Cicatrización apical
Introducción :
El periápice constituye una unidad funcional en constante remodelación donde todos los componentes están unidos por fibras, vasos y donde el espacio NEGRO, centro nutricio, asegura el metabolismo de los tejidos duros que lo rodean. Cemento en un lado y hueso alveolar en el otro.
Esta región es capaz de hacer frente a las irritaciones endodónticas y curarse por sí sola.
1) Definición:
1.1/ curación:
Es un fenómeno de reparación que es la etapa final de la inflamación, esta curación da como resultado tejido conectivo que reemplaza al tejido destruido.
La estructura del tejido conectivo cambiará gradual y lentamente.
1.2/ Espacio NEGRO:
Limitado por el extremo de la raíz, cubierto con cemento celular y acelular, y por la corteza del fondo de la cavidad alveolar. Contiene:
* el orificio o foramen apical.
* el pedículo de inervación y vascularización.
* los haces ligamentosos que unen el cemento apical a la corteza del hueso alveolar. El espacio de Black está formado por un tejido conectivo fibroso ricamente vascularizado e inervado, que contribuye junto con el resto del ligamento periodontal, o desmodontio, a la inserción. Desde la raíz del diente hasta el hueso alveolar.
2) Anatomía de la región apical:
2.1/ Definición: Es una región de encrucijada que contiene el ligamento alveolo-dental y tejido conectivo rico en células. Por sus características anatómicas y fisiológicas ofrece una vía de acceso a los microorganismos. Esta región está ricamente vascularizada por la arteria dentaria y sus anastomosis con las arterias interdentales.
Según (KUTTLER), la región apical está formada por la unión de dos conos:
– una dentina tiene su vértice en la unión cemento-dentina.
– el otro puramente cemental está invertido respecto al primero, su vértice se localiza en la unión cemento-dentina en el punto de estrechamiento del cono dentinario y su base está en el foramen apical.
La altura de la porción de cemento es de 0,5 mm en adultos jóvenes y de 0,7 mm en sujetos de edad avanzada.
El conjunto de dos conos se puede comparar a un reloj de arena cuyos dos compartimentos son
desproporcionado.
*El foramen apical
También llamado “agujero” apical, es el espacio limitado por las paredes del cemento que comienza a nivel de la constricción apical y desemboca en el periodonto. Tiene una forma de embudo irregular que cambia como resultado de procesos fisiológicos (aposición de cemento) o patológicos (reabsorción).
*El periápice
Es una zona ampliamente vascularizada y constituye el sitio de reacciones celulares e inmunológicas que permiten la cicatrización apical luego de la agresión de esta zona por procesos patológicos de los cuales el endodonte es sede.
Estas reacciones permiten, dependiendo de la gravedad de la agresión:
– cementogénesis que conduce al cierre de los agujeros por el desarrollo de neocemento en casos de pulpitis.
– osteocementogénesis en caso de gangrena pulpar o desmodontitis.
*Constricción apical
Se encuentra en la unión cemento-dentinaria debajo del foramen apical. Tiene un diámetro que oscila entre 210 y 224 micras y varía según la edad. La distancia que habitualmente separa la constricción apical del ápice anatómico se puede estimar en 0,5 o incluso 2 mm. Aumenta con la edad y es más significativo en los dientes posteriores que en los anteriores.
3) Histología de la región apical:
El periápice está formado por un conjunto de elementos histológicamente diferentes:
a) Cemento:
cemento acelular: las fibras de colágeno del tejido conectivo vecino se incluyen en la capa de cemento, constituyendo así las fibras de SHARPEY, dando así el cemento acelular o fibrilar. Constituye 2/3 del tejido cementicio.
Cemento celular: los cementoblastos se depositarán sobre el cemento acelular para producir cemento celular.
NB: Para SELTZER, hay un tercer tipo de cemento en la unión cemento-dentina: este es el cemento intermedio.
b) Desmodonte:
Es un tejido conectivo formado:
– elementos fibrilares: fibras colágenas, elásticas o reticulínicas.
– elementos celulares: fibroblastos e histiocitos.
– sustancia fundamental: formada por agua retenida por macromoléculas de proteínas y mucopolisacáridos.
El desmodonte está ricamente vascularizado (vasos de la arteria pulpar, vasos anastomosados de la encía).
c) Hueso alveolar:
Es un tejido conectivo compuesto por elementos fibrilares y celulares. Se compone de tres capas:
Capa externa en continuidad con el hueso compacto de los maxilares, está en contacto con el periostio.
Una capa intermedia con aspecto trabeculado debido a la presencia de trabéculas óseas en su interior.
Una capa interna llamada lámina dura o placa cribiforme o hueso alveolar propiamente dicho.
Existe permanentemente a nivel del hueso alveolar una actividad formativa y una actividad destructiva que se alternan por intermedio de los osteoblastos y de los osteoclastos.
4) Fisiología de la región apical:
Tras el desalojo pulpar, la función dentinogénica de ésta queda anulada; pero quedan en el ápice elementos vivos como cemento, hueso que son los soportes de la reparación periapical.
a) Cemento:
Es un elemento en perpetuo reordenamiento a lo largo de la vida. Los fibroblastos se disponen en una sola fila en la superficie de la dentina de la raíz y luego se diferencian en cementoblastos y secretan el precemento. Este último se calcificará para formar el cemento mientras se aplica la segunda capa del primero a la superficie. Su espesor aumenta con la edad, pero las aposiciones son más o menos regulares, lo que indica calcificación por empuje.
Sin embargo, dentro de la extensión del cemento sano, observamos pequeñas áreas aisladas de reabsorción sin relación con ninguna patología, ya sea periapical o periodontal. Las capas calcificadas profundas contienen pocos o ningún cementoblasto; esto se llama cemento acelular o fibrilar.
Del cemento primario salen fibras ligamentosas llamadas fibras de SHARPEY que quedarán encerradas durante la calcificación de este cemento primario.
Por lo tanto, después del tratamiento de conductos debemos siempre restaurar lo más rápidamente posible la función del diente, lo que estimulará la reparación periapical.
Por lo tanto, tenemos una cementogénesis lenta a lo largo de la vida que se activará repentinamente cuando haya un estímulo, hasta el momento en que se encuentre un nuevo equilibrio y la cementogénesis se volverá entonces lenta nuevamente.
b) Hueso alveolar:
El hueso alveolar es el sitio de remodelación continua; Por la coordinación de las actividades destructivas y formativas (aposición, reabsorción) de células como los osteoblastos y los osteoclastos, se suceden los fenómenos de osteogénesis y osteoclasia. La presión provoca reabsorción mientras que la tracción provoca aposición. De manera similar, el hueso congestionado por la presencia de una infección del canal durante o después de la gangrena pulpar se reabsorbe y, en su lugar, reaparece el tejido conectivo fundamental.
c) Los componentes celulares del periápice:
Células sintéticas
Caracterizan los tejidos conectivos especializados que son el desmodonte y la pulpa. Estas células participan activamente en el proceso de reparación.
– Fibroblastos y fibrocitos
Son los más numerosos y se concentran en la zona central del desmodonte. La microscopía electrónica revela numerosos y desarrollados orgánulos, signo de una fuerte actividad de síntesis.
Los fibrocitos son fibroblastos más viejos pero con menos orgánulos y funciones mucho más lentas.
– Cementoblastos
Se disponen frontalmente a lo largo del cemento y aparecen aislados o agrupados de 4 a 5 frente a la dentina o al cemento ya formado.
– Osteoblastos
Están alineados a lo largo de las superficies óseas en construcción. Se describen muchos orgánulos presentes en cualquier célula con alta actividad de síntesis.
– Odontoblastos
Responsables de la formación de la dentina, contienen numerosos orgánulos muy desarrollados y poseen, además, un poder sintético muy marcado.
Células cementoclásticas y osteoclásticas
Estas células son responsables de los fenómenos de reabsorción.
Células quiescentes o células incorporadas a tejidos duros:
Se trata esencialmente de cementocitos y osteocitos que tienen el mismo origen. De hecho, los cementoblastos y los osteoblastos se disponen en el borde del desmodonte, desarrollando cada tipo celular, según su especificidad, una matriz orgánica secundariamente mineralizada. Atrapados en una matriz mineral, los cementoblastos y osteoblastos toman el nombre de cementocitos para los primeros y osteocitos para los segundos.
5) Potencial reparador de la región apical:
El periápice tiene un fuerte potencial de regeneración (defensa, síntesis, reabsorción, células quiescentes, espacio BLACK) que el tratamiento endodóntico, mediante la obturación del conducto radicular, debe estimular, conduciendo a la cicatrización apical.
Cicatrización apical
6) Cicatrización apical
– Cuando la pulpa desaparece, se forma una unidad de relevo biológico en la región periapical, constituida por hueso, cemento y ligamento, siempre que la técnica de preparación haya respetado las exigencias anatómicas.
-Cualquier terapia endodóncica provoca una reacción inflamatoria a nivel apical que resultará en una reducción de la actividad sintética y un aumento de los fenómenos osteoclásticos y cementoclásticos.
-Una vez controlada la fase inflamatoria preliminar por las células de defensa, la reparación biológica desmodontal, del cemento y del hueso desaparece y puede comenzar tras haberse establecido un tejido conectivo fibroso.
a) Reparación desmodontal:
– aumento de la diferenciación y actividad de los fibroblastos que asegurará la remodelación de las fibras desmodontales mediante la síntesis y secreción de precursores de colágeno que luego experimentan una maduración.
b) Reparación con cemento:
– Los cementoblastos crean áreas de reabsorción llamadas cementoclasias que se reparan espontáneamente mediante la formación de cemento nuevo.
– Los huecos se rellenan o recubren con una fina capa de cemento que permite la reinserción de las fibras desmodontales recién formadas.
Se forman así dos marcos fibrilares. Una perpendicular al diente llamada “marco extrínseco”, producida por el desmodonte y representada por la inserción de las fibras de SHARPEY, la otra paralela a la superficie del hueso llamada “marco intrínseco”, y producida por los cementoblastos. Las fibras SHARPEY se mineralizan secundariamente.
El cemento reconstituido también cubre el ápice del diente recubriendo las paredes internas del foramen. Muchos autores observan un cierre del ápice en dientes desvitalizados. Esta cicatrización está naturalmente ligada a la anatomía apical pero también al límite de la preparación y obturación del canal.
El cemento de reparación todavía aparece celular con pocas fibras. La estructura no está relacionada con la ubicación o la naturaleza del tejido reparado. Es menos radiopaco y por lo tanto menos mineralizado que el tejido que lo rodea.
c) Reparación ósea:
Durante la reparación ósea, puede haber formación de tejido de granulación y curación o aislamiento por un haz fibroso.
Los pasos de la reparación del tejido son los siguientes:
Después de la organización del coágulo, se produce la formación de tejido de granulación, la apertura de nuevas vías de circulación y la formación de numerosas anastomosis.
Los fibroblastos crecen a lo largo de los filamentos de fibrina y ayudan a formar una matriz proteica mediante el depósito de fibras de colágeno. Luego, los fibroblastos y los capilares se vuelven menos numerosos y se forma tejido fibroso avascular o tejido cicatricial.
La reparación siempre procede de la periferia hacia el centro. Después del tratamiento, se puede encontrar una zona de rarefacción donde la histología demuestra la presencia de tejido conectivo fibroso avascular denso: se trata de tejido sano en proceso de cicatrización.
7) Remodelación apical después del tratamiento de conductos:
La curación después del tratamiento de conductos radiculares se acompaña de una remodelación más o menos significativa de los tejidos calcificados.
El área de reabsorción ósea ocupada por la lesión apical se transforma en hueso alveolar, con orientación trabecular normal inmediatamente después de la curación o más tarde, después de un período de remodelación.
El cemento debe revestir el ápice de la raíz para permitir la reinserción del ligamento periodontal recién formado.
Para permitir esta reconexión, las zonas de reabsorción, espacios grandes y pequeños, deben rellenarse (la llamada curación anatómica) o revestirse con cemento nuevo (curación fisiológica).
La aposición de cemento también continúa a lo largo de las paredes dentinarias, a veces hasta el ápice. Algunos autores creen que este proceso finaliza con la obturación completa y “hermética” del foramen apical por el cemento.
Esta aposición interna debe ser precedida por la proliferación del tejido conectivo después de que la inflamación haya desaparecido. El éxito de un tratamiento de conducto radicular resulta en una restitución de las estructuras apicales radiológicas.
8) Factores curativos:
Se citan factores generales y factores locales.
***Factores generales de curación
- Edad.
- Salud general.
- Trastornos hormonales.
- Trastornos vitamínicos.
- Nutrición.
***Factores locales de curación
- Infección persistente.
- Hemorragia.
- Laceración de tejido.
- Presencia de cuerpo extraño.
- Presencia de canales accesorios.
Cicatrización apical
9) Criterios de curación:
***Criterios clínicos
- Ausencia de síntomas.
- Desaparición de la fístula, de una hinchazón.
- Percusión no dolorosa.
***Criterios radiológicos
- Desaparición de la imagen radiolúcida.
- Ligamento regular no agrandado.
Cicatrización apical
Conclusión :
Después del desalojo pulpar, la función dentinogénica de esta última se anula, el ápice gracias a estos elementos vivos como el cemento, hueso que será el soporte de la cicatrización periapical.
Cualquier terapia endodóncica debe respetar los límites de preparación y obturación representados por la constricción cemento-dentinaria para preservar el potencial restaurador de la región apical. Este potencial reparador incluye la fibrogénesis, cementogénesis y osteogénesis.
Las caries no tratadas pueden dañar la pulpa.
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Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
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