontología “sin poste, sin corona”
🡪 Nota: el concepto “sin preparación” : consiste en restaurar el diente mediante la unión sin reducción del esmalte. Es totalmente aplicable para ciertos tipos de carillas, especialmente hemi-carillas, y levemente para carillas astilladas (se recomienda quitarlas).
Critica la mala calidad de la adhesión y la ausencia del límite cervical (papel en la protección periodontal).
- Biomimetismo:
🡪Biomimetismo: el diente natural, fuente de inspiración:
El concepto de “Biomimética” o “Bioemulación”, que tiene su origen en el estudio histoanatómico de los tejidos dentales naturales, es un verdadero sinónimo de la integración natural de biomateriales que imitan o emulan lo más fielmente posible el comportamiento fisiológico de los dientes naturales. Este concepto permite combinar dos parámetros fundamentales en el corazón de las terapias actuales: la preservación del tejido y la adhesión.
Según Magne et al. (2003) [1], el concepto biomimético actual se puede resumir en tres puntos: – observar el diente natural; – respetar el diente natural; – copiar el diente natural utilizando técnicas adhesivas y la evolución de los biomateriales.
Los materiales utilizados actualmente como sustitutos de la dentina son:
- Compuesto de baja viscosidad (flujo) o viscosidad media (convencional, híbrido, a granel).
- Cementos de ionómero de vidrio reforzados o modificados mediante la adición de resina, HV y CVI.
- Biocerámicas: Familia de Silicatos Tricálcicos: Biodentine y MTA.
- Aleaciones de metales no preciosos (amalgama, NiCo, CrCo) y metales preciosos (oro). Sustitutos del esmalte:
-cerámica
-Compuestos indirectos
🡪 Dientes pulpeados: Cuando predomina la preservación biológica del complejo dentino-pulpar, el uso de materiales biocerámicos es esencial (El interés de Biodentine® y Total Fill® BCRRM Putty).
En muchos otros casos de reintervención o progresión cariosa lenta, las funciones pulpares habrán desarrollado barreras naturales a través de la formación de dentina terciaria, reaccional o esclerótica. En estas situaciones, podemos considerar que el factor biológico está naturalmente atendido y tendremos a nuestra disposición una gama más amplia de materiales (Composite, cerámica, aleación, etc.).
🡪Dientes sin pulpa: el objetivo biológico ya no es preservar la vitalidad pulpar sino asegurar el sellado a largo plazo de la red endodóncica mediante la perfecta adaptación del material de relleno a la dentina.
Todos los materiales en esta situación pueden garantizar un sellado satisfactorio: CVImar o CVIHV, técnicas adhesivas bien controladas asociadas a composites o cerámicas, sellado de piezas metálicas.
La amalgama se ha utilizado a menudo en dientes desvitalizados con anclaje mediante tornillos y, más raramente, como sustituto de dentina en dientes vivos debajo de una corona. Las propiedades mecánicas de estos materiales están lejos de nuestros requisitos biomiméticos y optamos por excluirlos de nuestras elecciones.
Las aleaciones de Ni-Co, Co-Cr se utilizan como incrustaciones o recubrimientos, sobre dientes vitales. Cuando reemplazan un gran volumen y profundidad del diente, cumplen en gran medida el papel de sustituto de la dentina. Sus características mecánicas no las posicionan en una buena posición biomimética . Estas aleaciones no preciosas se utilizan principalmente en dientes desvitalizados con pérdida significativa de sustancia para lograr una reconstrucción coronorradicular colada (incrustación-núcleo).
- Unión y adhesión:
El esmalte es un tejido duro y quebradizo, mientras que la dentina es más blanda y flexible. Esta dualidad tisular confiere al diente una resistencia mecánica muy importante, pero complica los procesos de adhesión.
La dentina no permite que se cree un relieve en su superficie mediante el ataque ácido. La presencia de agua en las extensiones celulares no es favorable para un buen contacto entre la resina y la dentina. La clave para la adhesión de la dentina radica en la capacidad del adhesivo para penetrar los túbulos de la dentina . Estas extensiones intratubulares (etiquetas) anclarán mecánicamente la resina a la dentina. Otra parte importante de la retención se consigue mediante la infiltración del adhesivo de las fibras de colágeno de la superficie preparada de la dentina. Esto crea lo que se llama la capa híbrida .
🡪 Los pegamentos:
🡪 Agentes de preparación:
-Ácido ortofosfórico
– Ácido fluorhídrico
-Promotores de membresía:
las primarias: transformación de una superficie húmeda en una superficie hidrófoba
🡪 Agentes de acoplamiento:
Estos agentes están compuestos por monómeros con dos polos diferentes:
- un extremo de metacrilato como los que se encuentran en las resinas adhesivas que permiten la copolimerización con estas últimas
- un extremo que contiene grupos sulfuro o grupos vinilo Agente de acoplamiento de silano
Partículas de alúmina y silicato (tratamiento triboquímico (Cojet-SandTM, 3M EspeTM).
🡪 Agentes de unión (adhesivos):
- Principios de las preparaciones modernas:
Más recientemente, varios autores han abandonado los conceptos tradicionales de rehabilitación oral extendida, proponiendo una estrategia exclusivamente adhesiva basada en principios biomiméticos, con el fin de preservar un máximo de tejidos mineralizados y mantener sistemáticamente la vitalidad de los dientes.
🡪 El continuo odontoprotésico
🡪 Adecuación de estructuras residuales y restauraciones protésicas
🡪 Límite cervical: forma, conicidad y acabado
🡪 Adecuación de los espesores de reducción al proyecto terapéutico
- Preparaciones guiadas-asistidas (GAP): Los sistemas CAD/CAM imponen sus criterios técnicos para el diseño y fabricación de prótesis. Las PAG son preparaciones diseñadas para la cadena protésica digital (CAD/CAM). Se caracterizan por formas reproducibles por impresión óptica, realizadas mediante fresas y movimientos propios de la forma computerizada.
En la estrategia protésica digital, distinguimos 5 tipos de preparaciones genéricas : carillas, V-prep, coronas, endocoronas y endo V-prep.
- Formas modernas de preparación:
- Incrustaciones/incrustaciones/superposiciones pegadas: Revisar el curso (incrustaciones/incrustaciones/superposiciones pegadas): 2-Facetas:
Es una restauración parcial adherida que se utiliza con mayor frecuencia en el sector anterior. Él
Es una fina capa de cerámica o resina compuesta que cubre la superficie vestibular del diente.
Requiere una preparación mínima del diente (0,3-0,8 mm) para obtener un espesor de material suficiente en términos de forma y color.
Hemi-facetas:
Es una pieza protésica que restaura la mitad de una corona dental en toda su altura o media altura , de tamaño más pequeño que una carilla , de aproximadamente 0,1-0,5mm de espesor. Reemplaza parte de la corona dental (cara proximal, borde incisal, cumbre de la cúspide).
Aparte de la fluorosis, las hemifacetas no requieren preparaciones y permiten el cierre de diastemas. Se prefieren a los composites después de la coloración secundaria.
El espesor de las piezas es 3 veces el espesor del pegamento para evitar fracturas.
Papas fritas:
En inglés, chip significa fragmento o viruta. Se trata de una faceta muy fina (entre 0,3 y 0,7 mm de espesor).
Permiten el cierre de diastemas y troneras, además de la creación de la punta del canino. La preparación consiste en la eliminación del esmalte con estrías irregulares.
Formas de preparación de carillas:
Preparación de la ventana:
Esta es la forma más conservadora de preparación de tejido entre los tres modelos. Conserva el borde incisal y afecta sólo la superficie vestibular (reducción del esmalte de 0,3-0,5 mm)
Preparación del borde plano (margen a tope o junta a tope):
Se encuentra entre la preparación de retorno fenestrada y palatina. La reducción vestibular se asocia a una reducción incisal (1,5-2 mm). Se dice que el límite tiene bordes planos (porque se reduce a 90° a lo largo del eje del diente con un ángulo recto redondeado externo)
Preparación del retorno palatino (superposición incisal):
Esta es la forma más invasiva: reducción vestibular + reducción incisal + preparación palatina denominada (retorno palatino). El límite es una hoja de esmalte.
- Preparaciones verticales no periféricas: V-prep y endo v-prep:
La corona Vprep es una preparación para reconstrucciones totalmente cerámicas de las superficies oclusales de dientes cuspidados vitales. Debe su nombre a su particular geometría en forma de sucesivas “V” convexas y cóncavas. La cerámica cubre toda la superficie oclusal y tiene un sello dentoprotésico tipo “cocodrilo”.
Indicaciones:
- lesiones cariosas
- Reanudación de tratamientos antiguos
- Erosión
- Diente vivo o desvitalizado
Contraindicaciones:
- Imposible pegarse
- Demasiada ruina
Beneficios :
- Preservación de la vitalidad pulpar
- Aumento de la superficie de unión
- Reducción mínima
- Acomodación de restricciones
- Tiempo de restauración mediante una serie de “V” invertidas
- Preparaciones verticales sin reducción periférica: endocoronas:
La endocorona es una preparación oclusal con un corte coronal del diente cerca de su línea de contorno más grande. Únicamente vertical, sin reducción periférica, se caracteriza por una preparación tipo espiga-mortaja y por una acera cervical periférica paralela al plano oclusal.
Indicaciones:
- Molares tratados endodónticamente
- Lesiones de estadio 4 (clasificación SiSta)
- Lesiones que no afectan las zonas cervicales
Beneficios :
- Preparación fácil y rápida
- Límites supragingivales
- Permite la conservación del esmalte periférico.
- Distribución de fuerzas oclusales en la banda periférica que limitan las restricciones a nivel de furcación
- Técnica “invasiva óptima” (sin invasión de los conductos)
- Preparaciones verticales sin líneas de acabado:
La preparación vertical sin línea de acabado es una técnica en la que la preparación del diente se realiza introduciendo un instrumento rotatorio de diamante en el surco con el objetivo de eliminar la unión anatómica esmalte-cemento y crear una nueva protésica determinada por el borde protésico de la restauración. Sin embargo, serán necesarios estudios clínicos para confirmar estos resultados y validar esta técnica.
- Puentes pegados sobre aletas metálicas:
Un puente adherido es una restauración que consta de una o dos alas adheridas a las superficies palatinas o linguales de los dientes que bordean el espacio y conectadas a una pieza intermedia. Puede estar hecho de material compuesto (reforzado con fibra) o de cerámica.
A diferencia de los puentes convencionales, los puentes adheridos siguen reglas de preparación específicas para la adhesión para garantizar la máxima retención. De este modo, el eje largo de las raíces de los dientes pilares ya no representa una contraindicación y ya no existe ningún imperativo mecánico.
Gracias a su preparación mínimamente mutiladora, el puente adherido tiene muchas ventajas:
- Es un tratamiento que pretende ser tanto conservador como reversible.
- La prótesis producida es por tanto menos costosa.
- Su fabricación es aún más rápida, sobre todo hoy en día gracias a la tecnología CAD/CAM.
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Puente de Rochette: La línea de finalización de la preparación es supragingival y consiste en un cono ovalado ligeramente marcado. Sobre la superficie lingual a nivel de las crestas marginales se pueden cortar superficies planas y horizontales que sirvan de soporte, recordando la forma de un hombro recto.
El puente Maryland: es un puente adherido cuyos elementos de contención también son aletas metálicas pero que ya no tienen perforaciones retentivas. La superficie
La superficie interna de las aletas, o intradós, se graba antes de pegarlas a los dientes preparados.
La línea de acabado, ya sea proximal, cervical u oclusal, es un filete de un cuarto de círculo. Al igual que en el puente de Rochette, se pueden excavar pequeñas logias planas y horizontales del tipo de hombro recto al nivel de las crestas marginales. El objetivo principal de estos soportes es limitar el hundimiento vertical del puente y contribuir así a la retención.
Ventajas de los puentes unidos:
Sin anestesia Límites supragingivales
Preparación mínima de los dientes. Posibilidad de rebonding . Desventajas:
Irreversible
Sin corrección de espacio
Sin corrección de alineación. Sincronización difícil. Indicaciones:
Dientes pilares sanos (sin lesiones cariosas) Reemplazos de incisivos mandibulares Reemplazos de incisivos maxilares Férulas periodontales (retención)
Reemplazo de un solo diente posterior Solución temporal
Contraindicaciones:
Caries extensas Sensibilidad al níquel Cobertura intensa Manejo de la humedad
- Puentes adheridos a incrustaciones/recubrimientos/superposiciones:
Combinando economía de tejidos, estética preservada y perspectiva clínica, los inlays/onlays de anclaje de puentes medianos permiten reemplazar dientes faltantes cuando se descarta la solución de implantes, al tiempo que se evitan las preparaciones periféricas totales mucho más mutiladoras de los puentes convencionales.
Los principios de preparación para incrustaciones/onlays de puentes de anclaje medio (MAB) y para incrustaciones/onlays convencionales son similares en muchos aspectos. Lo que variará es el hecho de que para los MAB es imperativo obtener ejes de inserción paralelos, lo que puede requerir modificar la geometría habitual de las preparaciones y, por lo tanto, requiere mayores exigencias en el diseño y producción de estas preparaciones.
Estará contraindicado realizar una incrustación/incrustación MAB si el diente no cumple criterios específicos:
Que se encuentre intacto, o al menos que las pérdidas de sustancia o las restauraciones presentes puedan ser de un tamaño suficientemente pequeño para poder servir como retención adicional.
Que esté en posición normal en el arco.
Que la cámara pulpar se encuentre suficientemente alejada de la preparación para no
riesgo de daño pulpar
Que su índice Le Huche es bajo
Índice de Le Huche: Es la diferencia en milímetros entre el diámetro mesiodistal mayor del diente (en los puntos de contacto anatómicos) y el diámetro mesiodistal a nivel cervical de la preparación.
- Puentes en voladizo:
- El puente voladizo sobre chapas adheridas:
La unión aquí depende de la cara vestibular, pero estos siguen siendo estudios clínicos que requieren. Es necesario estudiar muestras más grandes, períodos de evaluación más prolongados, así como exámenes a largo plazo de las consecuencias periodontales antes de que dichas restauraciones puedan considerarse un procedimiento restaurador mínimamente invasivo estándar.
VII-CONCLUSIÓN: La prótesis adherida fue la solución de temporización de elección en implantología , pero que puede ser definitiva si se retira el implante .
INTRODUCCIÓN A LA PRÓTESIS ADHERIDA
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.