CAVIDAD DE ACCESO Y RECONSTRUCCIÓN PREENDODÓNCICA
- I-Introducción:
El término “preparación de la cavidad de acceso endodóntico”, proporcionado por la escuela americana, permite la visibilidad de los orificios del canal y el libre acceso de los instrumentos al foramen apical.
La cavidad de acceso incluye conceptos arquitectónicos que implican respetar la morfología anatómica específica de cada diente.
Ciertas situaciones clínicas donde existe un deterioro coronal importante nos impiden asegurar un campo operatorio estanco, de ahí la necesidad de una reconstrucción preendodóncica.
- II-Reconstrucción preendodóncica
1-Objetivos:
- Facilitando la colocación de la presa
- Crear un verdadero depósito de solución de riego
- Facilitar la aplicación de un apósito impermeable entre sesiones, evitando cualquier infiltración bacteriana.
- Obtención de puntos de referencia oclusales fiables mediante la colocación reproducible de topes de silicona de instrumentos endodónticos
- Limite el riesgo de fractura de un diente severamente dañado mediante la retracción de las paredes residuales.
CAVIDAD DE ACCESO Y RECONSTRUCCIÓN PREENDODÓNCICA
2-Problemas:
A-Problema de las restauraciones coronales actuales:
El tratamiento endodóntico suele estar indicado en dientes que han sido sometidos a una restauración coronal directa o indirecta. Estas restauraciones no se pueden conservar y utilizar como reconstrucción preendodóncica debido a:
- Pérdida del sellado de la restauración preexistente
- Presencia de una recurrencia cariosa
- Presencia de anclaje coronal-radicular
- Dificultad para comprender la anatomía endodóncica
La restauración podrá conservarse en los siguientes casos:
- Restauración reciente en un diente vivo con síntomas
- Sobre un diente que contribuye a la estabilidad de un puente de gran longitud
B-Problema periodontal:
En ausencia de espacio sulcular adecuado que impida realizar una reconstrucción preendodóncica adecuada y establecer un campo quirúrgico estanco, está indicada la elongación coronal con o sin osteoplastia.
3-Medios y métodos:
La elección de la técnica y del material para la realización de la restauración preendodóncica depende de:
- Facilidad de uso y versatilidad en indicaciones.
- Tiempo de fraguado rápido
- Resistencia suficiente
- Facilidad de desalojo al final del tratamiento endodóntico
a- Reconstrucción protésica:
Corona o capuchón preformado:
- Indicado en caso de existir presencia de grieta
- Preparación periférica del diente
- Sellado de corona
- Tamaño de la cavidad de acceso
Corona temporal:
- Indicado en casos de pérdida moderada de sustancia.
- Preparación periférica del diente
- Toma de huellas dactilares
- Fabricado en el laboratorio de la Corona
- Sellado de corona
- Construcción de la cavidad de acceso
b- Reconstrucciones conservadoras:
Matriz:
- Indicado en casos de pérdida de sustancia leve a moderada.
- Colocación de la matriz + cuña interdental
- Colocado en el fondo de la cavidad y en contacto con los cuernos pulpares expuestos de la cavidad para facilitar la identificación posterior de los conductos.
- Inyección directa de un material (ya sea compuesto o CVI)
- Construcción de la cavidad de acceso
Anillo de cobre:
- Indicado para dientes posteriores con caries severas.
- Elección del anillo de cobre
- Cortar el anillo con un cincel de corona
- Ajustándolo
- Sellado del anillo con un CVI
- Construcción de la cavidad de acceso
Anillo de ortodoncia:
- Indicado para dientes posteriores con caries severas.
- No permite reconstrucción subgingival ni yuxtagingival.
NB : la remoción de la lesión cariosa así como la reconstrucción preendodóncica deben realizarse sin dique para facilitar los procesos clínicos de unión del composite o CVI.
- III-Campo operatorio
1. Definición
- Esta es la primera fase de preparación del canal. Consiste en crear una vía de acceso intracoronario de forma, dimensiones y posición bien definidas que debe permitir:
- un paso directo al orificio de los canales
- Penetración fácil y sin restricciones en el sistema de canales en dirección apical.
- La calidad de la cavidad de acceso determina el éxito del tratamiento endodóntico
- Porque sus deficiencias afectarán a todas las etapas posteriores del tratamiento.
2. Objetivos
- Eliminar completamente el contenido de la cámara pulpar: restos de dentina, pulpa y bacterias.
- Ver todas las entradas del canal en una sola incidencia
- Permitir el acceso de los instrumentos a los canales sin interferencias ni restricciones en la dentina coronal o el esmalte.
- Permiten el riego eficiente del sistema de canales y constituyen un reservorio para soluciones de riego (cavidad de 4 paredes)
- Proporcionar una base adecuada para cualquier apósito coronario temporal.
3. Instrumentación para la creación de la cavidad de acceso
- Molino de bolas de diamante montado sobre turbina para corte de esmalte
- Una fresa transmetal para cortar una corona de metal.
- Una fresa esférica de cuello largo para trepanar la cavidad.
- Una fresa endodóntica Zekreya con punta roma que permite ensanchar la cavidad endodóntica.
- Una sonda DG 16 para localización de canales
- Broca X-Gates para marcar orificios de canales
- Insertos endodónticos para crear la cavidad de acceso.
CAVIDAD DE ACCESO Y RECONSTRUCCIÓN PREENDODÓNCICA
4. Protocolo de funcionamiento
- A. Creación de la cavidad de delineación: Esta es la primera etapa de la cavidad de acceso que consiste en crear una cavidad de unos mm de profundidad y que se realizará con un molino de bolas montado sobre una turbina.
- B. Penetración-trepanación: en un punto elegido, específico para cada tipo de diente, se realiza una trepanación utilizando una fresa redonda de cuello largo montada en un contra-ángulo para preservar toda la sensibilidad táctil.
- C. Eliminación del techo pulpar: Se realiza mediante una fresa de bola de cuello largo de diámetro 012 o 014 sin spray, montada sobre un contra-ángulo de anillo azul. La fresa se coloca bajo el techo de la cavidad y se utiliza exclusivamente retirándola (nunca empujando para evitar la perforación). Este paso también se puede realizar con una fresa con punta roma (Endo Z)
- D. Espacio libre de la cavidad:
Una divergencia oclusal de 2 a 3 grados de las paredes de la cavidad.
- E. Terminación de la cavidad de acceso
5. Creación de cavidad de acceso diente por diente
1. Grupo incisivo-canino maxilar
- Dibujo de cavidad La cavidad de acceso se realiza en la superficie palatina del diente. Su forma general es triangular; El vértice del triángulo se encuentra en la parte superior del cíngulo. La base del triángulo es paralela y distante del borde incisal del diente.
- A nivel del canino, la cavidad de acceso adquiere un aspecto ovalado alargado en sentido vestibulo-lingual.
- Profundización de la cavidad; Es en esta etapa que el operador debe orientar la cavidad hacia el techo de la cámara pulpar.
- Retirada del techo pulpar y del triángulo dentinario palatino
- El triángulo esmalte-dentina vestibular se elimina con una fresa redonda montada en una turbina.
- El triángulo de dentina lingual se elimina con una fresa redonda de cuello largo montada en un contraángulo.
2. Grupo de premolares maxilares
- Dibujo de cavidad
- Una línea recta que separa la tabla oclusal en dos partes desiguales y el eje que une los dos vértices de las cúspides. A ambos lados de este centro, en el eje intercuspídeo, se encuentran los canales vestibular y palatino.
- El canal palatino está cerca del surco central y el canal vestibular está lejos de este surco.
- La cavidad ideal es aplanada, con un gran eje vestíbulo-palatino,
- Profundización de la cavidad; La profundización de la cavidad oclusal se realiza a lo largo del eje mayor de la corona. La cavidad se profundiza hasta revelar un cuerno pulpar. Finalmente, utilizando una fresa redonda de cuello largo trabajando hacia atrás, se elimina el resto del techo de pulpa.
- Refinamiento
3.1er molar maxilar
- Dibujo de cavidad
La cavidad es trapezoidal, su diseño está guiado por la forma del contorno del diente. Incluye todas las proyecciones de los cuernos pulpares sobre la superficie oclusal. La cavidad está ubicada mesial a la superficie oclusal y generalmente no se extiende más allá del puente del esmalte.
- Identificación de los cuernos pulpares
- El cuerno pulpar palatino (P) se sitúa en: la intersección del surco intercuspídeo vestibular y el surco principal, ligeramente palatino.
- El cuerno pulpar mesiovestibular (MV) se encuentra inmediatamente debajo de la punta de la cúspide del mismo nombre.
- el asta distovestibular;
-Dibuje una línea recta que pase por el cuerno MV y paralela a la cara vestibular del diente.
– Trazar una línea recta que pase por el cuerno P y paralela a la cara mesial.
– Traza una línea recta uniendo los dos cuernos pulpares MV y P —> Se dibuja un triángulo.
– Traza la altura del triángulo perpendicular a la línea (MV-P).
- El MV2; Extiende la altura del triángulo
descrito arriba mesialmente. El canal MV2 está ubicado mesial al
eje P-MV y en un triángulo cuyo vértice de 3″ está a la altura - Profundización de la cavidad;
Se profundiza la cavidad en el eje de la corona, una vez obtenida la rotura pulpar se procede al despojo de la cavidad.
4. Segundos y terceros molares maxilares
La descripción de la cavidad de acceso del 1er molar sigue siendo la misma para el 2do y 3er molar maxilar. Sin embargo, la anatomía varía y la presencia del cuarto canal disminuye estadísticamente de manera significativa para el segundo y luego para el tercer molar maxilar.
Por otra parte, cuanto más distal sea el diente, más tiende el cuerno pulpar distovestibular a aproximarse al eje que une el canal MV y el canal P; El triángulo por tanto tiende a aplanarse. No es raro observar una alineación de los tres canales en un segundo o tercer molar maxilar.
CAVIDAD DE ACCESO Y RECONSTRUCCIÓN PREENDODÓNCICA
5. Grupo incisivo-canino mandibular
- Dibujo de cavidad
La cavidad de acceso se realiza en el centro de la superficie lingual del diente. Tiene forma de triángulo con ápice redondeado situado a nivel del cíngulo, y base paralela al borde incisal del diente, sin aproximarse nunca a él. El diseño general de la cavidad está guiado por la forma del contorno del diente. Además, la cavidad de acceso es más ovalada en el canino con un eje vestíbulo-lingual grande.
- Profundización de la cavidad
Se profundiza la cavidad hasta que la pulpa se rompe. El resto del techo se retira utilizando la fresa LN, trabajando en sentido inverso.
El triángulo lingual debe eliminarse con una fresa LN para facilitar el acceso al canal lingual.
6. 1er premolar mandibular
- Dibujo de cavidad
Al estar la cámara pulpar en la mitad del diente, la cavidad de acceso oval se realiza a expensas de la cúspide vestibular.
- Profundización de la cavidad
La profundización se realiza a lo largo del eje del diente. Se agranda la cavidad hasta romper la pulpa. El resto del techo se retira utilizando la fresa de cuello largo trabajando hacia atrás o utilizando la fresa Endo Z.
7. 2do premolar mandibular
- Dibujo de cavidad
La cavidad, centrada en la superficie oclusal del diente, es ovalada, alargada en dirección vestibulolingual. .
- Profundización de la cavidad
Este paso no presenta ninguna particularidad y debe realizarse igual que para la 1ª PM. Antes de finalizar, compruebe siempre que el diente no tenga canales adicionales.
8. 1er molar mandibular
- Dibujo de cavidad
La cavidad tiene forma trapezoidal con una gran base mesial respetando la cresta mesial sin sobrepasar nunca la zona neutra.
- Seguimiento de canales
La dent présente 3 cuspides vestibulaires et 2 linguales; ceci implique que les sillons intercuspidiens vestibulaires et lingual ne sont pas l’un en face de l’autre, le premier étant plus mésial.
La zone délimitée par ces deux sillons est appelée « zone neutre ». La corne pulpaire distale est située dans cette zone.
- La corne pulpaire distale est placée à l’intersection de l’axe matérialisant le milieu de la dent et la zone neutre
- La corne pulpaire mésiolinguale (ML) est située à proximité de la fossette marginale
- La corne MV est placée sous la pointe cuspidienne du même nom.
- Approfondissement de la cavité
- L’approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire.
- Une fois l’effraction pulpaire obtenue, les tissus résiduels du plafond sont supprimés à l’aide de la fraise long col ou d’une fraise Endo Z,
- S’il y a un deuxième canal distal,la cavité tend à devenir rectangulaire par allongement de la petite base distale du trapèze
- possibilité de trouvé 3 canaux mésiaux alignés sur la même ligne
9. 2ème et 3ème molaire mandibulaire
- La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant, plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l’un de l’autre, voire parfois même à fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, on tendra alors à minimiser la forme trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.
CAVITÉ D’ACCÈS ET RECONSTITUTION PRÉ-ENDODONTIQUE
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.