CADIOPATÍA EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA

CADIOPATÍA EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA

I. INTRODUCCIÓN

El manejo de un paciente con enfermedad cardíaca advierte al odontoestomatólogo, para la prevención de 03 riesgos mayores previstos:

→ El riesgo de infección;

→ El riesgo de hemorragia;

→ El riesgo de síncope.

2. RECORDATORIO ANATÓMICO

El corazón es un músculo hueco llamado miocardio , que se divide en cuatro cámaras: dos aurículas y dos ventrículos .

Las cámaras derechas están separadas de las cámaras izquierdas por los tabiques interauricular e interventricular , de modo que el corazón parece constar de dos mitades independientes: el corazón derecho y el corazón izquierdo .

• La pared: formada por tres capas: el pericardio, el miocardio, el endocardio.
• El corazón derecho: está formado por una aurícula y un ventrículo separados por el aparato tricúspide . La aurícula derecha recibe las venas cavas superior e inferior y el seno coronario. El ventrículo derecho está separado de la arteria pulmonar por las válvulas sigmoideas.
• El corazón izquierdo: aurícula y ventrículo están separados por el aparato mitral . La aurícula izquierda recibe las venas pulmonares a través de sus cuatro ángulos.

El ventrículo izquierdo es un cono cuya base está ocupada por detrás por el orificio mitral, por delante por el orificio aórtico.

Figura 1 : Anatomías del corazón

3. RIESGO DE INFECCIÓN
4. Endocarditis infecciosa

Es la fijación y multiplicación de un agente infeccioso a nivel de la túnica interna del corazón; El germen que proviene de un punto de entrada variable es transportado por la sangre hasta el corazón.

Ocurre con mayor frecuencia en un endocardio previamente lesionado.

2. Patogenesia

Brecha mucosa o cutánea Los gérmenes se injertan en el endocardio

Las plaquetas se asientan sobre la lesión.

Se forman depósitos de fibrina, creando vegetaciones de tamaños y dimensiones variables.

3. Bacteriología

Los principales gérmenes implicados son:

• Estreptococos hemolíticos y enterococos (60%).
• Estafilococos (25%).
• Bacilos gramnegativos.
• Rara vez levaduras.

4. Puertas de entrada

La incidencia de bacteriemia se estima durante la atención odontológica entre:

• 18 – 85% para extracciones dentales.
• 60 – 90% para cirugía periodontal.
• 7 – 82% para descalcificación.

5. Diagnóstico
   • Signos clínicos:
   • Síndrome infeccioso.
   • Presencia de un aliento.
   • Otros signos: púrpura, hematuria.
   • Exámenes adicionales: FNS, VS >100.
   • Cultivos de sangre.
6. Clasificación de las enfermedades cardíacas según el riesgo osleriano

Tabla I: Clasificación de las enfermedades cardíacas según el riesgo de endocarditis infecciosa (EI)

Enfermedad cardíaca de alto riesgo	Enfermedad cardíaca de alto riesgo
Válvulas protésicas Cardiopatía congénita cianótica Antecedentes de endocarditis infecciosa	Valvulopatías Cardiopatías congénitas no cianóticas Cardiopatías obstructivas hipertróficas

7. Cómo prevenir una IE
   • Eliminación de todos los focos infecciosos intraorales.
   • Necesidad de tratamiento antibiótico preventivo para todos los procedimientos orales que puedan inducir bacteriemia.
   • Higiene bucal.
8. Métodos prácticos de prevención

Respecto a los procedimientos orales y dentales:

• En pacientes de alto riesgo: el tratamiento debe ser radical: Extracción dentaria bajo profilaxis antibiótica según protocolo descrito en la Tabla II.
• En pacientes de riesgo:

Los tratamientos de conductos radiculares se pueden realizar bajo ATB, bajo 04 condiciones :

1. Asepsia estricta (presa).
2. Todo el endodonte es fácilmente accesible.
3. Sin saliente apical de la masa
4. Que el tratamiento de conducto se realice en una sola sesión .

• Los procedimientos que no suponen un riesgo de endocarditis infecciosa, por ejemplo: toma de impresiones, tratamiento de dentina (procedimientos no sangrientos), deben realizarse sin precauciones especiales en pacientes de riesgo y de alto riesgo.

9. Respecto a la profilaxis antibiótica :

Tabla II: Profilaxis antibiótica de la EI durante la atención odontológica y los procedimientos que involucran el tracto respiratorio superior “atención ambulatoria”

	Producto	Posología y vía de administración (dosis única 1/2 hora antes)
Sin alergia a las β-lactáminas	Amoxicilina	Adulto: 2 g por vía oral Niño: 75 mg/kg por vía oral
alergia a las β-lactamas	Pristinamicina o clindamicina	Adulto: 1 g por vía oral Niño: 25 mg/kg por vía oral
		Adulto: 600 mg por vía oral Niño: 15 mg/kg por vía oral

• Actualización sobre profilaxis con antibióticos de 2021

Según la Asociación Americana del Corazón.

El primer fármaco de elección en caso de alergia a la penicilina es la azitromicina y no la clindamicina: 500 mg antes de la extracción dental .

• Casos especiales

→ Paciente con fiebre reumática aguda (IRA):

Profilaxis antibiótica con Clindamicina o Pristinamicina (posibilidad de resistencia).

→ Si el tratamiento requiere varias citas:

Realizar tantos actos como sea posible en cada sesión, de lo contrario deberán estar espaciados al menos con una semana de diferencia.

4. RIESGO HEMORRÁGICO

En odontología, los profesionales se enfrentan cada vez más a pacientes sometidos a tratamientos anticoagulantes y antiplaquetarios: fármacos que dificultan la hemostasia; Los accidentes hemorrágicos dominan las complicaciones vinculadas a su ingesta.

1. Pacientes que toman anticoagulantes
   1. Clasificación de los anticoagulantes

• Anti-vitamina K.
• Heparinas.

El objetivo del tratamiento anticoagulante es lograr la hipocoagulabilidad que puede ser:

• Con fines preventivos: en sujetos con riesgo de enfermedad tromboembólica;
• Con fines curativos: para limitar la propagación de una trombosis ya establecida.

1. Antivitamina K
   • Entre los AVK, actualmente en Argelia se comercializa y prescribe únicamente acecumarol – Sintrom®.
   • El tratamiento con AVK se controla mediante el tiempo Quick expresado como INR. (Razón internacional normalizada).
   • La zona terapéutica está entre 2 y 4,5 o un TP entre 25 y 35. (Nótese que un INR normal = 1).

INR = ( TQ del paciente ) x Isi

Testigo de TQ

• ISI=Índice de Sensibilidad Internacional. (Coeficiente de corrección)
• Áreas terapéuticas del INR:

Estas zonas terapéuticas se establecieron teniendo en cuenta el riesgo trombótico y la hipocoagulabilidad deseada:

→ Zona 1: “anticoagulación moderada” el INR debe estar entre 2 y 3.

→ Zona 2: “alta anticoagulación” el INR debe estar entre 3 y 4,5.

* Tenga en cuenta que:

→ Una dosis insuficiente de AVK es inútil y expone al riesgo de trombosis;

→ Una dosis excesiva de AVK le expone al riesgo de sufrir hemorragia.

2. Heparinas

• Las heparinas están indicadas cuando otros AVK resultan ineficaces o cuando están contraindicadas o como relevo.
  • Su acción: se opone a la transformación del fibrinógeno en fibrina.
  • Tiempo de eficacia: acción inmediata, dentro de los primeros 5 minutos.

2. Cómo prevenir el riesgo de sangrado en cirugía oral en un paciente que toma AVK:

-Evaluación del riesgo hemorrágico, curso de acción según el tipo de procedimiento a realizar.

Procedimiento sin riesgo hemorrágico ° Cuidado conservador ° Cuidado protésico supragingival ° Anestesia paraapical, intraligamentosa o intraseptal.	Medidas a tomar No se deben tomar medidas específicas, salvo tener en cuenta el posible riesgo de infección (prevención de endocarditis).
Procedimiento con riesgo hemorrágico moderado ° Avulsión en sector localizado ° Implante único ° Revestimiento	Procedimiento °Compresión intraalveolar local con material hemostático.°Suturas°Ácido tranexámico (compresión o enjuague pasivo)°Se recomienda pegamento biológico si el INR es mayor a 3
Procedimientos con alto riesgo hemorrágico ° Avulsión de más de tres dientes ° Avulsión en diferentes cuadrantes ° Cirugía periodontal ° Desinclusión con tracción quirúrgico-endodóncica ° Avulsión de dientes temporales ° Avulsión de dientes con periodonto debilitado ° Avulsión en zona inflamatoria ° Avulsión de dientes impactados ° Implantes múltiples ° Enucleaciones quísticas y cirugía apical ° Biopsia	Acción a tomar Si el INR es menor o igual a 3: °Compresión intraalveolar local con material hemostático. °Suturas. °Pegamento biológico recomendado. °Ácido tranexámico (compresión o enjuague pasivo) Si el INR es mayor a 3: °Manejo en ambiente hospitalario °Compresión intraalveolar local con material hemostático. °Suturas. °Pegamento biológico sistemático. °Ácido tranexámico (compresión o enjuague pasivo)
Procedimientos contraindicados °Injerto gingival libre°Procedimientos contraindicados según la conferencia de consenso sobre prevención de endocarditis infecciosa si se requieren estas medidas.°Todo procedimiento que presente riesgo de hemorragia en los casos en que la plataforma técnica a disposición del profesional sea insuficiente.

2. Paciente con fármacos antiplaquetarios

Agentes antiplaquetarios (APA): Recomendaciones SFMBCB 2018.

• Los APA se utilizan para prevenir o limitar la trombosis arterial que complica la aterosclerosis.
• Se administran por vía oral y a menudo se prescriben como parte de un tratamiento a largo plazo.
• Los AAP son sustancias que inhiben la hemostasia primaria: impiden que las plaquetas se adhieran a las paredes de los vasos y se oponen a su agregación; Interfieren directamente con la realización de cuidados dentales o cirugías.
• Todos los fármacos antiplaquetarios presentan riesgo de sangrado.
• En Argelia sólo están disponibles Aspirina®, Catalgine®, Aspégic®, Plavix® y Persantine®.

1. Condiciones para la atención de pacientes bajo AAP:

– Interrumpir el tratamiento con AAP :

Incluso por un corto tiempo es responsable de un evento aterotrombótico (síndromes coronarios agudos, accidentes cerebrovasculares).

-Continuación del tratamiento con AAP :

Durante el cuidado dental o la cirugía oral o periodontal, ayuda a seguir previniendo el riesgo de tromboembolismo asociado a la enfermedad cardiovascular.

A cambio, esta actitud terapéutica expone a un riesgo hemorrágico perioperatorio que se considera bajo y de buen pronóstico, cuando se toman medidas de hemostasia . (Por lo tanto, no se debe suspender el tratamiento en pacientes que toman AAP en caso de avulsión dental).

3. Atención al paciente en AAP o AVK durante la atención dental o la cirugía oral

→ El aspecto médico-legal:

• Se debe obtener el consentimiento informado del paciente.
• El expediente del paciente deberá estar actualizado periódicamente (hoja de alta reciente con antigüedad menor a 6 meses).
• Se conservan tanto las pruebas biológicas como las copias de las recetas.
• Es imprescindible realizar una radiografía panorámica preoperatoria.
• Cada intervención da lugar a un informe operativo que incluye los productos utilizados.

→ La evaluación del paciente tiene como objetivo:

• Investigar e identificar los factores que probablemente aumenten el sangrado;
• Para evaluar el riesgo médico;
• Evaluar el grado de autonomía y cooperación del paciente.
• Paciente en tratamiento con AVK: Prescripción de un INR de 24 horas entre 2 y 4,5.
• Paciente en AAP: No es necesario prescribir un tiempo de sangrado (TS) antes de la operación. La evaluación del riesgo de sangrado se basa fundamentalmente en el interrogatorio médico y el examen clínico.
• Lo mejor es programar el procedimiento en la mañana, a principios de la semana, para controlar cualquier sangrado postoperatorio y mantener al paciente hasta que se detenga el sangrado.
• El paciente debe estar acompañado, vivir a menos de una hora del hospital, ser capaz de seguir las prescripciones médicas y tener suficiente comprensión de lo que se le propone.
• Si no se cumplen estos criterios, el procedimiento se realizará durante la hospitalización.

→ Anestesia:

• Continuar el tratamiento con AVK o AAP no contraindica:
• Realización de anestesia local (AL): Puede realizarse por vía paraapical o intraligamentosa.
• En ausencia de contraindicaciones, la anestesia local debe contener un vasoconstrictor.
• Una inyección lenta ayuda a limitar el traumatismo tisular.
• No se recomienda la anestesia locorregional del nervio dentario para prevenir el riesgo de hematoma faríngeo.

→ La fase quirúrgica debe ser atraumática

• Se deben regularizar los tabiques óseos así como los bordes mucosos.
• Los granulomas o quistes deben ser cureteados completamente.

→ Hemostasia quirúrgica:

* Compresión inmediata o extrínseca :

• Se realizará sistemáticamente en el postoperatorio una compresión inicial del sitio mediante una compresa hasta la desaparición del supurado hemorrágico, que se complementará con una compresión intrínseca.
  • Compresión intrínseca :
• Se debe colocar un agente hemostático reabsorbible local, este puede ser colágeno nativo (pangen, hemocolágeno, biocolágeno, etc.) o derivados de celulosa oxidada representados por

Surgicel®. Tiene la ventaja de promover la formación de coágulos. A continuación se realizará un cierre de la mucosa que será lo más impermeable posible.

• Suturas :

Las heridas deben ser suturadas: (Las suturas pueden ser absorbibles o no (seda, poliamida, polipropileno) con puntos simples separados. Se deben evitar los puntos overlock, ya que el riesgo de sangrado es mayor si los puntos se aflojan.

• En caso de sangrado postoperatorio persistente:

Se recomienda realizar compresión local postoperatoria utilizando una compresa empapada en ácido tranexámico durante al menos 10 minutos.

* Pegamentos quirúrgicos

• Como se indica: Se utilizará un pegamento biológico además del agente hemostático local y las suturas.

* canalones : preparados extemporáneamente con una silicona pesada (OPTOSIL)

→ Seguimiento postoperatorio:

• Se recomiendan consejos postoperatorios por escrito e instrucciones sobre cómo manejar el sangrado posoperatorio.
• Es importante saber que los 3 días siguientes al procedimiento quirúrgico representan el período postoperatorio que conlleva mayor riesgo de sangrado: el paciente debe ser advertido de ello y el más mínimo sangrado persistente debe llevarlo a consultar.
• Fase postoperatoria: se deben dar instrucciones claras al paciente:

• Proteja el coágulo durante las primeras 3 horas manteniendo la calma.
• Una bolsa de hielo: se aplica inmediatamente después de la cirugía (D1): (Aplique la bolsa de hielo durante 10 minutos por hora durante 3 horas después de la cirugía).
• No se enjuague la boca durante las primeras 24 horas.
• No altere el coágulo con movimientos de succión.
• No fumar ni beber alcohol: se debe evitar el alcohol y el tabaco debido al retraso en la curación que pueden provocar.
• No comer ni beber alimentos demasiado calientes durante los primeros días: Alimentos blandos o incluso líquidos pero más bien fríos: necesarios durante aproximadamente una semana.
• Si el sangrado se reanuda, se debe aplicar compresión local con una compresa empapada en ácido tranexámico durante al menos 10 minutos.

• Se recomienda una consulta de seguimiento en 24-48 horas o un simple contacto telefónico para comprobar que se están siguiendo correctamente los consejos postoperatorios.
• Las complicaciones hemorrágicas en caso de tratamiento continuado con AVK o APA son raras y a menudo tienen un buen pronóstico; el tratamiento curativo de una complicación hemorrágica se basa en la reanudación quirúrgica de la hemostasia.
• La extracción del canalón se puede realizar tan pronto como se haya observado clínicamente el progreso de la curación.

→ Prescripción de medicamentos postoperatorios:

• El control del dolor se logrará mediante el uso de paracetamol como tratamiento de primera línea;
• Se pueden prescribir derivados opioides;
• El ácido acetilsalicílico está contraindicado;
• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides no deben utilizarse para aliviar el dolor;
• Si es necesaria la prescripción de un antiinflamatorio:

Corticosteroides a corto plazo: en ausencia de contraindicaciones, deben preferirse a los AINE.

:(Solupred 20 mg, 1 mg/Kg durante 3 días.)

• La prescripción de profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis infecciosa no interactúa con la hemostasia;
• Se pueden prescribir antibióticos postoperatorios en determinados casos: riesgo de infección, traumatismo quirúrgico importante, falta de higiene, inmunosupresión, determinadas condiciones metabólicas, etc.
• El metronidazol interactúa con los AVK y debe evitarse.

5. RIESGO SINCOPAL

El síncope se define como una pérdida total de conciencia debido a una falta de irrigación cerebral; está relacionado con una anoxia cerebral secundaria a una inhibición cardíaca.

1. Mecanismos

El síncope puede ser consecuencia de:

• O bien, por una insuficiencia repentina del gasto cardíaco.
• O bien, un reflejo vasovagal: un dolor violento, el estrés, pueden provocar una excitación de las fibras del nervio vago que sería responsable del síncope en pacientes con determinadas enfermedades cardíacas.

2. Signos clínicos

Entre estas señales:

• Pérdida completa del conocimiento.
• Palidez repentina e intensa con cianosis de la cara;
• Ralentización o incluso paro cardíaco, ausencia de pulso, ruidos cardíacos inaudibles, presión arterial incontrolable.
• Detener los movimientos.
• Midriasis bilateral.

3. Enfermedad cardíaca con riesgo de síncope

Ciertas patologías cardiovasculares pueden exponer al paciente a simples molestias lipotímicas, pero también al riesgo de síntomas sincopales:

• Trastornos del ritmo.
• Enfermedades cardíacas que alteran la eyección del ventrículo izquierdo: Estenosis aórtica, miocardiopatía obstructiva del ventrículo izquierdo.
• Enfermedad cardíaca que obstruye el orificio mitral.
• Usuarios de prótesis valvulares.
• Enfermedad cardíaca isquémica coronaria: ataque de angina, infarto de miocardio.

4. Prevención de enfermedades cardiorrespiratorias
   1. Comportamientos preventivos
      • Colocar al paciente en una posición de máxima relajación;
      • Preparación psicológica del paciente: En un ambiente tranquilo. Informar al paciente, mediante una explicación simplificada de los cuidados que se le deben brindar;

• La anamnesis:
  • Recopilar información del paciente respecto a su historial patológico y de medicación;
  • Contactar al médico de cabecera quien deberá especificar la patología, cuantificar los riesgos y los tratamientos realizados o en curso (hoja lanzadera);
• Recoger por la mañana, después de una buena noche de sueño;
• Sesiones lo más cortas posibles;
• Controle su presión arterial;
• Limitar los factores que favorecen el malestar durante el tratamiento: Ayuno; Un cinturón y un collarín ajustados pueden ejercer presión sobre el seno carotídeo, impidiendo así la respiración.

;

• Ponerse de pie bruscamente puede provocar hipotensión ortostática durante el tratamiento con fármacos hipotensores.

2. Premedicación

La ansiedad experimentada durante el cuidado dental a veces requiere premedicación.

• Prescripción de analgésicos: para favorecer la sedación del dolor incluso antes de que aparezca:

Paracetamol® 500mg a dosis de 2 comprimidos por la mañana como medida de higiene bucal. Esta prescripción puede continuarse 2 a 3 días después del acto según el caso.

• Prescripción de medicación sedante: para limitar el estrés, la ansiedad y las posibles molestias vagales:
• Hidroxizina: Atarax®
• Comprimidos de Atarax® 25 mg: Adultos: 1 a 2 comprimidos el día anterior y por la mañana.
• Jarabe de Atarax® 200mg/100ml: Niños: 1 a 2 cucharaditas (10 a 20mg) el día anterior y por la mañana;

3. Anestesia
   • El producto anestésico debe estar tibio;
   • Elección del lugar de inyección: evitar zonas demasiado vascularizadas. La inyección endovascular aumenta el riesgo de toxicidad del producto;
   • La administración lenta (1ml/minuto) y de forma fraccionada limita la velocidad de penetración y difusión tisular del producto, se reducirá el dolor; Por otra parte, esto permite controlar los efectos nocivos de la inyección;

• La presencia de un vasoconstrictor permite que la anestesia local contrarreste la liberación masiva de catecolaminas endógenas que tiene lugar en cualquier paciente mal anestesiado;
• La dosis de adrenalina debe limitarse a 0,04 mg , sabiendo que un cartucho de anestésico que contiene adrenalina en una concentración de 1/200.000 contiene 0,01 mg de adrenalina. (no exceda de 4 ampollas)
• Contraindicaciones de los vasoconstrictores:

El uso de vasoconstrictores está estrictamente contraindicado en determinadas situaciones clínicas consideradas inestables. Entre estas patologías distinguimos:

• Angina inestable;
• Infarto de miocardio reciente (Se debe observar un período mínimo de 3 a 6 meses antes del tratamiento dental).
• Cirugía de bypass de la arteria coronaria (los vasoconstrictores están contraindicados durante los primeros 3 meses posteriores a la cirugía de bypass de la arteria coronaria).
• Insuficiencia cardíaca mal controlada.

5. Qué hacer cuando te desmayas
   • Suspender todo tratamiento;
   • Acueste inmediatamente al paciente en posición boca abajo, con la cabeza baja y la ropa abierta;
   • Con el sujeto acostado, palpe el pulso, anote la presión diastólica y sistólica y verifique los movimientos respiratorios; Si estos 3 elementos son casi normales la molestia no es grave. De lo contrario:
   • Iniciar ventilación artificial;
   • Iniciar inmediatamente el masaje cardíaco externo;
   • Llamar a un equipo médico.

CONCLUSIÓN

La colaboración interdisciplinaria entre cardiólogos y dentistas es esencial, y cuando el tratamiento se implementa de manera metódica y rigurosa, el dentista puede evitar complicaciones con un pronóstico nefasto .

CADIOPATÍA EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA

  Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.
 

CADIOPATÍA EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA