Manejo de pacientes con riesgo de INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
El riñón es el órgano de filtración del cuerpo humano, permite filtrar la sangre y liberar al organismo de sus sustancias tóxicas y metabolitos, cualquier patología que afecte a este órgano debe ser objeto de particular atención del médico durante el tratamiento.
El manejo del paciente con insuficiencia renal crónica debe ser riguroso y requiere la colaboración entre el médico tratante y el profesional sanitario.
- PARREL FISIOLÓGICO:
El riñón realiza varias funciones:
- Eliminar desechos y agua: El riñón elimina los desechos y el exceso de líquido que transporta la sangre en forma de orina (1,5 a 2L) a través de los glomérulos, por lo que los riñones participan en la regulación hídrica del organismo.
- Regular la presión arterial: El riñón sintetiza angiotensina y renina , que sirven para regular la cantidad de sodio y líquido en el organismo, así como los fenómenos de vasodilatación y vasoconstricción. A través de estos mecanismos participan en la regulación de la presión arterial.
- Participa en la formación de glóbulos rojos: la eritropoyetina se sintetiza en el riñón, una vez transportada por la sangre hasta la médula ósea, esta hormona estimulará la producción de glóbulos rojos.
- Mantener huesos sanos y fuertes: El calcitrol, una hormona renal, ayuda a mantener niveles adecuados de calcio y fosfato en la sangre y los huesos. El riñón también ayuda a activar la vitamina D.
- EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL:
- DEFINICIÓN :
La insuficiencia renal crónica se define por el deterioro progresivo e irreversible del funcionamiento de los riñones, que ya no filtran correctamente la sangre y ya no realizan sus funciones endocrinas.
El umbral acordado para definir una disminución de la tasa de filtración glomerular es <60
ml/min/1,73 m². La TFG sólo se altera cuando casi el 75% de las nefronas están afectadas.
Los factores de riesgo seleccionados para el cribado son:
- Diabetes ; causa principal (el 25% de las ERC son causadas por diabetes);
- Presión arterial alta tratada o no tratada;
- Enfermedad cardiovascular ateromatosa;
- Insuficiencia cardiaca;
- Obesidad (IMC > 30 o 35 kg/m²);
- Enfermedades sistémicas o autoinmunes (lupus, vasculitis, artritis reumatoide, etc.);
- Afecciones urológicas (malformaciones urinarias, infecciones urinarias recurrentes, etc.);
A estas etiologías principales hay que añadir: nefritis intersticial crónica, nefropatías vasculares, nefropatías crónicas de etiología indeterminada, nefropatías hereditarias y familiares y otras enfermedades renales.
- CLASIFICACIÓN:
- COMPLICACIONES DEL IRC:
Manifestaciones cardiovasculares:
-HTA
-alteraciones miocárdicas
– trastornos del ritmo
Manifestaciones neurológicas:
-disminución de la capacidad de concentración
-trastornos de la memoria, depresión.
-sensación de malestar, somnolencia
Manifestaciones hematológicas:
-anemia
– trastorno de la hemostasia (debido a daño plaquetario o resistencia capilar reducida).
Complicaciones infecciosas
disfunción del sistema inmunológico
Manifestaciones óseas:
Desmineralización ósea
Manifestaciones cutáneas:
Palidez, picazón
Síntomas digestivos:
anorexia, vómitos, náuseas
EVENTOS EN LA BOCA:
En niños ; La insuficiencia renal puede provocar un retraso en el desarrollo y la erupción de los dientes.
En adultos ; Las manifestaciones son:
-Aliento urémico debido a una alta concentración salival de urea.
-Parotiditis.
-Sangrado de encías.
-hiperplasia gingival inducida por ciclosporina
En pacientes que toman inmunosupresores:
- Micosis.
- Infecciones por herpes y CMV.
- Hiperplasia gingival observada en pacientes que toman ciclosporina, bloqueadores de los canales de calcio, etc.
- Pueden aparecer linfomas, cánceres de piel, leucoplasia vellosa oral y sarcoma de Kaposi.
- TRATAMIENTO:
- Tratamiento conservador:
El tratamiento de la ERC antes de la fase terminal incluye medidas dietéticas (dieta adaptada a la excreción renal para evitar la retención de sustancias habitualmente eliminadas por el riñón) y farmacológicas (tratamiento de la hipertensión, tratamiento de la hiperfosfatemia,
hipocalcemia..)
- Tratamiento sustitutivo:
Cuando la insuficiencia renal no puede corregirse con medidas dietéticas o medicación, se deben utilizar métodos sustitutivos.
- Hemodiálisis:
La hemodiálisis es la más utilizada. Este es un proceso de purificación extrarrenal:
- Desde un acceso vascular “fístula arteriovenosa”, la sangre del paciente se lleva al filtro (membrana semipermeable: “ riñón artificial”),
- La eliminación del exceso de agua y desechos se realizará mediante intercambios entre la sangre del paciente y un líquido estéril (el dializado). Los intercambios se realizan según un proceso de difusión.
:las sustancias pasan del medio más concentrado al menos concentrado. De esta forma, la urea o la creatinina en exceso de concentración en la sangre se eliminan en el dializado.
- Después de la purificación a través de este filtro, la sangre regresa al paciente a través de la línea sanguínea venosa .
Al paciente se le administra tratamiento anticoagulante durante la sesión de hemodiálisis. Una sesión varía de 3 a 5 horas y esta sesión se lleva a cabo en promedio 3 veces por semana.
- Diálisis peritoneal:
Este método tiene el mismo principio que la hemodiálisis.
Consiste en la eliminación de desechos a través de la membrana peritoneal (la membrana que rodea los órganos ubicados en el abdomen) entre la sangre del paciente y el dializado introducido en la cavidad peritoneal mediante un catéter.
Tiene la ventaja de no requerir el uso de anticoagulantes y de poder realizarse en casa.
Las principales complicaciones de este método son esencialmente
- infección del líquido de diálisis peritoneal;
- Infección en el tracto subcutáneo o en el orificio del catéter
- Trasplante de riñón:
En la fase terminal, el trasplante es el único tratamiento que permite a los pacientes volver a una vida casi normal.
Se trata de insertar un riñón en un receptor con insuficiencia renal, generalmente de un donante con muerte cerebral o de un donante vivo que sea familiar del receptor. Los receptores de trasplante de riñón están sujetos a una terapia médica inmunosupresora a largo plazo (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, corticosteroides) destinada a prevenir el rechazo. Como resultado, el riesgo de infección aumenta.
- POSIBLES PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE EL MANEJO ODONTOESTOMATOLÓGICO DE LA ERC:
Riesgo infeccioso:
– Los focos infecciosos orales y dentales pueden generar infecciones a distancia en un riñón afectado y debilitado: infección focal
-Riesgo infeccioso relacionado con trastornos leucocitarios
-Riesgo infeccioso relacionado con la medicación: tratamiento con corticosteroides e inmunosupresores (en caso de trasplante renal).
-Riesgo de transmisión viral (hepatitis B y C): en pacientes en hemodiálisis
- Riesgo de sangrado:
Debido a un trastorno de adhesión plaquetaria, tratamiento con heparina en pacientes en hemodiálisis.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con uremia grave tienen trombocitopenia debido a una producción deficiente de plaquetas.
– Intolerancia a sustancias nefrotóxicas metabolizadas por el riñón:
Evite los fármacos nefrotóxicos
Favorecer antibióticos con eliminación distinta a la renal: ej: espiramicina, eritromicina, etc. En caso de absoluta necesidad; la prescripción de penicilinas, tetraciclinas, etc.;
No se recomiendan las combinaciones de medicamentos.
La prescripción de ácido acetilsalicílico y sus derivados y antiinflamatorios no esteroideos está prohibida en pacientes en hemodiálisis porque potencian el sangrado.
La prescripción de paracetamol, por el contrario, no está contraindicada.
Reglas para la prescripción de antibióticos
- ACCIÓN A TOMAR
Conducta a adoptar ante un paciente en tratamiento conservador: Contacto con el médico de cabecera: estadio de la enfermedad y sus complicaciones. Exploración de la hemostasia con una evaluación del FNS,
Evitar la sobredosis de anestesia local con eliminación renal.
La adrenalina no está contraindicada, excepto en casos de hipertensión asociada. Controle la hemorragia tras la extracción mediante varios procedimientos de hemostasia local (riesgo de hemorragia).
La terapia antibiótica post extracción no es sistemática. Prescripción de medicamentos adecuada
Qué hacer ante un paciente en hemodiálisis:
-Contacto con el médico tratante
-Riesgo de transmisión viral: solicitar prueba serológica
-Exploración de la hemostasia con una evaluación del FNS,
– Medir la presión arterial (evitar el brazo con la VAF (fístula arteriovenosa)
– Programar la extracción dental fuera de las sesiones de diálisis, al día siguiente de la hemodiálisis.
-En caso de urgencia la extracción dental debe realizarse pasadas 8 horas: tiempo de eliminación de la heparina.
– Riesgo infeccioso (debido a trastornos leucocitarios): Prescripción de profilaxis antibiótica no nefrotóxica antes de la extracción dental, respetando las condiciones de prescripción (dosis, duración).
-Hemostasia local (compresión digital, aplicación tópica de agentes hemostáticos locales, suturas)
-Están prohibidos los antiinflamatorios no esteroideos, salicilatos (ácido acetílico: aspirina) y sus derivados, potencian el sangrado.
Qué hacer ante un paciente candidato a un trasplante de riñón:
-Se debe realizar por parte del médico un examen clínico y radiológico minucioso de la cavidad oral con el fin de detectar cualquier foco infeccioso que será erradicado, ya que cualquier infección conlleva el riesgo de rechazo del injerto renal.
– Las avulsiones deben realizarse siguiendo el mismo protocolo que para los pacientes en diálisis.
Cómo manejar a un paciente con trasplante de riñón
Las precauciones que deben adoptarse tienen como objetivo limitar las infecciones, cuya prevalencia aumenta considerablemente con el uso de medicamentos inmunosupresores y corticosteroides.
- Comuníquese con su médico para saber qué medicamento está tomando actualmente.
- Medir la presión arterial.
Manejo de pacientes con riesgo de INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.