Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
Parte 1 . Terapia de dientes temporales; Terapia pulpar en dientes temporales
Introducción:
- Las terapias pulpares incluyen técnicas para estimular el potencial de reparación dentinopulpar (recubrimiento), aquellas para mantener la pulpa radicular sana (pulpotomía) y aquellas para reemplazar la pulpa con material intraconducto (pulpectomía).
Nuestra elección terapéutica estará guiada por:
- El estado general de salud del paciente (niños “en riesgo”)
- El estadio fisiológico del diente temporal y el estado del periodonto circundante (afectación peri o interradicular);
- El estado general de la cavidad bucal
- Cooperación y motivación infantil
El pronóstico depende del estado de la pulpa y de la correcta implementación de los tratamientos pulpares y restauradores. El fracaso de los tratamientos pulpares conservadores a menudo está relacionado con la pérdida del sellado de las restauraciones coronales mientras la dentina es muy permeable.
Antes de decidir no conservar un diente temporal, es necesario tener en cuenta que su pérdida prematura puede acarrear importantes secuelas como:
- Pérdida de longitud del arco
- Pérdida de espacio para que erupcionen los dientes permanentes
- Erupción ectópica al incluir premolares
- Desplazamiento mesial del primer molar
- Extrusión del diente antagonista
- Desviación de la línea interincisal
- Aparición de funciones para
1- Recubrimiento pulpar indirecto:
- El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento que consiste, después del curetaje de la lesión cariosa, en aplicar un material en contacto con la dentina, a menudo dura. Se debe preferir una estrategia de curetaje selectivo, dejando una porción de dentina desmineralizada in situ.
Objetivo :
El objetivo del recubrimiento pulpar indirecto es mantener la vitalidad pulpar mediante:
- Detener la progresión de la caries
- Preservación de la dentina esclerótica
- Estimulación de la formación de dentina terciaria
- Dentina descalcificada remineralizante
Indicación:
- El recubrimiento pulpar indirecto se recomienda para dientes con una lesión cariosa profunda, cercana a la pulpa y sin signos de inflamación o necrosis irreversible.
- Pulpas jóvenes ( estadio I y comienzo del estadio II)
2. Recubrimiento pulpar directo:
El recubrimiento directo es el procedimiento de aplicación de un material bioactivo en contacto directo con la herida pulpar seguido de la colocación de un material restaurador coronal, con el objetivo de promover la reparación y obliteración de la pulpa mediante una barrera mineralizada recién formada.
Indicación:
- El recubrimiento pulpar directo de un diente temporal sigue siendo una técnica excepcional y sólo está indicada en un diente sano cuya pulpa queda expuesta accidentalmente de una manera muy específica.
Contraindicaciones específicas :
- Demasiada exposición
- Exposición demasiado antigua con exposición a saliva (> 6 horas).
- Dificultad para garantizar el aislamiento de los dientes durante la producción
- Difícil de monitorear
- Falta de cooperación por parte del niño o de quienes lo rodean.
Principio:
- La técnica implica colocar un biomaterial de recubrimiento directamente sobre el tejido pulpar e implica una reacción de defensa pulpar y la formación de dentina reactiva.
- El biomaterial (hidróxido de calcio o MTA) se deposita sobre la pulpa de pequeño diámetro y sana expuesta, con el fin de estimular la formación de dentina.
El pronóstico está condicionado por el sellado de la restauración coronal y una buena asepsia (campo operatorio).
A pesar de estas precauciones, el pronóstico del recubrimiento pulpar directo de un diente temporal es malo. Esto se explica por el hecho de que las células mesenquimales se diferencian en odontoclastos dando lugar a reabsorciones internas.
La colocación de una tapa directa se utiliza cada vez menos ya que la pulpotomía parcial muestra un mejor pronóstico.
3. Pulpotomía parcial:
La pulpotomía parcial implica la escisión quirúrgica de una pequeña porción de la pulpa cameral superficial, seguida de la aplicación de un material bioactivo en contacto con la pulpa residual y la colocación de un material restaurador coronal estándar.
Es la terapia de elección para dientes temporales con pulpa sana o parcialmente inflamada.
Principio:
- Esta técnica permite dejar suficiente espacio para el material de peinado y proporciona un sellado hermético.
- Luego de realizar la anestesia se realiza una pequeña incisión con una fresa de diamante a nivel de la exposición pulpar bajo irrigación.
- Se deposita el biomaterial como anteriormente y luego se realiza un relleno coronal hermético.
4. Pulpotomía cervical:
- La pulpotomía cervical consiste en la extirpación de toda la pulpa cameral seguida del recubrimiento con un biomaterial de la pulpa radicular considerada sana.
Instrucciones:
- Diente asintomático
- Inflamación pulpar confinada a la pulpa cameral
- Fracturas pulpares traumáticas o mecánicas
- Daño coronario extenso
- Reabsorción radicular menor a 2/3
Contraindicaciones:
- Estado de salud (cardiopatía con riesgo de endocarditis, inmunosupresión, diabetes no controlada, tratamiento prolongado con corticosteroides)
- Presencia de absceso o fístula
- Movilidad patológica
- Reabsorción externa o interna
- Radiolucidez periapical o interradicular
- Sangrado incontrolable después de la extirpación completa de la pulpa cameral
5- Pulpectomía:
- Esto implica la eliminación de todo el parénquima pulpar y la obturación del sistema endodóntico. La pulpectomía está indicada cuando la pulpa muestra inflamación irreversible o necrosis de un diente temporal en etapa 2.
6. Control y seguimiento post-terapéutico de dientes temporales:
- Es necesario realizar controles periódicos hasta la caída del diente temporal; ningún resultado que parezca correcto a corto plazo debe considerarse definitivamente adquirido.
- Un examen clínico y radiográfico completo del diente temporal basado en su patología, el estadio de su desarrollo fisiológico y el estado de sus tejidos de soporte mejora considerablemente el pronóstico de la terapia endocanal.
- Los dientes así tratados serán objeto de un seguimiento regular (cada 6 meses) mediante un cuidadoso examen clínico y radiográfico con el fin de detectar e interpretar cualquier evolución no deseada.
Se buscarán los siguientes signos:
- La fiabilidad de la restauración.
- Aparición de hinchazón o fístula.
- Reabsorción radicular acelerada.
- Aparición o desarrollo de reabsorción interradicular.
- Instalación de anquilosis.
- Reabsorción radicular retardada.
- Inflamación folicular o pericoronaria del diente subyacente.
- Desviación del germen dentario subyacente.
- Persistencia de pasta de relleno después de la reabsorción radicular.
Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
| Estadio fisiológico | Patología | Tratamiento |
| Etapa I de formación y maduración del diente temporal | Traumatismos Daño pulpar (síndrome del biberón por ejemplo) | Pulpotomía si vitalidad pulpar o pulpectomía Pulpotomía |
| Etapa II de estabilidad y madurez fisiológica | Traumatismo Fractura pulpar sin patología Patología pulpar cameral (sin sangrado prolongado durante la extracción de la pulpa) | Pulpotomía o pulpectomía Pulpotomía Pulpotomía |
| Estadio fisiológico | Patología | Tratamiento |
| Patología pulpar total y necrosis con o sin patología periodontal | Tratamiento del conducto radicular si la afectación de la furca es leve, en caso contrario extracción. | |
| Estadio III de la reabsorción fisiológica | Traumatismo Fractura pulpar sin patología Patología pulpar cameral (sin sangrado prolongado durante la extracción de la pulpa) | Pulpotomía Extracción Pulpotomía |
Parte 2 : Terapéutica de dientes permanentes inmaduros, Terapia de apexificación y apexogénesis
Introducción :
Se dice que un diente permanente presente en el arco es inmaduro hasta que se forma la unión apical cemento-dentina.
Cuando una IPD presenta una condición patológica, son posibles 2 terapias:
- Apexógesis:
- Es el desarrollo y formación fisiológica del extremo radicular de un diente vivo tratado en caso de exposición pulpar, mediante recubrimiento o pulpotomía vital. El daño pulpar es reversible y la apexogénesis permitirá el cierre apical por deposición de dentina y cemento.
Se ofrecen técnicas para:
- Mantener la vitalidad pulpar
- Inducir la formación de un puente de dentina
- Permitir el crecimiento de las raíces y el cierre apical.
Bajo el nombre de apexogénesis se agrupan 3 tipos de intervención:
- Recubrimiento pulpar directo,
- pulpotomía parcial y
- pulpotomía cervical.
Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
Indicación:
- Traumatismo o caries importantes, que provocan exposición de la pulpa.
Contraindicaciones:
- Fenómenos inflamatorios o infecciosos
- Apexificación:
- Es la inducción del cierre de un diente inmaduro cuya pulpa está afectada irreversiblemente, generalmente por la formación de osteocemento o un tejido duro equivalente.
- Se realiza mediante dos técnicas diferentes:
- Uno llamado ómnibus: Se aplica a todos los casos, independientemente de que el estado de desarrollo del diente coincida o no con la edad del paciente. El resultado obtenido es generalmente una BARRERA APICAL
- La otra, llamada suave, es la de HEITHERSAY, es más de interés en los casos donde hay concordancia entre la edad del paciente y el estadio de desarrollo del diente.
- El resultado obtenido es un APEX ANANÓMICO
Conclusión:
Las características morfológicas y fisiológicas de los dientes temporales y permanentes inmaduros hacen que la endodoncia pediátrica sea un gran desafío.
Abordaje terapéutico según la edad del niño y el diente causante
Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
Los abscesos dentales a menudo requieren tratamiento con antibióticos.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.