ATENCIÓN A PACIENTES CARDÍACOS

ATENCIÓN A PACIENTES CARDÍACOS

I/ INTRODUCCIÓN 

El tratamiento de los pacientes cardiopáticos requiere que el médico odontólogo colabore con el cardiólogo y tenga un perfecto conocimiento de las precauciones destinadas a prevenir los tres grandes riesgos que pueden correr estos pacientes, que son:
– el riesgo de infección,
– el riesgo de hemorragia,
– y el riesgo de síncope.

A/EL RIESGO DE INFECCIÓN  

  Se representa por la endocarditis bacteriana. Es una inflamación del endocardio debida a bacteriemia, afectando principalmente las válvulas cardíacas y más frecuentemente de origen infeccioso. 

1. ANATOMÍA 

Las válvulas cardíacas son estructuras membranosas flexibles que separan las cuatro cámaras del miocardio y permiten un flujo sanguíneo suave y “unidireccional” dentro del corazón. Cuando los gérmenes ingresan al torrente sanguíneo (bacteriemia), pueden adherirse y colonizar la superficie de las estructuras valvulares, participando en la formación de masas friables de unos pocos milímetros o centímetros llamadas vegetaciones. A partir de estas vegetaciones, la infección puede extenderse a toda la válvula, generando lesiones anatómicas que alteran el funcionamiento de las válvulas. 

2. SÍNTOMAS:    Auscultación, ecocardiografía y hemocultivo.
3. CAUSAS Y FACTORES:  fibrosis-calcificaciones y depósitos lipídicos  
4. TRATAMIENTO:  Terapia antibiótica selectiva y/o cirugía valvular.  
5.  PORTAL DE ENTRADA Y BACTEREMIA: La puerta de entrada oral es la más importante. 
6. BACTERIAS RESPONSABLES : Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus.
7. BACTERIAMIA:  quizás:
   – fisiológica: determinada por un acto trivial como masticar o cepillarse
   – patológica: determinada por un acto terapéutico invasivo.
8. PACIENTES CON RIESGO DE ENDOCARDITIS BACTERIANA: 

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9. CONDUCTA A ADOPTAR DURANTE LA VIGILANCIA DE UN PACIENTE CON RIESGO DE ENDOCARDITIS BACTERIANA INFECCIOSA 

Actualmente, se considera que sólo los pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antibiótica. 

• PREVENCIÓN DE LA ENDOCARDITIS

DEFINICIÓN DE ACTOS 

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS 

• atención conservadora
• Cuidado protésico sin sangre 
• Quitar puntos
• Adaptación o ajuste del aparato de ortodoncia
• tomando radiografías dentales intraorales.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 

Todos los actos que impliquen manipulación: 

• De la encía 
• de la pulpa o región periapical del diente 
• o en caso de ruptura de la mucosa oral 
• NB: la instalación de una presa es un procedimiento invasivo. 

(excepto anestésicos locales o locoregionales).

• PRECAUCIONES GENERALES 

• En caso de duda sobre la naturaleza de la enfermedad cardíaca del paciente, éste debe comunicarse con el médico tratante.  
•  En pacientes con alto riesgo de endocarditis bacteriana infecciosa:
•  Algunos procedimientos invasivos están contraindicados.
•  Cualquier procedimiento invasivo autorizado requiere profilaxis antibiótica.
•  Tener en cuenta a los pacientes que también toman anticoagulantes y antiplaquetarios.
• PROTOCOLO DE ANTIBIOPROFILAXIS  :

En la hora previa a un procedimiento invasivo, el paciente debe tomar: por vía oral: 

          2 g de amoxicilina en adultos; 

         50 mg/kg de amoxicilina en niños.

NB: si es alérgico a las penicilinas: 

         600 mg de clindamicina en adultos, 

        20 mg/kg de clindamicina en niños a partir de 6 años. 

• PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA 

La anestesia intraligamentosa está contraindicada en pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa. 

• PRECAUCIONES ANTE LAS PRESCRIPCIONES COMUNES EN ODONTOLOGÍA  : 
•  No se requieren precauciones especiales, pero se deben tener en cuenta la medicación del paciente, así como otras patologías asociadas.

PROCEDIMIENTOS CONTRAINDICADOS: EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA 

• Anestesia intraligamentosa
• Tratamiento endodóntico en diente con pulpa no vital
• Retratamiento endodóntico.
• La colocación de la presa 
• Tratamiento endodóntico en dientes con pulpa viva en varias sesiones.
• Amputación de raíz
• Cirugía pre-ortodoncia de dientes impactados o retenidos.
• Cirugía periapical 
•  Cirugía periodontal,
•  Cirugía de implantes 
• Instalación de materiales de relleno
• Trasplante y reimplantación

    B/RIESGO HEMORRÁGICO: Afecta a pacientes que toman anticoagulantes y antiplaquetarios.

1. AGENTES ANTIPLAQUETARIOS (APA) 

• MODO DE ACCIÓN: Los antiplaquetarios provocan una alteración primaria de la hemostasia a nivel de las tres fases (adhesión, activación y agregación). 
• PRINCIPALES INDICACIONES: Prevención de eventos aterotrombóticos. 
• LAS FAMILIAS PRINCIPALES  

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• REPERCUSIONES ORALES:  Lesiones hemorrágicas de las mucosas 
• CUIDADOS GENERALES Y PRECAUCIONES  

• Contacto con el médico tratante
• El tratamiento con AAP no debe modificarse ni suspenderse independientemente del cuidado bucal planificado. 
• Aunque el riesgo de sangrado aumenta, ninguna prueba biológica puede evaluarlo.
• La evaluación del riesgo de sangrado se basa en:

La naturaleza del tratamiento AAP

            La naturaleza del acto a realizar

la presencia de otro factor de riesgo de sangrado (enfermedad hepática, trombocitopenia, etc.)

•   A menos que esté contraindicado, utilice un anestésico con vasoconstrictor.  

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• PROTOCOLO DE HEMOSTASIS LOCAL 

• Legrado post extracción obligatorio
• Colocación de un material hemostático reabsorbible intraalveolar
• Suturas
• Compresión inmediata con compresa empapada en ácido tranexámico al 5%.
• Férula de compresión o prótesis removible inmediata
• No usar enjuague bucal durante 48 a 72 horas
• No fume ni beba alcohol durante 48 horas.
• Comprobación de la cicatrización de la mucosa después de 7 a 10 días 

     CASO ESPECIAL DE ASPIRINA EN DOSIS ALTAS: La toma de aspirina en una dosis diaria total de 500 mg responde a indicaciones analgésicas y/o antipiréticas y/o inflamatorias.

Es aconsejable suspender el tratamiento a los 5 días si tenemos en cuenta la competencia hemostática o a los 10 días si queremos que la acción de la aspirina haya desaparecido por completo. 

• PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA 
• No se recomienda la anestesia locorregional debido al riesgo de expansión del hematoma. 

PRECAUCIONES ANTE LAS RECETAS COMUNES:

No se recomiendan los AINE porque existe un mayor riesgo de ulceración y hemorragia digestiva.

No se recomienda el fluconazol (triflucan)

2. AGENTES ANTICOAGULANTES ANTIVITAMINICOS K (AVK) 

• MODO DE ACCIÓN: Son sustancias que reducen la concentración plasmática de los factores de coagulación dependientes de vitaminas (factores II, VII, IX y X), provocando un trastorno de la 2ª fase de la hemostasia.
• FÁRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN : 

1. ANTI VITAMINA K (AVK): interfieren en el metabolismo de la vitamina K (X, IX, VII, II)

• Monitoreo biológico: realizado por un INR
• Diferentes sustancias: 

• Cumarínicos: Sintrom®; Coumadin®; Apegmone® 
• Derivados de indanediona: Préviscan®; Pindiona® 

Indicaciones y objetivo INR 

• MANEJO DE PACIENTES CON AVK: según  (Recomendaciones SFMBCB 2014)
• Actos contraindicados (contraindicaciones absolutas):

• Plataforma técnica insuficiente
• Anestesia del agujero mandibular 
• Acciones sin riesgo: 

• Atención conservadora
• Cuidado protésico supragingival
• Anestesia paraapical, intraligamentosa e intraseptal
•  Raspado spragingival
• Avulsión dental simple: Si INR<4.   Continuación del tratamiento y hemostasia local.
• Actos de riesgo moderado

• Avulsiones sectoriales localizadas
• Implante único
• Superficie
• GATO: 

• INR con menos de 24 horas de antigüedad y menos de 4   
• Compresión local, material hemostático.
• Suturas
• Ácido tranexámico 
• Actos de alto riesgo

•  Enucleación quística, cirugía endodóncica 
• Avulsión de dientes impactados
• Avulsiones > 3 dientes, en varios cuadrantes
• Cirugía periodontal
• Desinclusión Cirugía de ortodoncia
• Estado inflamatorio local
• Implantes múltiples
• Avulsión de dientes temporales
• La avulsión dental debilitó el periodonto
• Biopsias
• GATO:

SI INR < 4

• Compresión local, material hemostático.
• Suturas
• Ácido tranexámico 
• Pegamento biológico (ambiente hospitalario)
• Relevo HBPM/HNF excepcional (contactar al médico para definir el manejo perioperatorio) 

SI INR > 4  : Reevaluar el tratamiento

NOTA  : En todos los casos, las extracciones dentales deben realizarse manteniendo las AVK. 

• Si no es posible: retransmitimos AVK con heparina (HNF o LMWH)
• Rara vez: Interrupción temporal de AVK 

3. AGENTES ANTICOAGULANTES NO ANTIVITAMINICOS K (HEPARINAS) 

• INDICACIONES : Accidente cerebrovascular, isquemia aguda de miembros inferiores, prevención de trombosis venosa, CID.
• MECANISMO DE ACCIÓN

• Antitrombóticos y anticoagulantes
• Aceleración de la inhibición del factor por la antitrombina
• TIPOS DE HEPARINA: 

• Heparina no fraccionada: UFH 
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) 
• MANEJO DE PACIENTES CON HEPARINA

• Riesgo de sangrado bajo a moderado: no hay ventana pero se debe actuar lo más lejos posible de la última inyección.
• Alto riesgo de sangrado:

HNF: ventana de 6-8 horas

HBPM: ventana de 24 horas

C/ RIESGO SINCOPAL:

1. Definición de síncope: El síncope es una parada cardiorrespiratoria muy breve con pérdida total de la conciencia que se produce de forma repentina. En caso de síncope, el paciente está inmóvil, pálido, inerte; pero a veces también puede presentarse como una crisis convulsiva muy breve. Su respiración es inexistente y su pulso imperceptible.
2. Enfermedades cardíacas que predisponen al riesgo de síncope
   : – cardiopatías isquémicas,
   – valvulopatías,
   – cardiopatías congénitas,
   – estenosis de la válvula aórtica… 
3. Tratamiento del síncope: es preventivo 

• Establecer una buena relación con el paciente haciéndolo sentir cómodo y evitando situaciones estresantes,
• recurrir a la preparación psicológica si el paciente se muestra reacio a recibir el tratamiento,
• Reducir el estrés mediante premedicación sedante preferiblemente a base de benzodiazepinas. 

D/CONCLUSIÓN: El manejo del paciente cardíaco debe basarse en una estrecha colaboración con el cardiólogo. Se debe contactar con este médico antes de realizar cualquier acto diagnóstico o terapéutico para establecer un plan de tratamiento meditado teniendo en cuenta los riesgos que corre el paciente. Además, es importante destacar la importancia del cuidado bucal y especialmente periodontal en pacientes expuestos al riesgo de infección, lo que ayuda a reducir la tasa de bacteriemia causada por enfermedad periodontal, y en consecuencia a reducir el riesgo de endocarditis.

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  Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.
 

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