Abordaje clínico y métodos diagnósticos.
Introducción :
Las malposiciones o alteraciones oclusales son muy a menudo responsables de posiciones mandibulares consideradas patógenas. Los obstáculos en el recorrido de cierre o reflejos de evitación, responsables de estos defectos, son generalmente difíciles de observar y analizar en la cavidad oral.
I)-Definiciones:
El análisis oclusal del articulador es un método para examinar modelos, montados en el articulador, que permite la observación de los contactos oclusales (o su ausencia). También permite planificar las etapas de balanceo y/o simular sobre el yeso las modificaciones oclusales a realizar como parte del tratamiento restaurador.
1-1)-Definición de funciones oclusales:
Centrado: se refiere a la situación de la posición mandibular en OIM.
Acuñamiento: se refiere a la estabilización de la posición mandibular en OIM.
Orientación: se refiere a las trayectorias para acceder a la posición mandibular en OIM.
1-1-1)-Función de centrado (¿dónde se encuentra la mandíbula en el OIM en el espacio?)
En la OIM : Las limitaciones más importantes.
Para reducir las limitaciones musculoesqueléticas, esta posición espacial debe estar centrada,
En dirección transversal: una situación mandibular simétrica con coaptación condilo-disco-temporal corresponde a un centrado estricto en el plano frontal. Una asimetría se caracterizaría por una desviación mandibular.
En sentido sagital: existe una anteposición fisiológica del OIM con relación a la oclusión en relación céntrica (ORC); Este pequeño desplazamiento estrictamente sagital es inferior a 1 mm en comparación con el ORC.
En dirección vertical: la posición mandibular en OIM define la altura del nivel inferior de la cara; está en armonía con los elementos osteomusculares (centrado vertical o dimensión vertical de la oclusión – DVO).
1-1-2)-Función de cuña (¿es estable la mandíbula en OIM?)
Resultados en estabilidad intraarco e interarco.
a/- Estabilidad dental o estabilidad de oclusión: La estabilidad del diente sobre su base ósea, en su arcada, significa la ausencia de migración dentaria. Para cada diente, la distribución de contactos puntiformes en vertientes cuspídeas opuestas es una garantía de estabilidad. El cumplimiento de estos requisitos se consigue mediante la distribución de múltiples contactos oclusales distribuidos armoniosamente a lo largo de todo el arco. La distribución de tensiones reduce el esfuerzo que soporta cada órgano dentario.
b/- Estabilidad mandibular: La estabilidad de la postura mandibular en OIM sólo tiene sentido si existe una perfecta estabilidad de las arcadas a lo largo del tiempo (aparte de los fenómenos de desgaste y migración dentaria fisiológica). La estabilización mandibular resultante facilita el trabajo muscular a través de la precisión y reproducibilidad de la posición. El mantenimiento de esta postura mandibular se consigue con un bajo reclutamiento muscular, lo que reduce aún más las restricciones aplicadas. De igual forma, se facilita el mantenimiento de la postura de reposo y los movimientos de elevación mandibular hacia el OIM (especialmente durante la deglución).
1-1-3)-Función de guía (¿cómo accede la mandíbula al OIM?)
Embudo de acceso de la OIM:
La masticación y la fonación se realizan mediante movimientos cíclicos complejos que determinan una envolvente funcional dentro de la envolvente límite, a través de las posibilidades de contactos oclusales en los diferentes movimientos mandibulares (contactos de retorno hacia el OIM o trayectoria de intercuspidación). Estas superficies de contacto interarcadas constituyen las zonas de guía que imponen las trayectorias funcionales mandibulares por medio de un componente arquitectónico: la anatomía oclusal.
Estas superficies constituyen auténticas rampas de guía tridimensionales que crean un cono de base elipsoidal cuyo vértice representa el OIM: el embudo de acceso al OIM.
Estas superficies guía dirigen los movimientos mandibulares bajo la protección de un componente neurofisiológico esencial.
II)-Pasos previos y material necesario : Montaje en articulador y control
El análisis oclusal, además del articulador, requiere de diversos materiales. En primer lugar, los moldes del paciente, realizados en yeso sintético, se lijan si es necesario para eliminar las burbujas de yeso replicando las perlas salivales. El modelo mandibular generalmente se prepara con sectores caninos removibles, montados sobre barras de reposicionamiento. El modelo maxilar debe tener una base de doble malla que permita controlar la reproducibilidad de los registros de relación centrada.
Para el análisis oclusal de las funciones de acuñamiento y centrado, el articulador está programado con valores promedio: pendiente condilar de 30° y alas de Bennett configuradas en 0°, para articuladores Sam.
Por último, se requiere un equipo adicional, que consiste en: un bisturí o un cutter para corregir los moldes; papel entintado (normalmente de 40 µm) de distintos colores, pinzas Miller, un lápiz de grafito para anotar las correcciones en el yeso y una espátula de cera y cera para esculpir para corregir la morfología oclusal por adición.
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III)-Etapas del análisis oclusal en articulador:
1)-OIM/RC:
También se pueden observar cilindros en oclusión de intercuspidación máxima (MIO).
Es necesario entonces liberar los movimientos condilares desatornillando los tornillos de las vertientes condilares, las carcasas pueden entonces girar libremente.
En muchos casos es preferible retirar completamente las carcasas del articulador para poder colocar los modelos en OIM sin restricciones.
El análisis oclusal en el articulador consiste en comparar y equilibrar, para las posiciones RC y OIM, por una parte, los contactos dentarios en los modelos y, por otra parte, las situaciones de las bolas condilares en las carcasas del articulador. El uso del articulador también permite evaluar con precisión la diferencia de dimensión vertical entre estas dos posiciones.
2)- Función de cuña:
Con los modelos montados en RC, el articulador se cierra hasta el primer contacto oclusal, sin ejercer ninguna tensión sobre el articulador. En la mayoría de los casos se observan uno o dos contactos dentarios y áreas de inoclusión más o menos significativas. Un mayor engranaje garantiza la estabilidad
3)-Función de centrado:
En el modelo maxilar se dibuja una línea media entre los incisivos centrales y se extiende verticalmente sobre la superficie vestibular de los incisivos mandibulares en relación céntrica.
Luego los moldes se colocan en OIM. La observación de un desplazamiento entre las líneas dibujadas en las piezas fundidas indica un defecto de centrado.
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4)-Función de guía:
Los movimientos de propulsión y diducción (lateralizaciones de trabajo) se pueden simular en un articulador programado. Por otro lado, los articuladores tradicionales no permiten la simulación de los contactos funcionales observados durante la retropulsión. El análisis oclusal en el articulador de la función de guía se limita por tanto a la observación de la guía dental durante los movimientos laterales centrífugos (función de grupo o función canina) y durante la propulsión.
5)-Análisis DV
5-1- Evaluación del DVRC:
Como los modelos son en RC, la dimensión vertical de la relación céntrica (DVRC) se evalúa mediante la lectura directa en la varilla incisal de la graduación marcada en relación a la línea 0 (generalmente más gruesa). La varilla incisal debe estar apoyada sobre la tabla incisal durante el primer contacto oclusal que aparece en el recorrido de cierre del articulador en RC.
5- 2-Evaluación del DVIM:
Los modelos se colocan en OIM y se localiza la dimensión vertical correspondiente (DVIM) mediante lectura directa en la varilla incisal puesta en contacto nuevamente con la tabla incisal. Se califica y compara con el DVRC.
En general, DVRC es superior a DVIM porque corresponde al establecimiento de contacto prematuro en la ruta de cierre hacia el OIM.
5-3- Evaluación DVA:
La evaluación de la dimensión vertical anterior (DVA) se realiza retirando los sectores caninos del modelo mandibular, con el articulador ajustado en RC. En general, la lectura de DVA en la varilla incisal es menor que la de DVRC.
Pueden aparecer diferentes situaciones relativas de DVRC, DVIM y DVA y conducir a diferentes propuestas de equilibrio. También es posible evaluar las consecuencias de un aumento de la dimensión vertical.
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IV)-Equilibrado de modelos de yeso:
El balanceo de los modelos en el articulador debe considerarse como una simulación del posible balanceo a realizar posteriormente en boca. Es el resultado final del primero el que indica o contraindica el segundo, pudiendo este último recurrir a técnicas sustractivas o aditivas.
A)-Principios generales:
– Desde el principio, las alteraciones importantes de las curvas funcionales se corrigen mediante sustracción de dientes extruidos o prótesis fijas cuya morfología está en contradicción con las reglas habitualmente aceptadas.
– Las rectificaciones por sustracción de yeso buscan devolver a los dientes una morfología natural, limitando las superficies de contacto a favor de los puntos de contacto oclusales. Esto conduce a rejuvenecer los dientes reproduciendo la morfología natural de los dientes (cúspides, fosas, surcos, troneras), logramos que al cerrar, las fuerzas se ejerzan a lo largo del eje mayor de los dientes involucrados: función de cuña.
– Para algunos autores la remodelación del arco maxilar tendría como objetivo más mejorar la morfología de los dientes mientras que la remodelación del arco mandibular tendría una vocación de adaptación funcional. De hecho, la elección de la rectificación entre dos dientes antagonistas se realiza en favor de aquel que se beneficia más de la remodelación, excluyendo al máximo los dientes que presentan una morfología correcta.
– Los huecos se rellenan añadiendo cera para incrustaciones, que puede utilizarse para mejorar la morfología oclusal, compensar inoclusiones o sustituir dientes faltantes.
-El tiempo de intervención varía según los autores: Parece preferible comenzar la equilibración estableciendo el ajuste oclusal, durante el cierre en posición RC.
El primer paso es equilibrar los grupos anteriores en el recorrido de cierre, los siguientes pasos consisten en adaptar, uno tras otro, los sectores laterales.
B)- Análisis y adecuación de sectores previamente cerrados:
Si DVIM > DVA, no hay contacto en los dientes anteriores a DVIM.
Existen tres posibilidades terapéuticas:
– o bien reducir el DVIM hasta que entre en contacto con los sectores anteriores
– ya sea mover los dientes frontales mediante ortodoncia o cirugía.
– o bien eliminar la oclusión con una prótesis.
Si la DVA > DVIM es porque hay, en relación céntrica, una o más prematuridades previas. El equilibrio simula la reducción de estas prematuridades que pueden ser dentales o mucosas.
Desde el punto de vista morfológico, las rectificaciones se realizan para intentar establecer contactos entre los bordes libres mandibulares y las crestas proximales de los dientes maxilares, respetando las dimensiones habituales y relativas de los dientes entre ellos. Las rectificaciones por sustracción de los dientes anteriores, para ganar 1 mm en el vástago incisal, se consideran aceptables en la mayoría de las situaciones clínicas. Si las mutilaciones son demasiado importantes o terminamos con una situación estética pobre. El equilibrio de los dientes anteriores está contraindicado.
C)-Evaluación y adecuación de los sectores laterales en cierre:
El método implica tratar ambos lados del arco uno tras otro. La varilla incisal se ajusta al DVIM. El papel entintado se coloca entre los arcos y se cierra el articulador. Los puntos obtenidos se rectifican hasta que la varilla incisal esté en contacto con la tabla incisal para el DVIM. Las rectificaciones se realizan en etapas sucesivas, marcando con lápiz las superficies oclusales reesculpidas con el bisturí, hasta obtener el mayor número de contactos estabilizadores. Luego se repite la operación en el segundo sector cuspideal. Las marcas de lápiz ayudan a preservar la memoria de las correcciones realizadas a las piezas fundidas.
D/ Evaluación y adaptación de sectores laterales en movimientos laterales:
La metodología sigue siendo la misma y consiste en eliminar los restos de papel entintado que materializan las interferencias sin modificar el DVIM.
Sin embargo, los articuladores semiadaptables programados en valores medios sólo pueden pretender simular los contactos dentales laterales correspondientes a las lateralizaciones de trabajo.
Estos movimientos se pueden realizar en el articulador para resaltar posibles interferencias posteriores que impedirían la guía clásica de la función canina o la función de grupo. Los modelos se equilibran luego para establecer estas guías, siempre que las rectificaciones oclusales no perturben las funciones de acuñamiento y centrado encontradas durante las primeras fases de equilibrado.
Al final del análisis oclusal y equilibración, obtenemos el restablecimiento del mallado dentario a nivel del DVIM sobre modelos montados en RC en el articulador.
Esta malla restablece las funciones oclusales de acuñamiento y centrado mandibular.
La situación obtenida prefigura la situación de equilibrio en la boca y proporciona por tanto los medios para decidir si se debe o no iniciar un abordaje terapéutico mediante la equilibración. En algunos casos, las correcciones realizadas en el yeso no se pueden trasladar a la boca porque son demasiado importantes o demasiado mutiladoras. En otros casos, el equilibrado realizado en el yeso guía los ajustes oclusales que se deben realizar y el trabajo de odontología restauradora.
El análisis oclusal en un articulador es por tanto un ejercicio intelectual y práctico que permite comprender e ilustrar el papel del acuñamiento y centrado mandibular en el mantenimiento de la salud del sistema masticatorio.
Abordaje clínico y métodos diagnósticos.
Iv)-Imagen:
Los exámenes de rayos X permiten ver parcial o totalmente las estructuras articulares :
La radiografía panorámica debe ser un examen sistemático; permite juzgar la forma e integridad de los procesos condilares.
El escáner permite una apreciación mucho más fina de las estructuras óseas. Los cortes tomográficos computarizados, con la boca cerrada y abierta, permiten evaluar la posición relativa de los procesos supracondíleos en diferentes orientaciones.
La resonancia magnética nos permite ver los tejidos blandos : disco, cápsula, músculo. El examen de la elección de las estructuras articulares. (detectar la luxación discal, su nivel, su grado de reversibilidad y su naturaleza reducible.
V)-Electromiografía:
Permite comprobar y medir el estado de contractura de los músculos accesibles a los electrodos.
Abordaje clínico y métodos diagnósticos.
Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.