CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN : La celulitis cervicofacial odontogénica (de origen dentario) es una infección de los espacios celulo-adiposos (celulo-adiposo o conjuntivo-celular) de la región perimaxilar y del cuello, propagada a partir de una inoculación séptica cuya etiología causal es un diente. Son infecciones de tejidos blandos, que se caracterizan por su localización, gravedad y progresión . Constituyen con diferencia la primera complicación de los focos infecciosos dentarios y representan la principal urgencia en Medicina Odontológica .
Ciertamente la causa más frecuente de estas afecciones sigue siendo el diente, sin embargo, existen otras causas no odontogénicas, que contribuyen e incluso las desencadenan.
Clínicamente las formas circunscritas (limitadas) son las más frecuentes, sin embargo, aunque son raras, las formas difusas y difusas (malignas) pueden comprometer el pronóstico vital.
El diagnóstico se basa principalmente en el interrogatorio y el examen clínico.
La prevención sigue siendo la mejor manera de combatir esta enfermedad, pero la aparición y el progreso de los antibióticos han cambiado por completo el perfil de estas afecciones.
La curación de esta patología sólo puede ser posible y completa mediante una adecuada terapia médico-quirúrgica: rápida, sintomatológica y etiológica.
La celulitis puede afectar a ambos sexos a cualquier edad, pero es mucho más común en niños y adultos jóvenes.
I. BASES Y DATOS ANATÓMICOS : el tejido celular-adiposo ocupa las zonas de menor resistencia en espacios diferentes, delimitados por las inserciones músculo-osteaponeuróticas en las cortezas óseas maxilar y mandibular. Ocupa la superficie de los tejidos subcutáneos y submucosos.
1. Composición del tejido celular-graso : este tejido facial está formado por tejido conectivo laxo y vasos sanguíneos y linfáticos que constituyen varios lobulillos y compartimentos anatómicos, comunicados entre sí.
2. Distribución del tejido celular-graso : los diferentes espacios celulares pueden comunicarse entre sí, lo que hace posible la propagación de la infección; se dividen en varias regiones:
nasal, orbital, labial, mentoniana, submental, yugal (genial), vestibular, fosa cigomática, temporal, maseterina, piso de la boca, supra y submilohioidea), faringomandibular, parotídea, región retrofaríngea.
La región palatina no contiene tejido graso celular, pero entre el hueso y la fibromucosa pueden desarrollarse allí abscesos subperiósticos.
3. Relaciones de los ápices de los dientes con las estructuras anatómicas vecinas:
3.1. Relaciones de los ápices con las tablas óseas : la situación de los ápices dentarios en relación con las tablas y las inserciones músculo-aponeuróticas determina la localización de las celulitis. Exp: el ápice del incisivo lateral superior se encuentra más próximo a la tabla palatina, de ahí la alta frecuencia de abscesos subperiósticos causados por este último.
3.2. Relaciones de los ápices con las inserciones musculares en los huesos maxilares: en dirección vertical, la longitud de la raíz y la situación del ápice en relación con las inserciones musculares juegan un papel muy importante en la determinación de la propagación de la infección.
Las raíces rizalizadas de los dientes de transición y las raíces reabsoridas de los dientes permanentes a menudo causan abscesos localizados en las encías, llamados parulias.
segundo. BACTERIOLOGÍA : los gérmenes habitualmente implicados en las infecciones orofaciales de origen dentario son múltiples (infección multibacteriana) y generalmente reflejan la flora bucal presente.
1. La flora oral comensal : está compuesta en promedio por un 70% de bacterias aerobias o aerobias-anaerobias. La gran mayoría de estos gérmenes se encuentran en la placa dental donde conviven en perfecta coherencia simbiótica y fisiológica, constituyendo parte del ecosistema bucal.
2. La flora presente en el proceso celulítico : durante la celulitis, la relación fisiológica entre las bacterias de la flora bucal se invierte. Observamos entonces una mayoría de bacterias anaeróbicas estrictas; Entre los gérmenes aeróbicos predominan los estreptococos.
La flora responsable del proceso celulítico es por tanto polimicrobiana y en la mayoría de los casos mixta aeróbica-anaeróbica, aunque en ocasiones sólo se destacan bacterias anaeróbicas estrictas o sólo bacterias aeróbicas.
III. FISIOPATOLOGÍA : el punto de entrada de la celulitis perimaxilar es, con mayor frecuencia, una infección dental (gangrena pulpar) que conduce a una complicación periapical . La penetración de la infección en el tejido celular-adiposo subcutáneo, submucoso o en los compartimentos cérvico-facial se produce principalmente por vía osteoperióstica, linfática, hematógena o directa. La celulitis así desarrollada tiene por tanto la particularidad de ser una infección profunda, originada a partir de una lesión periapical, secundariamente propagada a los tejidos celulo-grasos de la cara.
La localización o topografía de la infección depende principalmente de cinco factores: el diente causante, el espesor del hueso alveolar, la longitud de las raíces, la situación del ápice en relación con las tablas óseas y la relación entre el sitio de la fenestración ósea y las diversas inserciones musculares del maxilar y la mandíbula.
La infección dental o peridental llega al tejido celular por varias vías:
1. Vía osteoperióstica: es la principal vía de propagación de la infección, los microorganismos que han llegado al periápice atraviesan el hueso y el periostio para llegar a los tejidos celulares bucofaciales.
2. La vía directa : durante la anestesia, la aguja y/o el anestésico pueden introducir gérmenes en los tejidos celulares. Lo mismo ocurre en los traumatismos maxilofaciales acompañados de heridas.
3. Vía linfática y venosa : se encuentra en formas graves, por ejemplo en la celulitis difusa y la tromboflebitis.
IV. ETIOPATOGENIA DE LA CELULITIS
1. Etiología dentaria : corresponde a la necrosis pulpar. Esto puede tener varios orígenes.
1.1. Origen carioso
1.2. Origen traumático (traumatismo accidental y oclusal)
1.3. Origen iatrogénico : corresponde al conjunto de maniobras del médico que pueden provocar una inflamación pulpar irreversible: por ejemplo, el corte agresivo de los dientes y el uso de ciertos biomateriales nocivos (conductores térmicos, reacción de fraguado exotérmica o tóxica), la anestesia y las extracciones dentales e incluso los cuidados endodónticos y periodontales.
2. Etiología peridental :
2.1. Durante la erupción dental : se trata esencialmente de una pericoronitis de la muela del juicio mandibular, donde la infección puede extenderse a las cavidades celuloadiposas circundantes.
2.2. periodontitis, especialmente periodontitis profunda
3. Factores que favorecen la propagación de la infección : los factores desencadenantes de la celulitis son las bacterias de la flora bucal, pero existen factores locales y/o generales que favorecen la propagación de esta infección:
3.1. Factores locales : para un diente determinado, la ubicación de la infección está determinada por dos factores principales:
* la posición del ápice con respecto a la tabla ósea;
* la situación de los ápices con respecto a las inserciones músculo-aponeuróticas
3.2. Factores generales :
3.2.1. El terreno fisiológico : la edad no parece jugar un papel importante en la celulitis, sin embargo, el embarazo con los cambios hormonales que provoca puede favorecer el proceso infeccioso (pH ácido de la saliva y depresión inmunitaria).
3.2.2. El terreno patológico : todas las patologías que cursan con un déficit inmunitario favorecerán la aparición o el desarrollo de la celulitis cérvico-facial: diabetes y SIDA.
3.2.3. Medicamentos : ciertos medicamentos administrados para patologías generales o ciertos tratamientos instaurados cuando aparece la celulitis pueden agravar el proceso de difusión de la celulitis cérvico-facial.
* Terapia con antibióticos: de hecho, cuando está ausente o no es adecuada, puede favorecer la propagación de la infección.
* Terapia con corticosteroides e inmunosupresores.
* Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
* Quimioterapia contra el cáncer
3.2.4. Desnutrición
3.2.5. Adicción a las drogas
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
V. CLASIFICACIÓN DE LA CELULITIS : La celulitis se clasifica según la forma clínica:
*dependiendo de la evolución y severidad
*dependiendo de la topografía (del asiento)
*según la extensión (circunscrita o difusa)
A. CELULITIS CIRCUNSCRITAS
1. SEGÚN EL DESARROLLO Y LA GRAVEDAD : refleja la evolución del cuadro e incluye celulitis aguda, subaguda y crónica, no grave y grave.
1.1. SEGÚN LA EVOLUCIÓN
1.1.1. Formas comunes con gérmenes comunes
1.1.1.1. Celulitis aguda
* Celulitis serosa aguda
* Celulitis supurativa aguda
* Celulitis gangrenosa aguda (grave)
1.1.1.2. celulitis subaguda
1.1.1.3. celulitis crónica
1.1.2. Formas germinales específicas: generalmente son subagudas o crónicas.
1.1.2.1. Celulitis actinomicótica
1.1.2.2. Celulitis leñosa
1.2. SEGÚN LA GRAVEDAD: existen:
* formas no graves: especialmente celulitis circunscrita;
* formas graves: celulitis gangrenosa y celulitis difusa o diseminada (que se propaga a partir de la celulitis circunscrita).
2. SEGÚN LA TOPOGRAFÍA : la celulitis perimaxilar es más rara y menos grave que la celulitis perimandibular.
2.1. En el maxilar superior : cada diente comunica con varios compartimentos anatómicos, estos últimos dan lugar por tanto a la celulitis en diferentes sectores. La infección puede progresar hacia el lado vestibular o hacia el lado palatino.
2.1.1. Evolución palatina : el ápice del incisivo lateral, la raíz palatina del 1er PM y los 3 molares se ubican más cerca de la bóveda palatina. La infección de estos ápices se extiende entonces a través de la tabla ósea alveolar y termina directamente debajo de la fibromucosa (región pobre en tejido celular) creando abscesos subperiósticos.
2.1.2. Evolución vestibular : el incisivo central y las raíces vestibulares de los demás dientes están cerca de la tabla externa, la infección se propagará entonces, ya sea por vía vestibular o por vía nasolabial en la región anterior. La celulitis recibe entonces el nombre de la zona infectada.
2.1.2.1. Para el incisivo central : la infección cruza la tabla vestibular y progresa hacia el labio superior para producir celulitis labial superior o celulitis subnasal.
2.1.2.2. Para el incisivo lateral: en el pequeño porcentaje donde el ápice de este diente está más cerca de la tabla vestibular, la infección es nasolabial y el edema llena el surco nasolabial.
2.1.2.3. En el canino : debido a la longitud de su raíz, la infección afecta y rellena el surco nasolabial e incluso la región subpalpebral (muela del ojo).
2.1.2.4. Para premolares y molares : para las raíces vestibulares hay dos casos:
* si los ápices están situados por debajo de la inserción superior del buccinador , una verdadera barrera a la propagación de la infección, tendremos celulitis vestibular superior . La mejilla se hincha, borrando así el surco vestibular. El vestíbulo opuesto al diente causal aparece de color rojo opaco.
* si los ápices de estos dientes están situados por encima de la inserción del buccinador , la infección progresa hacia el tejido celular subcutáneo, tendremos entonces celulitis genial alta que puede difundirse hacia abajo superponiéndose con la genial baja.
2.2. En la mandíbula
2.2.1. Desarrollos lingüísticos
2.2.1.1. Celulitis submilohioidea o submandibular : se afecta principalmente la parte lateral de la zona submilohioidea (espacio submaxilar). Se manifiesta por una hinchazón adherida al borde basilar y a la tabla interna en relación a los molares responsables. La mejilla se conserva mientras que la región sublingual está edematosa.
Al examen endoscópico, el vestíbulo está libre, el suelo de la boca está duro e infiltrado y el trismo aún está presente.
2.2.1.2. Celulitis supramilohioidea o sublingual : la infección se desplaza hacia el espacio sublingual, rico en tejido celular. Los signos funcionales son mucho más importantes y le confieren cierto grado de seriedad.
El dolor es intenso y se irradia hacia el ángulo mandibular, hacia la rama ascendente o hacia la oreja. El trismo es intenso desde el principio.
Esta forma de celulitis se manifiesta como una hinchazón firme y dolorosa, que presiona contra la tabla interna y empuja la lengua hacia el lado opuesto, limitando todos sus movimientos. La fonación y la deglución están alteradas.
2.2.1.3. Celulitis de la muela del juicio inferior con evolución lingual : varios tipos de celulitis están ligados a la muela del juicio mandibular ya sea durante su erupción o después de la mortificación de su pulpa. Distinguimos:
* celulitis de la base de la lengua
* Celulitis pterigomandibular ESCAT
* celulitis pterigofaríngea
2.2.2. Desarrollos vestibulares : los ápices de los incisivos, caninos y 1er PM están muy cerca de la tabla externa. La celulitis relacionada con estos dientes siempre se desarrolla en el lado vestibular.
2.2.2.1. Celulitis en la región incisivo-canina : es la anatomía de los músculos del penacho y del cuadrado del mentón la que determina las diferentes formas de celulitis en esta región labio-mentoniana. En esta región es frecuente la mortificación pulpar de origen traumático .
2.2.2.2. Celulitis relacionada con PM y M: la 1.ª PM produce con mayor frecuencia celulitis vestibular, mientras que la 2.ª produce infecciones vestibulares y del suelo de la boca con una frecuencia aproximadamente igual.
La longitud de las raíces, la posición de los dientes posteriores tendrán una importancia fundamental en el desarrollo de la colección supurativa.
* celulitis genital inferior : la acumulación se desarrolla debajo del buccinador y se localiza subcutáneamente. Al examen exo-oral se observa una ligera hinchazón que deforma la región geniana y alcanza pero no sobrepasa el borde basilar de la mandíbula. Los tegumentos suelen estar rojos y edematizados y la palpación es muy dolorosa.
El vestíbulo opuesto al diente causante suele estar lleno de una cresta dura y dolorosa. El suelo oral y la tabla ósea interna no se ven afectados.
* celulitis vestibular inferior : la acumulación migra hacia el lado de la tabla ósea mandibular externa y por encima de la inserción del buccinador . De forma aislada, se manifiesta durante el examen intraoral mediante un simple levantamiento de la mucosa vestibular opuesta al diente causante y los dientes vecinos.
2.2.2.3. Complicaciones del desarrollo de las muelas del juicio inferiores : los accidentes infecciosos de las muelas del juicio inferiores son los más frecuentes. Además de los desarrollos linguales vistos anteriormente, estas infecciones también pueden desarrollarse vestibularmente.
Cuando está involucrada la tabla externa, la infección invade el espacio virtual entre el hueso y el masetero en el panículo graso subcutáneo, tendremos entonces celulitis masetera. La evolución puede extenderse también a la región temporal y dar lugar a la celulitis temporal.
Absceso buccinato-maxilar de CHOMPRET y celulitis de HIRONDEL o geniana (con desarrollo vestibular): Es el absceso migratorio del vestíbulo inferior. Fue descrito por primera vez en 1925 por Chompret y l’ Hirondel . Es una consecuencia de una pericoronitis supurativa de la muela del juicio inferior . Se encuentra en la parte posterior del vestíbulo, delante del masetero. El punto de inicio de la recolección se encuentra a nivel del saco pericoronal de la muela del juicio. El pus luego “se desliza” a lo largo de la cara externa del cuerpo de la mandíbula y se acumula frente a los premolares. Después de algunos episodios de dolor retromolar, se forma una hinchazón geniana baja. Al examen intraoral se observa una tumefacción rojiza, limitada por detrás por el masetero, por delante por el músculo depresor del ángulo de la boca (músculo triangular de los labios), por encima por el borde del buccinador y por debajo por el borde basilar de la mandíbula. Este cuadrilátero de menor resistencia está en contacto directo con el tejido celular de la región genial. El absceso rellena el vestíbulo y toma la forma alargada de una maza cuyo extremo se une a las caras mesial y vestibular del capuchón del diente en cuestión. La parte terminal hinchada se encuentra a nivel del PM. La capucha mucosa de la muela del juicio está constantemente roja y duele al más mínimo contacto. La presión ejercida sobre la hinchazón del genuflexo inferior provoca que se escape pus desde debajo de la capa mucosa de la muela del juicio afectada. Éste es un signo patognomónico de este absceso migratorio. La evolución clásica de este absceso es hacia la fistulización espontánea de la mucosa, conduciendo a una regresión transitoria de los síntomas.
B: CELULITIS DIFUSA : son celulitis malignas (graves), son afecciones raras pero que siguen siendo graves a pesar de los antibióticos y los métodos de reanimación modernos. Producen síndromes tóxico-infecciosos generales con necrosis tisular extensa.
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
VI. FORMAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA CELULITIS
1. El enfoque diagnóstico
En Odontología , como en cualquier otra disciplina médica, realizar una observación clínica del paciente es siempre una necesidad absoluta ; Esta es la consulta habitual de la que fluirá todo lo demás.
Realizar un diagnóstico significa reconocer la enfermedad a partir de los síntomas que presenta el paciente y que el médico observa durante el examen clínico.
Al examinar a un paciente con celulitis perimaxilar, la observación principal se basa en el examen físico. Color y calidez de la piel, flexibilidad o dureza de la hinchazón, su apariencia circunscrita o difusa, si el estado general está afectado o no. Para lograr esto es necesario un plan general de conducción:
* el interrogatorio
* examen exobucal : inspección y palpación
* el examen intermedio : especifica el grado de apertura bucal (presencia o ausencia de trismo)
* el examen intraoral : especialmente el examen del diente causal, del vestíbulo y del suelo de la boca opuesto.
Importante: la percusión del diente causante siempre es dolorosa si la celulitis es aguda.
* la evaluación paraclínica (examen complementario): es importante para llegar al diagnóstico pero no siempre es imprescindible y obligatoria. Es radiológico y biológico.
1. Evaluación biológica : incluye hemocultivo, toma de muestra bacteriológica, antibiograma, hemograma que muestra hiperleucocitosis (aumento de polimorfonucleares neutrófilos), VSG y en ocasiones proteína C reactiva (PCR).
2. Evaluación radiológica : el diagnóstico de la celulitis es generalmente clínico.
– La radiografía retroalveolar y la panorámica no dan el diagnóstico de celulitis, sino el de su origen dentario.
– El escáner inyectado o tomografía computarizada , constituye un examen de segunda línea. Permite realizar una evaluación exhaustiva de la extensión, buscar el punto de entrada, caracterizar las lesiones elementales como absceso, celulitis, fascitis, miositis y necrosis tisular. El escáner inyectado es el examen óptimo para el diagnóstico de la celulitis, especialmente la difusa.
– Excepcionalmente también podrán solicitarse resonancia magnética y ecografía .
El examen clínico conduce al diagnóstico, es decir a reconocer la enfermedad, su tipo según el modo evolutivo, su topografía y su causa después de haber eliminado los diferentes diagnósticos diferenciales.
2. DESCRIPCIÓN Y FORMAS CLÍNICAS DE LA CELULITIS
A. CELULITIS CIRCUNSCRITAS
1. FORMAS EVOLUTIVAS
1.1. Formas agudas
1.1.1. Celulitis serosa : Es la etapa inicial de la inflamación del tejido celular.
Síntomas: Las manifestaciones externas de la enfermedad son fácilmente detectables a pesar de la ausencia de signos generales. El dolor es punzante y punzante y se alivia con analgésicos.
Después de un episodio odontológico o a raíz del mismo aparece una hinchazón reciente que rellena los surcos de la cara, borrando las zonas planas y cubriéndose de piel tirante y rosada.
A la palpación exobucal notamos que el contacto es ligeramente doloroso, la hinchazón es elástica, móvil, caliente. La presión ejercida sobre la lesión no deja ninguna depresión.
Al examen intraoral , la hinchazón eleva la mucosa que puede estar congestionada en la región donde se localiza la celulitis; es muy dolorosa al tacto; Podemos reconocer el diente causal que no responde a las pruebas de vitalidad. La percusión es demasiado dolorosa.
La progresión es hacia la sedación si el tratamiento está bien realizado, de lo contrario el cuadro puede progresar hacia la supuración.
Diagnóstico diferencial : los signos dentales concomitantes permiten descartar:
* linfadenitis
* osteítis (aumento de la movilidad dentaria)
* sialitas
* el único diagnóstico delicado es la celulitis supurativa, caracterizada clínicamente por la limitación de la hinchazón y la fosa positiva; Además, la intensidad del dolor, el calor local y la importancia de los signos generales juegan a favor de este último. La punción puede ser útil.
Diagnóstico positivo: como en toda celulitis, se basará en la valoración clínica. Debe ser topográfico y debe especificar sobre todo el modo evolutivo de la infección. La búsqueda de la etiología es más que esencial.
Ejemplo : celulitis serosa circunscrita, nasolabial, causada por 13
1.1.2. Celulitis supurativa : es la desafortunada consecuencia de la etapa anterior. Esta es la etapa de abscesación, caracterizada por una inflamación supurativa circunscrita del tejido celular, dando lugar a un absceso caliente acumulado.
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
Sintomatología:
* signos generales : temperatura alta, fatiga (astenia), palidez, dolores de cabeza, etc.
* Signos funcionales : se caracterizan por un dolor que se vuelve pulsátil, resistente a analgésicos con diversas irradiaciones, además de insomnio.
* signos físicos : también son importantes. El paciente cuyo rostro refleja el estado febril, presenta una hinchazón más o menos importante cubierta por tejidos congestionados. Estos tejidos son compactos, brillantes y de color púrpura rojizo. La palpación es demasiado dolorosa; la masa se adhiere a los planos superior e inferior, permite percibir una fluctuación y mantiene la copa (persistencia por un momento de una depresión en el punto de presión).
La apertura de la boca , que puede estar dificultada por el trismo, muestra un levantamiento más o menos significativo de la tabla externa o interna del vestíbulo opuesto al diente causante con infiltración del suelo de la boca.
Evolución : si no se trata o se controla mal en esta etapa, la afección generalmente evoluciona hacia una fistulización espontánea de la piel o de las mucosas o se vuelve crónica y, a veces, incluso generalizada.
En general, el diagnóstico no es difícil de realizar.
Diagnóstico diferencial : dependiendo de la localización de la celulitis se hablará con:
*un quiste radiculodental infectado
* osteítis
* una piedra del canal de Warton
*parotitis
* un absceso subperióstico en niños
* un adenoflemón
* sinusitis maxilar
Diagnóstico positivo: se basa en la evaluación clínica. La radiografía intraoral y extraoral puede ser útil para resaltar el diente causante. En caso de duda se debe realizar una punción.
1.1.3. Celulitis gangrenosa : es una lesión aguda rara. En esta forma la necrosis es muy marcada.
1.2. Celulitis subaguda y crónica
1.2.1. En el caso de gérmenes comunes : el punto de partida es una celulitis aguda circunscrita que se ha desarrollado de forma espontánea o después de un tratamiento mal realizado para la fibrosis o la esclerosis.
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
Sintomatología
Los signos generales y funcionales son cero. Son preocupaciones estéticas, lesiones repetidas durante el afeitado (hombres) o el calentamiento las que llevan al paciente a consultar.
*A la inspección : se observa un nódulo que sobresale bajo la piel, de forma redondeada, ovalada o policíclica, del tamaño de una nuez. Los tegumentos que los recubren son finos y violáceos.
* A la palpación : no hay dolor ni calor; El nódulo es firme con zonas puntiformes a veces más flexibles, se adhiere pero permanece movilizable a pesar de la presencia de un cordón duro que lo une a la zona en cuestión.
* Apertura de la boca : la mucosa gingivo-yugal se eleva por una masa alargada, renitente o fluctuante, presionada contra el hueso. Lockjaw está ausente.
* Evolución :
Espontáneamente la lesión no tiene tendencia a mejorar, por el contrario puede empeorar:
se puede hacer hacia el calentamiento, es el regreso al cuadro agudo; o bien la transición a la cronicidad con la percepción por parte del paciente de un núcleo en la mejilla, para luego formarse insidiosamente una fístula. El orificio de salida es generalmente único, dando lugar episódicamente a unas gotas de pus.
* Diagnóstico diferencial : se realiza con adenitis geniana y submaxilar, con gérmenes comunes o específicos (tuberculosis), con quistes sebáceos, con forúnculos y con celulitis con gérmenes específicos como la celulitis actinomicótica.
1.2.2. Gérmenes específicos: celulitis actinomicótica
La celulitis actinomicótica es una variedad rara de celulitis facial que sigue siendo difícil de diagnosticar. Es causada por ciertos actinomicetos que son saprófitos de la boca que ingresan al cuerpo a través de una cavidad cariosa o al romper la membrana mucosa. Finalmente, lo más frecuente es que la actinomicosis comience con accidentes inflamatorios de origen dentario.
* Sintomatología : las lesiones comienzan generalmente en el tejido celular perimaxilar y sea cual sea la localización de la lesión, los síntomas y la evolución siguen siendo más o menos los mismos.
Se observa en hombres en más de la mitad de los casos y particularmente en sujetos jóvenes con mala higiene bucal.
La lesión más frecuente tiene un aspecto inflamatorio claro: es supurativa, progresa hacia la piel y no hacia la mucosa, con ulceraciones y fístulas que secretan un líquido seropurulento con granos amarillos.
Se encuentran los cinco signos característicos clásicos de la actinomicosis : dolor, trismo, hinchazón, fístulas y pus conteniendo granos amarillos. El estado general se modificó tardíamente.
* diagnóstico positivo : el examen directo es delicado, clásicamente la presencia de granos amarillos en el pus es patognomónica. A veces son necesarios cultivos para detectar actinomicetos y determinar la variedad.
2. FORMAS TOPOGRÁFICAS : según el punto de partida o la región de difusión de la afección, el cuadro clínico adquiere localmente formas particulares y nombres diversos.
Distinguimos así diferentes tipos de celulitis.
2.1. Celulitis perimandibular
2.1.1. Celulitis labiomental : si la infección se desarrolla debajo de los músculos mentoniano y del labio inferior, el cuadro es el de un absceso en el mentón que puede abrirse hacia la piel. La propagación por encima de estos músculos da lugar a un absceso labial inferior que puede abrirse intraoralmente, a nivel del vestíbulo inferior.
2.1.2. Celulitis vestibular inferior : la acumulación ha migrado hacia el lado de la corteza ósea mandibular externa y por encima de la inserción del músculo buccinador. Aisladamente, se manifiesta en el examen intraoral por una simple curvatura de la mucosa vestibular opuesta al diente causante y a los dientes vecinos. Puede acompañar a otras celulitis (labio inferior, labio inferior o mentón).
2.1.3. Celulitis geniana baja : la acumulación se desarrolla debajo del buccinador y se localiza subcutáneamente. Al examen exobuccal se observa una tumefacción leve que deforma la región geniana y alcanza, sin sobrepasar, el borde basilar de la mandíbula. La deformación es importante, levanta los tegumentos a menudo rojos y edematizados. La palpación, que es muy dolorosa, revela fácilmente una fluctuación. El vestíbulo, opuesto al diente causal, suele estar obturado. El suelo de la boca y la superficie ósea interna de la mandíbula están libres.
2.1.4. Celulitis del suelo de la boca : hay que distinguir entre celulitis supramilohioidea y celulitis submilohioidea.
2.1.4.1. celulitis supramilohioidea o celulitis sublingual o angina de Ludwig: es típica. Corresponde a la propagación de la infección por encima del músculo milohioideo; La infección se desplaza hacia el espacio sublingual. Los signos funcionales son mucho más importantes. El dolor intenso se irradia al ángulo mandibular, a la rama horizontal o al oído. El trismo es intenso desde el principio. Se borra el surco corticolingual (pelvilingual). La hinchazón está adherida a la corteza interna. La lengua está desviada hacia el lado opuesto.
Esta celulitis, aunque limitada por debajo del músculo milohioideo, puede sin embargo alcanzar la región submandibular.
2.1.4.2. Celulitis submilohioidea o celulitis submandibular : corresponde a la infección de la célula del mismo nombre. El trismo es inmediatamente significativo e interfiere con el examen clínico y la alimentación. Al examen exobuccal se observa una tumefacción bajo el borde mandibular, adherida a éste, y a la corteza mandibular interna en su parte inferior. Al examen intraoral el vestíbulo está libre.
2.1.5. Celulitis de los 38 y 48 : absceso buccinato-maxilar migratorio de Chompret y Hirondel : ver arriba.
2.2. Celulitis perimaxilar
2.2.1. Absceso palatino: debido a la ausencia de tejido celular, la infección da lugar inmediatamente a una colección purulenta subperióstica, desprendiendo la fibromucosa. Esto último, poco extensible, explica el carácter muy doloroso y precoz de este absceso.
En el examen intraoral se encontró una hinchazón en vidrio de reloj palatino frente al diente causante.
2.2.2. Celulitis vestibular superior : las raíces cortas de los molares se encuentran bajo la inserción superior del buccinador, una verdadera barrera a la propagación de la infección. La lesión del tejido conectivo situado entre la superficie interna del buccinador y la mucosa oral define entonces la celulitis vestibular superior. El diagnóstico se realiza a simple vista y mediante el dedo. La mejilla está hinchada en la parte media, el surco vestibular está borrado, con presencia de un engrosamiento más o menos fluctuante según la evolución. La mucosa opuesta al diente causante está enrojecida.
2.2.3. Celulitis nasolabial alta y celulitis nasolabial : el PM y el canino tienen sus raíces por encima de la inserción del músculo buccinador. La infección luego progresa al tejido celular subcutáneo. Se produce una elevación de la mucosa yugal, lo que se denomina celulitis yugal alta. El canino, por la longitud de su raíz y su ubicación, produce celulitis nasolabial. La celulitis puede extenderse hasta el párpado inferior, de ahí su nombre “diente del ojo”.
2.2.4.: Celulitis del labio superior y subnasal : están relacionadas con los incisivos centrales.
2.2.5. Celulitis de los dientes 18 ó 28 : la necrosis o pericoronitis de la muela del juicio superior puede evolucionar hacia una celulitis vestibular superior, una celulitis geniana alta o un absceso palatino subperióstico, pero también hacia una celulitis pterigomaxilar que se desarrolla detrás de la tuberosidad.
2.3. Complicaciones de la celulitis circunscrita
2.3 . 1. Complicaciones locorregionales
2.3.1.1. Tromboflebitis facial : La tromboflebitis facial y cerebral constituyen una complicación extremadamente rara pero muy grave del proceso infeccioso dental.
NÓTESE BIEN. Las fístulas cutáneas antiestéticas constituyen una complicación locoregional crónica posterior a la celulitis.
2.3.1.2. Osteítis, sinusitis, adenoflemón, meningitis, etc.
2.3.2. Las complicaciones generales están dominadas por la sepsis o septicemia : por definición, la sepsis es un estado séptico generalizado cuya etiología puede ser dental o trombótica.
Todos los focos dentales y periodontales en contacto con el torrente sanguíneo son susceptibles de causar bacteriemia y por tanto septicemia.
Clínicamente pueden darse dos situaciones distintas:
2.3.2.1. Sepsis aguda : en este caso la temperatura es el primer signo que aparece, suele ser muy elevada ( 40°C y más) y se acompaña de escalofríos. A veces se detecta hipotermia.
Dolores de cabeza, somnolencia a veces intercalados con episodios de excitación y taquicardia indican rápidamente la progresión.
La aparición de tal estado de shock tiene un mal pronóstico, incluso hoy en día con los diversos antibióticos disponibles.
2.3.2.2. Sepsis-piohemia : en este caso el inicio también es muy rápido y brutal. Los picos febriles corresponden a microémbolos infecciosos liberados a la circulación. En segundo lugar, son responsables de numerosas patologías sistémicas y locales:
** Endocarditis infecciosa osleriana
** manifestaciones reumatológicas
** manifestaciones oftalmológicas
** manifestaciones neurológicas
** manifestaciones pulmonares etc…
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
B. CELULITIS DIFUSA
La celulitis difusa o maligna puede ser o bien secundaria a una celulitis circunscrita y hablamos de celulitis difusa, o difusa de origen. Debido a su rápido desarrollo, conduce tempranamente a complicaciones muy graves que resultan en un shock séptico tóxico-infeccioso general con necrosis extensa de los tejidos infectados localmente. Por su carácter de emergencia requiere tratamiento hospitalario rápido.
1. Signos clínicos
1.1. En general : se caracteriza por una infección tóxica. El inicio es rápido, se trata de un verdadero shock infeccioso ( sepsis ). Tras la aparición de escalofríos, el paciente queda cubierto de sudor. El rostro está pálido, la respiración es superficial y la presión arterial baja. Al cabo de pocas horas aparece diarrea con vómitos repetidos. La orina es rara y oscura (oliguria). Se produce un subicterus. El rostro se vuelve terroso, los ojos se hunden. Conocimiento preservado. Pueden agregarse signos meníngeos y pleuropulmonares. La muerte es posible en esta etapa debido a colapso cardiorrespiratorio, síncope reflejo o coma hepático.
1.2. Localmente : la celulitis difusa se caracteriza por una necrosis tisular rápida y extensa. Al principio hay una hinchazón limitada, suave, ligeramente dolorosa pero fluctuante.
Se extiende muy rápidamente y adquiere una dureza leñosa. La piel está pálida y tirante, mientras que la mucosa es grisácea.
El trismo está apretado. La supuración no aparece hasta el quinto o sexto día.
El pus, inicialmente obtenido en pequeñas cantidades, es habitual: es de color verdoso, a veces gaseoso, conteniendo restos necróticos esfáceos; Entonces se vuelve más franco y más abundante.
Los músculos y las aponeurosis se destruyen, las venas se trombosan, las arterias se ulceran y los riesgos de hemorragia son importantes. El edema provoca deformaciones considerables asociadas a problemas respiratorios (asfixia).
2. Formas topográficas de la celulitis difusa
2.1. Celulitis supramilohioidea o angina de Gensoul-Ludwic : es un flemón séptico del suelo de la boca.
2.2. Celulitis submilohioidea: es el flemón difuso de Lemaître y Ruppe ; Se difunde a todo el suelo de la boca y la región cervical.
2.3. Celulitis perifaríngea o angina del senador
2.4. Flemón difuso de la cara: se trata del flemón de Petit Dutailles . El punto de partida es la muela del juicio inferior que es la causa de la celulitis pterigionomandibular.
VII. TRATAMIENTO : el tratamiento de la celulitis es médico-quirúrgico. En urgencias es necesario evaluar:
* la fase progresiva (celulitis serosa, abscesada o difusa);
* localización , en particular formas graves de celulitis del suelo y celulitis cervicofacial (difusa);
* el terreno (edad y enfermedades asociadas);
* criterios clínicos de gravedad (disfagia, disnea, trismo, crepitaciones) y criterios biológicos ( FNS, VS y RCP ).
Esta evaluación clínica y biológica permite decidir sobre la hospitalización y el tipo de tratamiento, médico, médico-quirúrgico o incluso médico-quirúrgico-reanimación.
Finalidad del tratamiento: el tratamiento tiene como finalidad:
* detener la progresión de la celulitis y evacuar la colección supurativa si existe;
* aliviar al paciente y curarlo eliminando la causa identificada.
El tratamiento de la celulitis es ante todo preventivo (profiláctico), pero en caso de desencadenarse una infección es esencial un tratamiento curativo sintomático y etiológico.
Esquemáticamente el tratamiento de la celulitis odontogénica es el siguiente:
1. Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento curativo
2.1. Tratamiento sintomático
2.1.1. Tratamiento farmacológico
2.1.2. Tratamiento quirúrgico
2.2. Tratamiento etiológico
2.2.1. Tratamiento conservador
2.2.2. Tratamiento no conservador (extracción del diente causante)
1. Tratamiento preventivo : se basa fundamentalmente en la profilaxis de la caries dental y por tanto implica una buena higiene bucodental y revisiones semestrales.
El segundo paso es el tratamiento temprano de las caries y enfermedades pulpares antes de que provoquen celulitis.
2. Tratamiento curativo : comprende dos etapas sucesivas y esenciales: el tratamiento sintomático y el tratamiento etiológico.
2.1. Tratamiento sintomático : es dual, tanto farmacológico como quirúrgico.
2.1.1. Tratamiento farmacológico : luchará contra la infección y sus consecuencias (inflamación y dolor), estará representado esencialmente por la prescripción de antibióticos.
* antibióticos : la terapia con antibióticos enfriará el foco infeccioso y retardará la propagación de las lesiones, sin llegar a detenerla. Previene las consecuencias de la diseminación sanguínea y permite instaurar un tratamiento local.
* antiinflamatorios no esteroideos (AINE): su uso no es sistemático. Siempre deben suspenderse 2 a 3 días antes de suspender los antibióticos.
* analgésicos : los analgésicos son fármacos sintomáticos que actúan de forma inespecífica sobre las sensaciones dolorosas, que alivian o eliminan sin actuar sobre su causa.
* corticosteroides : sus principales propiedades farmacológicas son la acción antiinflamatoria, antialérgica e inmunosupresora. Se utilizan en síndrome maligno o en trastornos respiratorios debidos a edemas importantes.
*anticoagulantes : juegan un papel importante en la prevención de la tromboflebitis venosa.
2.1.2. Tratamiento quirúrgico : se basa en el drenaje de la colección supurativa. La prescripción de antibióticos nunca debe sustituir a la intervención quirúrgica, que sigue siendo esencial si la lesión está abscesada.
En Medicina Oral existen dos tipos de drenaje (drenaje transcanal, drenaje no quirúrgico y drenaje quirúrgico) .
En este curso solo cubriremos el drenaje quirúrgico verdadero que implica los siguientes pasos:
* preparación del material
* desinfección
* anestesia: local, locoregional o general
* la incisión
* el drenaje en sí
* el vendaje + seguimiento y control.
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
VIII. CONDUCTA TERAPÉUTICA: varían según las formas evolutivas.
1. Celulitis serosa aguda : sin signos de gravedad, no es necesaria la hospitalización, el tratamiento incluye:
1.1. Terapia antibiótica oral como Amoxicilina 1g cada 8 horas (adulto) durante 6-7 días. En caso de alergia a las penicilinas se prescribirá un Macrólido (Eritromicina 1g 3 veces / día o Espiramicina 3 millones 2 o 3 veces / día.
1.2. Un analgésico de nivel 1 (Paracetamol 1g 3 o 4 veces/día “siempre adultos”) o de nivel 2 (Paracetamol + Codeína) si la intensidad del dolor lo requiere.
Nota : Las dosis pediátricas se basan en el peso del paciente.
1.3. Antisépticos locales en enjuagues bucales
1.4. Bolsas de hielo con protección de la piel en celulitis externa (cutánea).
NÓTESE BIEN. En esta fase aguda sólo se puede realizar la trepanación del diente que permita el drenaje transcanal.
Los tratamientos conservadores o radicales con extracción se consideran en un segundo tiempo después del enfriamiento de la lesión (más de una semana).
2. Celulitis abscesada (supurativa) : este es el momento de realizar una cirugía para aplanar y drenar el absceso.
2.1. Abscesos con desarrollo intraoral : los abscesos con desarrollo intraoral, de pequeño volumen, vestibulares y especialmente palatinos, pueden ser incididos bajo anestesia de contacto, más o menos complementada con anestesia local.
La incisión con una hoja fría 15 o 11 se realiza en el punto más alto (el más alto o la cumbre) de la colección, lo suficientemente larga ( aproximadamente 1 cm) para introducir una pinza de Kocher cerrada, luego se abre y se retira con cuidado dentro de la colección. Esta acción facilita la evacuación de pus y colapsa cualquier tabique. El enjuague se realiza con jeringa, con Betadine diluido o incluso peróxido de hidrógeno seguido de neutralización, enjuagando siempre con suero fisiológico.
En el caso de un absceso grande, el aplanamiento a veces se realiza bajo anestesia general. El drenaje se asegura mediante la colocación de una lámina de Delbet (drenaje), fijada a la mucosa mediante un punto de hilo. La lámina de Delbet evita que la herida cierre precozmente, permitiendo así drenajes e irrigaciones diarias con una mezcla de Betadine y medio suero fisiológico. Se eliminará después de 48 horas.
2.1.1. Abscesos sublinguales : se inciden cerca de la corteza mandibular interna .
2.1.2. Abscesos de Chompret-L’Hirondel : se inciden desde la región vestibular opuesta al PM hasta 38 o 48 .
2.2. Abscesos con desarrollos cutáneos exo-orales en el tracto genitourinario inferior: se inciden a nivel cutáneo. La incisión es limitada en su profundidad ; Es únicamente cutánea y limitada en su longitud ( 1 a 2 cm ). Se encuentra en la parte más inclinada del promontorio . Se asocia un drenaje de hoja Delbet . Se puede colocar un apósito y cambiarlo todos los días ( 5 o 6 días ).
3. Celulitis difusa aguda : se inicia antibioterapia parenteral inmediatamente después de la toma de muestras bacteriológicas, sin que esto retrase su implementación. Se puede utilizar un betalactámico tipo cefalosporina de 3ª generación , a veces combinado con un imidazol (flagyl), o una terapia antibiótica más “clásica” como amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentin * ). En caso de signos de gravedad y con el fin de obtener una respuesta, se puede asociar un aminosido. Esta terapia antibiótica se establece por un periodo mayor a 15 días . Se previene o corrige un posible shock séptico. El paciente suele estar hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos. La cirugía consiste en un aplanamiento-drenaje más amplio con múltiples láminas Delbet .
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
CONCLUSIÓN
La celulitis odontogénica sigue siendo, sin embargo, común en su etiología, pero formidable en su progresión y puede incluso poner en riesgo el pronóstico del paciente.
Requieren gran atención y un manejo temprano y adecuado.
El tratamiento de la celulitis combina necesariamente tres acciones fundamentales:
* tratamiento preventivo
* tratamiento sintomático
* y tratamiento etiológico
Nuestro papel será, por tanto, el de prevenir estas patologías y tratarlas adecuadamente, teniendo siempre en cuenta la dramática evolución que pueden acarrear en determinados casos.
FIN
CELULITIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN DENTAL
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