Carcinomas de mandíbula

Carcinomas de mandíbula

Introducción

Los carcinomas de mandíbula son tumores epiteliales malignos que surgen de la mucosa de revestimiento (gingival, palatina, sinusal o nasal) y se infiltran, invadiendo el hueso subyacente.

Puede deberse a la degeneración de una lesión tumoral benigna de los maxilares (ameloblastoma). 

1. Definiciones

Existen 2 tipos según el origen: (según Michelle Auriol)

• Carcinomas odontogénicos: cuando se desarrollan a partir de residuos epiteliales odontogénicos, o de tumores benignos de los maxilares.
• Carcinomas no odontogénicos : cuando se desarrollan a partir de tejidos epiteliales vecinos. 

2. Formas topográficas de los carcinomas maxilares 
   1. La mandíbula 
3. Carcinoma intraóseo primario

• Definición 

• Es un carcinoma que afecta predominantemente los maxilares, sin conexión original con la mucosa oral, ni un quiste odontogénico subyacente.
• Probablemente se origina a partir de residuos del epitelio odontogénico.
• Frecuencia 

• Extraño 
• 12% de los carcinomas de cavidad oral
• 40% de los tumores de mandíbula
• Asiento 

• Predominio mandibular posterior (90% de los casos).
• El maxilar superior se ve excepcionalmente afectado (el asiento suele estar más anterior).
• Aspectos clínicos

1. Aspecto ulcerativo-vegetativo:

• Ulceración de forma +/- regular, con fondo vegetativo, rojizo, sangrado provocado o espontáneo.
• Destrucción ósea con signos dentales tempranos

2.  Aspecto en ciernes:

• Yema ± gruesa, que sobresale de la mucosa sana.
• Este aspecto es más común. 
• El tumor ocupa un segmento de la pared alveolar en ambos lados, los dientes están incrustados en los brotes tumorales.
• Adenopatías 

• Dada la importante linfofilia de los carcinomas de células escamosas de las metástasis ganglionares cervicales del VADS.
• ADP firme o duro indoloro, aumenta rápidamente en volumen movilizable al principio, luego se fija
• Examen radiológico

1. Aspecto osteolítico: 

• Aspecto más común.
• Imagen incompleta rodeada de un hueso en proceso de destrucción.
• Parece que los dientes cuelgan en el espacio.
• Destrucción del borde basilar —> Fractura patológica.
• El canal alveolar inferior a menudo no es visible

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2. Aspecto aburrido:

• Rarefacción difusa sin límites.
• Huesos porosos.
• Aspecto carcomido por la polilla. 
• El borde basilar puede verse afectado. Su destrucción realiza la imagen en encaje.

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• Otros aspectos clínicos 

1. Formas pseudoosteíticas:

Mal pronóstico, porque el descubrimiento suele ser tardío. 

• Tabla de osteítis subaguda 
• Dolor de muelas, pus en el cuello 
• Mucosa congestiva, a veces ulcerada. 
• Hipoestesia temprana del mentón. 

2. Formas pseudo-pirorreicas 

• Empeoramiento reciente de la movilidad —> caída espontánea

3. Forma hipoestésica:

El inicio se caracteriza por la aparición de una alteración sensitiva en forma de neuralgia, hipoestesia o anestesia en el territorio del nervio alveolar inferior.

• Formas topográficas 

1. La forma anterior: 

Aspecto clínico a menudo ulcerativo-vegetativo y osteolítico. Debido a la altura de la muralla ósea en la región anterior , esta forma puede preservar el suelo por un tiempo.

2. La forma lateral: 

En esta forma, el milohioideo se afecta más rápidamente cuanto más posterior sea la localización. 

3.  La forma posterior: 

Pronóstico muy malo. La región comisural posterior , el paladar blando, la mejilla, la lengua y el suelo de la boca se ven rápidamente invadidos.

• Anatomía-patología

• No es diferente de otros carcinomas de células escamosas. 
• Se trata de lesiones a menudo bien diferenciadas, frecuentemente queratinizantes.
• Es difícil por tanto excluir un origen oral, así como una posible lesión metastásica, especialmente de origen pulmonar, fuente frecuente de metástasis mandibulares.
• Diagnóstico 

El diagnóstico de CIOP cumple criterios específicos:

• La lesión debe ser intraósea sin que se observe inicialmente ninguna lesión de la mucosa oral o cutánea;
•  La evaluación no debe encontrar ninguna otra lesión tumoral primaria en el momento del diagnóstico; 
• La histología es del tipo carcinoma de células escamosas.
• Evolución 

• El pronóstico es peyorativo. Son comunes las metástasis a ganglios linfáticos regionales  o distantes.
• La muerte ocurre en el 50% de los casos dentro de los dos años siguientes al diagnóstico inicial.

2. Carcinomas secundarios de la mandíbula

• Si consideramos las metástasis mandibulares en relación con las metástasis óseas en general, resulta que representan sólo el 1,5%. 
• Ante un carcinoma que parece metastásico, es importante buscar el tumor primario, ya sea en el ámbito otorrinolaringológico y estomatológico o a distancia (riñón, próstata, pulmón, mamas, etc.)
•  Puede ser un tumor virgen o uno que ya haya sido tratado .

2. El maxilar 

• Raros como los de la mandíbula.
• Los carcinomas de células escamosas más comunes. 
• Proviene de las mucosas: bucal, sinusal, etmoidonasal o de restos epiteliales de ciertos tumores benignos.
• Pronóstico muy grave, sobre todo por la extensión regional y proximidad a la base del cráneo.
• Se dividen en tumores de infraestructura y tumores de mesoestructura.

1. Carcinomas de origen oral 

• Clínico 

• Estos tumores presentan síntomas tempranos y a menudo son inmediatamente detectables a simple vista, mediante biopsia y radiografía.
• Surgen de la mucosa palatina —> lesión vegetativa característica.
• Surgen de la mucosa gingival —> a veces ulceración vegetativa.
• Los dientes se mueven, la extracción no produce curación. 
• ADP ipsilateral, submáx, yugular alta, pueden ser bilaterales en lesiones medianas. 
• Formas topográficas

1. Ubicación anterior: 

El vestíbulo, el labio, la parte anterior del paladar, la ENA, el tabique nasal , el suelo de las fosas nasales.

2. Localización posterior y tuberosidad: 

• Frecuente, 
• El vestíbulo, la mejilla y las partes blandas.
• La comisura intermaxilar, el paladar blando, la región pterigomaxilar, a menudo dolorosa, provocando trismo.

3. Localización palatina pura: 

• Muy raro, 
• Dependiendo de su localización lateral o media, anterior o posterior, a la cavidad sinusal, una o ambas fosas nasales están más o menos amenazadas.

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2. Carcinomas de origen sinusal

• Muy frecuente 1/3 de los tumores del macizo etmoido-maxilar y fosas nasales
• Se desarrollan en una cavidad cerrada, 
• Son difíciles de diagnosticar, 
• Se externalizan tarde
• Siempre se descubren en una etapa tardía.
• Signos orales 

• Arco palatino o alveolar. 
• Movilidad dental dando un aspecto pseudo-osteítico, pseudo-pirorreico. 
• Pérdida de dientes.
• Dolor de muelas, a veces neuralgia facial. 
• Dolor suborbitario o anestesia.
• Propagación a la mucosa oral 
• Dificultad para determinar el punto de partida.

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• Signos morfológicos 

• Deformación facial debido a un proceso profundo.  
• Borrado del ángulo interno de la órbita.  
• Arqueamiento de los huesos nasales. 
• Borrado de los surcos nasogenianos y nasolabiales.
• Signos rinológicos 

• Obstrucción nasal unilateral permanente
• Secreción serosa, serohemorrágica y purulenta. 
• Epistaxis prolongada. 
• Signos oculares 

• Diplopía 
• Exoftalmos unilateral. 
• Desgarro 
• Edema del párpado inferior

• Formas clínicas 
• Formas del endoseno: 

Tabla de sinusitis maxilar pero:

• Edad 
• Continuidad del dolor 
• La existencia de hipoestesia suborbital debe generar conciencia 

Rx: opacidad homogénea de baja densidad en el seno en lugar de lucidez sinusal

• Tumores del suelo del seno nasal:

• Surgen de la región dependiente del seno.
• Evolución descendente 
• La extensión se hará hacia adelante, hará que la mejilla y la fosa canina se abulten hacia adentro, hará que la bóveda palatina se abulte. 
• La palpación del paladar da la sensación de cartón mojado.
• El pronóstico es favorable, porque esta forma se detecta de forma temprana. 
• Rx: desaparición parcial de la pared anteroexterna del seno 
•  Relleno del suelo del seno inferior
• Tumores de la parte media del seno:

Tumores de localización anterior:

• Rellenan la fosa canina y el vestíbulo.
• La invasión de los tejidos blandos es muy rápida.

Tumores de localización posterior:

• Dolor de muelas
• Trismo + invasión rápida 
• Pronóstico sombrío 
• Tumores del techo del seno nasal: 

Tumores centrales: 

• Se manifiestan por signos orbitarios, síndrome lagrimal, exoftalmos, edema palpebral, quemosis, oftalmoplejía interna y diplopía.

Tumor externo: 

El tumor ocupa toda la región malar. 

Tumor interno: 

Se desarrolla en la región etmoidal máxima y la base del cráneo, el pronóstico es muy malo.

• Epitelioma sinusal global: todas las paredes están destruidas

3. Enfoque diagnóstico 

• Examen: 

• Especificar hábitos de consumo de alcohol y tabaco;  
• Busque la noción de pérdida de peso y pérdida de peso reciente;
• Especificar los signos funcionales: dolor y sus características, hipo o hiperestesia de una zona nerviosa, molestias en la OB o en la protracción de la lengua;
• Busque la aparición de ADP cervical o, más raramente, hemorragia. 
• Especificar la duración del desarrollo y los procedimientos terapéuticos realizados 
• Busque el concepto de cirugía previa.

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• Examen clínico 

El examen exo-oral: 

• Especificar la localización de la hinchazón y el estado de la piel que la cubre;
• Precisar sus límites clínicos, palpando la induración del tumor. 
• Verificar la presencia o ausencia de adenopatías satélites;
• Especificar la consistencia del tumor mediante palpación;

Examen de apertura de la boca: búsqueda de LOB 

Examen de la cavidad bucal: 

• Capital y metódico, permite el examen de las paredes orofaríngeas laterales, superior y posterior, el paladar, los vestíbulos inferior y superior, los dientes y las encías.
• Inspección: permite localizar la lesión.
• Palpación endoural: resalta la induración característica de las lesiones cancerosas, cuyos límites se extienden con mayor frecuencia más allá de la lesión mucosa suprayacente y resalta la movilidad dental anormal.
• Diagnóstico 

Diagnóstico diferencial 

• Osteítis de origen hematógeno
• V neuralgia
• Tumores malignos de las glándulas salivales accesorias del maxilar superior. 
• Sinusitis crónica    
• Osteítis de origen dentario común o específico
• Sarcomas
•  Osteopatías osteolíticas
• Tumores benignos de los maxilares de origen dental o no dental
• Enfermedades periodontales 
• Lesiones precancerosas

Diagnóstico positivo

• Argumentos clínicos

• Edad
• Fondo
• Factores de riesgo
• Indicativos de llamada
• La lesión
• Adenopatías
• Argumentos radiológicos 

• Panorámica o retroalveolar: 
• Invasión ósea
• Tomografía computarizada: evalúa la extensión del tumor
• Anatomía patológica 

• Es sistemático
• Examen de referencia

4. Informe de extensión 

• Una radiografía de tórax (para buscar metástasis pulmonares) 
• Pruebas biológicas (pruebas hepáticas y marcadores tumorales) 
• Una tomografía computarizada (tumor en la región cervical); De lo contrario, resonancia magnética 
• Exploración endoscópica de la EVA  
• Una ecografía de la región abdominal superior.

Conclusión 

Los cánceres bucales constituyen un importante problema de salud pública. Se trata de patologías especialmente letales ya que la tasa de supervivencia relativa a los 5 años es del 34%.

Qué debe tener en cuenta el odontoestomatólogo 

• Úlcera que no cicatriza después del tratamiento
•  Movilidad dental y dolor de muelas inexplicable.            
• Cicatrización retardada después de la extracción.
• Trastorno de sensibilidad
• Arqueamiento palatino o alveolar así como deformidad facial. 

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