Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
Introducción
Las terapias restauradoras y endodóncicas ocupan un lugar importante en nuestra atención en odontología pediátrica; Afectan a los dientes temporales y a los permanentes. Debido a su anatomía variable a lo largo del tiempo, los tratamientos para dientes temporales siempre se realizarán según su etapa fisiológica. Sólo aquellos en la fase de madurez (etapa 2) serán accesibles a todas las terapias.
Las terapias pulpares incluyen técnicas para estimular el potencial de reparación dentinopulpar (recubrimiento); aquellos que mantienen la pulpa radicular sana (pulpotomía) y aquellos que reemplazan la pulpa con material intraconducto (pulpectomía).
- Fisiología del diente temporal
| Estadio | Comportamiento fisiológico | Patologías |
| Yo inmadurez | Actividad cercana a la del diente permanente inmaduro. | Caries (raras). Trauma. |
| II estabilidad | Actividad menos intensa. El potencial de reparación sigue siendo alto. | Daño pulpar muy rápido. Daños periodontales frecuentes. |
| III reabsorción | El potencial de defensa disminuye gradualmente. | Evolución rápida hacia la irreversibilidad. |
- Objetivos de las terapias endodónticas
La conservación de los dientes temporales hasta su reemplazo fisiológico es el principal objetivo de las terapias endodóncicas, hay que tener en cuenta que su pérdida prematura puede conllevar secuelas importantes como:
– Pérdida de longitud del arco;
– Pérdida de espacio para la erupción del diente permanente;
– Erupción ectópica o inclusión de premolares;
– Desplazamiento mesial del primer molar;
– Extrusión del diente antagonista;
– Desviación de la línea interincisal;
– Aparición de funciones para;
A pesar de la dificultad de establecer un buen diagnóstico pulpar, ciertos criterios fisiopatológicos ayudarán al médico en su elección terapéutica.
- Decisión terapéutica
Nuestra elección terapéutica estará guiada por:
– El estado general de salud del paciente (niños en riesgo);
– El estadio fisiológico del diente temporal y el estado del periodonto circundante (afectación peri o interradicular);
– El estado general de la cavidad bucal;
– La cooperación y motivación del niño;
El pronóstico depende del estado de la pulpa y de la correcta implementación de los tratamientos pulpares y restauradores.
El fracaso de los tratamientos pulpares conservadores a menudo está relacionado con la pérdida del sellado de las restauraciones coronales mientras la dentina es muy permeable.
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- Terapias endodóncicas en dientes temporales
- Recubrimiento pulpar directo:
Es una intervención que recurre a una reacción de defensa y formación de nueva dentina para sellar el espacio dentinario mediante un material biocompatible.
Una técnica excepcional, indicada únicamente para un diente sano cuya pulpa queda expuesta accidentalmente de forma muy puntual en estadio I.
El recubrimiento pulpar directo está contraindicado en un diente primario cariado.
El pronóstico : está condicionado por el sellado de la restauración coronal y una buena asepsia (campo operatorio). Sin embargo, sigue siendo desfavorable (debido a la aparición de frecuentes reabsorciones internas, esto se explica por el hecho de que las células mesenquimales se diferencian en odontoclastos dando lugar a reabsorciones internas).
- Pulpotomía parcial:
Es la terapia de elección en traumatismos posteriores a exposición pulpar, o en caso de fractura pulpar durante un intento de realizar recubrimiento indirecto.
Esta técnica permite dejar suficiente espacio para el material de peinado y proporciona un sellado hermético.
Se realiza una pequeña abertura con una fresa de diamante a nivel de la exposición pulpar bajo irrigación.
El biomaterial se deposita sobre la exposición pulpar y luego se realiza una obturación coronal hermética.
- Pulpotomía cervical:
Intervención realizada sobre un diente vital, consistente en extirpar quirúrgicamente la pulpa cameral y colocar un apósito biocompatible en contacto con la pulpa del conducto considerado sano, que puede tener los siguientes objetivos:
– Preservar la pulpa limitando al mínimo su agresión y manteniendo el mayor tejido vivo posible.
– Inducción de la cicatrización pulpar con formación de tejido cicatricial calcificado en la entrada del canal.
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- Pulpotomía cervical:
Indicaciones:
– Inflamación pulpar confinada a la pulpa cameral;
– Fracturas pulpares cariosas, traumáticas (exposición mínima < 48 horas y estadio 1) o mecánicas;
– Daño coronario significativo;
– Niños con alto riesgo de caries;
– Reabsorción radicular < 2/3.
Contraindicaciones:
– Contraindicación general, cardiopatía con riesgo de endocarditis, inmunosupresión, diabetes no controlada, tratamiento prolongado con corticosteroides;
– Un diente con un absceso, una fístula;
– Movilidad patológica;
– Reabsorción patológica externa o interna;
– Una radiolucidez periapical o interradicular;
– Calcificaciones pulpares;
– Sangrado incontrolable después de la extirpación completa de la pulpa cameral.
Protocolo de funcionamiento:
– Radiografía preoperatoria.
– Anestesia local.
– Delimitación del campo quirúrgico.
– Curetaje de la lesión cariosa, posterior desinfección con clorhexidina al 0,2%.
– Ubicación de la exposición pulpar.
– Eliminación del techo pulpar a través del cuerno pulpar expuesto.
– La extracción de la pulpa cameral se realiza con un excavador afilado o con una fresa de bola de diamante montada en un contra-ángulo con anillo rojo. Se debe evitar el uso de bolas de acero porque desgarran el tejido pulpar y provocan un sangrado incontrolable.
– Se enjuaga la cavidad con hipoclorito al 2,5%.
– Luego se mantiene en la cavidad un algodón estéril impregnado con suero fisiológico durante el tiempo que dura la hemostasia (5 minutos). Si esto no se consigue es necesaria una pulpectomía.
– Relleno de cámara pulpar (Ca(OH)2/MTA o BIODENTINE)
– Obturación coronal impermeable.
– Radiografía de control.
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- Extracción de pulpa y relleno de conductos radiculares “pulpectomía”:
Intervención que consiste en la remoción de todo el parénquima pulpar y la obturación del sistema endodóntico, cuyo objetivo es mantener el diente temporal en la arcada hasta la fecha fisiológica de su pérdida.
Indicado si:
– Inflamación pulpar irreversible;
– Sangrado prolongado más allá de 5 minutos durante la pulpotomía;
– Exposición pulpar traumática > 48 horas y en estadio 2.
Contraindicaciones:
– Enfermedad periodontal compleja asociada a necrosis independientemente del estadio fisiológico,
– Reabsorción radicular patológica en cualquier estadio,
– Rizosis de más de 2/3 de la raíz,
– Caries coronales incompatibles con la restauración dental,
– Riesgo de empeoramiento del estado general deficiente (diabetes, endocarditis, etc.),
– Niño incapaz de cooperar,
– Afectación del saco folicular del germen subyacente,
– No hay posibilidad de monitorización del paciente.
Dificultades encontradas:
– La morfología del conducto que puede ser extremadamente variada y la reabsorción fisiológica que modificando las estructuras radiculares hace difícil identificar los límites.
– Las raíces de los dientes deciduos son delgadas y curvadas, frágiles y difíciles de preparar.
– El germen subyacente debe preservarse de cualquier incursión instrumental y de cualquier exceso de material de obturación o solución desinfectante.
Protocolo de funcionamiento:
– Radiografía periapical preoperatoria, utilizada para el diagnóstico y predeterminación de la longitud de trabajo;
– Anestesia;
– Colocación del campo operatorio (presa);
– Curetaje de la lesión cariosa;
– Eliminación del techo pulpar;
– Ubicación del orificio de cada canal;
– Se enjuaga la cavidad con hipoclorito al 2,5%;
– La longitud de la raíz se evalúa previamente en la radiografía a la que se le restan 2 mm; debido a la reabsorción radicular asimétrica;
– El cateterismo se realiza bajo irrigación de hipoclorito de sodio al 2,5%;
– Se realiza un control radiográfico con una lima K colocada;
– Escariado del canal bajo riego regular sin presión para evitar empujar los residuos hacia el periápice. Es necesario no sobre-instrumentar.
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Especificación del material de relleno del conducto radicular:
– Cemento con reabsorción comparable a la de la dentina;
– No irritante para los tejidos periapicales ni para el germen del diente sucesivo;
– Antiséptico;
– Impermeable;
– Tiene buena adherencia a las paredes radiculares;
– Radiopaco;
– No provoca decoloración de los dientes;
– Fácil de poner y quitar si es necesario;
– Los materiales más utilizados son pastas de óxido de zinc y eugenol;
– Restauración coronal inmediata y estanca.
– Los mejores resultados a lo largo del tiempo se obtienen con la colocación de una corona pedodóntica preformada.
– Toma de radiografía de control.
Indicaciones:
– Necrosis pulpar total (ausencia de sangrado);
– Necrosis pulpar parcial (exudado purulento sale de un conducto tras el desalojo de la pulpa cameral);
– La metodología es idéntica;
– El tratamiento del conducto radicular se puede realizar en 2 sesiones y el relleno del conducto radicular sólo se produce después de que hayan desaparecido los signos clínicos (absceso, fístula);
– En caso de celulitis, y si se puede salvar el diente, se prescribe terapia antibiótica durante 10 días;
– Entre cinco y siete días después del inicio de la prescripción se procede a rellenar el diente.
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- Restauración coronal estética y funcional
Debe ser inmediato e impermeable después del tratamiento endodóntico.
El material de restauración se elige en función de:
– Etapa de dentición temporal,
– El tamaño de la cavidad,
– La cooperación del niño.
| Material | Criterios de selección |
| Cementos de ionómero de vidrio | – Paciente poco cooperativo,- RCI elevado,- Dificultades operatorias,- Temporización. |
| Amalgama | – Alto RCI, – Dificultad de aislamiento, |
| Compuesto | – Niño cooperador, – Posible aislamiento. |
| Funda pedodóntica CPP prefabricada | – Deterioro coronario significativo,- Obtención de los mejores resultados a lo largo del tiempo,- Elemento de una prótesis pediátrica o de un mantenedor de espacio. |
- Terapia endodóncica en dientes permanentes inmaduros
- Recordatorio :
- Inmadurez del complejo pulpar-dentinario:
El diente inmaduro se caracteriza por una región apical que no está completamente formada.
El haz vasculonervioso es voluminoso en un canal endodóntico ensanchado, revelando así un ápice ampliamente abierto. Con paredes dentinarias delgadas y frágiles, la raíz aparece delgada y más o menos corta dependiendo del grado de evolución.
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- Objetivos de las terapias endodóncicas en dientes permanentes inmaduros:
Preservación de la vitalidad pulpar, permitiendo el desarrollo radicular o “ apexogénesis” , en condiciones fisiológicas.
Provocan la formación de una barrera calcificada, en el caso de dientes necróticos “ apexificación ”.
- Terapias endodóncicas en dientes con pulpa vital:
5.3.1. Terapias de apexogénesis:
Apexogénesis: maniobra terapéutica que permite la continuación fisiológica del desarrollo radicular y el cierre apical de un diente incompletamente formado.
La finalidad del tratamiento es doble:
- Provoca la formación de nueva dentina a nivel coronal que protege la pulpa.
- Permitir que los tejidos pulpares restantes induzcan la formación de raíces.
- Estilo directo:
Indicaciones:
– Exposición pulpar limitada, menos de 1 mm,
– Pulpa sana,
– Traumatismo de menos de 24 horas,
– Deterioro coronario limitado.
Protocolo de funcionamiento:
Control de la vitalidad pulpar;
– Radiografía preoperatoria;
– Anestesia;
– Instalación de la presa;
– Control de la hemostasia (no utilizar tópicos hemostáticos);
– Desinfección de cavidades;
– Enjuague y secado;
– Aplicación del producto de peinado (hidróxido de calcio, MTA, biodentine, etc.);
– Restauración final.
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- Pulpotomía parcial:
Se trata de una intervención que consiste en retirar una pequeña parte de la pulpa cameral hasta una altura de 2 mm.
Se realiza una cavidad adecuada para el producto de recubrimiento y sellador y se cubre el tejido pulpar libre de inflamación.
Indicado en casos de:
- Exposición mínima de la pulpa,
- El lapso de tiempo no excede de 48 horas entre el momento del trauma y la consulta.
Protocolo de funcionamiento:
– Anestesia local;
– Colocación del campo operatorio;
– Se desinfecta la herida pulpar y la dentina con clorhexidina al 0,5%;
– Amputación de la pulpa hasta una altura de 2 mm con una fresa de diamante estéril;
– Control del sangrado;
– Lavado de la herida con suero fisiológico estéril (para eliminar el coágulo);
– Secado mediante puntas grandes de papel estéril montadas al revés;
– Recubrimiento del tejido pulpar sin compresión;
– Creación de una reconstrucción impermeable en la misma sesión.
6 meses después
- Pulpotomía cervical:
Consiste en la amputación de todo el tejido de la cámara pulpar, para poder cubrir una pulpa sana.
Instrucciones:
- La exposición significativa y el lapso de tiempo es mayor a 3 días.
- El tejido pulpar en el sitio de exposición está necrótico y la red vascular está interrumpida.
Protocolo de funcionamiento:
– Anestesia;
– Delimitación del campo operatorio;
– Limpieza del diente;
– Preparación de la cavidad de acceso;
– Amputación de la pulpa cameral;
– Control de la hemostasia;
– Enjuagar con suero fisiológico estéril;
– Introducción de material con instrumento estéril (portador de amalgama);
– Empujar, sin comprimir, el producto de peinado en contacto con el tejido pulpar utilizando una punta de papel;
– Repetir hasta llenar la cavidad de acceso;
– Reconstrucción coronaria.
Seguimiento postoperatorio: Se realizan controles radiográficos hasta el cierre radicular.
Nota: después de la apexogénesis:
- Formación de un puente de dentina.
- Formación de raíces y cierre apical.
5.3.2. Terapias de apexificación
Inducir el cierre apical sin elongación de la raíz mediante la formación de una barrera calcificada.
La técnica de apexificación tiene como objetivo inducir la reparación biológica, son posibles dos técnicas:
– Cierre del extremo radicular mediante formación de tejido calcificado recubierto con un depósito de cemento: esta es la técnica ómnibus.
– Colocación de un ápice radicular anatómico, constituido por dentina recubierta de cemento, gracias a la reanudación de la actividad normal de los restos de tejido pulpar vivo: esta es la técnica suave.
Indicado si:
– diente con prueba de sensibilidad pulpar negativa,
– La prueba de percusión puede ser dolorosa,
– Hinchazón o fístula en el fondo del vestíbulo.
tiene. Apexificación con hidróxido de calcio
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Seguimiento: las sesiones se repetirán a las 03, 06, 09 semanas; 03,06,09 meses.
Renovación de hidróxido de calcio sólo si el control radiográfico muestra su ausencia en el conducto.
Tan pronto como aparezca la barrera apical en la radiografía: vaciar y desinfectar el conducto y luego sellarlo permanentemente.
Generalmente se necesitan de 6 a 12 meses, a veces más, para obtener una barrera apical.
Sin embargo, esta técnica puede dar lugar a fracturas de raíces debilitadas en cuanto superemos los 2 a 3 meses de tratamiento con Ca(OH)2.
b. Apexificación en MTA
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Seguimiento: el paciente es visto nuevamente una semana después, durante una tercera cita. Se coloca el relleno temporal y el algodón para comprobar el fraguado del material. Después del endurecimiento completo, el tapón de MTA forma una barrera sólida alrededor de la cual se puede condensar la gutapercha. Teniendo en cuenta el ancho del canal, se recomienda una técnica de condensación vertical en caliente. La cavidad de acceso se sella con resina compuesta.
do. Apexificación con biodentine
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Seguimiento: el paciente es revisado una semana después en una tercera cita en la que será necesario comprobar el completo fraguado del material y la realización del tratamiento de conducto definitivo.
5.3.3. Revascularización
La revitalización (revascularización o regeneración endodóncica ) es un procedimiento biológico cuyo objetivo es reemplazar las estructuras dentales dañadas (las células del complejo pulpar-dentina).
Principio:
Después de haber conseguido el acceso al sistema de canales así como su desinfección, la realización de un sangrado intracanal inducido aportará notablemente factores de crecimiento así como células madre.
Estos elementos biológicos inducen la regeneración del tejido dentro del canal previamente infectado, vacío de cualquier contenido.
Idealmente, esta revitalización permitiría relanzar la radiculogénesis y la apexogénesis.
Mecanismos de revascularización:
El proceso de revascularización se basa en células madre presentes en el periápice o en la raíz .
Estas famosas células madre, llamadas SCAPs (Stem Cells of Apical Papilla) tendrían la particularidad de permanecer vivas, incluso en presencia de una infección endodóncica, y se ha propuesto su posible papel en el proceso de regeneración.
Protocolo de funcionamiento:
Primera sesión:
- Anestesia, aislamiento y desinfección del campo operatorio;
- Cavidad de acceso endodóntico;
- Riego con hipoclorito de sodio (1,5-3%);
- Irrigación con suero fisiológico;
- El secado;
- Riego con EDTA (17%);
- Secado y colocación de CaOH2 intraconducto ;
- Relleno coronal temporal.
Segunda sesión:
2 a 4 semanas después
- Anestesia sin vasoconstrictor, aislamiento y desinfección del campo operatorio,
- Retirada del relleno coronal temporal y medicación intraconducto (CaOH2),
- Riego con EDTA (17%)
- Irrigación con suero fisiológico,
- El secado,
- Obturación del conducto por sangrado intraconducto inducido, hasta 2 mm por debajo de la unión esmalte-cemento,
- Instalación de un cemento de silicato hidráulico,
- Obturación coronaria.
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El foramen apical es la formación de coágulos de sangre.
transfixiado por 2 mm con
un archivo.
Implementación del Control MTA a los 12 meses
Conclusión
La terapéutica de los dientes permanentes inmaduros tiene como objetivo preservar al máximo la vitalidad de la pulpa para permitirle conservar su fisiología asegurando así su longevidad.
Si esto ya no es posible, nuestros tratamientos tendrán como objetivo proteger el diente de posibles complicaciones que pudieran surgir tras la destrucción pulpar.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.