Traumatismo alveolodental
Traumatismo en la dentición permanente
⮴ Formas clínicas
- Cl II Traumatismo alveolodental con movilización Existen dos tipos de luxaciones:
- Sin moverse. Estos son:
- conmoción cerebral,
- subluxación,
- con desplazamiento. Se trata de:
- dislocación lateral,
- extrusión,
- de intrusión,
- avulsión (expulsión, dislocación total),
- Conmoción cerebral
El traumatismo en los tejidos periodontales suele ser consecuencia de un impacto frontal de baja intensidad. En caso de conmoción cerebral, el diente es sensible únicamente a la percusión.
No hay aumento de movilidad y el diente no se desplaza.
La pulpa responde normalmente a las pruebas de sensibilidad y las imágenes radiográficas son normales.
Este trauma no requiere tratamiento de emergencia ni restricción. No existe una terapia específica, salvo la recomendación de una rigurosa higiene dental con un cepillo de dientes suave.
Se puede prescribir un enjuague bucal durante 1 semana .
Si masticar es doloroso, se recomienda una dieta más blanda durante 1 semana.
- Subluxación
Resultante de un traumatismo en los tejidos periodontales, acompañado de aumento de movilidad sin desplazamiento del diente en su alvéolo.
El diente permanece en su posición original después del choque, pero el paciente se queja de una sensación de que el diente está “más largo”.
Se puede observar sangrado gingival en el surco y la palpación vestibular puede ser sensible.
La percusión es dolorosa.
La movilidad aumenta en dirección vestibulolingual tras la sección de ciertas fibras periodontales.
Las pruebas de sensibilidad pulpar se ven exacerbadas en comparación con los dientes contralaterales. (Casi nunca -)
R(x): hay poco o ningún ensanchamiento del ligamento periodontal.
- TRT:
Se limpia la cavidad bucal con una compresa empapada en clorhexidina.
En caso de laceración de la encía se pueden realizar puntos de sutura.
Si la movilidad es dolorosa = retención (comodidad del paciente durante 1 a 2 semanas), pero esto no aumenta el pronóstico de curación del ligamento periodontal.
En caso de dolor al masticar, es posible aliviar la oclusión añadiendo bloques de composite a los dientes posteriores.
Higiene dental rigurosa.
- Hacer un seguimiento
Se realiza a las 2 semanas (retirada del retenedor si se ha realizado), 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año.
- Extrusión
El diente está parcialmente desplazado de su alvéolo en dirección axial. Al examen clínico, el diente traumatizado aparece más largo que los contralaterales, excesivamente móvil y, más frecuentemente, su corona está inclinada hacia el lado palatino, el ápice hacia la pared alveolar.
La prueba de percusión provoca un dolor leve.
Todavía hay sangrado en el ligamento periodontal.
Las pruebas de sensibilidad pulpar suelen ser negativas y dependen de la gravedad de la extrusión. En ningún caso deben dar lugar a un tratamiento endodóntico sistemático desde la primera sesión.
La prueba de percusión produce un sonido sordo y puede ser dolorosa.
Siempre se presenta un sangrado cervical más o menos significativo, que revela un daño severo en el ligamento periodontal.
El diagnóstico diferencial con la luxación lateral se realiza mediante la prueba de movilidad. En la segunda situación, el diente está inmóvil y atascado en su alvéolo.
- TRT:
Reposicionamiento, contención y monitorización.
El tratamiento endodóntico está indicado en ausencia de reparación pulpar.
El reposicionamiento debe realizarse con una suave presión digital: se debe tener cuidado de deslizar suavemente el coágulo a lo largo de las paredes de la raíz.
Se puede utilizar una radiografía retroalveolar para verificar que el diente esté correctamente reposicionado (sin ensanchamiento del espacio periodontal).
Se le pide al paciente que sujete el diente con un rollo o compresa de saliva mientras se realiza la retención, para evitar su reextrusión.
Se confecciona un retenedor flexible que permite el movimiento fisiológico del diente, reposicionándose en último lugar el diente traumatizado. Se mantiene durante 2 semanas.
Prescripción de ATG, higiene bucal con cepillo de dientes suave y colutorio de clorhexidina al 0,2% (durante 8 días).
| Pronóstico favorable | Pronóstico desfavorable | |
| Tiempo de respuesta | < 3 horas | > 3 horas |
| Reposicionamiento | adecuado | insuficiente o forzado |
| Grado de madurez de la raíz | ápice abierto > 0,5 mm | ápice cerrado o < 0,5 mm |
| Gravedad del trauma | Desplazamiento < 3 mm | Desplazamiento > 6 mm |
| Fractura coronal asociada a DPM | No | Sí |
| DPI no significativo | No | no significativo |
| Interferencia oclusal | No | Sí |
- El impacto
Esta es la forma más severa de desplazamiento dentario.
El choque, generalmente axial, fuerza al diente a entrar en su alvéolo, provocando generalmente la perforación del hueso alveolar.
El sistema neurovascular del diente sufre daños considerables y las fibras desmosodontales se desgarran y/o aplastan.
Se observa una diferencia de altura entre el borde libre del diente traumatizado y el del contralateral.
En algunas situaciones, especialmente en dientes permanentes inmaduros, la corona puede quedar completamente enterrada.
La movilidad suele ser normal, en ocasiones el diente está inmóvil, atascado en su alvéolo.
La prueba de percusión es dolorosa y produce un sonido metálico.
En el caso de una erupción retardada simple, el sonido es sordo, siendo la LAD saludable. (dg diferencial entre las dos situaciones)
La prueba de sensibilidad pulpar suele ser negativa, a menos que el desplazamiento sea mínimo.
Una prueba negativa inmediatamente después del trauma no debe conducir a un tratamiento endodóntico inmediato.
El profesional puede medir el grado de impactación evaluando la distancia entre el borde libre del diente impactado y la encía marginal o la distancia entre el borde libre del diente traumatizado y el del diente adyacente.
Esta medición se toma en cada reevaluación; Si el diente no vuelve a su posición fisiológica en un plazo de 3 a 4 semanas, será necesario iniciar TRT.
El examen radiográfico es necesario porque nos permite determinar:
- El grado de impactación,
- La etapa de construcción de raíces,
- La presencia de una fractura alveolar o radicular así como
- Posible daño en los dientes contralaterales.
La toma de imágenes retroalveolares permite el diagnóstico diferencial entre una fractura coronal y una expulsión (impactación total).
La mordida oclusal objetiva la desaparición de la LAD en toda o parte de la raíz, inherente a la impactación.
- TRT
Los protocolos para TRT de dientes luxados intrusivamente se basan más en la experiencia clínica empírica que en datos científicos.
Las decisiones terapéuticas deben basarse en los signos clínicos y radiográficos.
Los dientes permanentes inmaduros tienen un alto potencial de erupción y reparación pulpar/periodontal, por lo que se recomienda esperar la reerupción espontánea.
| DIENTE MADURO (raro) | DIENTE INMADURO |
Desplazamiento mínimo (< 1/3 de la corona) → posible reerupción natural – Seguimiento necesario debido al riesgo significativo de necrosis Desplazamiento significativo (3 a 7 mm) → extrusión quirúrgica u ortodóncica Retención y TRT endodóncica Riesgo significativo de anquilosis | Posible re-erupción espontánea en pocas semanas. Seguimiento necesario por el riesgo de complicaciones: reabsorciones inflamatorias, obliteraciones pulpares. En caso de mortificación, endo TRT. Si no hay desplazamiento después de 4 semanas o desplazamiento severo (mayor a 7mm) → extrusión mediante tracción ortodóncica + ATB + AIN. |
- dislocación total
Se trata, por tanto, de una auténtica avulsión:
Se arranca el ligamento alveolar y la encía y se corta el paquete vasculonervioso pulpar.
PERO quedan células de ligamento en la superficie de la raíz.
El objetivo de los tratamientos es por tanto preservar la vitalidad de estas células con la esperanza de una nueva inserción del ligamento y limitar la contaminación pulpar con la esperanza de una revascularización pulpar en el caso de dientes permanentes inmaduros.
- Examen clínico
El alvéolo estaba completamente deshabitado y se encontró el diente.
Se debe revisar la raíz para descartar una posible fractura radicular del tercio apical con un ápice residual en el alvéolo.
En ausencia del diente expulsado, se toma una radiografía para descartar la posibilidad de impactación completa.
La palpación de los bordes alveolares vestibulares puede revelar una fractura alveolar asociada.
Si el paciente trae el diente luxado se debe verificar la integridad de la raíz.
De lo contrario
Es necesario un examen radiográfico para realizar el diagnóstico diferencial con la intrusión total y objetivar la existencia o no de una fractura alveolar asociada.
La expulsión de los dientes permanentes afecta principalmente a los dientes inmaduros.
El pronóstico depende de:
- Tiempo extraalveolar
- Etapa de formación radicular (pronóstico más favorable para dientes inmaduros),
- Medio de transporte dentario, cuyo pH y osmolaridad sean compatibles con la supervivencia.
celular deseado (leche, suero fisiológico, saliva, etc.)
| Natural | Sintético |
| LecheSalinaSalivaAgua del grifo (el ambiente húmedo menos bueno)Clara de huevoLeche de sojaAgua de coco | Medio de transporte (HBSS=CPP-ACP (Mousse Dental, GC). Solución de rehidratación oral de propóleo. |
Tiempo de secado extraalveolar (EADT) menor a 60 minutos o almacenado en un ambiente fisiológico.
diente maduro
En este caso, la revascularización pulpar es imposible, pero existe el potencial de curación del ligamento periodontal. La urgencia es salvaguardar la posibilidad de reubicación de las fibras desmodontales. El tratamiento pulpar se realizará de 7 a 10 días post trauma.
Se limpiará suavemente la raíz con una compresa humedecida con suero fisiológico y posteriormente se reimplantará el diente.
Diente inmaduro
Es posible la revascularización pulpar y la reparación del ligamento periodontal.
| diente maduro | Diente inmaduro |
| Enjuagar el diente con suero fisiológico. | |
| Colocar el diente en suero fisiológico | Coloque el diente en una solución de Minociclina |
| Enjuague el alvéolo y extraiga el coágulo con suero fisiológico. Reduzca cualquier fractura ósea o dental. Reimplante el diente suavemente con una ligera presión digital. Suture suavemente la encía si es necesario. Verificar la posición del diente/Retención R(x) 2 semanas. | |
| TRT endodóncica de 7 a 10 días después del traumatismo y antes de retirar el retenedor. En ocasiones: Ca(OH₂) entre sesiones y luego la obturación definitiva. | Seguimiento clínico y R(x)= apexogénesis En caso contrario: apexificación. |
Tiempo de secado extraalveolar mayor a 60 minutos u otra situación que sugiera necrosis de las células del ligamento
En este caso, ya sea diente maduro o inmaduro, el tratamiento es el mismo. El ligamento periodontal está necrótico y no es posible repararlo. En estos casos, el objetivo es limitar y ralentizar el proceso de reabsorción radicular (reabsorción por sustitución). Aunque el pronóstico es muy malo, especialmente para un diente permanente inmaduro, aún es recomendable reimplantarlo para mantener la altura y el grosor del hueso alveolar.
Las células necróticas de la superficie de la raíz se eliminan suavemente con una compresa.
También se ha sugerido sumergirlo durante 5 minutos en una solución de fluoruro de sodio al 2% antes de la reimplantación.
Una radiografía de control permite objetivar la correcta reposición del diente.
Es necesario un retenedor después de la reimplantación para mantener el diente en su posición inicial (7 a 10 días). Cuando se asocia una fractura alveolar su duración se incrementa (4 a 8 semanas).
Tratamiento endodóntico durante la sesión de urgencias:
En los casos donde el tiempo de secado extraalveolar supera los 60 minutos, la reimplantación ya no es urgente, ya que las células desmodontales y pulpares están necróticas. Es posible entonces realizar un tratamiento endodóntico antes del reimplante, minimizando así los riesgos de reabsorción radicular ligados a la infección pulpar. Este paso es especialmente recomendable para dientes permanentes inmaduros dada la dificultad del tratamiento de apexificación una vez reimplantado el diente.
Prescripción
Se ha recomendado un tratamiento antibiótico sistémico después del reimplante durante 7 a 10 días.
Las tetraciclinas tienen el potencial de reducir la resorción radicular al afectar la movilidad de los osteoclastos y reducir la eficacia de las colagenasas.
Niño < 12 años / amoxicilina.
Se debe mantener una buena higiene bucal para controlar la contaminación bacteriana en el surco desde el primer día. (se prescribe cepillo de dientes eléctrico + clorhexidina dos veces al día (0,1%) hasta que se retire el retenedor)
Una receta para analgésicos (si es necesario) La validez de la vacuna contra el tétanos
- Hacer un seguimiento
1ª visita de control
Debe realizarse entre 7 y 10 días después de la reimplantación. Durante este proceso se puede quitar la restricción, pero después
realizar tratamiento de conducto si es recomendable. Puede ampliarse a criterio del profesional.
| diente maduro | diente permanente inmaduro |
| No es posible la revascularización pulpar; sistemáticamente se produce necrosis, dando lugar a una reabsorción radicular inflamatoria. El tratamiento endodóntico debe iniciarse rápidamente. Se recomienda una fase de hidróxido de calcio (CaOH₂) de aproximadamente un mes. La Endo TRT DPM definitiva se realiza tras la observación radiográfica de una lámina dura intacta, signo de ausencia de infección bacteriana. | La pulpa tiene el potencial de revascularizarse y continuar la rizagenesia. No se inicia ningún tratamiento endodóntico hasta que los signos clínicos y radiográficos demuestren necrosis pulpar, ya que la evaluación de la vitalidad pulpar es difícil. |
Controles clínicos y R(X) deben realizarse después de 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y luego cada año durante al menos 5 años.
Se deben buscar signos clínicos de cicatrización: diente asintomático, movilidad fisiológica, percusión no dolorosa con ausencia de sonido metálico claro.
El examen radiográfico debe confirmar la ausencia de reabsorción o inflamación apical o lateroradicular .
- Secuelas del traumatismo dental
- Necrosis pulpar
- Obliteración de la cavidad pulpar
- Reabsorción radicular
Traumatismo alveolodental
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