CICATRIZACIÓN PULPA-DENTINAL
INTRODUCCIÓN :
Los dientes pueden estar sometidos a todo tipo de ataques, especialmente a caries.
Uno de los medios naturales de defensa de que dispone el complejo pulpa-dentina es la formación de dentina terciaria, que permite establecer una especie de barrera protectora entre la pulpa y el ataque: este es el proceso dentinogénico.
RECORDATORIO SOBRE EL COMPLEJO PULPO-DENTINAL
El complejo pulpar-dentina se compone de dos partes:
- uno mineralizado: dentina
- la otra no mineralizada (conjuntiva): la pulpa dental.
En este complejo, la dentina asegura la protección de la pulpa (tejido duro), y el tejido pulpar asegura la “vitalidad” del órgano dentario (vascularización).
- -Dentina
La dentina es un tejido parcialmente mineralizado (70% cristales de hidroxiapatita), que está compuesto, en su fase orgánica (20%), por una estructura de colágeno I que contiene en el seno de sus “mallas” un cierto número de proteínas matriciales no colágenas, inicialmente secretadas por los odontoblastos, y luego envueltas y protegidas por el proceso de mineralización.
Entre estas numerosas proteínas de la matriz, encontramos un gran número de factores de crecimiento, entre los que destacan los de la familia TGF-β, VEGF, ADM, que desempeñarán un papel importante en el proceso de cicatrización pulpar.
La dentina es un tejido permeable; atravesada por estructuras tubulares de un lado a otro (los túbulos dentinarios) desde la unión esmalte-dentina (UDD) o (UDC) hasta la cavidad pulpar.
Estos túbulos contienen por un lado el líquido dentinario así como las prolongaciones odontoblásticas que penetran en el tejido mineralizado, estando situados sus cuerpos celulares fuera de la dentina, en el lado pulpar.
- – La pulpa
La pulpa es un tejido conectivo laxo de origen mesenquimal, incluido dentro de una cavidad anatómica ubicada en la parte interna y central del diente.
Está rodeada de dentina hacia la cual envía ramas y de la cual está separada por la zona dentinogénica.
La pulpa está compuesta en promedio por un 25% de materia orgánica (células y matriz extracelular) y un 75% de agua.
Su composición está ligada a sus propiedades: dentinogénicas, nutricionales, sensoriales, vasculares y defensivas.
La pulpa envejecida es menos rica en células y contiene más fibra.
- CAPACIDADES DE DEFENSA DEL COMPLEJO PULPO-DENTINAL:
El complejo pulpar-dentina está llamado a defenderse contra irritantes físicos, químicos o bacterianos. Frente a estos irritantes, el complejo pulpar-dentina tiene capacidades defensivas.
La dentina y la pulpa reaccionan de forma interdependiente a las influencias ambientales; todo lo que afecta a la dentina se refleja en la pulpa y viceversa.
Papel del odontoblasto
Los odontoblastos son células pulpares altamente especializadas, ubicadas en la periferia del tejido pulpar y se encuentran en una capa de una sola célula (empalizada).
Las células están en contacto directo entre sí, unidas por uniones en hendidura, lo que le da a esta empalizada una estructura de membrana que separa los tejidos dentinarios mineralizados por un lado, y el tejido conectivo pulpar por el otro.
Los odontoblastos son conocidos principalmente por su función dentinogénica, responsables de la secreción de dentina por un lado, y de su mineralización por otro.
En caso de agresión cariosa, los odontoblastos que han entrado en una fase de síntesis llamada “quiescente” pueden reactivarse y sintetizar entonces una dentina terciaria, denominada dentina de reacción.
Más allá de esta función sintética, el odontoblasto tiene otras dos capacidades específicas,
-Un papel de la inmunocompetencia:
En caso de agresión bacteriana debajo de una cavidad, por ejemplo, las toxinas bacterianas son detectadas por el odontoblasto usando TLR de membrana.
El acoplamiento de estas dos entidades desencadena una señalización celular interna dentro del odontoblasto (comportamiento inmune de esta célula) que, en un segundo paso, podrá transmitir otro mensaje a las células pulpares subyacentes para desencadenar, cuando sea necesario, el establecimiento de un proceso inflamatorio.
El odontoblasto desempeña así un papel de barrera y protección de la pulpa, manteniendo fuera a los agresores y transformando la señal para hacerla apropiada y comprensible para las células inmunes residentes de la pulpa.
-Un papel mecanosensorial:
La estructura específica del odontoblasto, que combina un cuerpo celular con una larga extensión citoplasmática, le confiere un parecido significativo con las células de la línea nerviosa (axón y sinapsis). Este último es capaz de transformar la información recibida en información emitida que probablemente será interpretada por los tejidos pulpares subyacentes.
-En el contexto de hipersensibilidad dentinaria, donde los barorreceptores de estas células son capaces de analizar un diferencial de presión y transformar esta información en un impulso nervioso, por ejemplo transmitido a la pulpa subyacente.
Papel de la pulpa
La pulpa es un tejido conectivo compuesto por varias poblaciones de células incrustadas en una matriz extracelular laxa.
Estas células incluyen los llamados fibroblastos “pulpares”, células inmunitarias (células más o menos diferenciadas) y las llamadas células madre (células madre de la pulpa dental o DPSC). Una red vascular y nerviosa altamente desarrollada y bien organizada garantiza tanto la fisiología del tejido como su protección, gracias a su capacidad para desencadenar una reacción inmunitaria e inflamatoria en muy poco tiempo. Estas redes también intervienen en el proceso de cicatrización y regeneración de tejidos destruidos o eliminados con fines terapéuticos.
La presión intrapulpar es mayor que la presión fuera del diente. Esta sobrepresión interna tiende a empujar el fluido hacia afuera y, por lo tanto, limita la entrada de bacterias y toxinas.
Los estímulos externos aumentan tanto la aposición de dentina peritubular en los túbulos como la aposición de capas de dentina adicionales, lo que reduce la permeabilidad y aumenta la distancia a la pulpa.
Debajo de la capa odontoblástica hay una zona ricamente vascularizada que permite la función de eliminación.
Las sustancias que ingresan a la pulpa a través de los túbulos dentinarios pueden eliminarse de los tejidos intersticiales mediante la microcirculación.
- CICATRIZACIÓN PULPA-DENTINAL
Los mecanismos que allí tienen lugar son efectivos y todos trabajan encaminados a reducir la permeabilidad de la dentina atacada.
Así, en respuesta a procesos cariosos, atrición, abrasión, erosión, traumatismos o incluso procedimientos de restauración dental, se produce una secreción de dentina terciaria por parte de los odontoblastos.
- ANTE LOS ATAQUES:
A- Cara de caries :
Ante un ataque de la cavidad oral, la pulpa busca preservar su vitalidad sintetizando tejido cicatricial llamado dentina terciaria.
Este último incluye dos tipos de dentina:
dentina reactiva y dentina reparadora
A-1. Dentina reactiva:
Es producida por los odontoblastos.
Generalmente se presenta en caries iniciales, superficiales y que se desarrollan de manera crónica.
Topográficamente distinguimos:
- dentina de reacción esclerótica DRS
- reacción peripulpar dentina DRP
*Dentina de reacción esclerótica DRS:
Dentina de reacción esclerótica (SRD), formada a expensas del lumen de los túbulos dentinarios. Está muy mineralizado y tiene un aspecto translúcido.
*Reacción peripulpar dentina DRP
Se forma en la interfaz dentina-pulpa después del aumento de la deposición de predentina. Este es el resultado de la aceleración de la formación de dentina peripulpar por los odontoblastos.
Las moléculas del material de peinado se difunden a través de los túbulos y estimulan la formación de esta reacción de dentina.
Entre las moléculas presentes en la matriz dentinaria que estimulan la formación de DRP se encuentran el factor de crecimiento transformante beta-1 (TGFβ-1), la proteína de morfogénesis ósea 7 (BMP-7), una glucoproteína adhesiva de la matriz extracelular y la fibronectina. La actividad enzimática también aumenta, en particular la de la fosfatasa alcalina y las ATPasas. Estas enzimas permiten la liberación de fosfatos y la producción de la energía necesaria para la rápida mineralización de la estructura dentinaria recién depositada.
A-2 . Dentina reparadora:
Después de la necrosis de los odontoblastos, las células de la región subodontoblástica se dividirán, luego migrarán al contacto con el área necrótica y se diferenciarán en odontoblastos de reemplazo u odontoblastos de segunda generación.
Sintetizan una matriz extracelular con una composición similar a la de la fibrodentina. Esta matriz extracelular se mineralizará para formar ortodentina que contiene túbulos y las células están alineadas en la periferia.
B/ Frente al trauma:
En el traumatismo que produce exposición pulpar, la primera manifestación observada es una hemorragia acompañada de inflamación local.
A continuación, la pulpa expuesta se cubre rápidamente con una capa de fibrina. Puede haber gemación capilar en la parte superficial, seguida de proliferación de leucocitos e histiocitos.
Esta respuesta pulpar ayuda a prevenir la contaminación de la herida por saliva. Cuarenta y ocho horas después del trauma, la inflamación pulpar se limita a 2 mm de profundidad.
Cuanto más progresa la inflamación, mayor es el riesgo de contaminación bacteriana. Por lo tanto, las posibilidades de mantener la vitalidad pulpar son menores.
-No puede haber curación espontánea de la pulpa.
- ENFRENTANDO NUESTRAS TERAPIAS: ESTILISMO PULPAR
El término “reparación pulpar” se utiliza para caracterizar un conjunto de terapias cuyo objetivo es promover la curación de una pulpa aún viva.
Estas terapias consisten en el tratamiento de heridas pulpar-dentinarias mediante recubrimiento pulpar indirecto o directo o mediante pulpotomía.
- Recubrimiento pulpar indirecto
En el recubrimiento pulpar indirecto, el material de recubrimiento se coloca encima de una capa de dentina desmineralizada, que se deja en su lugar para actuar como una barrera protectora para reducir un mayor daño a la pulpa y permitir que se cure.
Su finalidad es proteger los odontoblastos primarios y promover la formación de dentina de reacción.
El biomaterial también asegura la destrucción de los últimos gérmenes presentes cerca de la pulpa.
El recubrimiento indirecto generalmente se realiza cuando el espesor de la dentina yuxtapulpar residual después del desalojo es menor a 0,5 mm.
- Peinado directo
Esta terapia consiste en cubrir la exposición pulpar (menor a 0,5 mm) con un biomaterial colocado directamente en contacto con la pulpa.
Está indicado en casos de mínima exposición pulpar durante el curetaje de dentina o traumatismo coronario reciente (menos de 48 horas).
En caso de exposición pulpar, hay destrucción de la capa odontoblástica primaria e inoculación séptica.
El objetivo de la terapia es por tanto limpiar la pulpa y permitir el reclutamiento y diferenciación de células progenitoras para producir dentina reparadora.
- Biomateriales utilizados :
Se utilizan materiales con propiedades bioactivas cuya finalidad es:
– Desmineralizar parcialmente la dentina y permitir la liberación de las proteínas de la matriz.
-Para inducir la formación de un puente de dentina.
-Cierre biológico de la herida;
Estos materiales están representados por hidróxido de calcio, MTA y Biodentine.
a‐ Hidróxido de calcio
También llamada cal hidratada o cal apagada, es un polvo fino, blanco e inodoro resultante de la siguiente reacción química; Cao+H2O Ca(OH)2
La forma endurecedora (autopolimerizable o fotopolimerizable) es la única forma de hidróxido de calcio utilizada como material de recubrimiento pulpar.
Se caracteriza por:
Su alto pH que varía entre 12,5 y 12,8 (los iones OH- alcalinizarán el ambiente y tendrán por tanto una fuerte acción antibacteriana).
a‐1 . Mecanismo de reparación pulpar
Este material tiene la capacidad de disolver la dentina (disolución prolongada y persistente), y así liberar gradualmente factores de crecimiento (TGFβ).
Estos factores liberados podrían viajar a través de los túbulos hacia el parénquima pulpar, y así desencadenar una reacción pulpar, especialmente odontoblástica.
Así estimuladas, estas células saldrían de su fase quiescente y secretarían dentina terciaria:
- ya sea por la formación de dentina de reacción si los odontoblastos y las células de la capa de Höhl aún están vivos y biológicamente activos,
- ya sea en respuesta a una ruptura pulpar, por la formación de dentina reparadora secretada por neoodontoblastos
Durante su disociación iónica, se producirá una liberación de iones Ca2+ que promoverán la producción y mineralización de tejidos duros, y tendrán una acción hemostática y antiinflamatoria.
a‐2 .Desventajas del material :
La formación de una barrera mineral (puente dentinario minorizado) obtenida no es uniforme, ni está soldada a las paredes de la dentina (adherencia débil). Por tanto, el sellado no se consigue a largo plazo.
Dado que el material corría el riesgo de disolverse con el tiempo, la situación clínica al cabo de unos meses era la misma que en los tratamientos sin material de recubrimiento.
b. Materiales a base de silicatos tricálcicos b-1. Agregado de trióxido mineral (MTA )
El MTA es un material que forma parte de los cementos hidráulicos a base de silicatos de calcio o también llamados cementos biocerámicos de primera generación;
Es una mezcla de cemento Portland y óxido de bismuto (lo que hace que el material sea radiopaco) con trazas de sílice (SiO2), óxido de calcio (CaO), óxido de magnesio (MgO), sulfato de potasio (K2SO4) y sulfato de sodio (NaSO4).
El MTA tiene propiedades antibacterianas y antifúngicas y carece de citotoxicidad.
La hidratación del polvo de MTA da como resultado la formación de un gel coloidal que se endurece. El pH del MTA inmediatamente después de la mezcla es de 10,2. Tres horas después, es de 12,5.
* Mecanismo de reparación pulpar
El MTA tiene ventajas que son el pequeño tamaño de sus partículas, la capacidad de formar un fondo de cavidad estanco, el pH alcalino después de su fraguado y la liberación progresiva de iones calcio (actividad mineralizante y hemostática).
El MTA es un producto que libera hidróxido de calcio como subproducto de su hidratación.
Por lo tanto, su modo de acción se considera similar al del hidróxido de calcio al inducir la proliferación de células pulpares, la liberación de citocinas y la formación de una barrera de tejido duro con la síntesis de una interfaz de dentina mineralizada homogénea similar a la de la hidroxiapatita biológica.
* Principales desventajas de los materiales
- Su tiempo de configuración es bastante largo.
- su incompatibilidad con otros materiales.
- su tiempo de fraguado (3 horas).
b-2. Biodentina
Biodentine es un material que forma parte de los cementos hidráulicos a base de silicatos de calcio o también llamados cementos biocerámicos de segunda generación;
Viene en la forma:
* un polvo, compuesto principalmente de silicatos tricálcicos (C3S), carbonato de calcio (CaCO3) y óxido de circonio (ZrO2, para radiopacidad). También se encuentran silicatos dicálcicos (C2S) y óxido de calcio (CaO).
*un líquido que contiene agua, cloruro de calcio (CaCl2, que acelera el fraguado, permitiendo fraguar en 12 minutos) y un agente reductor de agua: Fluid Premia 150.
Es un superplastificante a base de policarboxilato modificado que ayuda a prevenir el agrietamiento durante el fraguado del material.
* Mecanismo de reparación pulpar
Varios estudios han confirmado su biocompatibilidad y su capacidad para inducir la diferenciación odontoblástica y la mineralización.
Después de su establecimiento, al igual que con el MTA, el hidróxido de calcio se libera como subproducto de la hidratación. En un estudio clínico reciente, Biodentine demostró la formación de un puente de dentina y la ausencia de reacción pulpar inflamatoria.
- PRONÓSTICO
Ahora sabemos que una pulpa afectada se puede curar y mantener viva. Sin embargo, el recubrimiento pulpar directo es un procedimiento delicado y con éxito incierto.
- Precauciones para favorecer la cicatrización pulpar durante nuestros tratamientos:
Es esencial limitar los ataques al complejo dentino-pulpar durante los tratamientos restauradores para no alterar el potencial restaurador;
- Se deben adoptar procedimientos restaurativos encaminados a minimizar la formación de inflamación pulpar iatrogénica.
- Se debe evitar la desecación excesiva de la dentina durante todas las etapas de la restauración dental para prevenir:
- cambios de fluidos dentro del tejido pulpar,
- Aspiración de núcleos odontoblásticos y formación de edema pulpar
- Se debe evitar la contaminación bacteriana durante todos los procedimientos de restauración dental. De hecho, esta es la principal causa de la inflamación de la pulpa.
- Se debe tener cuidado, una vez terminada la preparación por fresado, de descontaminar el frotis de dentina, que es una fuente de gérmenes capaces de sobrevivir a los procedimientos de restauración, ya sea utilizando soluciones de clorhexidina al 0,12% o soluciones de hipoclorito de sodio al 2,5% o ambas consecutivamente.
- Se puede realizar una hibridación de dentina inmediata utilizando un sistema adhesivo para sellar los túbulos de dentina abiertos durante el fresado.
Tenga en cuenta que:
-Más allá de 1,5 mm del espesor supuesto de dentina residual, el uso de un adhesivo esmalte-dentina resulta suficiente para proteger el tejido pulpar.
-Las zonas de dentina yuxtapulpar supuestamente menores de 0,5 mm (de aspecto rosado), pueden ser cubiertas puntualmente por Ca(OH)2. Este material exhibe actividad antimicrobiana debido a su pH alcalino.
-Cuando el espesor asumido esté entre 0,5 mm y 1,5 mm, es preferible interponer un sustituto de dentina entre la restauración y la base de la cavidad. En estos casos es posible la utilización de cementos de ionómero de vidrio.
CONCLUSIÓN
Los avances en la investigación sobre la fisiología pulpar llevarán cada vez más a los profesionales a mantener la vitalidad pulpar durante los tratamientos de peinado. La pulpa, capaz de asegurar su propia defensa contra las agresiones bacterianas.
BIBLIOGRAFÍA
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- WOHLGEMUTH PIERRE; recubrimiento pulpar: técnicas actuales 2014
- S. SIMÓN; F. BERES; Señor ZANINI. Cicatrización pulpo-dental de la biología a la clínica; Realidades Clínicas 2016 Vol 27 No. 1 pp. 13-26
CICATRIZACIÓN PULPA-DENTINAL
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