Celulitis de origen dentario.
- Definición: La celulitis es una inflamación del tejido celular-adiposo de la cara y los espacios parafaríngeos después de una infección.
Este tejido constituye el tejido de relleno de la cara. También juega un papel deslizante permitiendo movimientos funcionales de la musculatura facial.
- Recordatorio anatómico:
2.1. Tejido celular:
2.1.1. Constitución: es un tejido laxo, compuesto por fibras colágenas, fibras elásticas, células libres, grandes células grasas que delimitarán las zonas grasas tabicadas del tejido conectivo fibroso, pequeños vasos linfáticos y sanguíneos que quedan muy ligados al tejido conectivo.
Todos estos elementos se bañarán en un gel mucopolisacárido.
- Distribución del tejido celular cervicofacial:
El tejido celular o celuloadiposo ocupa las siguientes regiones en la cara:
- Reposabarbilla
- Labial
- Parótida
- Genitourinario y nasolabial
- Maseterina
- Comisura intermaxilar
- Velo del paladar
- Suelo bucal (/ en 2 por el milohioideo)
Está ausente a nivel de
- La encía (hablamos de absceso parúlico o parulia)
- Del paladar duro (absceso subperióstico).
- Posición de los dientes
- A nivel de la mandíbula
Los ápices de los incisivos, caninos y 1er PM se ubican más cerca de la tabla externa. Los ápices del 2do PM , 1er molar están en posición media. Los ápices de los 2 últimos molares están más cerca de la tabla interna.
- A nivel de la mandíbula superior
Sólo el ápice del incisivo lateral y las raíces palatinas del 1er PM y molares están cerca de la tabla interna. Todos los demás ápices se sitúan más cerca de la mesa exterior.
- Etiologías:
3.1. Determinación de causas:
– Mortificación de la pulpa dental :
* Por caries (infección difusa en el espacio desmodontal)
*El traumatismo dental suele tener como resultado un bajo nivel de ruido.
– Infección periodontal :
* La enfermedad periodontal destruye el espacio desmodontal y finalmente mortifica la pulpa dental “ a retro ”.
* Pericoronitis de erupción o desinclusión (especialmente DDS mandibular).
– Gestos terapéuticos (origen iatrogénico):
* Relleno de conducto radicular
* Cirugía periodontal
*Extracción de dientes infectados
* Cirugía traumatológica, ortopédica, implantológica…
* Tratamiento ODF (necrosis pulpar de bajo ruido)
* Picadura séptica especialmente durante la anestesia (tronco +++ ).
3.2. Causas contribuyentes:
– Modificación de la flora bucal endógena (boca seca, etc.).
– Debilitamiento de las defensas del organismo:
Este debilitamiento puede estar relacionado con:
* Factores fisiológicos:
🡪Edad.
🡪Embarazo (especialmente el último trimestre)
🡪Nutrición (deficiencias de proteínas y vitaminas).
* Factores ambientales: trauma físico y/o psicológico.
* Factores inmunes congénitos o adquiridos SIDA,…
– prescripción de medicamentos 🡨🡪Prescripciones inadecuadas:
🡪 Uso excesivo de antiinflamatorios,
🡪 O incluso antibióticos inadecuados que seleccionarán los gérmenes.
- Bacteriología
No hay gérmenes específicos. Toda la flora bucal puede ser incriminada. Los gérmenes más comunes encontrados son:
* Aerobios Gram + : estafilococos, estreptococos
* anaerobios: actinomices, fusiformes.
- Patogenesia
Se realiza desde el foco infeccioso inicial:
– por vía osteoperióstica: desde el espacio desmodontal, la infección atravesará el hueso, desprenderá el periostio, lo romperá y colonizará las partes blandas periósticas.
– por vía hematógena (venosa y linfática): factor de propagación temprana de la infección.
6. Estudio clínico
La celulitis se puede clasificar según varios parámetros:
1- Gravedad: según el pronóstico:
– Celulitis circunscrita común (pronóstico favorable).
– Celulitis maligna (pronóstico reservado).
Celulitis de origen dentario.
2- Modo evolutivo : los clasificamos en 4 grupos:
– Celulitis aguda
– Celulitis subaguda.
– Celulitis crónica.
– Celulitis maligna aguda.
3- Topografía
– Formas perimaxilares
– Formas perimandibulares.
6.1. Formas evolutivas
6.1.1. Celulitis aguda
6.1.1.1 Celulitis serosa aguda
La celulitis serosa es la etapa inicial, puramente inflamatoria.
Encontramos signos funcionales y signos físicos.
* Signos funcionales: Encontramos los signos de la desmodontitis aguda: dolor violento, espontáneo, exacerbado por el contacto con el diente antagonista (sensación de diente largo) y el decúbito.
*Signos físicos: Deformación facial por presencia de hinchazón mal limitada, llenando las depresiones o surcos de la cara, la piel opuesta está tirante, lisa, rosada, está pegada al hueso subyacente, dolorosa con el aumento del calor local, es elástica y no se pican; el signo de picadura se dice que es negativo. (Se dice que el signo de la copa es positivo cuando la piel retiene la huella del dedo después de ejercer presión sobre él).
*Al examen intraoral: se encuentra mucosa elevada y roja junto al diente causante; la prueba de vitalidad es negativa.
6.1.1.2. Celulitis supurativa aguda
Sigue la fase serosa que no fue tratada o fue mal tratada en los días siguientes (alrededor de 2 a 3 días), esta es la etapa del absceso caliente.
* Aparecen signos generales: el paciente duerme poco y come mal. Encontramos: trismo, palidez, fatiga y fiebre.
* Signos funcionales: El dolor se vuelve punzante, continuo, con cefalea e irradiación.
*Al exoexamen oral : La piel está roja, caliente y brillante. La palpación dolorosa muestra que la hinchazón ha sido limitada, es parte del hueso y la piel adquiere el aspecto de una fosa.
También se puede encontrar una fluctuación.
*Al examen intraoral: A menudo dificultada por la limitación de la apertura oral, la encía está elevada, roja y muy dolorosa, llenando el vestíbulo opuesto al diente causante; halitosis y hipersalivación.
6.1.1.3. Celulitis gangrenosa aguda: relacionada con fenómenos anaeróbicos y la actividad de gérmenes anaeróbicos
* Los signos funcionales (dolor e hinchazón) son importantes.
* Señales generales: están muy marcadas, la temperatura es alta (40°); Se nota astenia, la cara está pálida y grisácea.
* Signos físicos: son una hinchazón cubierta de piel de color púrpura. La palpación a veces revela crepitación gaseosa (un signo de necrosis tisular y anaerobiosis).
La punción produce pus pardusco, con olor insoportable y presencia de gas.
* Evolución: a menudo muy grave, en ausencia de tratamiento rápido y adecuado, habrá una prolongación de la pérdida de sustancia.
Celulitis de origen dentario.
6.1.2 Celulitis subaguda y crónica
Estos 2 tipos son clínicamente similares:
- Tras una celulitis mal tratada mediante:
– Terapia antibiótica inadecuada o insuficiente
– Persistencia de la causa
- Ya que pueden evolucionar inmediatamente a un modo crónico o subagudo (germen poco virulento).
Clínicamente lo más frecuente es que se trate de un nódulo redondeado u ovalado que sobresale de la piel, indoloro, duro y sin calor.
Los signos acompañantes (funcionales, generales) son discretos o incluso inexistentes, el paciente consulta generalmente por un motivo estético.
- Casos especiales de celulitis crónica con un germen específico:
- Celulitis actinomicótica: es una infección crónica de origen endógeno debida a bacterias gram+ filamentosas y ramificadas llamadas actinomicetos ( Actinomyces Israeli ).
Clínicamente: la hinchazón es particular, sobre una placa dura sobre la que se irán asentando sucesivamente hinchazones unas al lado de otras, dando al conjunto un aspecto mamario.
En la incisión encontramos pus con granos amarillos característicos.
- Celulitis leñosa: la esclerosis del tejido es tan severa que da a la hinchazón una dureza leñosa (dura como la madera). Se trata de una forma clínica que se ha vuelto excepcional.
- Formas topográficas
El asiento depende de las hendiduras anatómicas de la zona en cuestión.
7.1. Celulitis circunscrita
7.1.1: Celulitis perimandibular
7.1.1.1. Celulitis genital (baja)
La sintomatología está dominada por el trismo, que es más marcado cuanto más posterior es el diente. En el examen intraoral se encuentra una elevación de la mucosa opuesta al diente causante.
Celulitis de origen dentario.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Celulitis y fístulas de origen dentario. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Estomatología/Odontología, 22-033-A-10, 2002, Medicina oral, 28-405-G-10, 2008.
Es en esta localización donde describimos el “absceso migratorio o buccinatomaxilar de Chompret y L’Hirondel”, que se acumula en esta región después de que el pus del alvéolo de la muela del juicio haya recorrido el surco buccinatomaxilar. Como la hinchazón nunca se extiende más allá de la comisura, la presión sobre la hinchazón provoca la emisión de pus en sentido opuesto al DDS (signo patognomónico).
7.1.1.2. Celulitis de labio y mentón:
La colección se desarrolla en el lado de la mesa externa donde rodea las inserciones de los músculos cuadrado y penacho del mentón; por encima es superficial, vestibular dando la apariencia de un labio grande; Por debajo es profundo y se desarrolla hasta la eminencia mental o región submental.
La etiología de la mortificación de los incisivos es clásica.
Celulitis de origen dentario.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Celulitis y fístulas de origen dentario. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Estomatología/Odontología, 22-033-A-10, 2002, Medicina oral, 28-405-G-10, 2008.
- Celulitis masetera:
Es raro En la mayoría de los casos se trata de un accidente en una muela del juicio incluida o impactada en posición vestibular. El cuadro está dominado por un trismo muy tenso y un dolor intenso que dificulta la exploración. La hinchazón se presiona contra la cara externa del ángulo mandibular; Se debe tener cuidado de que la hinchazón no se extienda a la superficie interna o a la parte posterior del suelo de la boca, lo que modifica el grado de urgencia. Esta celulitis puede desarrollarse y propagarse a través del surco sigmoideo hacia la región paratonsilar y la región infratemporal.
- Celulitis submilohioidea o submandibular:
La tumefacción forma un cuerpo con el borde basilar de la rama horizontal y se extiende hacia el espacio subhioideo lateral, para evolucionar hacia el cuello (región cervical).
Peron J.-M., Mangez J.-F. Celulitis y fístulas de origen dentario. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Estomatología/Odontología, 22-033-A-10, 2002, Medicina oral, 28-405-G-10, 2008.
7.1.1.5. Celulitis supramilohioidea:
Se trata de celulitis del suelo de la boca: el peligro es progresión a las vías respiratorias 🡪 asfixia. El diente de 6 años suele ser la causa. La hinchazón se adhiere a la tabla interna de la rama horizontal opuesta al diente causal, evolucionará hacia el suelo de la boca.
Esto es una emergencia; El edema aumenta rápidamente y la lengua es empujada hacia el lado opuesto 🡪 dificultad para fonación y deglución.
Celulitis de origen dentario.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Celulitis y fístulas de origen dentario. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Estomatología/Odontología, 22-033-A-10, 2002, Medicina oral, 28-405-G-10, 2008.
7.1.1.6. Celulitis posterior:
* Celulitis yuxtaamigdalina escatológica:
Encontramos trismo tenso, disfagia y otalgia intensa. El examen oral muy difícil permite identificar el molar mandibular (DDS++). Se puede observar el abultamiento del pilar anterior del velo y de la amígdala.
7.1.2. Celulitis perimaxilar
7.1.2.1. Celulitis labial y nasolabial
- La colección surge de un incisivo central y rodea el músculo mirtiforme y se encuentra por encima de él, el umbral de la fosa nasal, o por debajo de él y toca el labio superior. El canino es responsable de una colección vestibular y nasolabial que puede asociarse a edema difuso a nivel del párpado inferior.
7.1.2.2. Celulitis genital (superior)
La colección es yugal y se extiende hacia el párpado inferior 🡪cierre del ojo.
7.1.2.3. Absceso subperióstico
Se desarrollan en zonas donde la mucosa oral se adhiere al periostio sin una capa intermedia de tejido celular (a nivel del paladar y encía adherida).
Celulitis de origen dentario.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Celulitis y fístulas de origen dentario. EMC (Elsevier Masson SAS, París), Estomatología/Odontología, 22-033-A-10, 2002, Medicina oral, 28-405-G-10, 2008.
Las parulias son pequeños abscesos; Se relacionan principalmente con los dientes temporales.
7.2- Celulitis difusa
Se trata de celulitis malignas agudas que son difusas desde el principio, a diferencia de las celulitis difusas que representan la evolución de las celulitis circunscritas.
También se les llama flemón difuso de la cara o “fascitis necrosante”.
La celulitis difusa produce cuadros clínicos de infección tóxica con necrosis extensa de los tejidos infectados.
Son temibles porque causan la muerte.
7.2.1. Estudio clínico
En general los síntomas del shock infeccioso los encontramos con:
– fiebre, escalofríos
– cara pálida y respiración superficial,
– diarrea profusa, vómitos
– presión arterial baja, orina rara y oscura
– pulso rápido (taquicardia)
– signos meníngeos y pulmonares
Localmente al principio: hinchazón suave, no fluctuante, muy rápidamente se extiende y se vuelve leñosa. La piel que lo recubre es pálida y tirante. Trismo muy apretado. La supuración franca sólo aparece alrededor del quinto o sexto día . El pus al principio es poco abundante, gaseoso y de olor fétido, luego se vuelve muy abundante y de color verdoso.
La extensión es hacia los músculos y las aponeurosis. El absceso puede ulcerarse y causar hemorragias repentinas. La infección se propagará a la base del cráneo o al mediastino.
7.2.2. Formas topográficas
7.2.2.1. Angina de Gensoul-Ludwig
Es un flemón del suelo supramilohioideo de la boca: 🡨🡪 Riesgo de asfixia por rechazo de la lengua.
7.2.2.2. Flemón difuso de Lemaître y Ruppe
Afecta la región submilohioidea🡪 Riesgo de extensión supraclavicular y mediastínica.
7.2.2.3 Angina del senador: flemón perifaríngeo
A menudo se asocia a un DDS más bajo y tiene un mal pronóstico porque hay invasión del cuello y el mediastino.
- Flemón difuso de Petit-Dutaillis-Leibovici y Lattès
Celulitis maligna de la cara que comienza en el punto yugal y luego se extiende hacia la región masetera. Riesgo de invasión de la fosa infratemporal y la base del cráneo
- Diagnóstico
- El diagnóstico positivo se basa en
– el interrogatorio
– examen clínico
– Examen de rayos X
2) Diagnóstico diferencial
Se realizará de acuerdo a la región topográfica y las estructuras anatómicas que allí existan.
- Región genital y nasolabial: con quiste sebáceo sobreinfectado, dacriocistitis.
- Región labial: macroqueilia (alérgica o de otro tipo, patología de las glándulas salivales accesorias).
- Zona debajo del mentón: foliculitis del pelo de la barba (sicosis).
- Región submilohioidea: adenoflemón, patologías de la glándula submandibular.
- Región supramilohioidea: quiste del suelo de la boca, inflamación del conducto de Warthon
- Región palatina: quiste dentario, tumor benigno maxilar, tumores salivales.
9. Tratamiento
9.1. Tratamiento preventivo
El tratamiento de la celulitis cervicofacial es sobre todo profiláctico, actuando sobre las diferentes etiologías. La restauración de la cavidad bucal, el tratamiento de todas las fuentes infecciosas potenciales (caries, enfermedad periodontal, etc.) representan el medio más eficaz para combatir la celulitis de origen dental. Este es el diente de 6 años +++.
Sellado de fosas y fisuras.
Fluoración:
- 0,3 mg/l F sin fluoración
- < 0,3 mg/l de fluoración:
- 6m a 3 años F en gotas (0,25mg/día)
- 3 a 6 años suplemento (0,50 mg/día) + pasta de dientes de 500 ppm
- 6 a 12 años suplemento (1 mg/día) + pasta de dientes 1000 -1500 ppm
- 12 años de pasta dental con flúor únicamente
[Sociedad Canadiense de Pediatría, AFSSAPS (Francia)].
9.2. Tratamiento curativo
Se basa en el tratamiento médico, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento etiológico.
9.2.1. Tratamiento médico
Los antibióticos son la base del tratamiento farmacológico.
Es posible que sea necesario tomar analgésicos si se presenta dolor.
El uso de antiinflamatorios es peligroso debido a las reacciones que pueden provocar.
9.2.2. Tratamiento quirúrgico
Tiene como objetivo abrir la colección purulenta (incisión) para evacuar el pus acumulado (drenaje) y romper la anaerobiosis.
La incisión:
- Desinfección de la zona a incidir
- Anestesia de contacto o infiltración superficial*
- Incisión de 2 cm
- Toma de muestra de pus para examen citobacteriológico + antibiograma
- Drenaje de acumulación purulenta
- Lavado
- Instalación de un desagüe
- Cambie el drenaje diariamente hasta que el pus se seque.
9.2.3. Tratamiento etiológico
Conservador o no del diente causal.
9.3. Indicaciones terapéuticas
9.3.1. Celulitis aguda:
9.3.1.1. Celulitis circunscrita
9.3.1.1.1. Celulitis serosa aguda
– si se puede conservar el diente: trepanación del conducto radicular + tratamiento endodóntico
– si se debe extraer un diente: extracción el mismo día, en caso contrario tratamiento antibiótico de amplio espectro (ejemplo: amoxicilina 3 g/día durante 5 a 8 días + extracción el 2º día después del inicio del tratamiento antibiótico).
9.3.1.1.2. Celulitis supurativa aguda
– Toma de muestra para ECB de pus + antibiograma
– En espera de los resultados del BCE, prescripción de antibioterapia de amplio espectro preferentemente vía parenteral que podrá ser modificada tras los resultados del antibiograma (resistencias). Esta terapia con antibióticos debe continuarse durante al menos 7 días o más.
– Si se detecta fluctuación el primer día: incisión + drenaje de la acumulación purulenta, en caso contrario esperar hasta la fluctuación (1 a 2 días)
– Tratamiento etiológico lo más precoz posible, a menudo no conservador (exo).
9.3.1.1.3. Celulitis gangrenosa aguda
– Antibioterapia masiva: combinación de 2 o 3 ATB administrados por vía intravenosa (hospitalización) durante al menos 15 días
Exple: amoxicilina + gentamicina + metronidazol
– Incisión + drenaje + lavado abundante con peróxido de hidrógeno y suero fisiológico
– Es necesaria la extracción del diente o dientes causales.
9.3.1.2. Celulitis difusa o difusa
– Hospitalización de urgencia ( unidad de cuidados intensivos , otorrinolaringología, enfermedades infecciosas, cirugía torácica, etc.)
– Intubación nasotraqueal o incluso traqueotomía si es necesario (insuficiencia respiratoria)
– Monitorización de constantes clínicas y biológicas
– Terapia antibiótica masiva.
– Terapia con corticosteroides (flash) si hay problemas respiratorios (asfixia)
– Anticoagulantes para prevenir la trombosis (heparina)
– Nutrición parenteral
– Drenaje bajo anestesia general
– Terapia de oxígeno hiperbárico
– Eliminación del foco dentario lo antes posible (trismo +++ ).
9.3.2. Celulitis subaguda y crónica
9.3.2.1. Formas comunes
– Tratamiento etiológico desde la primera consulta (pocos signos funcionales)
– Terapia antibiótica prolongada (al menos 15 días)
– Incisión y drenaje si es necesario
– Corrección de la cicatriz (aplanamiento de la fístula a los 6 meses).
9.3.2.2. Formas específicas: celulitis actinomicótica
– Peniciloterapia durante varias semanas incluso después de la desaparición de los signos inflamatorios, a veces incluso antibioticoterapia in situ (fibrosis importante que impide la difusión del antibiótico)
– Drenaje
– Tratamiento de infección dental (extracción).
CONCLUSIÓN
No podemos enfatizar lo suficiente la importancia del tratamiento preventivo que debe comenzar en los primeros años de vida.
El diente de seis años, al ser el primero que se pudre en la cavidad oral, debería captar especialmente nuestra atención.
La motivación para la higiene bucal, la profilaxis de las caries, el tratamiento de todos los focos infecciosos bucales y finalmente el tratamiento etiológico precoz, la abolición del uso de antiinflamatorios y la antibioterapia adecuada son las únicas armas que tenemos para luchar contra estas terribles enfermedades que pueden ser mortales.
Celulitis de origen dentario.
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