Terapia ortopédica
Los tratamientos ortopédicos forman parte del arsenal terapéutico disponible para tratar anomalías esqueléticas.
Su finalidad es modificar la forma o las relaciones relativas de las estructuras maxilofaciales.
Gracias a la terapia ortopédica, es posible dirigir el crecimiento facial y aprovechar este cambio a través de dispositivos mecánicos activados para estimular o, por el contrario, bloquear el crecimiento de una región determinada.
- Definición :
La ortopedia maxilar o facial o mejor ortognática es el arte de cambiar significativamente la arquitectura de los maxilares, especialmente modificando su crecimiento. Por lo tanto, su propósito es guiar la morfogénesis maxilomandibular durante el crecimiento. Se realiza de forma precoz y debe complementarse con terapia de ortodoncia con el fin de mejorar la oclusión de los maxilares y evitar así recaídas.
Puede ser funcional o mecánica:
- Terapia ortopédica funcional : utiliza fuerzas musculares (fuerzas intrínsecas) a través de un dispositivo encargado de la rehabilitación de los tejidos.
- Terapia ortopédica mecánica : utiliza dispositivos activos que modifican directamente la forma de los maxilares (fuerzas extrínsecas).
- Ortopedia funcional :
La ortopedia funcional es una terapia destinada a modificar o activar una función para cambiar la forma de una estructura.
Utiliza fuerzas musculares (fuerzas intrínsecas) a través de un dispositivo encargado de la rehabilitación de los tejidos.
- Los activadores:
Los activadores del crecimiento son aparatos ortopédicos funcionales que inducen una posición de mordida mandibular terapéutica, inusual y reproducible guiada por el posicionamiento oclusal, mucoso o mecánico.
Esta posición genera una activación de la musculatura masticatoria y una respuesta ortopédica , de ahí su nombre “activador”. La elevación mandibular y la hiperpropulsión son los elementos inductores de las modificaciones observadas.
- Activadores rígidos:
El dispositivo de referencia es el Robin Monobloc (1902) que corresponde a un bloque de resina que se adapta a la parte interna del maxilar y la mandíbula y que se construye mediante propulsión.
- Activador de clase II de Andresen (1931) :
El activador consiste en un monobloque de resina (construido a partir de una posición de propulsión mandibular), al que se le ha añadido una banda vestibular de acero y un cilindro de expansión transversal.
- Efectos activadores de Andresen:
Efectos ortopédicos :
- El activador de Andresen se utiliza en hiperimpulso, provoca la contracción de los músculos pterigoideos laterales , lo que estimula la actividad de los centros de crecimiento mandibular.
- Tensión de los músculos retropulsores. Esto provoca una fuerza de retroceso maxilar inversa que se transmite, a través del activador, al maxilar, cuyo crecimiento sagital se ve frenado .
Efectos de ortodoncia :
- Egresión molar.
- Lingo-versión de los incisivos superiores y vestibulo-versión de los incisivos inferiores.
- Traslación distal del arco superior y traslación mesial del arco inferior.
Edad de aplicación:
El momento de elección es antes de que el paciente alcance el máximo crecimiento.
Puerto : 12 horas por 24 horas (noche); revisar cada 4 a 5 semanas;
- pulido de las regiones posteriores inferiores, luego de varias sesiones, lo que permitirá la egresión de los molares y premolares.
Indicaciones del activador de Andresen:
- Clase II/1 con responsabilidad mandibular sin DDM.
- Mesodivergencia, hipodivergencia de las bases óseas.
- Clase II/2 transformada en clase II/1 luego de la eliminación de la sobremordida. contraindicaciones:
- Cara larga.
- DDM.
- Abertura esquelética.
- Dificultad respiratoria (Asma).
- Activador Andresen Clase III
Corresponde a un monobloque de resina construido en retropulsión forzada, al que se le ha añadido un arco de Eschler que controla esta retropulsión forzada.
- Instrucciones:
La principal indicación es el prognatismo mandibular secundario, particularmente debido a antepulsión lingual.
- Activadores de propulsor de tipo stop:
Se distinguen por un dispositivo de propulsión que guía mecánicamente la mandíbula apoyándose en los conjuntos dentoalveolares maxilar y mandibular, ya sea mediante bases de resina o mediante dispositivos fijos.
- Las bielas : Pueden estar ubicadas:
– Vestibularmente , entre los arcos superior e inferior ( bielas HERBST sobre canalón o sobre terapia fija multifijación).
Medialmente , entre las placas: superior e inferior (Bielas o hélice de MARTINE TAVERNIER
- El jersey Jasper
Recientemente introducido en el mundo de la ortodoncia, es una modificación del aparato HERBST. Las piezas telescópicas rígidas se sustituyen por piezas elásticas formadas por muelles en forma de espiral recubiertos de caucho. Esta elasticidad permite movimientos masticatorios, especialmente en dirección transversal.
- Activadores elásticos o compuestos :
Poseen un dispositivo de propulsión mandibular que permite libertad de movimientos a la vez que la guía, no así el monobloque rígido que da una única referencia de mordida.
tiene. Dispositivo FRANKEL
Aparato funcional removible denominado: “regulador de función” que presenta: Un arco transpalatino.
Un escudo lingual con resina y hebillas en las superficies linguales de los incisivos. Pantallas vestibulares laterales.
Bolas labiales
Una banda vestibular retroincisal
Permite la expansión pasiva de la matriz funcional perióstica gracias a las almohadillas labiales y a las pantallas mejillares colocadas a distancia (2 a 3 mm) de los procesos alveolares que empujan la musculatura hacia atrás, favoreciendo el efecto de la lengua.
El avance mandibular está asegurado por la pantalla lingual que descansa sobre la mucosa lingual mandibular.
- activadores suaves:
Gugino y Yoshii pensaron en utilizar las propiedades elásticas de un material para construir dispositivos flexibles a partir de elastómero inyectado: polivinil silicona.
El dispositivo consiste en una canaleta bimaxilar cuya construcción se realiza a partir de un modelo terapéutico que integra los objetivos de
tratamiento ortopédico y/o ortodóncico, considerado y definido por el profesional para el paciente en cuestión.
- Ortopedia mecánica:
Utiliza dispositivos activos que modifican directamente la forma de las mandíbulas (fuerzas extrínsecas).
- El disyuntor:
Es un dispositivo fijo , utilizable en el maxilar y permite una rápida expansión del maxilar por disyunción de la sutura mediopalatina.
- Interruptores automáticos de anillos rozantes:
Dependiendo de sus anclajes distinguimos:
El rompedor HAAS y HYRAX que tiene 4 anillos sellados en los primeros molares permanentes y primeros premolares o primeros molares temporales.
El disyuntor de dos anillos SCHEIDMAN.
El dispositivo recomendado consta de 4 anillos ajustados sobre los primeros molares y primeros premolares (14, 24, 16, 26) y fijados mediante un gato de gran diámetro (Hyrax).
- Disyuntor de canalón:
Se diferencia del rompe anillos por sus canaletas que cubren los sectores laterales y que se sellan directamente sobre los dientes. Cabe destacar que en este dispositivo se pueden realizar ganchos e incorporarlos al canalón para poder sujetar elásticos a una mascarilla ortopédica Delaire.
Modo de acción del disyuntor:
- Apertura de la sutura intermaxilar más adelante que atrás y más abajo que arriba y un ligero avance del punto A.
- Inclina el plano palatino hacia abajo y hacia adelante.
Activación :
Una llave sujeta a un cordón largo, para evitar que sea tragada, dando un cuarto de vuelta cada 12 horas.
Tres señales muestran la realidad de la disyunción:
– aparición alrededor del sexto día , un pequeño diastema entre los centrales superiores,
- Unos días después aparecerá la respiración nasal.
-A finales de mes, una nueva imagen de incidencia vertical de Belot muestra la separación de las láminas palatinas derecha e izquierda.
- Indicaciones :
- endognatismo maxilar con trastornos respiratorios;
- braquignatia maxilar en clase III, con endognatia.
- En pacientes con crecimiento horizontal o promedio.
- Secuelas de labio y paladar hendido.
-
- La hélice cuádruple:
Es un arco palatino diseñado por RICKETTS el cual cuenta con 4 anillas internas, proporcionando así la flexibilidad de acción necesaria. Permite una expansión lenta con fuerzas continuas y más suaves que las del expansor (500g), tensiona la sutura mediopalatina favoreciendo su crecimiento en pacientes menores de 12 años.
- Induce una adaptación más fisiológica de los tejidos suturales y puede utilizarse en dentición temporal, mixta o permanente.
- Indicado para endoalveolismo maxilar asociado o no a laterodesviación,
Está hecho de alambre redondo (0,36”) y tiene 4 asas helicoidales (2 anteriores y 2 posteriores). Está soldado a los anillos molares de anclaje.
La activación se realiza cada 6 semanas :
- Ya sea desprecintando los anillos para una nueva apertura de los brazos.
- Ya sea en la boca utilizando la pinza de 3 puntas , la cual se aplicará en la parte central y lateral del aparato. Esto induce una rotación distopalatina de los molares superiores. Buscaremos una sobrecorrección: cúspides primarias superiores en contacto con las cúspides primarias inferiores; una sobrecorrección que volverá a aparecer después de la eliminación.
- La bi-hélice
Es un arco lingual idéntico al Quad-Helix pero tiene sólo 2 asas según su nombre. Permite la ampliación y corrección de trastornos.
transversal al arco inferior.
Descripción: Está hecho de alambre (0,36”)
- Sus brazos laterales deben aplicarse a los premolares y caninos, y ser de longitudes iguales para una mejor distribución de las fuerzas.
- Su parte anterior debe estar próxima pero no en contacto con la parte lingual del bloque incisal.
- Fuerzas extraorales:
Las fuerzas extraorales son dispositivos cuya característica común es reposar (anclarse) sobre la masa craneofacial, permitiendo así el movimiento de elementos dentoesqueléticos sin estresar el anclaje intraoral y por tanto sin pérdida de anclaje ni movimientos parásitos.
- FEB con tracción anteroposterior:
- FEB en anillos:
Es un dispositivo mecánico extraíble. Permite aplicar una fuerza intermitente pesada, en dirección anteroposterior, a las molares sin depender de los dientes anteriores.
Se utilizan ya sea:
- Provocar el movimiento de una muela: Distalización Egresión Ingresión;
- Anclaje: Sostener la muela mientras otras fuerzas tienden a moverla.
- Actuar sobre el maxilar : frenando su crecimiento anteroposterior.
Descripción del dispositivo:
- Anillos;
- Arco facial;
- Anclaje externo (parietal, occipital, cervical);
- Elásticos (elementos dinámicos).
- Principios generales:
- Requiere una excelente cooperación del paciente.
- Permitir modificaciones esqueléticas y dentales :
- La versión del plano palatino.
- Rotación mandibular en dirección de cierre o apertura de la articulación (dependiendo de la dirección de tracción).
- Modificación del plano oclusal, Movimiento distal de los dientes, Egresión o intrusión).
- Reforzar el anclaje según las necesidades mecánicas del tratamiento.
- Efectos de las fuerzas exoorales sobre los brackets: A nivel de los dientes
Se observan otros cuatro movimientos: versión de traslación, egresión, ingresión, dependiendo de la dirección de tracción (alta, media, baja).
A nivel del maxilar:
- El plano palatino (ENA-ENP) se inclina dependiendo de la dirección de tracción.
- El desplazamiento hacia adelante del maxilar relacionado con el crecimiento se reduce significativamente. Esta acción afecta no sólo a las muelas sino también a los incisivos y al punto A.
A nivel de la mandíbula:
La egresión molar en caso de baja tracción provoca una rotación posterior de la mandíbula.
- Indicaciones de FEB en anillos:
- Clase II/1 Clase II/2 Ángulo que requiere retracción molar o maxilar.
- Ayuda de refuerzo de anclaje.
- Contención.
- Contraindicaciones de la FEB:
- Hiperdivergencia facial.
- Apiñamiento posterior que se agravaría por la recesión molar.
- Falta de cooperación del paciente.
- Perfil cóncavo.
- Ápice molar no cerrado.
- FEB en la cuneta:
- Definición:
Se trata de OEM cuyo arco interno se encuentra incrustado en un canal, abarcando todo el arco maxilar, por lo que permite aplicar una fuerza ortopédica a
todo el arco maxilar.
- APUNTAR:
Aplicando fuerzas extraorales a las arcadas dentarias, que se transmiten al hueso maxilar con el fin de retardar el desarrollo del maxilar superior hacia
hacia adelante y facilitar la rotación anterior y el movimiento hacia adelante de la mandíbula.
- Efectos:
Efectos dentarios : los movimientos de ingresión o egresión ocurren en dirección vertical.
Linguoversión de los incisivos maxilares
Distalización de todo el arco maxilar
Efectos en la mandíbula
Dependiendo de la orientación y longitud de las ramas externas tendremos:
- una reducción/aumento en la cobertura incisal.
- un ligero aumento/disminución de la altura facial posterior.
- Indicaciones:
Clase II división 1 sin DDM con tipo de crecimiento promedio u horizontal, perfil convexo, cobertura incisal promedio o reducida.
- FEB en el activador:
El objetivo principal de elegir la combinación de activadores FEO es controlar mejor los efectos del activador.
- Las eslingas occipital-mentales:
- Descripción del dispositivo
- Elemento de anclaje craneal
- Elemento elástico
- Barboquejo: prefabricado o fabricado en resina y compuesto por 2 ganchos.
- Indicaciones
- Indicado en el tratamiento precoz de la progresión de 3 a 6 años.
(suspender después de 6 meses).
- Tratamiento precoz del CL III por prognatismo mandibular.
- Contención después de la corrección.
- Control del crecimiento vertical de la cara.
- FEO con tracción posteroanterior:
a) La máscara DELAIRE:
- Descripción
Anclaje extraoral que descansa sobre la frente y el mentón. Existen dos tipos de máscaras, con marco (Delaire/Verdon) o con varilla central (Petit).
Dispositivo intraoral : que puede ser:
- Un arco doblemente sellado sobre las bandas de los segundos molares temporales o los primeros molares permanentes maxilares. Fabricado con alambre rígido (0.9) e incluye ganchos o espirales a nivel distal del incisivo lateral.
- Una férula que abarca todo el arco maxilar y que comprende ganchos de tracción incluidos en la resina distal a los incisivos laterales.
- Un disyuntor: En los casos en que el retrognatismo maxilar se asocia con endognatismo.
Elásticos de tracción:
Intensidad: 600g a 800g según Hickham.
- -800g a 1500g según Delaire.
El puerto: es 14 h/D.
- Efectos de la mascarilla facial
Permite estimular el crecimiento anterior del maxilar mediante la estimulación de la sutura maxilopalatina.
Base del cráneo
-Aumento de la longitud anterior de la base del cráneo.
-Desplazamiento anterior y superior del nasión.
Maxilar
-Descenso y avance desde el punto A de
-Un movimiento hacia abajo y hacia adelante de ENA, el plano palatino desciende 4 mm.
-Aumento de la longitud de la base maxilar ENA- ENP.
Mandíbula: Enlentecimiento del crecimiento mandibular y rotación posterior de la mandíbula.
A nivel dental:
-Deslizamiento anterior del arco alveolar superior sobre su base ósea.
-Vestibulo-versión de los incisivos superiores.
-un movimiento descendente del plano oclusal anterosuperior una rotación en el sentido de las agujas del reloj.
Tracciones intermaxilares:
- Definición :
Las tracciones intermaxilares son ayudas intraorales que consisten en anillos elásticos tensados entre las dos arcadas.
Vienen en diferentes tamaños y grosores, dependiendo de las fuerzas entregadas, y están hechos de silicona, látex quirúrgico y caucho .
La fuerza entregada es ajustable dependiendo de su grosor y su
diámetro así como la duración del uso diario .
La fuerza indicada por el fabricante corresponde a la fuerza entregada cuando el elástico se estira tres veces su diámetro.
- Beneficios :
- Colocación y retirada por el paciente
- – Sin limpieza, se desechan después de su uso.
- – La intensidad de su fuerza aumenta a través de los movimientos de apertura y cierre de la boca.
- -No se requiere activación por parte del ortodoncista
- Desventajas:
La saliva disminuye su elasticidad y fuerza por lo que la fuerza no es constante. Después de 2 horas en la boca, el módulo de fuerza elástica disminuye casi un 30%.
El paciente puede colgarlos de forma incorrecta.
- Indicaciones y contraindicaciones
Las tracciones intermaxilares se utilizan con frecuencia durante los tratamientos de ortodoncia:
- para corregir las relaciones entre arcos en las tres dimensiones del espacio;
- para orientar el efecto mecánico del arco y controlar sus efectos parásitos;
- para perfeccionar la intercuspidación en las fases de acabado;
- en apoyo postquirúrgico.
- Su principal contraindicación está ligada a los movimientos de egresión de los dientes de anclaje y rotación de las arcadas lo que debe hacer que se eviten en pacientes hiperdivergentes con rotación posterior de la mandíbula.
- Se recomienda precaución y mayor vigilancia en sujetos con trastornos articulares, especialmente cuando se ejercen fuerzas anteroposteriores sobre la mandíbula.
- La elección de elásticos sin látex permite prescribirlos a personas con alergias.
- Principales tipos de tracción intermaxilar
- Dominadas oblicuas:
- Tracciones intermaxilares de clase II :
Se extiende desde la parte posterior del arco mandibular hasta la parte anterior del arco maxilar y tiene como objetivo corregir una discrepancia oclusal de Clase II.
- Efectos de los TIM de clase II:
Acción sobre el arco maxilar:
-El arco superior se mueve hacia atrás distalmente.
-Los incisivos superiores se vuelven más verticales.
-Todos los dientes están distalizados. Acción sobre el arco mandibular:
-El arco inferior en su conjunto sufre una traslación mesial.
-El molar inferior realiza una extrusión oclusal con versión corono-mesial.
-Los incisivos inferiores se inclinan vestibularmente. Acción sobre el esquema facial:
-La mandíbula rota posteriormente.
-La barbilla sobresale
-La altura facial inferior aumenta con la intensidad de la fuerza utilizada y la duración del uso del elástico.
Direcciones . Estos elásticos están indicados en el tratamiento de la clase II:
- para recesión masiva o sectorial del arco maxilar,
- Mesializar masivamente el arco mandibular o perder el anclaje posterior a la mandíbula,
contraindicaciones;
Por su efecto vertical deben evitarse en sujetos hiperdivergentes , con tendencia a la rotación posterior y en pacientes con sonrisa gingival.
Estas tracciones intermaxilares también están contraindicadas en casos de
vestibuloversión de los incisivos mandibulares que tienden a agravar.
- TIM de clase III:
Se extienden desde la parte anterior del arco mandibular hasta la
posterior del arco maxilar .
Acción de los TIM de clase III:
Acción sobre el arco maxilar:
-Avance con versión mesial y egresión del primer molar.
-Ligero avance maxilar.
– Versión vestibular de los incisivos superiores Acción sobre la arcada mandibular:
-Distalización del arco inferior
-Extrusión de los incisivos inferiores
-Versión lingual de los incisivos inferiores
Acción sobre el esquema facial:
-Rotación posterior de la mandíbula
-La barbilla baja y vuelve atrás.
-Se aumenta la altura facial inferior.
- Indicaciones y contraindicaciones:
Se indican en:
–– retracción de los incisivos mandibulares y corrección de una mordida cruzada anterior,
- Corrección de una Clase III oclusal por movimiento en masa de ambas arcadas.
Además de las contraindicaciones de los TIM según la tipología vertical, el uso de TIM de clase III está contraindicado en casos de disfunción articular .
- Tracciones intermaxilares diagonales:
Anclados sobre un canino maxilar y sobre el canino mandibular contralateral, participan en la corrección de asimetrías y particularmente la del desplazamiento de los medianos de los incisivos. Son responsables de una inclinación frontal parasitaria del plano oclusal.
- Tracciones intermaxilares cruzadas:
Son elásticos que se estiran desde la superficie lingual de uno o más dientes hasta la superficie vestibular de sus antagonistas para corregir las relaciones transversales.
Con mayor frecuencia, unen la cara palatina de un molar maxilar con la cara vestibular de un molar mandibular para corregir una oclusión lateral inversa. Pueden potenciar la acción de los dispositivos de expansión o contracción.
- Tracciones intermaxilares verticales:
Elásticos anteriores en forma de cuadrado, U, W y M para cerrar espacios anteriores ;
Elásticos de intercuspidación que permiten cerrar espacios laterales pero que se utilizan con mayor frecuencia para perfeccionar la oclusión al final del tratamiento.
Terapia ortopédica
Las muelas del juicio pueden causar dolor si salen torcidas.
Las coronas de cerámica ofrecen una apariencia natural y una gran resistencia.
El sangrado de las encías al cepillarse los dientes puede indicar gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia cortos corrigen rápidamente pequeñas desalineaciones.
Los empastes dentales compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales son esenciales para limpiar espacios estrechos.
Una dieta rica en vitaminas fortalece los dientes y las encías.