Tratamiento con implantes en personas mayores
La gerodontología se encuentra actualmente en una situación de equilibrio entre la medicina oral y el estilo de vida. Está dirigido tanto a jóvenes mayores como a personas mayores frágiles.
Las características de la edad avanzada se pueden resumir en las cuatro “i”, agrupadas en orden de importancia: inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual e inmovilidad, que generalmente conducen a una creciente dependencia e incluso a la pérdida de autonomía. Paralelamente al creciente déficit se produce un aumento de la polifarmacia.
- Riesgos, indicaciones y contraindicaciones:
Los riesgos que conllevan los tratamientos con implantes se subdividen en riesgos anatómicos, operatorios, biológicos y mecánicos.
Los riesgos anatómicos incluyen volúmenes óseos limitados, así como la proximidad a estructuras anatómicas.
En el maxilar, la proximidad de las fosas nasales y los senos maxilares puede limitar la colocación de implantes.
En la mandíbula, las estructuras anatómicas a evitar son el agujero mentoniano y el canal mandibular.
Sin embargo, con los avances en los tratamientos de superficies de implantes y en las técnicas de injerto óseo o relleno de senos paranasales, se está haciendo posible utilizar implantes cada vez más cortos con volúmenes óseos limitados (Nedir, Bischof et al. 2004). Un volumen óseo insuficiente aumenta el riesgo de fracturas óseas, especialmente en la mandíbula.
En cuanto a los riesgos quirúrgicos, las infecciones, hemorragias e hipoestesia son los principales problemas encontrados.
La falta de osteointegración así como las fracturas de implantes o superestructuras son respectivamente obstáculos ligados a riesgos biológicos y mecánicos.
Estas contraindicaciones son:
Las contraindicaciones relativas o absolutas están vinculadas a condiciones para las cuales el procedimiento quirúrgico pone en peligro la vida o interfiere con la curación del tejido.
- Enfermedades cardíacas con riesgo de endocarditis infecciosa
- Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas (SIDA)
- Trastorno grave del metabolismo óseo (osteomalacia, enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta)
- Diabetes
- tratamientos anticoagulantes
- Afecciones tratadas con inmunosupresores o corticosteroides a largo plazo
- Afecciones tratadas con bifosfonatos intravenosos
- Fumar mucho
- Enfermedades psiquiátricas y trastornos psicológicos
- Irradiación cervicofacial, el principal peligro es la osteorradionecrosis
- Enfermedades periodontales
- Higiene bucal deficiente o descuidada
La edad avanzada no es una contraindicación para los implantes dentales
Aunque la evidencia científica excluye la edad como contraindicación, el uso de implantes dentales en personas mayores, o incluso muy mayores, aún no está muy extendido a pesar de la necesidad cada vez mayor de reemplazo dental.
Para los siguientes supuestos:
- El conocimiento sobre los implantes entre las personas mayores es bajo.
- La actitud de las personas mayores hacia la cirugía de implantes limita el uso de los mismos.
- El grado de dependencia (situación de vida) reduce la aceptación de los tratamientos con implantes.
- El estado de salud bucal desfavorable y la mala calidad de vida en las personas mayores están relacionados con una actitud bastante negativa hacia el tratamiento con implantes.
- Prótesis removible (completa/parcial) estabilizada sobre implante:
Se trata de una prótesis removible osteo-mucosoportada o muco-implantosoportada, denominada prótesis de recubrimiento estabilizada con retención adicional, de la cual únicamente la retención y la estabilidad están aseguradas conjuntamente por la prótesis y los aditamentos enterrados en la región anterior del maxilar o mandíbula totalmente edéntulos (y en los rebordes parcialmente edéntulos). El soporte lo proporciona la superficie de soporte osteomucosa.
Sujetadores : Un sujetador es un dispositivo mecánico que une; con o sin posibilidad de movimiento
; una prótesis removible con pilares dentales o de implantes. Existe una amplia variedad de sistemas de fijación.
Este sistema debe garantizar un efecto de retención mediante una conexión articulada.
Requisitos:
Sencillez. Volumen reducido. Biocontabilidad. Fácil higiene. Activación/desactivación posible y sencilla. Suficiente eficiencia de retención. Reoperación y mantenimiento sencillos.
- Conexiones de botón a presión axial:
Es un sistema de apego masculino-femenino. En la mayoría de los casos la parte macho del sistema se atornilla al implante y la parte hembra se adapta al intradós de la prótesis.
Al colocar la prótesis, la parte macho encaja sobre la parte hembra que tiene el dispositivo de retención (aletas metálicas, anillo elástico de goma de silicona, cápsula de nylon o teflón).
- Conexiones axiales mecánicas:
son dispositivos que utilizan elementos de retención metálicos (preciosos o no preciosos), elásticos o viscoelásticos (nailon, teflón, goma de silicona): Locator®; Dalbo® plus.
- Conexiones axiales magnéticas:
La ausencia de una conexión mecánica directa entre la prótesis y los implantes es la característica principal de los accesorios axiales magnéticos. La transmisión directa de tensiones funcionales a los implantes es limitada. Dos piezas que forman una unidad magnética.
- La barra de conjunción supraimplantaria:
La barra es un sistema de retención complementario que permite conectar los implantes en su lugar sobre el arco. Esto permitirá que las cargas se distribuyan entre los diferentes pilares del implante.
- Número y posición de los implantes:
- Para la falta total de dientes:
El tratamiento terapéutico mínimo en el maxilar es de 4 implantes, hasta un máximo de 6 implantes.
2 implantes centrales a nivel de incisivos laterales o caninos. Los implantes distales se colocan lo más posteriormente posible.
Dos implantes parasinfisarios son suficientes en el PACSI mandibular (según el Consenso de McGill).
La posición canina es la más favorable
Fuera del consenso de McGill, podemos llegar hasta 3 implantes con ataches axiales y 4 implantes con Barra.
- Para edentulismo parcial:
Número y distribución según clase de edentulismo, calidad y cantidad ósea.
Cada caso se trata de forma individualizada, ya sean implantes fijos o removibles (no podemos estandarizar el diseño como en el caso del edentulismo total).
Tomemos algunos ejemplos: 4 implantes (2 premolares y 2 molares), 2 implantes distales.
- El puente soportado por implantes (universal/múltiple/completo):
*El puente completo:
El diseño de un puente implantosoportado es similar al de un puente dentosoportado. Se trata de prótesis sin encías postizas sobre 8-10 implantes colocados previamente.
El puente completo sobre pilotes:
Una prótesis completa que reproduce dientes y encías se transfiere sobre pilares de implantes y se coloca a distancia de la encía, de ahí su nombre de prótesis fijada sobre zancos.
Consiste en un marco metálico que se atornilla a los pilares del implante (8 maxilares/6 mandibulares) sobre los que se montan los dientes de resina comercial, fijados mediante resina rosa.
El puente ALL on Four:
Esta técnica propuesta por MALO en 2003 permite realizar una
Restauración completa con sólo cuatro implantes: dos anteriores rectos y dos posteriores inclinados a 45° .
Los implantes se colocan de forma que se eviten zonas anatómicas de riesgo: en la mandíbula, se colocan en la región parasinfisaria, delante de los agujeros mentonianos;
En el maxilar, se colocan delante de las paredes anterolaterales de los senos maxilares.
- Elección terapéutica en personas mayores edéntulas:
Hay algunas particularidades que deben tenerse en cuenta para este paciente pero que no están presentes sistemáticamente en todos los pacientes ni deben agruparse en un mismo paciente:
- La elección entre terapia fija unitaria, plural y total (sellada/atornillada) y removible (estabilizada) se realiza en función de:
- Desdentación: total, parcial, dientes restantes (situación, valor, pronóstico), maxilar/mandibular
- Reabsorción: relación interarcada (desplazamiento), cirugía, elección del implante
- Estética: línea de sonrisa, encía falsa, ejes de implantes, soporte de tejidos blandos, visibilidad de ganchos
- Perfil de emergencia
- El espacio protésico disponible
- Oclusión: capacidades masticatorias, arco antagónico, ajuste oclusal
- Contexto funcional: fonación (sonidos, fugas salivales), deglución (estabilidad de bases, lengua)
- Cargando
- La senescencia es el elemento que agrava la situación . De hecho, incluso estando sano, este paciente presenta una involución de los tejidos orales (superficie de soporte dental, mucosa y ósea). Además, si el paciente presenta una enfermedad de riesgo (sincopal, hemorrágica, infecciosa), esta puede dificultar la curación o incluso el pronóstico vital. También puede presentarse una enfermedad o medicación con repercusiones protésicas (alteración de los soportes dentales y osteomucosos). Esto agrava el peligro ya existente. Por lo tanto :
- El diseño se analiza en el momento de la planificación preimplantaria : la posición, número y distribución de los implantes deben anticipar futuras pérdidas de dientes o incluso de implantes, para poder adaptar la prótesis en caso de futuras modificaciones.
- Se requiere precisión en el trabajo, y el uso de planificación tridimensional, diseño asistido por computadora y CAD/CAM son de gran ayuda en comparación con la cadena tradicional.
La acumulación de errores en la cadena protésica, aceptable en jóvenes y adultos, se hace sospechosa en gerodontología; hay que reducirlos al máximo.
- La fase de implante:
Los pacientes cuyo estado general no permita intervenciones complicadas pueden rechazar la solución removible (aunque siga estando indicada).
Se prefiere la técnica sin colgajo para limitar la duración de la sesión y evitar complicaciones postoperatorias derivadas de las incisiones de descarga, y complicaciones debidas a la aproximación de los bordes mediante hilos y puntos.
También deben evitarse los injertos óseos y quirúrgicos y las técnicas de aumento.
- Impresión convencional: las siliconas de alta viscosidad son preferibles a los yesos y poliéteres para las impresiones de implantes porque tienen suficiente rigidez para posicionar el implante y no son irritantes. En caso de impresión de la superficie de la mucosa, las siliconas fluidas siguen siendo preferibles a los poliéteres y tiocoles.
Los materiales muy rígidos se fragmentan en los socavones y desgarran la mucosa, y los productos alergénicos y tóxicos presentes en los catalizadores ejercen su efecto tóxico más sobre una superficie frágil.
- Técnicas indirectas para la confección de prótesis temporales y fijación de aditamentos: evitar que el paciente espere mucho tiempo en un sillón y protegerlo minimizando el monómero libre en contacto con los tejidos.
- Luego, una vez instaurada la terapia, el seguimiento y el mantenimiento adquieren un papel importante: este terreno es evolutivo e impredecible (en comparación con un sujeto joven y sano).
Las complicaciones y el fracaso son esperables en cualquier paciente, y más aún en un terreno tan inestable.
El seguimiento comienza desde la colocación del implante con el fin de controlar el estado de los tejidos periimplantarios (tratamiento periodontal, manejo de la periimplantitis, osteointegración), y el mantenimiento se centra más específicamente en los elementos implanto-protésicos (desgaste, manejo de fracturas, rectificaciones, rebases con resina retardada sin riesgo, reposición de piezas).
- Conclusión :
El tratamiento con implantes en el anciano mantiene el mismo razonamiento clínico para la elección del tratamiento ideal , y las mismas propuestas terapéuticas con sus indicaciones. Lo que difiere es la prevalencia en relación a sujetos jóvenes y adultos. Existe un predominio de la prótesis removible estabilizada PACSI/PAPSI por las razones explicadas en la presentación. Vendrán a continuación soluciones fijadas sobre implantes (diferentes tipos de puentes) que seguirán indicadas mientras los elementos clínicos lo permitan.
Tratamiento con implantes en personas mayores
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