lesiones endodóncicas
El odonto y el periodonto están íntimamente ligados y se comunican entre sí a través de vías de comunicación y la alteración de uno de los dos puede afectar secundariamente al otro dando lugar a lesiones endoperiodontales.
2-Vías de comunicación endoperiodontal
- El canal principal desde el foramen apical,
- canal secundario,
- canal accesorio,
- canal lateral,
- el espacio interradicular: zona particularmente rica en canales laterales,
- túbulos de dentina,
- perforaciones radiculares e interradiculares iatrogénicas.
3- Clasificaciones de Simon, Glick y Frank en 1972 de lesiones endoperiodontales.
- Clase I : Lesiones endodóncicas puras.
- Clase II : Lesiones endodóncicas primarias con compromiso periodontal secundario.
- Clase III : Lesiones periodontales puras.
- Clase IV : Lesiones periodontales primarias con complicaciones endodóncicas secundarias.
- Clase V : Lesiones asociadas (no interfieren en su topografía).
- Clase VI : Lesiones combinadas conocidas como lesiones endoperiodontales verdaderas.
Nueva clasificación de la AAP 2018
| Lesiones endodóncicas con daño a la integridad radicular | Fractura o grieta radicular, Perforación, Reabsorción radicular externa |
|---|---|
| Lesiones endodóncicas sin daño a la integridad radicular | Grado 1: Bolsa periodontal estrecha y profunda en la superficie del diente |
| Grado 2: Bolsa periodontal amplia y profunda en la superficie del diente | |
| Grado 3: Bolsa periodontal profunda en más de una superficie dental |
4-Etiologías de las lesiones pulpo-periodontales:
- Bacteriana, química o mecánica.
- Reabsorción radicular, grietas y fracturas.
Existen también factores específicos que contribuyen a los espacios interradiculares:
- Cuentas de esmalte,
- Proyecciones de esmalte.
5-Patogénesis
5-1-Influencia de la enfermedad periodontal en la pulpa
Los microorganismos de la placa dental, las toxinas bacterianas y ciertas sustancias resultantes de la inflamación del periodonto pueden atravesar la barrera del cemento por infiltración y penetrar en los túbulos dentinarios para llegar a la pulpa.
Sin embargo, la pulpa tiene una gran capacidad de defensa frente a la enfermedad periodontal, siempre y cuando no se altere el aporte sanguíneo al ápice. Por lo tanto, con menor frecuencia, una patología periodontal severa puede llevar a que la pulpa se vea involucrada en contacto con elementos patógenos de origen periodontal y dar lugar a pulpitis y posteriormente a necrosis.
5-2-Influencia del tratamiento periodontal sobre la pulpa
Las lesiones endodóncicas que pueden ocurrir después de un traumatismo debido a la terapia periodontal pueden tomar dos formas:
- Hipersensibilidad dentinaria después del alisado radicular.
- La exposición de canales laterales y/o accesorios durante el tratamiento de bolsas en dientes vitales, la reacción inflamatoria es la regla pero más a menudo reversible con la formación de dentina reactiva.
- Amputación radicular En caso de tratamiento periodontal que requiera separación de las raíces, se deberá realizar un tratamiento endodóntico de la raíz a preservar antes del procedimiento quirúrgico.
5-3-Influencia de la patología pulpar en el periodonto
- Pulpitis : lesión inflamatoria que se origina por una cavidad, un traumatismo o una irritación química. En esta situación se agravan las pruebas de vitalidad y no hay imagen radiológica. El sondaje periodontal es normal.
- Necrosis pulpar, periodontitis apical aguda y crónica : en estas situaciones existe presencia de bacterias intraconducto que migran a nivel apical y crean una patología periapical (aguda o crónica). Las pruebas de sensibilidad son negativas. En la fase aguda, la percusión es dolorosa y puede verse una imagen de radio clara en el ápice. El sondaje periodontal es normal. En estas situaciones la terapia es estrictamente endodóncica.
- Periodontitis apical aguda abscesada : en esta situación, la pulpa está necrótica e infectada (o el tratamiento endodóntico está contaminado), la infección llega al periápice y drena por el surco siguiendo un camino de menor resistencia llamado “fístula” que puede ser una verdadera fístula desmodontal, o levantamiento de los tejidos blandos y el periostio. Este signo de alarma puede hacer pensar en un absceso periodontal, en cuyo caso se trata de patologías pulpares con expresión periodontal.
5-4-Influencia de las terapias endodóncicas sobre el periodonto
a-Mecánica y fallas técnicas
- Perforación radicular, a nivel de las paredes del conducto.
- Perforación a nivel del suelo de dientes multirradiculares.
- Fractura de raíz.
- Accidentes mecánicos de la anestesia.
- Fracturas de instrumentos.
- Sobreimpulsos apicales.
- Sellado insuficiente de canales dejando canales laterales sin obstrucciones con su contenido infeccioso.
b. Complicaciones medicamentosas:
Por manipulación inadecuada de sustancias:
- Anestésicos.
- Escarótico.
- Antisépticos endocanales.
5-5-Lesiones endoperiodontales combinadas
Un mismo diente puede presentar una lesión de origen endodóntico a nivel del foramen apical o en la apertura de un conducto lateral y/o accesorio, y al mismo tiempo, una lesión periodontal migrando apicalmente. Estas dos lesiones, de origen independiente, pueden comunicarse e incluso fusionarse para formar una “verdadera lesión endoperiodontal” (Simon et al. 1972).
6-DIAGNÓSTICO DE LESIONES ENDOPERIODONTALES
Para que una lesión sea clasificada como endoperiodontal son necesarios dos criterios:
- El diente comprometido, a nivel de la lesión, debe tener una prueba de vitalidad negativa.
- El sistema de inserción periodontal debe romperse.
a- LESIONES PERIODONTALES CON INTERFERENCIAS ENDODÓNTICAS
Se caracterizan por:
- Una prueba de vitalidad puede ser positiva en el caso de estadio pulpitis y negativa en el caso de necrosis.
- Pérdida de hermeticidad del sistema de inserción periodontal.
- Lisis ósea dependiente del grado de progresión de la periodontitis.
- La morfología típica de una lesión periodontal es cóncava, y la relación de sondaje describe una curva gradualmente descendente y luego ascendente (sondaje circunferencial en forma de U).
- El dolor, a diferencia de la enfermedad periodontal, es el síntoma más común de la enfermedad pulpar. En la mayoría de los casos, la lesión endodóncica solo se revela radiográficamente cuando la invasión de los tejidos periodontales es efectiva (granulomas, quistes, etc.).
b- LESIONES ENDODÓNTICAS CON INTERFERENCIAS PERIODONTALES
Se caracterizan por:
- Una prueba de vitalidad negativa.
- Pérdida de hermeticidad del sistema de inserción periodontal.
- Lisis ósea apical o yuxta-radicular.
- Aparte del dolor presente a la presión, el dolor pulpar propiamente dicho, que precedió a la necrosis, pertenece al pasado en la historia de la enfermedad.
El examen clínico
Puede revelar dos posibles manifestaciones de la patología:
- Ya sea una hinchazón con o sin exteriorización.
- Fístula desmodontal con o sin hinchazón de la encía marginal.
La sonda será sin embargo puntual, estrecha (a veces difícil), lo que revela una lesión endodóncica con expresión periodontal. Se puede colocar un cono de gutapercha en la pérdida de inserción para objetivar el diente causante. En las lesiones endodóncicas primarias con interferencia periodontal, la radiografía mostrará una lesión angular.
c-LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS
Se caracterizan por:
- Una pérdida de vitalidad pulpar.
- Pérdida de hermeticidad del sistema de inserción periodontal.
- Lisis ósea marginal y apical.
- Radiolucidez en forma de dos conos opuestos en sus vértices.
- Levantamiento circunferencial en forma de V de Harrington.
En este tipo de lesión la patología primaria es difícil de identificar.
7- TERAPIAS Y POTENCIAL DE REPARACIÓN
- La experiencia clínica demuestra que las posibilidades de curación de las lesiones endodóncicas son mejores que las de las lesiones periodontales.
- Las lesiones periodontales se caracterizan por la formación de una bolsa que corresponde a una migración apical de la inserción epitelial. Su progresión es lenta y puede ir acompañada de destrucción ósea generalmente irreversible.
- El potencial de reparación de defectos óseos de origen periodontal después de la terapia periodontal está directamente relacionado con su morfología. Solamente se pueden rellenar aquellos que tengan tres o cuatro paredes.
- En endodoncia es posible la desinfección del conducto. Las lesiones endodóncicas pueden por tanto cicatrizar, sobre todo porque tienen una anatomía circunscrita, facilitando la regeneración ósea.
- Cuando una lesión periodontal es la causa de un daño endodóntico secundario, el tratamiento endodóntico permite la reparación de las lesiones que aparecen alrededor del ápice o en la apertura de un canal lateral y/o accesorio. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado aún que el tratamiento endodóntico pueda ayudar a curar la enfermedad periodontal.
- Cuando una lesión endodóncica causa una enfermedad periodontal secundaria, la pérdida de inserción resultante se denomina fístula. La desinfección del canal mediante tratamiento endodóntico permite un cierre rápido de esta fístula sin necesidad de tratamiento periodontal.
- Si se trata de una lesión antigua, incluso de origen endodóntico, puede haber infiltración de placa bacteriana en el interior de una fístula desmodontal y migración apical de un epitelio de unión con aparición de una lesión angular. Para lograr la curación de la lesión endoperiodontal así formada es necesaria la asociación del tratamiento periodontal con el tratamiento endodóntico.
- Para perforaciones, reabsorciones y fracturas; Será entonces necesario realizar un tratamiento endodóntico o retratamiento. En ausencia de cura, se puede realizar un colgajo exploratorio para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.
- Las posibilidades de curación de lesiones endoperiodontales verdaderas son muy inciertas. Podemos considerar con cautela que la zona de la lesión de origen endodóntico cicatriza tras el tratamiento endodóntico pero que sólo el tratamiento periodontal, cuyo resultado es mucho más aleatorio, permite la curación de la zona de origen periodontal.
El tratamiento requiere inicialmente un tratamiento endodóntico seguido de un tratamiento periodontal, ya que se ha demostrado que:
- La infección endocanal promueve la migración apical del epitelio de unión a lo largo de la superficie de la dentina despojada.
- La presencia de bacterias en el conducto afecta el resultado del tratamiento periodontal.
EN RESUMEN
| Pruebas | Vitalidad aumentada/negativa | Encuesta |
|---|---|---|
| Encuesta única | Vitalidad – | Encuesta + |
| Bolsa periodontal en el ápice | Vitalidad + | Encuesta + |
| Bolsa periodontal |
| Diagnóstico | Patología endodóncica | Patología endodóncica: infección, perforación, reabsorción, fractura |
|---|---|---|
| lesión endoperiodontal | Patología periodontal | Patología periodontal |
| Tratos | Tratamiento endodóntico | Tratamiento endodóntico y en caso de persistencia: colgajo de exploración |
|---|---|---|
| Tratamiento endodóntico | Tratamiento periodontal a los 2-3 meses | Tratamiento periodontal |
| Monitoreo de la vitalidad pulpar | Tratamiento periodontal |
Casos clínicos
9 CONCLUSIONES
La vitalidad pulpar y la pérdida de inserción desmodontal siguen siendo los elementos esenciales del diagnóstico diferencial entre el origen pulpar y el origen periodontal de la lesión, aunque siempre requieren información adicional.
El conocimiento del potencial de reparación periodontal y periapical permite una mejor evaluación del enfoque terapéutico a adoptar y las posibilidades de éxito.
Si la afectación endodóncica es evidente en una lesión endoperiodontal, se debe realizar un tratamiento de conducto antes de cualquier cirugía periodontal, junto con el tratamiento inicial.
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