Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

  Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

1- Introducción:

La endodoncia en la práctica diaria es una disciplina sujeta a muchos “escollos”. El acto endodóntico nunca es sencillo, el conducto recto es raro y aunque… ¡la dificultad puede existir! Desde el diagnóstico hasta la obturación el error es posible. Es por ello que tendremos en cuenta todos los accidentes que puedan ocurrir durante la operación, los analizaremos para evitarlos y sobre todo gestionarlos si el médico se enfrenta a dichas complicaciones. 

Cualquier tratamiento de endodoncia, como cualquier tratamiento, puede generar complicaciones.

Estas complicaciones, que son relativamente raras cuando se respetan los principios básicos de la preparación del conducto y se han tomado todas las precauciones de asepsia y antisepsia, pueden clasificarse en complicaciones intraoperatorias y complicaciones postoperatorias.

Las complicaciones intraoperatorias, las más numerosas, incluyen incidentes y accidentes que pueden ocurrir durante la preparación del canal.

Los rigores técnicos, sociales y económicos de la práctica de la endodoncia imponen las condiciones de trabajo más satisfactorias; ¿Podemos todavía tener la esperanza de “hacerlo rápido y bien”?

2- Terminología

Accidente:

Acontecimiento fortuito y desafortunado. Accidente, acontecimiento imprevisto que perturba temporalmente el curso normal de una acción u operación,

Evento repentino que puede causar daños más o menos graves.

Incidente:

Un acontecimiento secundario, generalmente desafortunado pero no de excesiva importancia, que ocurre durante una acción y puede perturbar su curso normal.

3-Accidentes e incidentes ocurridos durante las diferentes etapas operatorias del tratamiento endodóntico:

 Son las más numerosas y muchas veces son fruto de un error operatorio, ya sea por incumplimiento de alguno de los principios, o por excesiva prisa o desconocimiento de la anatomía endodóntica.

3-1-Incidente ocurrido en el momento de tomar una radiografía:

1. El reflejo nauseoso:

Actitud práctica ante el reflejo nauseoso:

Técnicas para distraer la atención del paciente:

1. Respiración controlada:

 Para distraer al paciente, le pediremos que se concentre en su ritmo respiratorio. Este ejercicio consiste en inhalar lenta y profundamente por la nariz y exhalar por la boca en un 

Tiempo más rápido. El dentista puede acompañar “verbalmente” a su paciente indicándole los tiempos de inspiración y espiración.

2. Otras técnicas:

El uso de la sal de mesa:

Este método sencillo elimina con éxito el reflejo nauseoso en una gran mayoría de pacientes.

Simplemente pídales que saquen la lengua y le pongan sal de mesa durante unos 5 segundos. La impresión o radiografía se puede tomar sin dificultad.

Eliminación de la tensión nerviosa: psicoterapia

Esto se basa en técnicas de relajación del paciente como: Autohipnosis , Masaje , Meditación , Música de relajación , Reflexología , Trabajo de respiración, Yoga.

Medicamentos específicos:

1. Medicamentos sintomáticos locales:

Utilizamos este tipo de tratamiento en casos leves de náuseas, pero donde las precauciones tomadas durante las sesiones clínicas no son suficientes para evitar la aparición del reflejo nauseoso. Estos tratamientos locales consisten en implementar fármacos de acción periférica.

Sin embargo, estos productos deben manipularse con cuidado, ya que a menudo pueden producirse reacciones alérgicas importantes.

• Productos:
• En el cepillado: la anestesia se aplica mediante un pincel. Puede ser: xilocaína al 5%, 

• en spray: permiten la proyección sobre las mucosas de una solución anestésica reducida a gotitas muy finas mediante pulverizadores: xilocaína spray 10%, cetacaína. Los pacientes asmáticos no toleran bien estos aerosoles;
• En forma de inyecciones: en el agujero palatino posterior.

2. Medicamentos sintomáticos orales:

Cuando todos los tratamientos anteriores han fracasado, el médico recurrirá a terapias sistémicas. Se trata de moléculas antieméticas (Metoclopramida, Domperidona, Metapimazina).

3-2-Accidentes ocurridos en el momento de la desensibilización dental:

La odontología hace un uso extensivo de la anestesia local o locoregional. Aunque la técnica suele ser sencilla, no debe considerarse trivial. Aunque los accidentes son poco frecuentes, su ocurrencia 

A menudo es brutal y a veces puede poner en peligro la vida. Estos accidentes pueden ser locales o generales.

1. Accidentes locales  :

Sería más correcto llamarlos incidentes en lugar de accidentes, la mayoría de las veces se deben a un error técnico durante la inyección.

1. Problemas técnicos:

Las fracturas de agujas, fracturas de cartuchos, inhalaciones o ingestión de agujas son complicaciones afortunadamente raras.

• Fractura de aguja  Es una complicación poco frecuente que ocurre cuando el paciente realiza un movimiento brusco o debido a un error técnico. La anestesia de la columna vertebral de Spix  : el incidente 
• puede ser muy grave, porque la aguja está completamente incluida en los tejidos, y será arrastrada muy rápidamente y a menudo bastante lejos de su punto de penetración por el juego de las grandes masas musculares que rodean la rama ascendente, ya sea hacia los espacios perifaríngeos, o hacia los grandes vasos del cuello.
• Acción a tomar: 

Si la aguja se inserta profundamente en el tejido blando. Es necesario:

• Prevenir al paciente
• Monitorizar el progreso inmediato
• Realice una localización precisa por rayos X
• Envíelo a un servicio especializado y se le entregará al cirujano el material utilizado, así como una aguja idéntica a la que se fracturó, para que pueda hacer una estimación macroscópica del objeto a buscar.
• En caso de una inyección en la columna de Spix: es necesario  

• Prevenir al paciente
• Pídale que no se mueva e intente retirar urgentemente la aguja con una pinza PEAN si sale hacia los tejidos.

Cuando la aguja está completamente incrustada en los tejidos, la extracción puede resultar imposible, el más mínimo movimiento cambia su posición, en este caso, es necesario tomar múltiples radiografías para intentar aportar detalles sobre su ubicación, hacer buscar la aguja inmediatamente.

• Se debe administrar terapia con antibióticos.  

2. Inyección dolorosa:

La inyección es dolorosa cuando el líquido está frío o cuando se realiza rápidamente.

También existe un dolor particular y una resistencia a la anestesia cuando los tejidos están inflamados o cuando entran en contacto con terminaciones nerviosas en puntos específicos.

Es un dolor punzante acompañado de sobresalto por parte del paciente.

La inyección rápida del anestésico produce desprendimiento de tejido que puede causar necrosis, especialmente en el paladar.

• Cómo prevenirlo:

Para evitar una inyección dolorosa se deben seguir ciertas reglas:

• Nunca inyecte solución anestésica fría; preferiblemente utilice un sistema para calentar los cartuchos de anestesia.
• Una vez realizada la penetración en la mucosa se inyectan lentamente unas gotas de anestésico, en unos segundos se puede continuar la inserción de la aguja sin dolor hasta el contacto con el periostio.
• La aspiración es obligatoria y evita la inyección intravascular. Si es negativo, la inyección puede realizarse lentamente a un ritmo de 1 ml/min (es decir, 2 minutos para inyectar 1 carpule).

3. Accidentes hemorrágicos:

Pueden surgir dos escenarios:

• En un sujeto con un balance de hemostasia normal, si aparece un hematoma en el lugar de la inyección, su reabsorción es rápida. 
• Por otro lado, cuando el equilibrio hematológico está alterado, se debe evitar la anestesia regional o local en tejidos laxos (suelo de la boca). Pueden aparecer hematomas importantes, causando compresión (sobre todo del tracto respiratorio) o infección.

4. Traumatismo nervioso:

Son causadas por la inserción de la aguja en los nervios o incluso por una simple lesión durante la anestesia regional.

Los signos clínicos se manifiestan por dolor marcado desde el sobresalto del paciente, seguido de anestesia casi inmediata de la zona afectada.

Este incidente ocurre a veces durante la anestesia troncal en la columna de Spix, y más frecuentemente, si se penetra profundamente en el agujero submental o suborbitario.

Las consecuencias son: persistencia de la anestesia, aparición de parestesias o anestesia dolorosa que puede durar varias semanas. Estos accidentes pueden manifestarse de diversas formas:

• Parálisis facial  :  
• Acción a tomar: 
• Parálisis facial: Mientras dure la parálisis, sería razonable cubrir el ojo con una compresa estéril sujeta con cinta adhesiva, para que no entre polvo ni cuerpo extraño en el ojo, con el fin de tranquilizar al paciente. Terapia con corticosteroides y terapia con vitaminas 

5. Accidentes infecciosos:

Las infecciones en el lugar de impacto son raras y ocurren durante inyecciones en áreas infectadas:

• Necrosis de la mucosa  : Existen casos raros, especialmente causados ​​por inyecciones demasiado bruscas a nivel palatino.

2. Accidentes generales  : 
3. Accidentes alérgicos:

Se debe tener en cuenta que los accidentes alérgicos debidos a los anestésicos locales, y en particular a los anestésicos de tipo amida, son excepcionales. Además, no habría alergia cruzada entre los anestésicos del grupo amida y los del grupo éster, reconocidos como más alergénicos.

1. Accidentes menores:

Se representan por una sensación de malestar con sofocos, erupción cutánea localizada en el cuello, la cara, la parte superior del tórax y taquicardia asociada a una ligera hipotensión. En esta etapa, cualquier molestia respiratoria (tos seca o asmática) debe alertar al médico. Luego se coloca al paciente en posición supina y se debe establecer un seguimiento clínico.

2. Accidentes mayores:

La urticaria gigante, el edema de Quincke, el malestar respiratorio y los signos de obstrucción respiratoria (cianosis, broncoespasmo) requieren atención médica inmediata. Mientras se espera su llegada, es posible inyectar corticosteroides de acción rápida por vía IM o IV profunda y oxigenar al paciente con una mascarilla. El tratamiento se basa predominantemente en la administración de adrenalina (en dosis 

1 mg diluido en 10 ml de suero fisiológico, inyectando ml a ml) 

3-3-Incidencias ocurridas en el momento de la colocación del campo quirúrgico:

1. Alergia a alguno de los componentes de la presa (lámina y marco de la presa)
2. Alergia al látex de la hoja de la presa: Se expresan por trastornos con reacciones de hipersensibilidad tardía de tipo IV mediadas por células en forma de eczema de contacto que ocurre de 4 a 72 horas después de la exposición, o por trastornos con reacciones de hipersensibilidad 

La multiplicación de casos presentados en la literatura ha llevado a la industria a desarrollar y comercializar láminas de presa libres de látex las cuales están representadas por láminas de elastómero sintético.

2. Sensación de asfixia, reflejos nauseosos.

El paciente puede presentar sensación de asfixia, reflejos nauseosos, principalmente por el contacto con el paladar y la lengua, para este tipo de paciente y para todos los pacientes un examen clínico cuidadoso debe resaltar cualquier antecedente de problemas respiratorios, cualquier problema con el reflejo nauseoso para prevenir la ocurrencia de estos incidentes.

3-4-Accidentes ocurridos durante la creación de la cavidad de acceso endodóntico:

La cavidad de acceso es un paso crucial para completar con éxito el tratamiento del conducto radicular. 

Una cavidad de acceso que no cumpla estos requisitos sería un “accidente del viaje”

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

Existen varios errores a evitar al momento de preparar el CAE, ya que pueden comprometer la retención del diente en la arcada.

1. Bloqueo instrumental:

Esto implica una eliminación parcial del techo pulpar que limita la progresión de los instrumentos endocanales.

Las causas son el desconocimiento de la anatomía endodóntica y sobre todo la mala lectura de la radiografía preoperatoria. Este tipo de accidente puede provocar una parada o una fractura instrumental.

2. Perforaciones:

Dependiendo de su orientación podemos distinguir dos tipos de perforaciones:

• perforaciones externas (coronarias).
• perforaciones internas (del piso pulpar).

1. Perforaciones externas o coronales: mesial o distal, vestibular, lingual este accidente se debe a una mala preparación de la cavidad de acceso al conducto por un error en la valoración 

El eje del diente se origina por un desconocimiento de la morfología de los dientes o de sus inclinaciones.

La perforación lateral debe ser expuesta quirúrgicamente y sellada como una cavidad clase V, suelen ser bien reparadas y tienen poca influencia en el diagnóstico siempre que se pueda mantener la higiene a nivel cervical.

2. Perforaciones internas o de piso pulpar:
3. Etiología: Generalmente se crea durante la creación de la cavidad de acceso que por desconocimiento de la anatomía endodóncica o mala lectura de la radiografía 

Preoperatoriamente o incluso durante la búsqueda de canales calcificados, resultando en una perforación del piso pulpar.

2. Síntomas:

En el momento de realizar la perforación, el paciente siente una sensibilidad ligamentosa no tan intensa y que se siente como una punción realizada en la encía con la punta de una aguja.

Esta perforación va seguida de un sangrado profuso.

Este signo por sí solo suele ser suficiente para hacer el diagnóstico, no obstante lo confirmaremos mediante una radiografía realizada con una lima colocada.

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

3. Tratamiento de perforaciones del suelo pulpar:
4. Tratamiento no quirúrgico:

Luego de la colocación de la presa y el reajuste de la cavidad de acceso, se localizan las entradas de los conductos y la perforación. Se recomienda preparar y sellar los conductos antes de sellar la perforación, lo que contribuye a la desinfección de la perforación por hipoclorito que inunda la cavidad de acceso durante la conformación del conducto. 

Los conductos se conforman bajo abundante irrigación de hipoclorito de sodio, luego se obturan con gutapercha, teniendo cuidado de evitar que el cemento sellante se disperse en la perforación.

Luego se sella la perforación con ProRoot MTA®. Este último polvo se mezcla con agua hasta obtener una mezcla firme.

Una vez endurecido el material (aproximadamente cuatro horas), se programa lo antes posible la reconstrucción coronal impermeable.

Si los conductos no pueden ser tratados en la sesión (por ejemplo en caso de supuración que contraindique la obturación del conducto), se deberá obturar la perforación. El tratamiento del canal se completará en una sesión posterior.

2. Tratamiento quirúrgico:
3. Amputación de raíz:

.

2. Hemisección:

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

3-5-Accidentes ocurridos durante el cateterismo:

1. Bloqueo cervical: El bloqueo en la región cervical del canal se produce como resultado de la interferencia del instrumento con la superficie parietal ubicada ya sea en la cavidad de acceso endodóntico o en la entrada del canal.
2. Etiologías:

Los factores etiológicos son el acceso insuficiente y la visibilidad directa a la entrada y al tercio cervical del canal.

El bloqueo cervical puede dar lugar a:

• pérdida de longitud de trabajo,
• dificultad para renegociar la ruta del canal.

2. Tratamiento  Es posible recuperar el trayecto del canal, más allá del tope, si se endereza correctamente el segmento coronal y, en consecuencia, se elimina por completo cualquier efecto vaina.

El pronóstico de este accidente es malo debido a que es imposible moldear todo el espacio del canal.

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

2. Canal falso:

Un canal falso es una ruta artificial desde la cámara pulpar o canal hasta el ligamento periodontal. 

1. Etiologías:

– Presencia de un obstáculo a superar.
– Uso indebido de instrumentos

Excepcionalmente, una perforación durante el cateterismo puede incluso realizarse con instrumentos manuales: lima K cuyas puntas estarían hechas de espirales cortantes.

Síntomas:

En el momento de realizar la perforación, el paciente siente una sensibilidad en el ligamento, que no es tan intensa y se parece a un pinchazo de aguja. Esta perforación se acompaña de un sangrado profuso, incluso mayor que el que se produce tras un sobrepaso apical o un contacto pulpar. Este signo por sí solo suele ser suficiente para hacer el diagnóstico, sin embargo, se confirmará mediante una radiografía realizada con un instrumento colocado.

2. Tratamiento del conducto falso:

La creación de un canal falso conlleva la obligación de tratarlo y sellarlo pero el resultado sigue siendo aleatorio. En principio, los métodos son los mismos que para el tratamiento de canales.

3-6-Accidentes que ocurren durante la preparación del conducto:

1. Tapones de dentina  : 

El tapón dentinario está formado por restos orgánicos empujados hacia atrás por instrumentos empujados demasiado rápido sin irrigación, a los que se suman virutas de dentina provenientes de un corte inoportuno de la lima. Su formación es favorecida por instrumentos rotatorios, o por el paso de un instrumento demasiado grande después de un 

Buen instrumento. Forzar instrumentos no doblados a través de una curva también hace que se formen estos tapones, lo que finalmente conduce a la creación de un hombro.

La ausencia o insuficiencia de riego también es un factor determinante. 

Según Laurichesse, la prevención de la formación de tapones dentinarios sigue cinco reglas:

• Riego abundante y renovado 
• Utilice los instrumentos en orden ascendente sin saltarse nunca un número  
• Resumen del último instrumento que alcanza libremente el límite apical después de utilizar cada número de lima 
• Ausencia de movimientos rotatorios de los instrumentos en el canal, cuya acción está limitada a un octavo de vuelta. 
• Uso flexible de los instrumentos, sin forzarlos nunca.

Cómo retirar un tapón de dentina: La extracción de un tapón de dentina se realiza de la siguiente manera:

• Canales rectos: 
• Enjuague bien el canal con hipoclorito, espere 2 a 3 minutos.

• Introducir un instrumento muy fino (08), pero rígido (MMC) y precurvado, hasta hacer contacto y hacerlo actuar como en el caso de conductos difíciles: contacto, 1/8 de vuelta empujando, retirada en 1/8 de vuelta en sentido inverso y retorno a contacto. El extremo doblado del instrumento se presentará en diferentes direcciones hasta obtener una sensación de “enganche” de la punta. 
• Cuando sienta una picadura, no se apresure y continúe lentamente el mismo trabajo hasta que desaparezca por completo.
• Si no tiene éxito, seque rápidamente con puntas de papel, luego introduzca un quelante y espere de 2 a 3 minutos.
• Repetir la operación anterior: es raro que el corcho no ceda.
• Si tiene que ejercer cierta presión sobre el instrumento, tome una radiografía tan pronto como crea que lo ha activado.

2.  Hombros o proyecciones: 

El hombro es un escalón del canal artificial que complica la progresión de un instrumento apicalmente. Se crean por la acción descontrolada de las limas a nivel del tercio medio o del tercio apical.

• Tercio medio de los hombros  :

En los conductos rectos sólo pueden crearse por la acción de un instrumento demasiado grueso, desviado fuera de la trayectoria del conducto por interferencia, o por un instrumento roto, o, por las mismas razones, por un instrumento fino utilizado con fuerza y ​​sin discernimiento.

Estos saltos se pueden evitar ensanchando ligeramente la parte del canal ya recorrida por el instrumento para que no sea desviada por interferencias.

Para eliminar un hombro, resultado de un error operatorio, es necesario pre-doblar una lima 0.8 MMC en sus últimos milímetros para hacer una curva cerrada, recubrir el canal con quelante (RC Prep) para facilitar la progresión del instrumento, llegar hasta que entre en contacto con el hombro, luego girar la lima unos grados y empujarla delicadamente en dirección apical hasta cruzar el hombro. 

La atenuación de los hombros se logra mediante el uso de MME de 0,8 a 15/100, operados en movimientos de ida y vuelta, bajo abundante riego.

• Hombros del tercio apical:

Su origen puede ser similar al del tercio medio, y en este caso las soluciones serán idénticas. Sin embargo, la mayoría de las veces estos hombros se crean mediante el uso de limas rotatorias de un calibre demasiado grande y no precurvadas en canales curvos. 

Perforaciones radiculares:

De origen iatrogénico, o resultante del desarrollo de una patología preexistente, las perforaciones son polimórficas tanto en sus características (localización, extensión, antigüedad) como en las terapias aplicables a ellas. De hecho, los medios de prevención y recuperación del canal son siempre idénticos, salvo que es excepcional encontrar un canal después de una perforación.

Se pueden clasificar en perforación radicular alta (1/3 raíz coronal), perforación radicular baja (2/3 apical)

1. Perforación radicular alta (1/3 de la raíz coronal):

La mayoría de las veces son de origen iatrogénico y se producen tras la colocación de espigas o tornillos intracanales en un eje incorrecto.

El tratamiento se realizará de dos formas.

• Fase endodóncica, durante la cual después de retirar el poste o tornillo, se realiza un recorte cuidadoso del canal principal y del canal falso. Luego de secar los conductos se procede a obturarlos con gutapercha, procurando evitar cualquier desbordamiento de material obturador a nivel del falso conducto.
• -Una fase quirúrgica, que se utilizará si la obturación carece de estanqueidad, por falta de secado, o si se produce un desbordamiento de material obturador a nivel de la perforación.

En este caso, si es posible el acceso quirúrgico a la lesión, se elimina el desbordamiento y se realiza un retrofill con amalgama.

2. Perforaciones radiculares bajas (apicales 2/3):

Si es posible encontrar el conducto principal, lo cual es excepcional, mediante una lima MMC precurvada de 0,8, que será operada como para el paso de un hombro, será suficiente obturar todo el sistema de conductos, incluido el falso conducto, sin rebosamiento, para obtener la curación de la lesión.

De lo contrario, sólo la cirugía endodóncica puede eliminar la porción radicular del conducto inaccesible.

3. Desbordamientos instrumentales:

Las causas del sobreimpulso instrumental (pinchazo con un instrumento) pueden ser múltiples:

– Error o determinación incorrecta de la longitud de trabajo.
– Introducción instrumental forzada.
– Movimiento inadvertido de paradas.
– Presencia de condiciones anatómicas que favorezcan el adelantamiento.

Acción a tomar
– Detener el sangrado con una solución hemostática.
– Dar un analgésico.- Restablecer LT- Recetar antiinflamatorios y analgésicos.

8. Fracturas instrumentales:

tiene. Etiologías:

Las etiologías son:

          Fatiga por ciclos de esterilización repetidos. 

 Ejercer una fuerza excesiva sobre el instrumento.

 Cavidad de acceso inadecuada.

 Escasas habilidades técnicas del profesional.

 Preparación sin riego.

 Fatiga y falta de cooperación del paciente y morfología complicada del canal.

1. Mejorar el acceso coronario:

La fractura instrumental se asocia con mayor frecuencia a una curvatura del canal; el primer paso debe ser ensanchar el canal coronalmente enderezando la curvatura. Este procedimiento se puede realizar con fresas Gates trabajando contra la pared opuesta a la curvatura. Es necesario avanzar la fresa Gates nº 3 hasta la parte coronal del fragmento para mejorar el acceso y crear un espacio de reflujo para evacuar el fragmento en dirección coronal.

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

2-Intenta pasar un instrumento al lado del fragmento BY PASS:

Se rellena la parte coronal del canal con un gel lubricante (Glyde, RC prep, etc.) y se introduce un instrumento manual de pequeño calibre (lima K 10 o K 8) para buscar un paso a lo largo del fragmento fracturado. Una vez encontrado el paso, éste se va ensanchando gradualmente utilizando una secuencia de instrumentos manuales de calibre creciente.

Si de esta manera se encuentra la ruta original del canal, el fragmento puede entonces ser:

• ya sea eliminado usando una lima montada en una pieza de mano ultrasónica 
• o bien se deja en su lugar y se incrusta en el relleno.

Este enfoque permite resolver muchos casos de forma sencilla, con un daño mínimo al tejido dentario circundante y con una gran economía de medios.

Técnicas complementarias: El uso de un microscopio quirúrgico permite visualizar el fragmento independientemente de su posición en el conducto, siempre que exista un acceso directo. Por lo tanto, es esencial enderezar las curvaturas coronales en el fragmento.

1. Aclaramiento de fragmentos mediante insertos ultrasónicos:

Este enfoque requiere el uso de insertos específicos, largos y delgados: existen varias expresiones comerciales: ET 25, Pro Ultra endo 6, 7, 8, RT3. Son frágiles y deben usarse a baja potencia. Es interesante saber el tipo de instrumento fracturado porque el abordaje es diferente dependiendo de la naturaleza del fragmento.

• Deslice el inserto a lo largo del fragmento y vibre para expulsarlo en dirección coronal  :

Este procedimiento es bastante adecuado para la extracción de un instrumento manual de acero. Un instrumento estándar ISO tiene una conicidad baja (2%) y con mayor frecuencia estará bloqueado en su parte apical: se puede colocar un inserto ultrasónico específico a lo largo del fragmento, teniendo cuidado de no impulsarlo apicalmente.

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

2. Usando un LÁSER Nd:YAP El uso de un láser óptico vaporizaría el instrumento. Sin embargo, pocos estudios validan el efecto del láser para este tipo de indicación. Allá 

 La fibra óptica debe colocarse en contacto con el fragmento. El principio es el mismo que en la situación anterior, pero la destrucción se puede lograr mucho más rápido. Sin embargo, se debe tener cuidado de no sobrecalentar las paredes de las raíces circundantes.

3. Extracción mediante extractor:

La forma más efectiva, si las soluciones anteriores fallan, es agarrar el fragmento utilizando un dispositivo de agarre. Las herramientas disponibles se basan en el uso de un tubo que se coloca 

Alrededor del instrumento, el objetivo es bloquear el fragmento dentro del tubo ya sea utilizando un punzón (kit Masseran, IRS) o con pegamento (Cancelier).

• El kit de Masseran:

Más ampliamente destinado a la eliminación de cualquier obstáculo intracanal, desde postes hasta instrumentos de canal.

Su principal interés es combinar un trépano y un extractor del mismo calibre: el trépano debe colocarse con precisión de modo que el fragmento quede centrado en el lumen del tubo, luego rotarlo. 

Lentamente en sentido antihorario, manualmente o con ayuda de un contra-ángulo, de manera de despejar el fragmento al menos dos milímetros. A continuación se inserta el extractor del mismo calibre. 

en el alojamiento preparado por el trépano y la parte coronal del fragmento queda atrapada entre la aguja y las paredes del extractor. A continuación se desinserta el fragmento con un movimiento de rotación en sentido antihorario si se trata de un instrumento de modelado o con un movimiento de rotación en sentido horario si se trata de un instrumento de obturación. 

El IRS: Inspirado en gran medida en el extractor Masseran, el IRS (Instrument Removal System) presenta algunas mejoras con respecto a este último: una ventana lateral que permite colocar la pieza 

Coronal del fragmento antes de acuñarlo mediante el punzón y sobre todo los calibres mucho menores permitiendo que sea menos mutilador respecto a las paredes radiculares. Sin embargo, no ofrece trepanaciones de tamaño correspondiente y la liberación de la parte coronal del fragmento debe realizarse mediante insertos ultrasónicos.                                                         

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

• El Cancelier: El Cancelier es un tubo simple que se coloca sobre la parte coronal del fragmento, realizándose el bloqueo del fragmento mediante un pegamento de fraguado rápido o mediante un composite autopolimerizable específico.

1. Cirugía endodóntica:

El tratamiento quirúrgico no debe considerarse como una alternativa al intento de extirpación, sino como un tratamiento complementario. Se considerará solución quirúrgica en caso de fracaso del intento de extirpación ortógrada y en caso de persistencia o aparición de patología. 

4.   Hemorragias:

Las causas de hemorragia intraoperatoria pueden limitarse a 3:

• Desgarro del tejido pulpar
• Cruce repetido de límites apicales por instrumentos 
• Perforaciones y rutas falsas

1. Sangrado al inicio de la preparación: 

No hay de qué preocuparse, se debe continuar la preparación bajo abundante irrigación de hipoclorito de sodio, después de haber comprobado la longitud de trabajo, y eliminar la pulpa una vez establecido el límite apical.

2. Sangrado repentino durante la preparación: esto generalmente indica una lesión desmodontal. Se debe verificar y eventualmente rectificar la longitud de trabajo y asegurarse que no se trate de una perforación desmodontal. Luego se debe detener el sangrado con un baño de hipoclorito de sodio durante 4 a 5 minutos, antes de reanudar el curso normal de preparación. En casos de perforaciones se trata de encontrar la trayectoria del canal. Si esto no es posible, se deberá sellar el conducto falso con hidróxido de calcio, lo que asegurará la hemostasia y mantendrá la desinfección del endodoncia hasta una sesión posterior.

Si este segundo intento falla ^, sólo queda extraer el diente o recurrir a una cirugía endodóntica.

3. Sangrado al final de la preparación: 

Es causada por el paso de un instrumento o una punta de papel absorbente a través de un foramen muy grande o excesivamente ancho. El sangrado debe detenerse con un baño de hipoclorito de sodio, secarse utilizando puntas de papel bastante anchas marcadas a lo largo del canal, se debe hacer un cono de tope y cerrar con cuidado.

4. Sangrado abundante y persistente:

Si el lavado con hipoclorito de sodio no resulta eficaz, se puede utilizar un agente hemostático local como peróxido de hidrógeno o rellenar el sistema de canales con hidróxido de calcio durante unos días; ésta es una solución fácil y extremadamente eficaz.

5. Accidentes ocurridos durante el riego de canales  :
6. Signos y síntomas: 

Ella es bastante rápida. El paciente se queja inmediatamente de un dolor intenso y la hinchazón puede formarse de forma rápida, significativa y alarmante. Los efectos sobre el paciente son por tanto una función de la cantidad de irrigante inyectado más allá del ápice. La respuesta primaria puede describirse de la siguiente manera:

• Hinchazón de los tejidos;
• Esfuerzos;
• hemorragia intersticial;
• y moretón. 

A la reacción inflamatoria inicial grave también pueden seguir síntomas como trismo, sobreinfección, anestesia reversible, parestesia o incluso hiperestesia. Aunque en la mayoría de los casos estos síntomas son reversibles con el inicio del tratamiento adecuado, la experiencia aún puede ser traumática para el paciente.

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia

2. Qué hacer en caso de inyección accidental: 

El tratamiento de los efectos causados ​​por el hipoclorito de sodio debe iniciarse ante los primeros signos. El protocolo propuesto por Hales y sus colegas resume bien el enfoque a seguir:

• Alivie el dolor inmediatamente administrando un anestésico local en la zona afectada.
• Tranquilizar al paciente e informarle de la causa y la gravedad de las complicaciones.
• Reducir el edema aplicando compresas frías a intervalos de 15 minutos durante las primeras 24 horas, seguido de la aplicación de compresas calientes.
• Prescribir un analgésico para aliviar el dolor, antibióticos profilácticos para la sobreinfección y antiinflamatorios (corticosteroides) para controlar la reacción inflamatoria.
• Programe citas de seguimiento a intervalos regulares para monitorear la recuperación del paciente y completar el tratamiento endodóntico una vez que se hayan resuelto los síntomas agudos.

6.  Tragar e inhalar un instrumento:
7. Etiologías

Por lo tanto, cualquier profesional puede enfrentarse a este tipo de accidentes a pesar de las precauciones tomadas durante su intervención. Un movimiento brusco, una reacción inesperada del paciente, un momento de fatiga o 

Una disminución de la atención tras una serie de intervenciones difíciles podría ser la causa de este tipo de accidentes. La posición tumbada del paciente, la humedad de la saliva y el uso de turbinas de alta velocidad también aumentan los riesgos.

2. La acción a tomar según la naturaleza del accidente:

El paso de un cuerpo extraño a través del tracto digestivo produce pocas complicaciones, mientras que el paso a través del tracto respiratorio requiere eliminación artificial en el 85% de los casos (endoscopia o cirugía). Dependiendo de la naturaleza del cuerpo extraño, su localización y el cuadro clínico, el médico deberá suspender o no el tratamiento realizado. La sesión puede continuar con precaución después de la ingestión de un objeto pequeño, no afilado y liso. Sin embargo, se debe suspender inmediatamente su uso en caso de inhalación o ingestión de objetos nocivos.

1. En caso de ingestión: El médico debe asegurarse primero de que el paciente esté ventilado, luego revisar la cavidad bucal del paciente, explicarle con calma la situación e informarle de los posibles riesgos y síntomas. Luego será necesario derivar al paciente a un especialista que realizará un examen de rayos X para  localizar el cuerpo extraño. Se recomienda vigilar las heces con una dieta inmediata rica en fibra (espárragos, puerros, posiblemente algodón, etc.). 

La expulsión por canales naturales evita las secuelas de la cirugía y una cicatriz antiestética. Cabe señalar que los cuerpos extraños se expulsan en el 90% de los casos por vías naturales. En el caso de archivos y extractores de nervios, se realizará una radiografía en un entorno hospitalario con un seguimiento regular para garantizar la movilidad del objeto. En algunos casos se realizará una fibroscopia.

Es necesario retirar el cuerpo extraño bajo anestesia general y prescripción de antibióticos y antiinflamatorios para evitar cualquier riesgo de infección.

2. En caso de inhalación:

Todo depende de la situación clínica: el médico puede encontrarse ante 3 situaciones:

En ausencia de dificultad respiratoria: El paciente será trasladado a un entorno especializado para localizar el cuerpo extraño y permitir su extracción. El médico debe tener cuidado para evitar cualquier empeoramiento de la situación y actuar con rapidez. También debe informar a su paciente de los síntomas y tranquilizarlo.

En caso de obstrucción respiratoria incompleta: El médico garantizará el rápido traslado del paciente a un entorno especializado (hospital o clínica) para realizar una endoscopia.

En caso de obstrucción respiratoria completa: El médico se encuentra ante una situación crítica cuyo pronóstico vital requiere medidas de emergencia hasta la llegada del SAMU.

7. Accidentes que ocurren durante el relleno del conducto radicular:

1. Accidentes durante el secado de los canales: enfisema subcutáneo  :
2. Etiologías:

Este accidente se produce tras un golpe con una pistola de aire comprimido por encima de la entrada del conducto, durante un tratamiento endodóncico y se denomina enfisema subcutáneo. El aire comprimido penetra a presión en el tejido celular perimaxilar a través del foramen y tiende a difundirse a distancia, desprendiendo los espacios intersticiales. Este accidente también puede ocurrir al utilizar productos productores de gases (peróxido de hidrógeno, agua oxigenada) como solución de irrigación durante tratamientos de conductos o durante cirugías bucales (uso de spray).

2. Síntomas:

El diagnóstico suele ser evidente, ya que su aparición se relaciona inmediatamente con el “golpe de pistola”. La distensión se limita a la hemicara y la palpación, a veces dolorosa, revela una “crepitación nevada”.

Sin embargo, es importante distinguir el enfisema subcutáneo de otras situaciones patológicas :

• la reacción alérgica repentina, donde el edema es más difuso, sin crepitaciones níveas, con signos cutáneos y sensación de calor local; 
• hematoma, donde la hinchazón es fluctuante, coloreada a nivel de las mucosas.

3. ¿Qué hacer en caso de enfisema subcutáneo? 

El curso de acción a adoptar depende de los acontecimientos inmediatos y secundarios.

1. Conducta inmediata: Es necesario:

• Dejar al paciente en la posición en la que se encontraba durante el tratamiento.
• Sobre todo, explíquele lo que ocurre, para tranquilizarle, porque lo que el paciente siente o ve corre el riesgo de preocuparle (impresión de distensión, limitación de la apertura del ojo correspondiente, incluso dolor de oído y a veces disfagia);
• Continuar la atención fuera de cualquier complicación local, locoregional o general inmediata del enfisema subcutáneo.

2. Conducta adicional:

Si la evolución es favorable (caso más frecuente), se produce una reabsorción espontánea del enfisema en pocos días. Sin embargo, a veces es conveniente instaurar terapia y seguimiento:

• Cobertura antibiótica de amplio espectro durante varios días (el aire que sale de la unidad no es estéril) 
• Vigilancia clínica (y radiológica del mediastino) si el enfisema es significativo y se extiende al cuello. 
• Los analgésicos no son necesarios debido a su naturaleza generalmente indolora. 
• Los fármacos antiinflamatorios no desempeñan ningún papel en la reabsorción del enfisema subcutáneo.

2.  Sobreimpulso apical  :
3. De cemento:

– el cemento sellador sobresale de los límites formando un saliente en forma de gota, pero la masa selladora es densa y homogénea. Hay que advertir al paciente de una posible reacción postoperatoria y esperar los acontecimientos: generalmente serán favorables en el caso de una lesión periapical y desfavorables en el caso de una pulpectomía donde el exceso es un error quirúrgico grave.

2.  Desde el cono:

Incluso si el canal se rellena de forma densa y homogénea, es absolutamente necesario eliminar el cono y comenzar de nuevo desde el principio. Las puntas cónicas introducidas en el periápice actúan como espinas irritantes y son responsables de complicaciones importantes: problemas sinusales, aparición de lesiones, dolor persistente.

3. Aparición de hemorragia durante la obturación:

Esto indica invariablemente que se ha excedido el cono de obturación y puede ocurrir durante el secado del canal.

• Acción a tomar:

La longitud de trabajo debe ser controlada.

Si una punta de papel produce este sangrado es porque el canal está muy abierto, por lo que aún habrá tiempo para modificar la técnica de obturación elegida.

Por lo tanto, riegue abundantemente el canal y séquelo hasta la longitud determinada por las puntas absorbentes.

Fractura de instrumentos de obturación:

Esta podría ser una embutidora de masa Lentulo, una apisonadora de canales o una compactadora.

1. Fractura pulpar de Lentulo:

• A nivel coronal: se eliminará fácilmente enroscando una lima de diámetro grande 25 o 40 H entre las espiras y dándole un movimiento de retracción.
• a nivel Apical: ocasionará complicaciones; Será necesario retirarlo con otra masa de relleno, de Lentulo.

  Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.
 

Accidentes durante los tratamientos de endodoncia