Prótesis sobre implantes

Prótesis sobre implantes

La utilización de la implantología en la práctica diaria conlleva una modificación de las técnicas y de los medios implementados pero también de estrategias sintéticas de manejo. De hecho, la prótesis sobre implantes se caracteriza por:

• un muy buen pronóstico a largo plazo,
• una alta susceptibilidad al entorno biológico,
• una alta susceptibilidad a las restricciones funcionales;

Dependiendo del tipo de edentulismo se pueden considerar diferentes posibilidades de reconstrucción sintética mediante implantología para edentulismos totales y parciales.

1. Tratamiento de la pérdida de un solo diente:

El tratamiento de la pérdida de un solo diente es exigente y delicado. Su éxito depende de la elección, indicaciones y cumplimiento de los requisitos quirúrgicos y sintéticos.

• La prótesis sellada:

Se define como una restauración sellada sobre elementos intermedios (postizos) atornillados sobre los implantes.

El elemento principal de la prótesis sellada es el falso pilar C C  es la pieza intermedia entre el implante y la superestructura cosmética sellada.

---

Tornillo
de pilar de implante , cemento de sellado de algodón , corona

• La prótesis atornillada:

C C  se define como una restauración  atornillada  sobre elementos intermedios (pilares) a su vez atornillados a los implantes  o atornillada “direct-implant”,  es decir atornillada directamente en la rosca interna del implante.

---

Tornillo de corona de
pilar de implante de algodón + composite

• Indicaciones y contraindicaciones para prótesis selladas:
• Indicación:
  • casos únicos o en pequeñas restauraciones,
  • casos en los que el orificio de acceso al tornillo de las restauraciones atornilladas puede comprometer la estética y la estabilidad oclusal,
  • restauración de implantes mal alineados, en caso de divergencia significativa del eje del implante,
  • casos de dientes de pequeño diámetro, evitando así orificios de acceso para tornillos que ocuparían gran parte de la tabla oclusal.
• Contraindicaciones:
  • casos de espacio interoclusal limitado,
  • reconstrucciones de largo alcance o incluso de una arcada edéntula completa donde las complicaciones son más frecuentes, de ahí la necesidad de reintervenciones que sólo las restauraciones atornilladas permiten,
  • situaciones donde el límite cervical se encuentra a más de 3 mm de profundidad subgingival.
• Ventajas y desventajas:

Beneficios	Desventajas
– Morfología oclusal conservada;	– Riesgo de periimplantitis por exceso de cemento,
– el mismo protocolo que en los dientes naturales;	– Más difícil de demostrar,
– corregir fácilmente, con gran latitud, los ejes de los implantes si son divergentes de los de las coronas,	– desprecintando,
– Estético	– Se debe tener mucho cuidado al retirar el cemento sellador.
– preservar la resistencia del material cosmético limitando el riesgo de fractura,

• Menor costo que usar transscrewing,
• Mayor accesibilidad en la zona posterior en pacientes con apertura bucal reducida,
• Posible compensación por un ajuste imperfecto con cemento.

❖  Indicaciones y contraindicaciones de las prótesis atornilladas:

• Indicación:
  • En restauraciones donde la altura entre arcadas o el espacio interoclusal (espacio entre la bandeja del implante y la superficie oclusal opuesta) está limitada a <7 mm,
  • En los casos donde el eje del implante sea favorable para este tipo de reconstrucción.
• Contraindicaciones:
  • Prótesis que representan una divergencia significativa respecto del eje del implante,
  • Prótesis en las que el orificio de acceso al tornillo se encuentra en una cara visible lo que podría comprometer la estética,
  • Casos de prótesis de pequeño diámetro donde el tornillo ocupa gran parte de la superficie y podría comprometer la estabilidad oclusal.
• Ventajas y desventajas:

Beneficios	Desventajas
– Fácil desmontaje,	– Morfología alterada,
– la ausencia de cemento.	– desatornillando,
	– equipo específico,
	– Mayor coste,
	– Necesidad de un pozo de acceso para el tornillo, idealmente en el centro de la superficie oclusal o en el cíngulo,

• Necesidad de una perfecta adaptación del puente sobre los:
  implantes o pilares intermedios (pasividad),
• La accesibilidad en ocasiones es difícil en el sector posterior debido
  a la importante altura de las reconstrucciones que
  requieren destornilladores más largos.
• Atornillado o sellado en prótesis sobre implantes:
• Concordancia del eje del implante y el eje protésico:

Gracias a los pilares modificables, la prótesis sellada permite corregir la divergencia entre
el eje del implante y el eje protésico ideal.

• Acceso a los tornillos:

Para restauraciones cruzadas, la emergencia del tornillo del pilar debe estar ubicada en el
lado lingual, palatino u oclusal.

• Espacio protésico disponible:

Es el espacio interoclusal disponible entre la bandeja del implante y las caras oclusales de los
dientes antagonistas en ICM; La altura disponible reducida indica el uso de
retención de tornillos.

• Mantenimiento y reintervención:

Gracias al orificio de acceso al tornillo, la prótesis atornillada es la
solución más cómoda y adecuada para posibles reintervenciones y mantenimientos.

• Ubicación del límite cervical:

El límite entre el muñón falso y la prótesis no debe quedar demasiado enterrado para la prótesis sellada.

2. Tratamiento del edentulismo parcial:

En presencia de edentulismo parcial, incrustado o distal,
pueden estar disponibles varias opciones terapéuticas y esto depende de varios criterios.

El tratamiento del edentulismo múltiple dependerá de varios parámetros:

• Diente distal o hundido;
• el estado de los dientes adyacentes al diente perdido;
• el grado de falta de dientes;
• la ubicación de la pérdida del diente;
• la exigencia estética de la falta de dientes;
• La edad del paciente;
• Perfil psicológico del paciente.

2.1 Prótesis parcial removible supraimplantaria:

• Indicaciones de PAPSI:
  • Kennedy Clase I o II con uno o ambos caninos faltantes.
  • Pacientes que por razones estéticas no desean la presencia de ganchos en su prótesis removible.
  • Kennedy Clase IV con extensión larga.
  • contraindicaciones para la colocación de un gran número de implantes.
• Contraindicaciones de PAPSI:
  • Enfermedades cardíacas en riesgo.
  • Trastornos psicológicos mayores.
  • Adicción al alcohol o las drogas.
  • La edad del paciente.
  • Afecciones óseas locales.
• Ventajas de PAPSI:
  • Aportaciones funcionales: Mayor retención y estabilización de las prótesis.
  • Contribución estética:
    • No tiene gancho, por lo que es muy estético.
    • La reabsorción severa se puede resolver añadiendo una encía falsa.
  • Contribución clínica:
    • Preservación ósea alrededor de los implantes
    • Mejor distribución de fuerzas sobre los dientes restantes y los implantes.
  • Naturaleza escalable: Esta solución de compromiso le da al paciente tiempo para considerar financieramente el tratamiento con un puente soportado por implantes (en 4 o 6 implantes) o un PACSI en 2 o 4 implantes.

Aspecto económico:  Tratamiento mucho menos costoso que sustituir cada diente con implantes.

• Desventajas de PAPSI
  • Manejo de la prótesis temporal
  • Costo
  • Duración del tratamiento
  • Su carácter removible.
• Elección del sistema de fijación PAPSI:
  • Los aditamentos supraimplantarios de precisión existen en diversas formas, elegidas en función de su ubicación, el espacio disponible o los ejes de inserción de la prótesis.
  • Hay dos tipos principales de sujetadores:
    • fijaciones axiales: bola, cilindro, magnéticas;
    • sujetadores tipo barra.

2.2 Puente dental sobre implantes:

Una prótesis dentoimplanto-soportada une uno o más elementos dentales por un lado, y uno o más elementos de implante por otro, para sustituir uno o más dientes faltantes.

• Instrucciones:
  • Falta de pilares naturales saludables;
  • Las indicaciones del implante son limitadas:
    • ya sea porque las limitaciones anatómicas, reduciendo las posibilidades de los implantes, conllevan una distribución desfavorable de estos últimos como elementos de soporte;
    • ya sea porque ha habido un fallo del implante.
• Beneficios potenciales de los puentes soportados por implantes dentales:
  • Aumento del número de posibilidades terapéuticas,
  • Contribución de la propiocepción gracias a los elementos dentarios,
  • Reducción de costes y tiempos de procesamiento.

2.3 Puente soportado por implantes:

Una prótesis soportada por implantes:

• con un implante para cada diente
• o con un palmo.

En el caso de las prótesis sobre implantes existen dos tipos de prótesis:

➢  Prótesis sellada: La restauración se sella sobre los elementos intermedios (pilares,
estructura) atornillados al implante.

• sobre pilar atornillado al implante:

• sobre estructura atornillada sobre implante:

➢  Prótesis atornillada: La prótesis se atornilla sobre elementos intermedios (pilares) que a su vez se
atornillan al implante.

• La prótesis atornillada directamente sobre los implantes:

• Prótesis atornillada sobre pilar o estructura atornillada sobre implante:

3. Tratamiento del edentulismo total:

El advenimiento de la implantología oral en los últimos 30 años ha permitido desarrollar numerosas soluciones implanto-protésicas fiables y eficaces para rehabilitar
pacientes
completamente edéntulos .

3.1 Puente completo sobre implantes:

• Esta solución protésica se elige cuando la resorción ósea es baja,
• El puente completo sobre implantes se basa en un gran número de implantes (de 8 a 12
  implantes),
• Desde un punto de vista biomecánico, se parece más a un puente completo convencional.
• El profesional dispone de dos medios de montaje para asegurar la conexión entre los
  implantes y la prótesis: el puente implantosoportado puede ser sellado o atornillado.
• El número de implantes necesarios para realizar este tipo de puente es de 8 a 10 implantes.

• Instrucciones:
  • Con una relación interarco favorable,
  • De cresta ósea mal reabsorbida.
• Contraindicaciones:
  • Una pérdida de un diente antiguo, asociada a una reabsorción avanzada,
  • Contraindicaciones quirúrgicas para la colocación de implantes.
• Las ventajas:
  • estético;
  • Excelente comodidad para el paciente;
  • mantenimiento similar al de los dientes naturales;
  • Excelente aceptación psicológica de la prótesis.
• Las desventajas:
  • incapacidad para gestionar un cambio significativo entre arcos,
  • Incapacidad para gestionar el soporte del tejido labial y cutáneo
  • Alto número de implantes para realizar este tipo de prótesis.

3.2 Prótesis fija implantosoportada con encía falsa (Prótesis sobre zancos):

Es una solución intermedia entre la prótesis fija implantosoportada completa y la
prótesis removible supraimplantaria. Busca combinar las ventajas de comodidad de una
prótesis fija con las ventajas estéticas de una prótesis removible.
Se atornilla una prótesis completa que reproduce dientes y encías sobre pilares de implantes
. La prótesis no está en contacto con la encía, de ahí su nombre de prótesis fijada
sobre zancos. Consiste en un marco metálico que se atornilla a los
pilares del implante sobre el que se montan los dientes comerciales, fijados mediante
resina rosa.

3.2.1 Puente Branemark:

Es una prótesis fija completa sin paladar que reproduce dientes y encías.
Estos se montan sobre un marco de metal y todo ello atornillado a
los pilares del implante.
La prótesis no entra en contacto con la fibromucosa, de ahí su nombre de prótesis fijada “sobre
zancos”.

• Instrucciones:
  • La prótesis total fija soportada por implantes está indicada cuando no es posible
    realizar un puente soportado por implantes. De hecho, este tipo de rehabilitación permite compensar un desplazamiento de las
    bases óseas mediante la colocación de dientes protésicos.
• Contraindicaciones:
  • Las contraindicaciones son esencialmente quirúrgicas. Por otro lado, este tipo de prótesis permite compensar discrepancias interarcadas moderadas y no está indicada en los casos más severos.
• Ventaja:
  • inamovilidad de la prótesis implantosoportada;
  • palacio claro;
  • prótesis removible por el médico ya que la mayoría de las veces está atornillada;
  • Posible reemplazo de parte del tejido gingival perdido mediante encía postiza.
• Desventajas:
  • dificultad para gestionar el soporte del tejido de los labios y la piel;
  • dificultades para predecir el resultado fonético (en el maxilar);
  • Problema estético en presencia de sonrisa gingival;
  • A veces mantenimiento delicado.

3.2.2 Puente todo sobre 4:

En caso de edentulismo total, con reabsorción moderada a severa, el concepto All on 4 descrito por Paolo Malò encuentra excelentes indicaciones.

Podría considerarse como una alternativa a procedimientos que requieren cirugía más avanzada (por ejemplo, elevación de seno, injerto, etc.).

Sólo cuatro implantes para rehabilitación total en maxilar o mandíbula:

• Dos implantes anteriores.
• Dos implantes posteriores angulados a 45°.
• Posibilidad de realizar extensiones distales.

3.2.3 Puente todo sobre 6:

Por analogía con el All-on-4 propuesto por Maló, se utiliza el término “All-on-6” para designar
rehabilitaciones atornilladas sobre seis implantes con inclinación de los implantes distales.

3.3 La prótesis supraimplantaria removible completa (PACSI):

En el maxilar, el tratamiento de referencia en prótesis removible sigue siendo la
prótesis convencional, la PACSI puede cubrir la demanda de ciertos pacientes que solicitan una
mejora en la retención de su prótesis removible,

En mandíbula, el consenso de McGill y York (2002) establece claramente que el
tratamiento de referencia en prótesis removible para la mandíbula completamente edéntula es la
prótesis implantosoportada sobre dos implantes y que la satisfacción del paciente y la calidad de vida oral
mejoran claramente con este tipo de tratamiento.

Biomecánicamente se trata de una prótesis removible sobre implantes, es decir que
toda la superficie de apoyo la proporciona la superficie de apoyo osteofibromucosa.
Implantes

• Beneficios :
  • Mejora mecánicamente la retención y estabilidad de una prótesis completa removible convencional.
  • Desde el punto de vista estético, compensar la reabsorción ósea a través de la base protésica.
  • Para corregir desplazamientos significativos en las bases óseas (clase esquelética 2) con un montaje de dientes mandibulares anteriores fuera de la cresta edéntula.
  • Fácil limpieza de las prótesis, del sistema de fijación y alrededor de los implantes.
  • El coste del tratamiento es significativamente inferior al de un BFIP sobre zancos, excepto en el caso del PACSI con barra/contrabarra.
• Desventajas:
  • Solución removible que puede tener un impacto psicológico negativo en el paciente.
  • Apiñamiento de la base protésica de la prótesis removible, que recubre el paladar o los bordes linguales.
  • Necesidad de mantenimiento periódico y cambio regular del sistema de fijación (pilares, anclajes retentivos, riders, etc.).
  • De hecho, el número de sesiones y el coste de mantenimiento y reintervención son las críticas más frecuentes hacia este tipo de prótesis.

Número y ubicación de los implantes:

• En el maxilar:
  • Se recomienda utilizar al menos 4 implantes para lograr una  sobredentadura maxilar , los implantes se colocarán por delante de la pared anterior del seno en la premaxila a cada lado del  foramen naso-palatino .
• En la mandíbula:
  • Los implantes se colocan en la sínfisis mentoniana, delante de los  agujeros mentonianos .
  • Debido a la calidad y cantidad de hueso que permite una buena estabilidad primaria de los implantes, pero también menores restricciones mecánicas que en los sectores posteriores o incluso una accesibilidad más fácil a los medios de higiene.
  • En la región interforaminal pueden ser necesarios de 1 a 4 implantes para estabilizar una prótesis removible completa.
• Un solo implante:
  • En la década de 1990, Cordioli et al. introdujeron por primera vez un implante único para retener una dentadura mandibular completa.
  • Los PACSI conectados a un único implante sinfisario pueden estar indicados en geriatría, en ciertos casos de atrofia severa o por razones económicas.
  • Otras ventajas incluyen  la reducción del tiempo operatorio, de las complicaciones postoperatorias y del coste para los pacientes.
• Dos implantes:
  • El uso de dos implantes para estabilizar una prótesis mandibular completa es la terapia estándar. La distancia entre dos implantes sinfisarios debe estar entre 21 y 27 mm.

• De tres a cuatro implantes:
  • La utilización de 3 a 4 implantes sería de interés en situaciones clínicas de alta reabsorción para limitar el apoyo en zonas dolorosas a la presión cuando se denta la arcada opuesta.
  • Cuando el número de implantes sea mayor a 2, la distancia entre los centros de los implantes deberá estar entre 12 y 16 mm, para el caso de cuatro implantes deberá ser menor a 12 mm.

Los diferentes medios de retención:

• Existen dos categorías principales de sistemas de fijación:
  • Fijaciones axiales de tipo bola, cilindro o magnético;
  • Accesorios tipo barra o accesorios solidos.
• Accesorios tipo bola:
  • Son los más utilizados. Entre ellos se incluyen:
    • Una parte macho (la patrice) conectada al implante: está formada por una rosca, atornillada al implante, un collar transgingival y una parte retentiva en forma de bola (que recibe la parte hembra).
    • Una parte hembra (la matriz) incrustada en la base de la prótesis: consiste en una tapa metálica en la que generalmente hay una parte retentiva hecha de aleación de oro activable, nailon o silicona.
  • Su modo de acción se basa en la retención mecánica.

• Accesorios cilíndricos:
  • se componen de:
    • De una pieza macho cilíndrica.
    • Una pieza hembra compuesta por una matriz de titanio en la que hay una parte retentiva de nylon, llamada “funda”.
    • Existen diferentes colores de funda dependiendo de la intensidad de fuerza de fricción deseada.
  • El modo de acción de este tipo de fijación se basa en:
    • Ya sea por un sistema de fricción solo, que no requiere ninguna deformación: las dos partes del accesorio entran en contacto íntimo en la mayor superficie posible.
    • Ya sea sobre un sistema mecánico de retención y fricción (por ejemplo el sistema Locator®).

• Accesorios electromagnéticos:
  • Son poco utilizados. Su modo de retención está asegurado por la producción de campos magnéticos. Sin embargo, este tipo de fijación es causa de numerosos problemas como corrosión, desgaste o desmagnetización.

• Accesorios de barra (solidificados):
  • Consistir en:
    • De una parte macho: una barra metálica (de aleación de oro o mecanizada a partir de titanio), con o sin extensiones distales, conectada a pilares de implantes, a su vez atornillados a los implantes.
    • De una parte femenina, los jinetes (en aleación de oro o plástico duro), incrustados en el intradós de la prótesis.
  • Su modo de acción se basa en la fricción o retención mecánica. Estos accesorios requieren más espacio vertical y son más costosos, lo que limita sus indicaciones.

• Criterios clínicos que influyen en la elección de la sobredentadura:
  • Ubicación de PACSI:
    • En el maxilar: hemos optado por fijar los implantes en el maxilar, y por ello utilizar una barra de conexión.
  • Forma de la cresta alveolar:
    • Un arco anterior recto entre los dos implantes es la situación favorable que permite el uso de una barra de retención.
  • Paralelismo de implantes:
    • Los implantes que soportan accesorios axiales deben ser paralelos.
    • La alternativa a esta elección es utilizar una barra de conjunción.
  • Costo del tratamiento e implementación:
    • La barra de retención requiere un diseño más sofisticado y es más costosa que los accesorios axiales.
    • La implementación de conexiones axiales requiere menos pasos de laboratorio que la conexión de barras.

2.4 La prótesis completa removible telescópica soportada por implantes:

Es una prótesis inspirada en los primeros sistemas de retención para prótesis removibles suprarradiculares con coronas telescópicas.

El sistema consta de dos partes: una parte formada por pilares paralelos de cono bajo atornillados a los implantes y una parte con cofias de oro integradas en la prótesis removible completa.

La fricción desarrollada por el entrelazado de los elementos asegura la retención y la estabilidad.

Biomecánicamente se trata de una prótesis removible soportada por implantes, lo que significa que el soporte, la retención y la estabilidad los proporcionan esencialmente los pilares del implante.

El principio mecánico se basa en la fricción, por lo que cuanto mayor sea el número de pilares y su distribución simétrica, más comparable será el comportamiento biomecánico de la prótesis al de un puente fijo.

• Beneficios:
  • Prótesis y pilares de implantes de fácil limpieza, no provocan retención de alimentos ni halitosis.
  • Fácil inserción/desinserción gracias al guiado de los pilares telescópicos.
  • Eficacia retentiva más duradera que la prótesis removible supraimplantaria completa.
  • El coste del tratamiento es menor que el de un puente totalmente soportado por implantes.
• Desventajas:
  • Solución removible que puede tener un impacto psicológico negativo en el paciente.
  • La retención a veces es demasiado alta y algunos pacientes pueden tener dificultades para retirar la prótesis.
  • Necesidad de un espacio protésico de al menos 10 mm desde la arcada antagonista para colocar los pilares.

Conclusión:

La implantología ha cambiado radicalmente la práctica de la cirugía dental. Ahora es necesario comparar los tratamientos protésicos convencionales con las prótesis soportadas por implantes en términos de beneficio/riesgo para el paciente.

Por lo tanto, es esencial que los médicos generales puedan dominar el diseño y la producción de prótesis sobre implantes .

Sin embargo, esto implica para los profesionales la adquisición de los conocimientos necesarios mediante una formación adecuada y de calidad.

Prótesis sobre implantes

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si salen torcidas.
Las coronas de cerámica ofrecen una apariencia natural y una gran resistencia.
El sangrado de las encías al cepillarse los dientes puede indicar gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia cortos corrigen rápidamente pequeñas desalineaciones.
Los empastes dentales compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales son esenciales para limpiar espacios estrechos.
Una dieta rica en vitaminas fortalece los dientes y las encías.
 

Prótesis sobre implantes