Anatomía fisiología del edéntulo total

Anatomía fisiología del edéntulo total

Introducción

El edentulismo total suele ser progresivo, secundario a una enfermedad periodontal o a la imposibilidad de realizar un tratamiento conservador. Resulta de la edentación total de los cambios en las diferentes estructuras anatómicas.

La explotación y el respeto de los elementos anatómicos de la cavidad oral totalmente edéntula son esenciales para la integración de la prótesis total removible.

1. Aspecto físico del edentulismo total

El rostro de la persona totalmente desdentada es característico de frente, de lado, en reposo y en movimiento.

En reposo y de perfil, la facies de la persona totalmente desdentada se caracteriza por:

• Los relieves de la nariz y del mentón están particularmente acentuados debido al descolgamiento de la musculatura yugal y a la invaginación de los labios que siguen la recesión del perfil alveolar.
• La disminución del nivel inferior de la cara. 
• Un prolapso mandibular
• El colapso de los tejidos blandos y la acentuación de las arrugas y surcos de la piel.
• La piel es pálida y fina.

2. Topografía de la cavidad bucal

La boca está formada por una estructura ósea articulada, músculos y una membrana mucosa que recubre todo el conjunto. Está dividida en dos partes por las crestas alveolares: una periférica o vestíbulo, la otra central o cavidad oral propiamente dicha.

• El vestíbulo de la boca: está situado entre los arcos alveolares por un lado, y los labios y las mejillas por el otro. Está revestido por la mucosa oral. En la línea media, el frenillo del labio se extiende desde la mucosa adherida hasta la mucosa del aspecto medial del labio. Frente a cada tuberosidad, el espacio vacío descrito por Eisenring toma el nombre de bolsa ampular, a nivel mandibular, esta región del vestíbulo toma el nombre de bolsa de Fisch.
• La cavidad bucal propiamente dicha: limitada por delante y por los lados por los arcos residuales, por encima por el paladar, por debajo por el suelo sobre el que reposa la lengua.

La bóveda palatina está formada delante por el paladar duro y detrás por el paladar blando.

3. La mucosa:

La cavidad bucal está cubierta, según la región considerada, por 3 tipos distintos de mucosas:

• Mucosa masticatoria, mucosa fibromucosa o adherida a nivel del paladar duro y crestas
• La mucosa de recubrimiento o mucosa libre: cara interna de las mejillas, labios, suelo
• La mucosa especializada, en la superficie dorsal de la lengua.

1. Histología

La mucosa oral está formada por un epitelio y un tejido conectivo subyacente ricamente vascularizado. La unión entre ambos tejidos está asegurada por la membrana basal.

1. Epitelio: escamoso multiestratificado, queratinizado a nivel de la bóveda y crestas palatinas, o no queratinizado (cara interna de mejillas, labios, etc.)
2. La unión epitelio-conectiva: tiene una arquitectura en forma de guante, cumple una doble función: asegurar la unión y anclaje entre el epitelio y el tejido conectivo; y crear hermeticidad entre estos dos tejidos. Su estructura puede alterarse por la inflamación.
3. Tejido conectivo: Las propiedades biomecánicas del tejido conectivo surgen de sus características histológicas.

Se subdivide en dos zonas, la lámina propia y la submucosa.

La lámina propia corresponde al tejido conectivo ubicado debajo de la membrana basal. Incluye elementos celulares (fibroblastos, macrófagos, células inflamatorias, etc.) y una matriz extracelular cuya composición determina las propiedades de resistencia y elasticidad de este tejido. La resistencia al estrés mecánico resulta de la presencia y el número de fibras de colágeno. Agrupadas en haces, estas fibras forman una red perfectamente organizada que cumple una función de “amortiguador”.

La elasticidad resulta de la presencia de fibras elásticas. Son pocos en número a nivel de las mucosas de la superficie de soporte. 

La submucosa contiene depósitos de grasa y glándulas salivales menores, y separa la mucosa del tejido muscular o óseo subyacente. Está especialmente presente en las zonas laterales de la bóveda palatina, a nivel de las llamadas áreas de Schröder.

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2. Biomecánica de la mucosa oral

Cuando se aplica una fuerza a la mucosa oral, el comportamiento de los tejidos depende de sus propiedades viscoelásticas y del comportamiento hemodinámico de la microcirculación tisular. La viscoelasticidad resulta de la combinación de las características elásticas y viscosas de la mucosa. Si se aplica una fuerza a un material elástico, el desplazamiento es inmediato hasta que cesa la aplicación de la fuerza. Por el contrario, un material viscoso se deforma progresivamente hasta alcanzar su estado de equilibrio. La viscoelasticidad se caracteriza por la combinación de los dos comportamientos anteriores. Las propiedades hemodinámicas se refieren al flujo de sangre y elementos formes en arteriolas y vénulas, así como al comportamiento de los fluidos de la matriz extracelular.

Viscoelasticidad y comportamiento tisular

Los estudios básicos sobre la viscoelasticidad de la mucosa fueron realizados por Kydd et al (1976), quienes informaron que la aplicación de cualquier presión a la mucosa resultó en una deformación elástica inmediata, seguida de una deformación retardada. Esta deformación se acompaña de una reducción del espesor del epitelio y un aplanamiento de la unión epitelio-conectiva. La magnitud de las alteraciones está directamente relacionada con la intensidad y duración de la fuerza ejercida. Mientras que el recubrimiento sin presión de la mucosa palatina con una base protésica no produce cambios en los tejidos, la aplicación de presión provoca cambios proporcionales a su intensidad.

Viscoelasticidad y envejecimiento

La edad también es un parámetro importante respecto al comportamiento de la mucosa respecto a las cargas oclusales. De hecho, los resultados muestran que si las curvas de compresión son idénticas, el comportamiento de los tejidos en la fase de recuperación es función de la edad: cuanto mayor es el paciente, menos importante es la recuperación elástica inmediata y más lenta la recuperación tardía.

Viscoelasticidad y microcirculación

Las presiones ejercidas sobre la mucosa provocan desplazamiento y deformación de los tejidos y, en consecuencia, generan alteraciones en la microvascularización mucosa. Al aplicar presión, el flujo sanguíneo se reduce y la mucosa se vuelve blanca, fenómeno que persiste mientras se mantenga la presión. Este daño a la vascularización es importante para el desarrollo de un estado inflamatorio. De hecho, el sistema vascular está implicado en primer plano en la liberación de neurotransmisores, que estarán implicados en el establecimiento de la inflamación, y más allá en los fenómenos de resorción ósea. Cuando la presión cesa, el flujo sanguíneo vuelve inmediatamente a su nivel inicial, por lo que la “recuperación” es mucho más rápida que a nivel de las mucosas.

Mucosa oral y prótesis total removible

La estimulación mecánica asociada al uso de una prótesis provoca en primer lugar un engrosamiento del epitelio y un aumento de la queratinización. Pero luego el estrato córneo disminuye. Además, se produce un aplanamiento de la membrana basal y una reducción del número de digitaciones del tejido conectivo-epitelio. Esta evolución se interpreta como una adaptación del tejido a las cargas aplicadas sobre la superficie de apoyo.

Si la prótesis no está correctamente diseñada (bordes demasiado anchos o no lo suficientemente anchos, prótesis desequilibrada, etc.) se observan lesiones de la mucosa oral (ulceraciones, hiperplasia, crestas flotantes, etc.)

4. El hueso

Los huesos relacionados con la prótesis total son: el hueso maxilar y el hueso mandibular.

1. anatomía
2. El maxilar

Hueso pareado, grande, macizo, irregular, en forma de pirámide truncada. Los elementos anatómicos que entran en contacto con la prótesis son:

• La bóveda palatina: presenta doble concavidad, forma una ojiva variable según el grado de reabsorción. En la línea media se encuentra el rafe medio que puede presentar toros.
• La cresta alveolar: cuyo volumen depende del grado de reabsorción.  
• Las tuberosidades maxilares: ocupan cada una un extremo posterior de la cresta, a veces son voluminosas y presentan socavaduras.
• El canal incisivo (papila retroincisiva): este canal proporciona paso al haz vasculonervioso palatino anterior.
• Espina nasal anterior: puede estar ubicada en la cresta si la reabsorción es significativa.

2. La mandíbula

Hueso móvil, impar, mediano, simétrico. Los elementos que están en contacto con la prótesis son: 

• La cresta alveolar: de morfología variable según el grado de reabsorción.
• Hueso basilar: puede persistir solo después de una reabsorción significativa
• La línea oblicua externa 
• La línea oblicua interna (línea milohioidea)
• Las apófisis geni
• El trígono retromolar: superficie ósea delimitada por la bifurcación de la cresta de inserción del músculo temporal. La cresta mucosa que lo recubre se llama tubérculo retromolar.

2. Resorción ósea
3. Definición

“Resorción significa la desaparición total o parcial de un órgano cuyos elementos son absorbidos progresivamente por la circulación sanguínea o linfática” ACKERMANN.

2. Etiología 

La etiología de la ROA es compleja e involucra varios factores:

1. El factor edad

El hueso, como otros tejidos vivos, tiene un reloj interno que programa su propio envejecimiento caracterizado por una reducción del tejido óseo calcificado.

El factor edad interviene como factor asociado:

• El hueso alveolar se destruye más rápidamente en una persona mayor que en una persona joven en las mismas condiciones de sobrecarga.
• El grado de involución está ligado a la edad del edentulismo.
• Hay una reducción significativa en la altura de la cresta alveolar con la edad, independientemente de la enfermedad periodontal y la presencia de dientes.

2. El factor biológico

Los autores incriminan, entre otros, en la reabsorción alveolar:

• El papel de las hormonas
• El papel de los factores nutricionales y las enzimas
• Osteoporosis senil (especialmente en la mandíbula)
• Falla de absorción de calcio
• Deficiencia de mineralización ósea (deficiencia de vitamina D)
• Estimulación de neuropéptidos en caso de defensa contra disfunción ósea mecánica.

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3. El factor relacionado con la anatomía dental

La reabsorción es tanto más acentuada cuanto que los dientes extraídos son numerosos y sus raíces anchas.

Para preservar el capital óseo residual, GAUDY recomienda:

• Realice la extracción del diente antes de que la pérdida ósea se extienda más allá del ápice.
• Aplicar técnicas de avulsión salvando el fragmento óseo más pequeño.

4. El factor de estabilidad

Una marcada disminución en la estabilidad de la PTA contribuye a la destrucción de la cresta.

5. El factor biomecánico

La tensión es el factor desencadenante de la aposición ósea mientras que la presión provoca la reabsorción.

Las tres causas principales del ROA son:

• La presión continúa;
• Presión discontinua separada por intervalos de descanso demasiado cortos, que actúa como si fuera continua.
• Ausencia de cualquier presión (atrofia por falta de función).

6. Factores protésicos:

• Materiales: Los dientes de cerámica preservan la estabilidad de las prótesis manteniendo las relaciones oclusales. Pero en caso de crestas planas, se recomiendan dientes de resina planos.
• Superficie oclusal de los dientes protésicos: se recomienda reducir la dimensión vestíbulo-lingual de los dientes posteriores para evitar altas presiones sobre las superficies de apoyo.
• El montaje de dientes artificiales según el esquema de oclusión bilateral balanceada y su equilibración preservan mejor las cualidades viscoelásticas y el capital óseo de las superficies de apoyo.
• El uso prolongado de prótesis provoca una reabsorción progresiva de las crestas.

3. Mecanismos de resorción ósea alveolar

La reabsorción ósea alveolar afecta tanto al hueso esponjoso como al cortical y puede ocurrir de forma simétrica o asimétrica en arcadas edéntulas; afecta mucho más a la mandíbula que al maxilar y ocurre a lo largo del eje de implantación de los dientes. Progresiva e irreversible, es rápida e invasiva tras la pérdida dentaria, presentándose luego más lentamente y con menor pérdida de volumen óseo.

1. En el maxilar:

La reabsorción fisiológica es centrípeta en los planos frontal, horizontal y sagital, reduce el ancho y la concavidad de la bóveda palatina. Esto da como resultado una forma de paladar plana y una apariencia triangular, la espina nasal y los procesos pterigoideos se vuelven prominentes.

Atwood describe cuatro etapas del ROA:

• Cresta de estadio I mal reabsorbida

• Estadio II: cresta en proceso de reabsorción (pérdida ósea moderada)
• Estadio III: cresta plana
• Estadio IV: cresta negativa.

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2. En la mandíbula:

La reabsorción fisiológica es muy marcada el primer año después de la pérdida dentaria, es 

• centrípeta a nivel parasinfisario
• centrífuga en las regiones premolar-molar debido a la inclinación lingual de los molares.
• Más fuerte en altura.

5. Los músculos 

Los músculos que afectan la estabilidad protésica son:

• El orbicular de la boca , cuyas fibras se cruzan con las de los siguientes pequeños músculos cutáneos:
• Los músculos incisivos
• Los músculos cigomático menor y mayor
• El canino
• Los elevadores nasolabiales
• El risorio
• El mentón cuadrado
• Los labios triangulares

Estos músculos ayudan a formar los modiolos.

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• El músculo temporal, que se inserta en la coronal y que puede interferir con el borde de la prótesis superior durante los movimientos laterales.
• El masetero: cuyo borde anterior incide en la estabilidad de la prótesis inferior.
• El buccinador: constituye la correa yugal. Sus inserciones constituyen los límites de la profundidad del vestíbulo.
• El milohioideo se inserta en la línea milohioidea limitando la profundidad del lado lingual de la prótesis.
• Músculos de la lengua: juegan un papel vital en la estabilidad de las prótesis durante diversas funciones.

6. El cajero automático

Consta de una superficie articular temporal, una superficie articular mandibular y un disco que se interpone entre las dos.

La falta de dientes provoca alteraciones que alteran las estructuras articulares.

7. Saliva

En pacientes con prótesis completas, la saliva cumple numerosas y vitales funciones. Estas funciones son, por supuesto, la preservación y el mantenimiento de la integridad de los tejidos de la cavidad oral, pero también funciones biomecánicas y funcionales. La respuesta a estas funciones depende de la cantidad y calidad del líquido salival secretado.

La saliva o saliva total es un líquido fisiológico secretado por tres pares de glándulas salivales mayores (parótida, sublingual y submandibular) y por glándulas menores (labial, bucal, lingual y palatina).

Las glándulas principales producen casi el 90% del flujo total en ausencia de estimulación. Pero la calidad de la saliva producida por las glándulas salivales menores es muy diferente. Estas se llaman glándulas

mucosas, secretoras de saliva rica en mucinas (glicoproteínas) que juegan un papel vital en la prótesis completa removible. Estas mucinas tienen baja solubilidad, alta viscosidad y elasticidad y, finalmente, un alto coeficiente de adhesión. De esta forma, confieren a la saliva mucosa propiedades esenciales de lubricación y protección de la mucosa frente a agresiones mecánicas, directa o indirectamente ligadas al uso de la prótesis, pero también una función de adhesión y retención. Además, la presencia de mucinas facilita la masticación, la deglución y la fonación.

Las parótidas son glándulas salivales llamadas serosas, las glándulas sublinguales y submandibulares son glándulas mixtas. La saliva producida es “más acuosa”.

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  Las caries no tratadas pueden alcanzar el nervio del diente.
Las carillas de porcelana devuelven una sonrisa deslumbrante.
Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
El cuidado dental preventivo evita tratamientos costosos.
Los dientes de leche sirven como guía para los dientes permanentes.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte dental.
Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.
 

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