Anclajes coronal-radiculares

Anclajes coronal-radiculares

Introducción :

Las restauraciones coronorradiculares son el último recurso en el tratamiento de pérdidas importantes de sustancia del órgano dentario causadas por caries o traumatismos.

El éxito de dicha restauración protésica depende de la explotación de la acomodación radicular; Hablamos entonces de anclaje corono-radicular (CRA).

Las restauraciones coronales con anclajes corono-radiculares tienen como objetivo compensar el déficit tisular, mecánico y estético de los dientes cariados. Es clásico dividirlos en dos grandes familias:

• Reconstrucciones CR en metal fundido (el Richmond, el núcleo con incrustación o el muñón falso).
• Reconstrucciones CR realizadas con materiales triturados en estado plástico (reconstrucción con espiga de fibra).

1. Definición:

Las restauraciones coronarradiculares o coronas de reemplazo reemplazan la corona dental que ya no existe.

Reemplaza completamente la corona natural por otra corona artificial. Estas coronas se apoyan sobre las raíces restantes mediante una espiga de raíz metálica.

Anclajes coronal-radiculares

2. Recordatorios:

2.1. Anatomía de la raíz:

Ya sea en la conformación del conducto para el tratamiento endodóntico, en la preparación mecánica del alojamiento del poste o en la elección del propio poste, las morfologías radiculares de los diferentes grupos de dientes presentan distintas dificultades.

En la cavidad bucal existen dientes fáciles y dientes de alto riesgo.

2.1.1. Dientes “fáciles”:

Se consideran como tales aquellos dientes que poseen una o más raíces rectas y redondeadas. Estos son los incisivos y caninos maxilares, así como los caninos y premolares mandibulares.

2.1.2. Diente de “alto riesgo”:

Se trata principalmente de dientes con raíces curvadas y aplanadas. Las raíces más “peligrosas” son, en orden descendente:

• las raíces de los premolares maxilares (principalmente los palatinos);
• las raíces vestibulares de los molares maxilares;
• las raíces mesiales de los molares mandibulares.

2.2. Espiga de raíz:

Para cumplir su función, la espiga debe cumplir muchos requisitos.

2.2.1. Rigidez:

La rigidez es proporcional al módulo de elasticidad de los materiales que constituyen la espiga y a su diámetro.

Una espiga poco rígida sufrirá flexiones bajo la acción de fuerzas oclusales que pueden sobrepasar los límites de elasticidad de la dentina radicular y provocar grietas o fracturas.

Demasiado rígido, el poste transmitirá directamente las tensiones a las estructuras dentales; Si estas tensiones superan el umbral de resistencia de la dentina, existe riesgo de fractura.

Entre todos los tipos de pernos existentes, el níquel-cromo parece ser el material más rígido, seguido por el acero, el titanio y las aleaciones semipreciosas.

2.2.2. Concepto de retención: 

La retención de la espiga se basa en tres parámetros: forma, longitud y estado de la superficie.

La forma: Las espigas metálicas prefabricadas vienen en 3 formas: 

• Postes cilíndricos-cónicos: reconocidos como muy retentivos, su inserción requiere de una conformación de conducto muy amplia en la mitad apical de la raíz.
• Espigas cónicas: son más económicas pero su retención es mucho menor que la de las espigas cilíndricas.
• Espigas cilíndrica-cónicas: combinan una parte cilíndrica que mejora la retención y estabilidad de la espiga en su alojamiento y una parte apical cónica más respetuosa con la morfología radicular. 

Longitud:

La resistencia a la tracción aumenta con la longitud. En teoría, la longitud del poste debería estar entre la mitad y dos tercios de la longitud de la raíz. En todos los casos, esta debe ser mayor que la altura de la corona.

Estado de la superficie:        

Las espigas anatómicas se arenan sistemáticamente para aumentar la adherencia de los cementos de sellado.

Las espigas prefabricadas se clasifican en dos grupos:

• Los postes de atornillado dentinario, los más resistentes pero que muchos autores deben evitar, provocan tensiones de atornillado en la dentina, dando lugar a grietas.
  • Todos los postes sin roscado de dentina tienen estrías horizontales o helicoidales en toda o parte de su longitud.

3. La corona de espiga de raíz: la Richmond

3.1. Definición:

El Richmond pertenece a la familia de las coronas sustitutivas; Consiste en sustituir completamente la parte coronal de un diente generalmente muy deteriorado, apoyándose principalmente en un poste radicular. Es una restauración coronal-radicular, consta de:

• Una pequeña tapa metálica que rodea la placa cervical mientras está unida a la espiga de la raíz;
• La espiga y el remate forman la infraestructura del Richmond;
• Sobre esta infraestructura se desarrolla la corona, que incluye un soporte metálico palatino o lingual llamado talón y un elemento cosmético en la parte vestibular, todo lo cual constituye la supraestructura. 

3.2. Instrucciones:

• El Richmond está indicado principalmente en el sector anterior cuando la oclusión es estrecha y no permite el uso de un núcleo de incrustación.
• Corona dañada por caries.
• Fractura coronal relativamente grande (traumatismo).
• Desalineación significativa de un diente que se va a utilizar como pilar de un puente.

3.3. Contraindicaciones:

• Fractura de raíz.
• Perforación de la raíz.
• Movilidad significativa.
• Lesiones apicales o periapicales inestables.

3.4. Desventajas:

• El hecho de que el espiga esté solidario a la corona constituye una desventaja importante debido a que las tensiones ejercidas sobre la prótesis se transmitirán directamente al espiga, de ahí el riesgo de fractura o aflojamiento de la raíz.
• Cuando es necesario retirar el Richmond existe el riesgo de caries dental.

3.5. Preparación clínica:

3.5.1. Tamaño del tocón:

• Instrumentación: punta diamantada cilíndrica o cilindro-cónica montada sobre turbina, muelas y discos diamantados. La poda se puede realizar en 4 fases:
•  Fase 1: reducción de la altura coronal y del tamaño de la meseta cervical. Mediante la turbina se inicia la reducción por el canto libre utilizando una punta de diamante o muela de diamante en forma de rueda. Orientado perpendicularmente al eje del diente, realizando movimientos de ida y vuelta desde el borde mesial al borde distal, la parte coronal se reduce a 1 a 2 mm por debajo del margen gingival. Y la placa cervical debe estar perpendicular al eje del diente.
• Fase 2: Tamaño de la cara palatina y caras proximales. Las caras en relieve se deben realizar mediante una fresa diamantada colocada paralela al eje del conducto radicular; a nivel de estas caras el límite cervical será un chaflán yuxtagingival.
• Fase 3: Cortar la pendiente vestibular partiendo de una línea mesio-distal que pase por el centro del conducto radicular. La parte vestibular se corta en una suave pendiente en ángulo hacia el margen gingival hasta un nivel intrasulcular. Estamos hablando de un corte de pico de flauta.
• Fase 4: Pulido de la preparación; Se realiza mediante muelas de goma.

3.5.2. Perforación del canal:

La preparación del alojamiento de la raíz se realiza en dos etapas:

• Ensanchamiento del conducto: se realiza mediante instrumentos manuales (clavijas, raspadores) o utilizando instrumentos rotatorios como fresas; Podemos combinar los dos métodos y este es el caso más frecuente. 

• La desobstrucción de la entrada del canal se puede realizar con una fresa redonda fina para limpiar la entrada del canal.
• Colocar la fresa en el alojamiento del conducto y continuar ensanchando con fresas de tamaño creciente hasta llegar a la elegida para el diente en cuestión, utilizando como guía la radiografía.
• Desbloquear lo que queda de la preparación del conducto mediante limas H. El fresado se realiza hasta la longitud deseada (generalmente se desbloquean 2/3 de la altura radicular). 
• Al final de la preparación, las paredes radiculares deben estar desnudas, convergiendo hacia el ápice que debe permanecer siempre hermético (1/3 apical sellado). 
• Tamaño del orificio piloto:

Una vez finalizado el escariado del conducto, se practica un medio secundario de retención ensanchando la entrada del conducto radicular en un embudo utilizando una fresa de fisura. Este orificio piloto constituye también un refuerzo de la parte más frágil de la conexión espiga-yugo metálico. 

3 .6. Toma de huellas dactilares:

Comenzamos con la impresión del alojamiento radicular preparado, luego la impresión de ubicación de todo el arco que incluye el muñón y la impresión del arco antagonista.

El canal debe limpiarse con alcohol y luego secarse, lubricado con vaselina.

La impresión del canal se realiza mediante dos métodos:

• Método directo: se realiza directamente en la boca utilizando cera azul para incrustaciones (tipo 1).
• Método indirecto: (método más reciente) utiliza siliconas basadas en viscosidad y un tutor para sostener el material de impresión.

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4. Incrustaciones-núcleos o muñones falsos:

4.1. Definición :

Son núcleos metálicos corono-radiculares totalmente fundidos destinados a reemplazar la pérdida coronal parcial o total de un diente desvitalizado.

Cuando la destrucción coronal es parcial se denominan núcleos de incrustación; cuando es total se denominan muñones falsos. 

Consiste en una infraestructura metálica con soporte corono-radicular y una estructura supra coronal en forma de corona de cobertura periférica (CC, CIV o CCM) que devuelve la estética.

4.2. Instrucciones: 

• Caries de corona por caries en el sector anterior o posterior.
• Dientes con fracturas coronales anchas y biseladas yuxta o subgingivalmente.
• Para corregir el paralelismo de los dientes pilares en el caso de reconstrucciones protésicas de gran tamaño.

 4.3. Contraindicaciones:

• Fractura radicular o Rizálisis.
• Perforación radicular o lesiones apicales o periapicales inestables.
• Movilidad significativa.
• La restauración clásica resulta insuficiente.

4.4. Beneficios  :

• Es un excelente estribo de puente por su resistencia mecánica.
• Proporciona protección y fortaleza a los dientes severamente dañados.
• Núcleo de incrustación, puede corregir el paralelismo entre los ejes de los dientes pilares muy divergentes.
• La independencia entre el núcleo de incrustación o falso muñón y el anclaje de recubrimiento.

4.5. Preparación clínica:

4.5.1. Tamaño residual de la corona: 

• La parte restante de la corona deteriorada será sometida a la preparación periférica o corte del anclaje elegido. Se eliminarán las áreas de esmalte y dentina sin soporte y se biselarán con una fresa de diamante.
• La porción periférica externa de la meseta oclusal del diente se biselará con una fresa de llama para aumentar el sellado y asegurar la protección de las paredes dentinarias. 

4.5.2. Perforación del canal:

• Al igual que con el Richmond, la regla general es:
• La longitud y el diámetro de la espiga dependerán de la longitud de la raíz.
• La longitud de la espiga debe ser de 2/3 a 3/4 de la longitud de la raíz.
• El extremo de la raíz debe permanecer sellado al menos 3 mm.
• La longitud de la espiga debe ser igual o mayor que la de la corona a reconstruir.
• El ancho del canal fresado debe ser igual a 1/3 del diámetro mesiodistal de la raíz. 

4.6. Diferentes tipos de núcleos de incrustación: 

4.6.1. Núcleo de incrustación sobre raíces mono:

Se trata de un inlay-núcleo de una sola pieza, una incrustación de reconstrucción coronal parcial fijada al poste radicular (en los incisivos caninos y premolares inferiores).

4.6.2. El núcleo de incrustación birradicular:  

• En el caso de los canales paralelos, estamos en el mismo caso que los monorradiculizados.
• En el caso de canales no paralelos: una de las espigas se fijará al núcleo de la incrustación, la otra se colocará de forma secundaria, actuando como llave.
• Si son premolares maxilares, el poste se coloca en el canal vestibular, con otro poste que sirve de seguro que guía la colocación y evita la rotación de la costilla de la incrustación.

4.6.3. El núcleo de incrustación en multi-raíz:

La reconstrucción metálica con espigas en molares es más difícil de lograr.

Una de las espigas se fijará al núcleo de la incrustación y dependiendo del deterioro coronal y la calidad de retención deseada, habrá una o dos llaves.

• En el arco maxilar: el espiga está destinada al canal palatino.
• En el arco mandibular, la espiga estará en el canal distal porque es más recto.

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5. Reconstrucciones de espiga fibrosa:

Representan una excelente alternativa a las restauraciones corono-radiculares diseñadas con postes metálicos.

5.1. Beneficios :

• Permiten ahorro de tejido, preservando así la solidez del diente despulpado, a diferencia de los ACR fundidos.
• La unión permite reforzar las estructuras dentales restantes y distribuir las restricciones funcionales en todo el órgano dentario.
• El pegado también proporciona un sellado hermético.
• Las reconstrucciones con postes de fibra también ayudan a mejorar la estética en los casos en que se realizan coronas cerámica-cerámica.
• Las reconstrucciones con postes de fibra se pueden realizar en la misma sesión que la obturación endodóncica.

5.2. Desventajas: 

• El protocolo para implementar una reconstrucción de espiga fibrosa es delicado y, como con cualquier protocolo de unión, requiere un gran rigor.
• El costo de la plataforma técnica y de los materiales es elevado. 

5.3. Indicaciones:

Este tipo de reconstrucción está indicada cuando:

• Persisten 2 o 3 paredes residuales.
• El espesor de la pared es mayor o igual a 1 mm.
• La altura de las paredes residuales es mayor o igual a la mitad de la altura coronal protésica.
• El límite cervical está en posición supragingival.
• La accesibilidad clínica a la preparación es suficiente para garantizar una fotopolimerización efectiva.

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Conclusión :

Las reconstrucciones corono-radiculares deben adaptarse a la situación clínica, por lo que su preparación es muy variada y depende de la situación clínica, del tipo de diente a restaurar, de la anatomía coronal y radicular y, finalmente, del tipo de daño.

Sea cual sea el tipo de restauración, será necesario un principio: el de la conservación de la dentina (tanto a nivel coronal como radicular).

El anclaje corono-radicular debe ser diseñado y realizado como base, sobre la cual el clínico, en ausencia de problemas biológicos, puede construir y eventualmente reconstruir una supraestructura protésica.

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