Bases biológicas en implantología Histología – Anatomía – Fisiología
- MUCOSA PERIIMPLANTE
- FORMACIÓN DE LA INTERFAZ IMPLANTE-MUCOSA
Berglundh y otros. (2007) describieron en detalle la morfogénesis de la mucosa periimplantaria alrededor de implantes de titanio no enterrados en perros:
- Inmediatamente después de la cirugía, un coágulo ocupa el espacio entre la superficie del implante y la mucosa.
- Durante la fase inicial de curación, muchos neutrófilos colonizan el coágulo de fibrina;
- Después de una semana, quedan algunos leucocitos, pero la parte central del coágulo está ocupada por fibroblastos. Su densidad aumenta, luego, 4 semanas después de la implantación, disminuye;
- Los primeros signos de proliferación del epitelio de unión aparecen después de 1 a 2 semanas; Esta se forma completamente solo después de 6 a 8 semanas.
El epitelio de unión mide entre 1,7 y 2,1 mm, de 6 a 12 semanas después de la colocación del implante;
- Las fibras de colágeno del tejido conectivo organizadas paralelamente a la superficie del implante se observan 4 a 6 semanas después de la implantación y gradualmente se estructuran.
- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORFOLÓGICAS
Al final del período de curación, después de la implantación, los tejidos blandos alrededor del implante tienen una forma similar a la de la encía que rodea el diente.
Clínicamente, la mucosa periimplantaria sana es de color rosado y de consistencia firme. Forma un collar que engarza el perímetro del pilar del implante.
El límite entre la mucosa periimplantaria queratinizada y la mucosa alveolar no queratinizada se encuentra a 1 a 2 mm del borde marginal vestibularmente y a 2 a 4 mm lingualmente.
La mucosa periimplantaria queratinizada está anclada al tejido óseo subyacente.
El tipo de mucosa alrededor del implante depende de la distancia entre la línea mucogingival y la cresta alveolar. Dado que la posición de la línea mucogingival está determinada genéticamente, la reabsorción de la cresta alveolar produce una pérdida de tejido queratinizado.
- Al igual que en los tejidos periodontales, la mucosa periimplantaria, entre los pilares de dos implantes adyacentes y/o un implante y un diente, constituye la papila.
- La formación y el mantenimiento de las papilas gustativas están influenciados por varios factores.
- El surco periimplantario sano tiene una superficie interna lisa y roja que no sangra al sondearla. Su profundidad varía de 2 a 4 mm y aumenta con el espesor de
la mucosa periimplantaria.
- El medio principal para evaluar la salud periimplantaria y diagnosticar enfermedades periimplantarias es el sondaje. Se realiza con una sonda graduada (metálica o
plástico) y una ligera presión (0,25 N). Los diversos estudios disponibles indican que el sondaje periimplantario no daña los tejidos aunque se observa menor resistencia tisular.
- El aumento de la profundidad de la bolsa de sondaje con el tiempo puede estar asociado con la pérdida de inserción y la pérdida ósea periimplantaria.
- CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS E HISTOMORFOMÉTRICAS
- Histológicamente, la mucosa periimplantaria está formada por un epitelio y tejido conectivo.
- Para la mucosa periimplantaria, al igual que para la encía que rodea el diente, distinguimos el epitelio oral, el epitelio sulcular y el epitelio de unión que mira hacia el implante.
Epitelio
- El epitelio oral de la mucosa periimplantaria recubre las partes coronales de los procesos alveolares. Es un epitelio estratificado queratinizado (mucosa queratinizada).
- La unión epitelio-tejido conectivo es fuerte, con numerosas papilas de tejido conectivo profundo que confieren a la mucosa queratinizada una gran resistencia mecánica.
- El epitelio sulcular es una extensión del epitelio oral con una altura promedio de 1 mm, variando dependiendo de la profundidad del surco.
- El epitelio alrededor de los implantes termina a una distancia variable del borde marginal, mientras que a nivel del diente, el epitelio sulcular termina en la unión amelocementaria.
- Este epitelio, derivado del epitelio oral, es un epitelio no queratinizado, debido a un estado inflamatorio subclínico, incluso en el caso de una mucosa periimplantaria clínicamente sana.
- El epitelio de unión , continuo con el epitelio sulcular, se adhiere a la superficie del implante de titanio comercialmente puro. Mide en promedio 2 mm de largo y 40 μm de ancho.
- El epitelio de unión en el fondo del surco está formado por 5 a 15 capas de células. La tasa de proliferación del epitelio de unión es muy alta. Las células más apicales se localizan, en promedio, a 1,5 mm coronal a la cresta ósea.
- El epitelio de unión periimplantario se origina a partir de las células epiteliales de la mucosa oral, mientras que el que rodea los dientes se origina a partir del epitelio adamantino reducido que con el paso de los años es reemplazado gradualmente por células del epitelio oral. A pesar de esta diferencia de origen, estos dos epitelios son estructuralmente muy similares.
- Las células del epitelio de unión periimplantario se adhieren a la superficie del implante a través de una lámina basal y hemidesmosomas (membrana basal externa). Se observa una estructura similar (la lámina basal interna) en la interfaz entre el epitelio y el tejido conectivo.
- En comparación con el epitelio oral, el epitelio de unión se caracteriza por amplios espacios intercelulares que permiten el paso de los neutrófilos desde el tejido conectivo hasta el surco.
- El epitelio de unión asegura un sellado funcional con el entorno oral y la durabilidad del implante. Se caracteriza por la permeabilidad selectiva. Es la sede de conflictos y/o equilibrio entre los ataques de la placa bacteriana y la resistencia del tejido periimplantario.
Tejido conectivo
- El tejido conectivo que rodea el implante se asemeja histológicamente al tejido en curación.
- En comparación con el tejido conectivo gingival periodontal, el tejido conectivo periimplantario es más rico en fibras de colágeno, más pobre en fibroblastos y menos vascularizado. Las fibras de colágeno están unidas al periostio y son perpendiculares a la cresta ósea. No se insertan perpendicularmente a la superficie del implante, como es el caso de las fibras dentogingivales que se insertan a nivel del cemento. Se organizan paralelamente a la superficie del implante y se alinean en haces con trayectorias variables independientemente del tipo de superficies (mecanizadas o rugosas).
- A nivel del tejido conectivo periimplantario, histológicamente se pueden distinguir dos zonas:
- una zona cercana a los implantes (40 μm) caracterizada por la ausencia de vasos, la presencia de numerosos fibroblastos y fibras circulares de colágeno;
- un área (160 μm) rica en vasos, pobre en células y rica en fibras de colágeno paralela a la superficie del implante.
Espacio biológico
- El espacio biológico es el conjunto representado por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción. En el caso del periodonto sano, a nivel de un diente, mide en promedio 2,5 mm (1,4 mm para el epitelio de unión y 1,06 a 1,08 mm para el tejido conectivo de inserción).
- Según estudios realizados en animales, el espacio biológico alrededor de los implantes (Implant Brånemark System®) después de un período de curación de 6 meses es similar o ligeramente más grande que el que hay alrededor de los dientes. Mide en promedio de 3 a 3,5 mm: 2,1 mm para el epitelio de unión periimplantario y de 1,0 a 1,5 mm para el tejido conectivo.
Vascularización de la encía y la mucosa periimplantaria
PM: borde marginal de la mucosa periimplantaria; LAEJ: límite apical del epitelio de unión; JFP: unión pilar-implante; CO: cresta ósea; GM: encía marginal; JAC: unión esmalte-cemento.
A saber
La mucosa periimplantaria presenta ciertas características específicas respecto a la encía:
- El epitelio de unión y el espacio biológico alrededor de los implantes son ligeramente más largos;
- El tejido conectivo contiene menos fibroblastos y es más fibroso y menos vascularizado;
- Los haces de fibras de colágeno están orientados paralelos a la superficie de titanio.
- PAPEL PROTECTOR DE LA FISIOLOGÍA PERIIMPLANTAL
- La mucosa periimplantaria desempeña un papel como barrera protectora frente al entorno oral, siendo el epitelio de unión alrededor de los implantes un sello funcional.
- como alrededor de un diente. Además de su función selladora, el epitelio de unión también desempeña el papel de “mediador” de la respuesta del huésped a la agresión bacteriana en el surco. Permite el paso de los neutrófilos, constituyendo la primera línea de defensa desde el tejido conectivo hasta el surco, y sus células responden a diferentes estímulos.
- Aunque la mucosa periimplantaria presenta ciertas especificidades respecto a la encía que podrían hacerla más susceptible a ataques bacterianos, la respuesta a la placa dental de los tejidos periimplantarios es similar a la de los tejidos periodontales. Las bacterias de la placa dental que colonizan la superficie del implante hacen que los neutrófilos migren al surco y formen un infiltrado de células inflamatorias.
- Histológicamente, se observa un infiltrado inflamatorio incluso dentro de la mucosa periimplantaria sana en respuesta a las bacterias de la placa. Para algunos autores este infiltrado se localiza más particularmente en la unión implante-pilar, y se centra en dicha unión.
- El desequilibrio entre la carga bacteriana y la capacidad de defensa del huésped es la causa de las enfermedades periimplantarias. Al igual que la enfermedad periodontal,
- Las enfermedades periimplantarias se dividen en dos entidades clínicas, mucositis periimplantaria y periimplantitis.
- La mucositis periimplantaria es un proceso inflamatorio que afecta únicamente a los tejidos blandos que rodean un implante funcional;
- La periimplantitis es una inflamación de la mucosa asociada con la pérdida ósea periimplantaria.
- Al igual que la enfermedad periodontal, la mala higiene bucal conduce a la acumulación de placa y promueve el desarrollo de enfermedades periimplantarias.
- LÍQUIDO PERIIMPLANTAL
- El líquido gingival aparece en el surco como un exudado inflamatorio. El volumen y la composición del líquido gingival dependen del estado de salud periimplantario.
- CONSIDERACIONES CLÍNICAS MUCOSA QUERATINIZADA
- La necesidad de mucosa queratinizada alrededor de los implantes es un tema de controversia.
- La presencia de una mucosa queratinizada no parece ser esencial para mantener la salud periimplantaria. Alrededor de los implantes se observa mucosa sana no queratinizada.
- Sin embargo, un área reducida de mucosa queratinizada o su ausencia se asocia con: depósitos de placa, mucositis, recesiones y, para algunos autores, pérdida de hueso crestal.
- El grosor de la mucosa parece ser más importante que la altura. A menudo se recomienda rodear los implantes con una mucosa queratinizada “firme” en lugar de una mucosa alveolar “móvil” para mejorar su pronóstico a largo plazo.
- Se proponen los injertos gingivales, pero no hay suficiente evidencia científica para concluir si aumentar el volumen de la mucosa queratinizada es beneficioso.
BIOTIPO GINGIVAL
Dependiendo de la morfología gingival y ósea se distinguen dos biotipos:
- el biotipo delgado: encías delgadas, dientes alargados, papilas largas y delgadas;
- el biotipo grueso: encías gruesas, dientes cortos y papilas cortas y anchas.
- Clínicamente, el parámetro que permite demostrar la presencia de un biotipo delgado es la visibilidad del cuerpo de la sonda a través del surco.
- La importancia del biotipo en el mantenimiento de los tejidos periimplantarios sigue siendo controvertida. Se ha descrito que si el espesor de la mucosa crestal antes de la colocación del implante es menor o igual a 2 mm, podría ocurrir una pérdida ósea crestal de 1,45 mm al año, alrededor de los implantes colocados yuxta o supraóseos. A menudo se recomienda un espesor mínimo de la mucosa periimplantaria.
- Para reconstruir el volumen de la mucosa periimplantaria se proponen luego injertos de tejido conectivo. De hecho, tanto el biotipo como la altura/grosor de la mucosa queratinizada son factores a tener en cuenta para el resultado a largo plazo, aunque sus funciones no están totalmente aclaradas.
TOPOLOGÍA Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS DEL SITIO EDÉNTULO
- La extracción dental induce cambios significativos en los tejidos dentro y fuera del alvéolo. Los procesos alveolares son particularmente frágiles y lábiles.
- Después de la avulsión, el proceso de modelado/remodelación da como resultado su reabsorción.
- Esta reabsorción se explica en parte por la ausencia de restricciones físicas ligadas a la ausencia de función. Especialmente :
- la reabsorción de la pared vestibular es más pronunciada que la de la pared lingual;
- el centro de la cresta, después de la remodelación, se desplaza hacia palatino y lingual;
- la parte superior de la corteza vestibular se ubica sistemáticamente más apicalmente que la parte superior de la corteza lingual;
- La cantidad de pérdida ósea se estimó en 30% a los 3 meses después de la avulsión y en 50% a los 6 meses después de la avulsión.
- Generalmente, el hueso bucal es delgado, mientras que el hueso lingual es bastante grueso.
- Entre las dos cortezas, el hueso esponjoso está formado por hueso laminar. Generalmente, los sitios edéntulos contienen más hueso esponjoso en el maxilar que en la mandíbula.
- Después de una avulsión dental, en algunos casos extremos, puede perderse todo el proceso alveolar. En este caso, sólo el hueso basal persiste en la base del sitio.
- Clasificación del hueso residual. Lekholm y Zarb (1985) clasificaron el hueso residual del sitio edéntulo según el volumen en cinco grupos:
- en los grupos A y B queda hueso del proceso alveolar;
- Mientras que en los grupos C, D y E sólo queda una pequeña cantidad
- Estos autores también clasificaron el hueso residual del sitio edéntulo en cuatro clases según la “calidad ósea”:
- clase 1: el hueso residual está constituido casi en su totalidad por hueso compacto;
- Clase 2: el hueso cortical es grueso y el volumen del hueso esponjoso es bajo;
- Clase 3: el hueso cortical es delgado y el hueso esponjoso trabeculado es denso;
- Clase 4: el hueso cortical es delgado mientras que el hueso esponjoso es más prominente.
- La zona edéntula curada se cubre con una mucosa masticatoria de 2 a 3 mm de espesor.
mm. Histológicamente está constituido por tejido conectivo (lámina propia) y epitelio estratificado. El tejido conectivo es rico en fibroblastos y denso en fibras de colágeno organizadas en haces. La mucosa se adhiere al hueso con el periostio.
- El sitio edéntulo puede estar cubierto con mucosa queratinizada o no queratinizada,
- dependiendo del grado de reabsorción ósea;
- el biotipo gingival;
- localización mandibular o maxilar;
- ubicación en el arco (sector anterior o posterior);
- la ubicación de la línea mucogingival;
- la profundidad del vestíbulo.
- Obstáculos anatómicos:
El agujero nasopalatino o incisivo El agujero infraorbitario
El agujero palatino mayor El seno maxilar
Las fosas nasales
El agujero mandibular El canal alveolar inferior El agujero mentoniano
El conducto incisivo mandibular
El foramen lingual y los canales laterales
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