Anatomía y fisiología del sistema masticatorio

Introducción

La ATM es una articulación muy especial, ya que se trata de una diartrosis bicondílea que conecta el cóndilo mandibular con la fosa mandibular del hueso temporal, a través de un fibrocartílago discal que divide la articulación en dos compartimentos.

1. Situaciones

Situado en la parte lateral de la cara, detrás de la masa facial, bajo la base del cráneo, se encuentra por delante y por debajo del conducto auditivo externo, en los límites de la región temporal por encima, maseterina por debajo, parótida y auricular por detrás.

2. Límites

La ATM es parte de la región condilar con límites inferiores ficticios, constituida por el cuello y el cóndilo que forman el extremo posterosuperior de la rama ascendente de la mandíbula. Está limitada:

Exterior: por el tubérculo cigomático anterior.
Anteriormente: por el plano subtemporal del ala mayor del esfenoides.
Interior: por la sutura petroesfenoidal.
Detrás: a través de la cavidad glenoidea no articular.

3. Superficies articulares

El cóndilo mandibular está en contacto con el disco articular, descansando todo él sobre la pared posterior del tubérculo articular del hueso temporal.

3.1. Superficies temporales

3.1.1 Cóndilo temporal

Saliente casi transversal, situado en la parte posterior, muy ligeramente cóncavo de dentro a fuera. Sólo el tubérculo articular está revestido de cartílago.

3.1.2. Cavidad glenoidea o fosa mandibular

No articular, esta cavidad es fuertemente cóncava de adelante hacia atrás, ubicada en la cara lateral del hueso temporal, justo delante del meato acústico externo (EAM). Esta cavidad está atravesada por la fisura de Glaser que la separa en dos partes, una anterior articular y otra posterior no articular.

3.2. Superficie mandibular

3.2.1. Cóndilo mandibular o proceso condilar

Sostenido por un collar, es un saliente elipsoide cuyas grandes pendientes horizontales se inclinan hacia atrás y hacia el interior. Los dos ejes de los cóndilos mandibulares se intersecan en la línea media formando entre ellos un ángulo que varía de 130 a 140°. Las superficies articulares están cubiertas de tejido.

Tejido conectivo fibrocartilaginoso.
Una cresta cubierta de musgo la divide en dos vertientes:

Una pendiente anterior y convexa se articula con su contraparte temporal;
Una pendiente posterior constituye el borde posterior de la mandíbula.

3.2.1.1. Cuello del cóndilo

Une el cóndilo a la rama ascendente. Aplanada por delante y por detrás, consta de dos caras, una anterior y otra posterior. Su porción anterointerna está deprimida por una fosa irregular donde se insertan el músculo pterigoideo lateral y la aponeurosis pterigotemporomandibular. La parte superior de la cresta del cuello termina con el tubérculo medial.

4. Aparato de disco

Compuesto por el disco y sus inserciones, el aparato discal contiene toda la cabeza del cóndilo mandibular. El cóndilo y el aparato discal forman entonces un complejo llamado cóndilo-disco.

4.1 El disco

Es una lente fibrocartilaginosa bicóncava, más gruesa en su parte posterior que en su parte anterior. Está constituido por tejido fibroso colágeno denso, avascular, no inervado; es flexible e inextensible. El disco ocupa el espacio que queda libre entre las superficies articulares (cóndilo mandibular y cavidad glenoidea), separando la articulación en dos compartimentos: una zona temporomandibular (supradiscal) y una zona menisco-mandibular (infradiscal). El disco se puede dividir en tres zonas topológicas: la banda posterior más gruesa, la zona intermedia y la banda anterior más fina y así se divide en dos partes: medial, central y lateral.

4.2. La zona retrodiscal bilaminar

También llamado tejido retrodiscal o lámina bilaminar, se inserta en el borde posterior del disco. Ocupa el espacio entre el disco y la pared posterior de la cápsula articular. Esta región está formada por tejido laxo rico en plexos venosos (rodilla vascular) o “cojín vascular de Zenker”.

4.3 . Lámina prediscal Es una zona tendinosa ricamente vascularizada e inervada que recibe dos inserciones musculares: – Una única inserción anteromedial horizontal, formada por las fibras del haz superior del músculo pterigoideo lateral. Esta inserción muscular es la más importante de las dos. Una inserción anterolateral, doble, vertical, formada por fibras del músculo temporal (profunda) y del músculo masetero (superficial).

5. Medios de unión

Las superficies articulares descritas anteriormente se mantienen en estrecho contacto esencialmente por el tono de los músculos masticatorios y, secundariamente, por una cápsula.

5.1 La cápsula articular

Es una manga fibrosa que se encuentra alrededor de toda la articulación. La cápsula está formada por tejido conectivo vascularizado e inervado. Esta cápsula tiene dos circunferencias de inserción:

El temporal superior;

El otro más bajo que la unión cuello-cóndilo.

5.2. La membrana sinovial

Recubre la cara profunda de la cápsula. Hay 2 membranas sinoviales, que corresponden a los niveles superior e inferior del disco de la articulación. El líquido sinovial lubrica la articulación y facilita así los movimientos articulares. Favorece los intercambios entre los capilares y la cavidad articular y asegura la reposición metabólica de los tejidos no vascularizados (disco).

5.3. Ligamentos

Existen dos tipos de ligamentos según su posición anatómica:

* ligamentos intrínsecos (articulares): Hay dos principales, el ligamento colateral lateral, principal medio de unión de la articulación y el ligamento colateral medial.

* Los ligamentos extrínsecos (extraarticulares) accesorios son bandas fibrosas sin función reguladora en los movimientos de la ATM.

5.4 Músculos de la articulación temporomandibular

Desde el punto de vista fisiológico, es necesario mencionar los músculos masticatorios que desempeñan el papel de ligamentos activos. La acción simétrica de estos diferentes músculos implicados en la elevación, descenso, propulsión, retropulsión, consigue un equilibrio continuo de fuerza que establece la estabilidad de la ATM. Se dividen en dos grupos:

1. Músculos elevadores de la mandíbula

Los principales músculos de la masticación que actúan sobre la ATM son el pterigoideo lateral y medial, el masetero y el temporal.

2. Músculos depresores de la mandíbula

El músculo digástrico, el músculo milohioideo, el músculo geniohioideo y el músculo estilohioideo .

6. Vascularización, inervación y linfáticos

6.1. Vascularización

Numerosas arterias, a través de sus troncos o ramas, contribuyen a la vascularización de la ATM, como la temporal superficial, la temporal media profunda, la maxilar, la auricular posterior, la faríngea ascendente.

6.2 Inervación

La ATM está inervada a nivel sensorial por el nervio auriculotemporal, una rama sensitiva del nervio mandibular. A nivel motor, la inervación de la ATM es proporcionada principalmente por el nervio mandibular y el nervio facial.

6.3. Linfáticos

Los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos parótidos y pretragales.

Relaciones de ATM con estructuras vecinas

– Lateralmente, la articulación temporomandibular está cubierta por la fascia parotídea y la piel.

– Al frente se encuentra la región pterigo-mandibular. Responde a la inserción del músculo pterigoideo lateral, y, más alejado, al músculo masetero, al tendón del músculo temporal, a los nervios lingual y alveolar inferior.

– Medialmente: Se relaciona con el espacio infratemporal.

– Detrás: Encontramos una prolongación parotídea que puede interponerse entre la articulación y la pared osteocartilaginosa anterior del meato.

Fisiología:

Desde un punto de vista anatómico-funcional, la disposición de la mandíbula en relación a la base del cráneo y al maxilar permite definir dos tipos de niveles de relación estrechamente entrelazados:

* Relaciones temporomandibulares: dependiendo de las superficies articulares presentes, determinan una relación maxilomandibular.

* Relaciones interdentales o dento-dentales (oclusión).

Clasificación de movimientos:

1. Movimientos en el plano vertical y sagital:

En este plano se producen los movimientos de bajada y elevación de la mandíbula, que conducen respectivamente a la apertura y cierre de la boca (representado por el diagrama de Posselt).

Estos dos movimientos se producen por una acción simultánea de los dos cóndilos alrededor del mismo eje transversal en dos secuencias:

Fase inicial: corresponde a la rotación in situ de los dos cóndilos mandibulares alrededor de su propio eje, movimiento muy rápidamente limitado por la estrechez de la cavidad glenoidea (20 mm).

Fase secundaria: está determinada por la traslación anterior de los dos cóndilos mandibulares, estos se deslizan hacia adelante y hacia abajo contra la vertiente condilar temporal, emergiendo así de la cavidad glenoidea para venir a ubicarse por encima del cóndilo temporal.

La apertura promedio varía de 44 a 54 mm (incluyendo la sobremordida), o aproximadamente el grosor de tres dedos.

La amplitud de propulsión es de aproximadamente 10 a 15 mm. Se mide desde la oclusión máxima de intercuspidación hasta la protrusión máxima.

Su valor normal es de 11 a 13 mm. Para Farrar 7, la relación entre las amplitudes de diducción y apertura de la boca debe ser ¼.

2. Movimientos en dirección horizontal y anteroposterior:

En este plano se producen los movimientos de propulsión y retropulsión de la mandíbula; movimiento obtenido por la traslación simultánea de los dos cóndilos mandibulares respectivamente hacia adelante y hacia atrás.

Durante la propulsión, los cóndilos mandibulares se deslizan hacia adelante y hacia abajo contra la pendiente del cóndilo temporal y caen en su lugar debajo de los cóndilos temporales.

3. Movimientos en el plano horizontal y transversal:

En este plano se realizan los movimientos de diducción o lateralidad (arco gótico de Gysi).

Estos movimientos hacen que la mandíbula se mueva hacia un lado determinado mediante la combinación de dos acciones:

– Traslación hacia adelante y hacia adentro del cóndilo mandibular contralateral (cóndilo no funcional);

– Y la rotación pasiva del cóndilo homolateral alrededor de su eje vertical (cóndilo de trabajo).

– el movimiento realizado por este último se llama movimiento Bennett (03 mm).

El Colegio Nacional de Oclusodoncia (NCO) define la oclusión de relación céntrica (CRO) como:

“La situación condilar de referencia más alta, logrando una coaptación condilo-disco-temporal bilateral simultánea y estabilizada transversalmente, sugerida y obtenida por control no forzado, reiterativa en un tiempo determinado y para una postura corporal dada y registrable a partir de un movimiento de rotación mandibular sin contacto dentario. »

De hecho, hablamos de la posición condilar “más alta” y no de la “más alejada” como se utilizaba en el pasado. Más alto porque una posición más posterior o incluso más anterior provocaría un descenso del cóndilo.

“Coaptación” porque buscamos interposición y acuñamiento del disco con los dos cóndilos, y “simultánea” porque la situación debe ser la misma en la izquierda que en la derecha.

“Sugerido y… no forzado” porque la guía del movimiento no debe ser impuesta sino enseñada al paciente a través de sucesivos movimientos de apertura y cierre en rotación.

Esta situación debe ser “reiterativa”, es decir que exista posibilidad de reproducibilidad.

“sin contacto dental” porque ningún contacto debería influir en la posición condilar. Esta es una referencia ubicada fuera de las arcadas dentarias.

Esta definición sólo es válida para una articulación temporomandibular sana.

ATM y oclusión:

Posición de reposo: la mandíbula está ligeramente bajada; El conjunto cóndilo-disco está bloqueado contra la eminencia articular del hueso temporal y orientado en dirección anterosuperior.

Posición de máxima intercuspidación: el disco se sitúa en un plano oblicuo hacia abajo y hacia delante entre la eminencia temporal y la cabeza condilar.

La relación céntrica: Es una posición de referencia para el equilibrio articular.

Actualmente se considera la situación de coaptación condilo-disco-temporal bilateral, alta y simultánea, registrable a partir de un movimiento rotacional.

Curvas de compensación: la curva de Spee y la curva de Wilson.

Evaluación diagnóstica:

1. Anamnesis:

Este es un momento crucial en el desarrollo del diagnóstico.
El momento de aparición de los síntomas, principalmente dolorosos, suele ser decisivo, porque está relacionado, por ejemplo, con un tratamiento odontológico o con una situación estresante.
Se buscarán las características de las manifestaciones dolorosas o ruidos articulares. Se deben registrar los antecedentes personales y familiares, principalmente osteoarticulares.

2. Cuadro clínico:

La semiología clínica está dominada por el dolor y por signos directos e indirectos de una alteración de la dinámica articular,
Muchas manifestaciones secundarias también constituyen signos de alarma de patología articular.
La palpación debe ser exhaustiva y explorar tanto las estructuras articulares como los músculos masticatorios;
Las alteraciones de la dinámica articular se buscarán mediante la inspección de los movimientos mandibulares y la palpación de las estructuras articulares y musculares.
Un examen intraoral completará la evaluación: estudio clásico de los órganos dentarios y su periodonto, buscando lesiones secundarias a trastornos funcionales o sobrecargas oclusales, y estudio gnatológico mediante análisis en reposo y durante diferentes movimientos, cuya extensión se medirá con precisión.
3. Imágenes temporomandibulares:
3.1. Ortopantomografía:
Este examen permite la visualización bilateral de las estructuras óseas temporomandibulares, los procesos alveolares, las bases maxilares y finalmente los dientes.
Pero el espacio articular es la entidad menos resaltada.

3.2. Radiografías específicas:
Incidencia de Schuller:

Explorar los perfiles condilares y el espacio interarticular.

Limitaciones: estas incidencias no resaltan las regiones laterales (más frecuentemente afectadas por cambios artríticos) del cóndilo mandibular.

La telerradiografía lateral:

Esto da una superposición parásita en ambos lados, lo que no es muy interesante.

Baja incidencia en la cara:

Dando una imagen de los dos cóndilos: casos de asimetrías.

Incidencia de Schuller:

Telerradiografía de perfil:

Baja incidencia en la cara:

Incidencia de Hirtz:

Evaluación diagnóstica:

3.3. Tomografías:
Muestra solo la condición del hueso.
La posición del disco se deduce de la comparación de imágenes obtenidas con la boca cerrada o abierta.
El disco puede hacerse visible inyectando un agente de contraste intraarticular.
3.4. Artrografía:
Las indicaciones de esta técnica son esencialmente la demostración de disfunción discocondílea y daño discal.
3.5. El escáner:
Permite que los elementos óseos y tisulares de la región examinada aparezcan a partir de una única sección y tengan una imagen directa del disco. Pero no tiene indicación para el estudio del sistema discoligamentoso, permite la apreciación de los constituyentes óseos.
3.6. Tomografía de haz cónico:
Tiene la ventaja de entregar dosis mínimas de irradiación con limitación del campo de irradiación y presenta la posibilidad de tener imágenes más precisas y mejor resolución que la TC y las reconstrucciones 2D y 3D.
3.7. Imágenes por resonancia magnética:
Es actualmente el examen más adecuado para mostrar de forma atraumática, indolora y libre de radiación, el disco, su entorno tisular, y también para dar una imagen cada vez más precisa del estado del hueso.
3.8. Exploración gammagráfica:
Con la inyección intravenosa de 20 mCi de tecnecio 99 metildifosfonato se puede obtener inmediatamente una imagen inespecífica de la vascularización de las estructuras temporomandibulares.
Tres horas después de la inyección, mediante una cámara de centelleo, se puede detectar la radiactividad emitida por las moléculas de tecnecio unidas a los cristales de hidroxiapatita, en sustitución del calcio. Esto establece el mapeo de la actividad osteoblástica,
La ventaja potencial de este examen radica en la posibilidad de detectar precozmente alteraciones óseas aún no detectables radiológicamente.
Además de la detección de patologías inflamatorias intraarticulares, esta técnica debe utilizarse principalmente para detectar patologías tumorales (especialmente metastásicas).

3.9. Artroscopia:
Para la ATM se utilizan artroscopios de pequeño diámetro, acoplados a una fibra óptica luminosa y una cámara, permitiendo monitorizar las partes articulares en directo o en una pantalla de vídeo.
3.10. Ultrasonido:
Es necesario el uso de una sonda de alta frecuencia (al menos 7,5 MHz).
El disco articular se identifica por una imagen hipoecoica rodeada de dos líneas hiperecoicas, ubicadas en el borde superior del cóndilo.

4. Tabla biológica:
4.1. Citobacteriología:
La punción articular puede ser útil en casos de artritis séptica : el análisis bacteriológico del líquido muestra con mayor frecuencia la presencia de Staphylococcus aureus. También se encontraron estreptococos, neumococos, coliformes y bacteroides.
Al mismo tiempo, esta punción se puede utilizar para lavar la articulación e inyectar medicamentos en ella.
4.2. Citopunción y biopsia sinovial: también pueden ser informativas pero se utilizan excepcionalmente dada la pequeña cantidad de líquido sinovial.
4.3. Pruebas biológicas no específicas:
VS PCR – hemograma – serología – Urea – creatinina – azúcar en sangre….

5. Otros exámenes adicionales:
Axiografía: Permite registrar los movimientos condilares en 3D y compararlos en el espacio y el tiempo.
EMG (electromiografía): analiza el aspecto simétrico o no simétrico de las contracciones musculares. Comprueba la calidad del trabajo de restauración comparando los resultados antes y después del tratamiento.
Sonografía: registra las vibraciones temporomandibulares utilizando un equipo adecuado. Permite realizar un seguimiento de estos ruidos articulares y su evolución a lo largo del tiempo, y especificar claramente su cronología de aparición en relación con el movimiento.

Termografía: resalta cambios en la temperatura de la piel, a veces correlacionados con anomalías en las estructuras subyacentes.
Analizadores de Contacto Oclusal: Permite registrar la cronología, presión y distribución de los puntos de contacto oclusal y realizar un seguimiento de estos puntos de contacto oclusal y su evolución en el tiempo.
Analizador de movimiento mandibular (mandibulografía): Permite registrar la cinemática mandibular. Las ondas o campos magnéticos son captados por una antena receptora (o cámara) colocada en la cara. Este dispositivo de detección transmite señales a un ordenador que permite una representación gráfica de estos movimientos, en función del tiempo, la velocidad y la aceleración.

Conclusión

La articulación temporomandibular es una articulación muy compleja, cuyos elementos y funcionamiento aún hoy en día no se comprenden completamente.
Esta articulación involucra un conjunto de sistemas neuromusculares y articulares lo que hace que la más mínima patología a estos niveles pueda provocar graves alteraciones físicas, psicológicas y en ocasiones incluso estéticas.
Hoy en día, el estudio de la articulación temporomandibular se considera incluso en un marco más global; Se integra cada vez más en el marco de los estudios sobre el equilibrio y la postura.

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